專業(yè)人身損害賠償申請書（通用23篇）

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人身損害賠償申請書篇一

甲方：身份證號：

乙方：身份證號：

甲乙雙方就乙方于年月日在發(fā)生的人身損害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認(rèn)，并經(jīng)過友好協(xié)商，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：

二、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付萬元人民幣。

三、上述兩項(xiàng)費(fèi)用為雙方依據(jù)法律或者合同協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)的全部治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及精神損害撫慰金等費(fèi)用。

四、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。

五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方并請求公安機(jī)關(guān)不再立案追究甲方及相關(guān)人員、單位的相關(guān)法律責(zé)任，也不再向法院訴訟。

六、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，公安機(jī)關(guān)備案一份，雙方簽字并按手印后生效。

甲方：?????? ????????????? 乙方：

地址：??????????????????? ?地址：

電話：??????????????????? ?電話：

人身損害賠償申請書篇二

乙方：×××，男，××××年××月××日出生，漢族，住(略)，系受害人×××之父。

××××年××月××日××?xí)r××分許，受害人×××在××景區(qū)乘游船游玩時(shí)不幸落水，已下落不明達(dá)×天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的事項(xiàng)，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

二、付款時(shí)間及辦法：

三、保險(xiǎn)費(fèi)事項(xiàng)：

四、工資事項(xiàng)：

五、向法院申請宣告死亡事項(xiàng)：

六、搜尋尸體事項(xiàng)：

本協(xié)議書一式×份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方： 乙方：

時(shí)間：

人身損害賠償申請書篇三

甲方：xxx，性別男，漢族，xx歲，建筑工人、身份證號： ，戶口所在地：xxxx，聯(lián)系電話： 。

乙方：xxxxxxx有限公司

事實(shí)概 述：20xx年5月3日，陳勝受中華興建設(shè)有限公司雇傭，在中化興建設(shè)有限公司承包的通遼金化工有限公司恩德爐工地工作時(shí)，因在一個(gè)工地施工的遼寧恩德工程建設(shè)有限公司的卷揚(yáng)機(jī)離外墻過近，沒有指揮人員，沒有安全防護(hù)措施，陳萬勝在經(jīng)過唯一通道進(jìn)入腳手架時(shí)被卷入卷揚(yáng)機(jī)，造成重傷。后在通遼市中醫(yī)院治療31天。目前陳萬勝仍現(xiàn)癱瘓?jiān)诖?，日常生活需完全依賴護(hù)理。

依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂后 7 日內(nèi)，乙方同意一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、全部手術(shù)費(fèi)等其他各類費(fèi)用共計(jì)人幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。

二、甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對甲方此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任。

六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。

七、如果有補(bǔ)充協(xié)議雙方協(xié)商，按補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn);協(xié)商不成，在通遼市人民法院提起訴訟;

八、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)：

乙方：(簽字和公章)

年 月 日

年 月 日

人身損害賠償申請書篇四

戶口所在地：__________________，聯(lián)系電話：__________________。

戶口所在地：__________________，聯(lián)系電話：__________________(如一方為企事業(yè)應(yīng)寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人)

依據(jù)《中華人民共和國民法典》(20xx年.1.1生效)及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和諧社會(huì)等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、二次手術(shù)費(fèi)等其他各類費(fèi)用共計(jì)人民幣元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對甲方此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任。

五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。

六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：__________________

乙方：__________________

見證人：__________________

簽訂日期：__________________

人身損害賠償申請書篇五

甲方：

乙方：

事實(shí)概述：

依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、等其他各類費(fèi)用共計(jì)人民幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對甲方此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任。

六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。

七、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

人身損害賠償申請書篇六

甲方：姓名： 性別： 民族： 年齡：

身份證號碼：

乙方：姓名： 性別： 民族: 年齡：

身份證號碼：

甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小復(fù)式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協(xié)助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時(shí)，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方于20xx年4月8日從木梯上下樓時(shí)不慎滑倒發(fā)生傷害事故，造成腳腕骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并墊付了乙方治療所需費(fèi)用，同時(shí)積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現(xiàn)經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費(fèi)用，故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下一次性賠償協(xié)議：

一、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)的意思表示，符合公平合理的原則；

九、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

十、本協(xié)議內(nèi)容甲、乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲、乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

甲方簽字：乙方簽字：

人身損害賠償申請書篇七

乙方：陳?！?，男，1963年4月12日出生，漢族，住(略)，系受害人陳××之父。

2014年10月3日16時(shí)26分許，受害人陳××在××景區(qū)乘游船游玩時(shí)不幸落水，已下落不明達(dá)s天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的事項(xiàng)，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費(fèi)，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)、贍養(yǎng)費(fèi)，交通費(fèi)，住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣23萬元。

二、付款時(shí)間及辦法：

三、保險(xiǎn)費(fèi)事項(xiàng)：

四、工資事項(xiàng)：

五、向法院申請宣告死亡事項(xiàng)

：六、搜尋尸體事項(xiàng)：

七、資料的提供事項(xiàng)：本協(xié)議書一式×份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方：乙方：

時(shí)間：

人身損害賠償申請書篇八

上訴人：王某某，女，漢族，x年5月23日出生，漢族，物業(yè)公司員工，住x市x區(qū)路號二區(qū)x號樓x單元x室。

上訴人與被上訴人健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一案，上訴人不服x區(qū)人民法院作出的()水民一初字第98號民事判決書，特提出上訴。

上訴請求：

1、請求二審法院撤銷()水民一初字第98號民事判決書，依法改判支持上訴人在一審的全部訴訟請求。

2、本案的訴訟費(fèi)用全部由被上訴人承擔(dān)。

事實(shí)和理由：

上訴人認(rèn)為上述判決責(zé)任劃分比例錯(cuò)誤，部分事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤，嚴(yán)重侵害了上訴人的合法權(quán)益，具體理由如下：

一、被上訴人無視法律，毆打上訴人，應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并應(yīng)當(dāng)在x晚報(bào)登報(bào)向上訴人表示道歉。

一審法院在判決書第3頁認(rèn)定：因瑣事發(fā)生口角時(shí)雙方均應(yīng)冷靜處理，不應(yīng)相互廝打，故對本案廝打的發(fā)生及原告受傷的損害結(jié)果，原、被告均有過錯(cuò)，被告應(yīng)按其過錯(cuò)比例80%承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，原告自行承擔(dān)20%的責(zé)任。實(shí)際情況是被上訴人首先動(dòng)手將上訴人打傷，上訴人不可能任由被上訴人毆打，還手是正當(dāng)防衛(wèi)，。一審法院錯(cuò)誤認(rèn)定上訴人承擔(dān)20%的責(zé)任是錯(cuò)誤的，應(yīng)當(dāng)予以糾正，并判決被上訴人登報(bào)向上訴人表示道歉。

二、被上訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)300元的公證費(fèi)。

上訴人是按照公安機(jī)關(guān)的要求，請公證處對證人陳某某的證言進(jìn)行公證，目的是為了保全證據(jù)，屬于因訴訟發(fā)生的合理費(fèi)用，依法應(yīng)當(dāng)由被上訴人承擔(dān)。

三、被上訴人應(yīng)當(dāng)另行賠償15日共750元的誤工費(fèi)。

上訴人腰部雖有舊傷，但若不是被上訴人的毆打，則不可能引起舊傷復(fù)發(fā)，被上訴人依法應(yīng)當(dāng)支付15日共750元的誤工費(fèi)。

綜上所述，上訴人認(rèn)為一審判決責(zé)任劃分比例錯(cuò)誤，部分事實(shí)認(rèn)定錯(cuò)誤，嚴(yán)重侵害了上訴人的合法權(quán)益。故上訴人特提出上述，請求二審法院撤銷()水民一初字第98號民事判決書，依法改判支持上訴人在一審的全部訴訟請求。

此致

x市中級人民法院

上訴人：

x年 月 日

人身損害賠償申請書篇九

甲方：

乙方：

丙方：

甲乙雙方就年_____月_____日乙方_______________給甲方造成人身傷害事宜，在平等自愿、互諒互讓的基礎(chǔ)上，達(dá)成以下協(xié)議：

一、 乙方賠償甲方誤工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)及精神損害賠償金共計(jì)________人民幣 整，其中________元簽訂本協(xié)議時(shí)支付，其余________元協(xié)議簽訂后一個(gè)月內(nèi)支付。在發(fā)生后續(xù)治療甲方及時(shí)支付了相關(guān)費(fèi)用的情況下，該________元賠償可延期一個(gè)月給付。

二、 乙方承諾，若甲方傷情發(fā)生后續(xù)治療，有關(guān)費(fèi)用乙方將繼續(xù)承擔(dān)。乙方應(yīng)按甲方通知墊付費(fèi)用，雙方憑相關(guān)票據(jù)結(jié)算，多退少補(bǔ)。否則，乙方應(yīng)承擔(dān)相當(dāng)于后續(xù)治療費(fèi)用雙倍的違約金。

三、 丙方愿意就乙方承擔(dān)的上述全部賠償及后續(xù)治理費(fèi)用為其承擔(dān)連帶保證責(zé)任，直至清償為止。

四、 在乙方全面、按時(shí)、足額履行上述給付義務(wù)的情況下，甲方不再追究乙方的刑事責(zé)任，雙方糾紛就此了結(jié)，無其他爭議。

五、 本協(xié)議各方一致同意，履行本協(xié)議的相關(guān)通知以電話、短信的方式進(jìn)行，短信發(fā)出至其本人在本協(xié)議簽署欄所留手機(jī)號碼即視為其即時(shí)收到。

六、 本協(xié)議自甲乙雙方簽字之日起生效。

七、 本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

丙方：

日期：

人身損害賠償申請書篇十

乙方：姓名：_______性別：____民族：_____住址：____________身份證號碼：___________電話：____________。

事由：_____年____月____日____時(shí)，因__________________一事?，F(xiàn)甲方與乙方經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一，甲方一次性向乙方賠償________事故的醫(yī)療費(fèi)（含搶救費(fèi)用）、后續(xù)治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各種費(fèi)用合計(jì)人民幣（大寫）________元整（小寫_____元）。上述償款已經(jīng)包含法律、法規(guī)及有關(guān)司法解釋所規(guī)定應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)的所有賠償項(xiàng)目，并已經(jīng)考慮雙方對事故發(fā)生所負(fù)責(zé)任。若各方在本協(xié)議之外還有其他的損失或費(fèi)用，將視為各方自行承擔(dān)，并自愿放棄向?qū)Ψ街鲝埖臋?quán)利。

二，賠償費(fèi)用支付時(shí)間和方式：

1，支付時(shí)間：；除本協(xié)議簽訂之前甲方已經(jīng)支付的___________元之外，其余部分于_____年____月____日之前分________次付清。

2，支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金支付。

三，本協(xié)議為一次性解決全部事故損失和責(zé)任，甲方向乙方支付本協(xié)議第一條賠償費(fèi)用后，乙方不得以任何理由要求甲方承擔(dān)其他責(zé)任或索要其他賠償費(fèi)用。

四，本協(xié)議自雙方簽字生效，任何一方不得反悔或者違約。否則，違約方除賠償給守約方方造成的損失外，還應(yīng)向守約方支付本協(xié)議賠償款總額30%的違約金。

五，本協(xié)議簽訂于甲方所在地。若雙方因本協(xié)議發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)本著公平、合法的原則協(xié)商解決，若協(xié)商不成，任何一方均應(yīng)向協(xié)議簽訂地人民法院起訴。

六，本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份。

甲方（蓋章）：________乙方（簽名）：________

本協(xié)議簽訂時(shí)間：_____年____月____日

乙方于_____年_____月____日在重慶澤學(xué)一生餐飲管理有限公司旗下品牌__________店吃飯期間因店內(nèi)員工操控失誤導(dǎo)致大腿被燙傷。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并支付乙方治療所需費(fèi)用，同時(shí)積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現(xiàn)經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費(fèi)用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下一次性賠償協(xié)議：

一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日因乙方人身損害所實(shí)際發(fā)生的和其他應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____________元（大寫：人民幣____________），已由甲方全部支付給乙方；本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費(fèi)用。

二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等相關(guān)人身損害損失的全部費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”），共計(jì)人民幣____________元（大寫：____________）；由甲、乙雙方簽字時(shí)一次性支付給乙方。

三、一次性補(bǔ)助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之?dāng)?shù)額；或與法定數(shù)額有所出入，此為乙方自愿對其合法權(quán)利進(jìn)行的適當(dāng)處分，即乙方自愿放棄其他權(quán)利。

四、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護(hù)理、營養(yǎng)、交通等相關(guān)費(fèi)用；乙方自行決定此費(fèi)用的分配方式，后果由乙方自行承擔(dān)。

五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定，甲方所賠付的“一次性補(bǔ)助金”已經(jīng)包括乙方可能達(dá)到傷殘?jiān)u定等級后的相應(yīng)殘疾賠償金等一切費(fèi)用。

六、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動(dòng)、傷害等有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

七、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發(fā)生的人身傷害負(fù)有過錯(cuò)或承擔(dān)法律責(zé)任。

八、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字，甲方按照本協(xié)議支付完本協(xié)議約定的賠付款項(xiàng)時(shí)，甲乙雙方所有的權(quán)利義務(wù)完全終止，雙方不再具有任何法律關(guān)系和權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

甲方簽字：__________乙方簽字：__________

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

簽約地點(diǎn)：_______________

簽約地點(diǎn)：_______________

人身損害賠償申請書篇十一

地址：_______

法定代表人：_______

乙方家屬代表：

20__年___月___日，甲方(是甲方而甲方負(fù)責(zé)人或水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于處的變壓器架子進(jìn)行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方元費(fèi)用。乙方接受甲方零活后進(jìn)行承攬施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一時(shí)大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結(jié)果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫(yī)院搶救治療。經(jīng)醫(yī)院確診：

1、高壓電燒傷15%。

2、心肌損傷(詳見病歷)。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經(jīng)濟(jì)困難，甲方為乙方支付了相關(guān)醫(yī)療、生活等費(fèi)用，共計(jì)_______元。乙方病情目前已基本穩(wěn)定，可以出院。

現(xiàn)乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償，其家屬代表也一再要求進(jìn)行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償?，F(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《民法典》等相關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵守：

二、乙方在住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用_______元、生活費(fèi)_______元，共計(jì)_______元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

三、本協(xié)議簽訂生效并經(jīng)公證后，甲方在乙方出院時(shí)再一次性賠償乙方元，該經(jīng)濟(jì)賠償比照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

4、乙方家屬代表需認(rèn)真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養(yǎng)傷。乙方接受甲方的一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，不論出現(xiàn)任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負(fù)責(zé)人及水利維修中心提出承擔(dān)任何責(zé)任的要求。

五、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協(xié)議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協(xié)議書的生效和具有的法律效力。

1、甲方違約責(zé)任：甲方若不按約定將經(jīng)濟(jì)賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔(dān)違約金10萬元。

2、乙方在本協(xié)議生效后又拒不接受該協(xié)議，需向甲方承擔(dān)違約金10萬元;在接受乙方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，又違反其“乙方承諾”任何一項(xiàng)或任何一項(xiàng)中的某一種情況，需向甲方承擔(dān)違約金10萬元。

七、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償金后，甲方對乙方及乙方撫養(yǎng)人即不再承擔(dān)任何責(zé)任和義務(wù)。

八、甲乙雙方同意對本協(xié)議進(jìn)行公證。

九、本協(xié)議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。

甲方：_______乙方：_______

_____年____月____日

人身損害賠償申請書篇十二

協(xié)議人：

協(xié)議人：

20____年____月____日，在____縣____鎮(zhèn)工商局菜市場________與________因矛盾糾紛，________將________砍傷，構(gòu)成傷害罪，經(jīng)雙方協(xié)商，雙方自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

一、由________一次性賠償________因傷造成的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣捌萬元。

二、款項(xiàng)分二次付清，協(xié)議簽定后由________一次性先付人民幣____________元________元整。余下________元在____日內(nèi)一次性付清。在________受傷之日________支付了人民幣________元整。

三、違約由________按每日____%支付違約損失金。

四、該協(xié)議簽字即生效。

五、該協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。

協(xié)議人：

協(xié)議人：

日期：

人身損害賠償申請書篇十三

甲方： 李**** 身份證號：

乙方： 張*** 身份證號：

2015年4月10日9時(shí)40分，高a駕駛冀j(luò)60866\冀j(luò)d071掛重型半掛牽引車在海防公路與張a駕駛的冀j(luò)f8113號輕型普通貨車相撞，造成兩車損壞、張a死亡、冀j(luò)60866\冀j(luò)d071掛重型半掛牽引車乘車人馬某某和冀j(luò)f8113號輕型普通貨車乘車人張c受傷的交通事故。經(jīng)調(diào)解，甲、乙雙方就賠償事宜，經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下人身損害賠償協(xié)議書：

一、高a的雇主李a向死者張a的近-親屬張b(死者張a的父親)、胡a(死者張a的母親)、張c(死者張a的妻子)、張d(死者張a的兒子)、張展優(yōu)(死者張a的女兒)賠償張a的死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人

生活

二、賠償金支付后雙方再無任何糾紛，死者張a及其家屬一方不再追究對方任何責(zé)任。乙方日后不得以任何理由，再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜，此事一次性終結(jié)，雙方別無糾葛。

三、乙方收取上述費(fèi)用后，本協(xié)議乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)，乙方不再向甲方及相關(guān)人員、單位主張任何權(quán)利。在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方配合甲方進(jìn)行保險(xiǎn)理賠工作。甲方理賠所需證據(jù)材料由乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)提供，視為乙方已完成提供全部證據(jù)的責(zé)任，甲方與保險(xiǎn)公司理賠事宜無論結(jié)果如何與乙方無關(guān)。

四、鑒于甲方的態(tài)度誠懇，已對乙方諒解，乙方保證不再追究甲方的任何責(zé)任(包括民事、刑事等)，乙方對甲方表示寬容和諒解，并請求公安機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)、人民法院不再追究甲方及相關(guān)人員的相關(guān)刑事責(zé)任，也不再采取上訪及

其他

五、本協(xié)議內(nèi)容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定，是各方真實(shí)意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

六、甲乙方保證在此協(xié)議簽字后，雙方不得反悔，甲、乙雙方的所有權(quán)利義務(wù)已處理完畢，互不追究法律責(zé)任，本協(xié)議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔，甲方除收回已支付的精神損害撫慰金外，還應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金50000.00元。

七、本案所發(fā)生的訴訟費(fèi)用(保全費(fèi)2000.00元、訴訟費(fèi)9030.00元)由甲方在本協(xié)議簽訂時(shí)一并給支付給乙方。

八、本協(xié)議自雙方簽字并按手印后生效。

九、本人身損害賠償協(xié)議書一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

年 月 日 年 月 日

甲方： 性別 身份證號： 戶口所在地： 聯(lián)系電話：

乙方： 性別 身份證號： 戶口所在地： 聯(lián)系電話：

事實(shí)概述：

依據(jù)《中華人民共和國民法通則》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、等其他各類費(fèi)用共計(jì)人民幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對甲方此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任。

六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。

七、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)： 乙方(簽字)：

年 月 日 年 月 日

甲方：姓名： 性別： 民族： 年齡：身份證號碼：

乙方：姓名： 性別： 民族: 年齡：身份證號碼：

甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小復(fù)式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協(xié)助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時(shí)，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方于2012年4月8日從木梯上下樓時(shí)不慎滑倒發(fā)生傷害事故，造成腳腕骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并墊付了乙方治療所需費(fèi)用，同時(shí)積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜?，F(xiàn)經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費(fèi)用，故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下一次性賠償協(xié)議：

一、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)的意思表示，符合公平合理的原則；

九、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

十、本協(xié)議內(nèi)容甲、乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲、乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

甲方簽字： 乙方簽字：

日期

甲方： 乙方：

現(xiàn)經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費(fèi)用，故甲、乙雙方根據(jù)我國《侵權(quán)責(zé)任法》《合同法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，本著公平公正、互諒互讓、平等自愿、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下一次性賠償協(xié)議。

一、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)的意思表示，不存在欺詐、脅迫、乘人之危、顯失公平等情形，符合公平合理的原則。

二、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日，因乙方人身損害所實(shí)際發(fā)生的和其他由甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元（大寫： ），已由甲方全部墊付。

三、甲方向乙方一次性支付醫(yī)療費(fèi)、續(xù)醫(yī)費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、精神撫慰金等相關(guān)人身損害賠償?shù)娜抠M(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”），共計(jì)人民幣 元（大寫： ），由甲、乙雙方簽字時(shí)一次性支付給乙方。

1

四、一次性補(bǔ)助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商的數(shù)額，或與法定數(shù)額有所出入，乃系乙方完全知曉并能預(yù)見其病情將來發(fā)展?fàn)顩r的前提下，自愿對其合法權(quán)利進(jìn)行的適當(dāng)處分。

五、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護(hù)理、營養(yǎng)、交通等相關(guān)費(fèi)用；乙方自行決定此費(fèi)用的分配方式，后果由乙方自行承擔(dān)。

六、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于仲裁、訴訟等方式）、任何理由就與侵權(quán)傷害等有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

七、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發(fā)生的人身傷害負(fù)有過錯(cuò)或承擔(dān)法律責(zé)任。

八、甲、乙雙方已仔細(xì)閱讀、充分理解本協(xié)議內(nèi)容，明白本協(xié)議生效之后的法律后果。

九、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字或蓋章即生效。協(xié)議書一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方： 乙方：

簽約代表： 公民身份號碼：

地址：

電話：

簽約日期：

2

簽約地點(diǎn)： 3

甲方：

事由： 年 月 日 時(shí)，因 一事?，F(xiàn)甲方與乙方經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一，甲方一次性向乙方賠償 事故的醫(yī)療費(fèi)（含搶救費(fèi)用）、后續(xù)治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各種費(fèi)用合計(jì)人民幣（大寫） 元整（小寫 元）。上述償款已經(jīng)包含法律、法規(guī)及有關(guān)司法解釋所規(guī)定應(yīng)由責(zé)任方承擔(dān)的所有賠償項(xiàng)目，并已經(jīng)考慮雙方對事故發(fā)生所負(fù)責(zé)任。若各方在本協(xié)議之外還有其他的損失或費(fèi)用，將視為各方自行承擔(dān)，并自愿放棄向?qū)Ψ街鲝埖臋?quán)利。 二，賠償費(fèi)用支付時(shí)間和方式：

1，支付時(shí)間：；除本協(xié)議簽訂之前甲方已經(jīng)支付的 元之外，其余部分于 年 月 日之前分 次付清。

2，支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬/現(xiàn)金支付。

三，本協(xié)議為一次性解決全部事故損失和責(zé)任，甲方向乙方支付本協(xié)議第一條賠償費(fèi)用后，乙方不得以任何理由要求甲方承擔(dān)其他責(zé)任或索要其他賠償費(fèi)用。

四，本協(xié)議自雙方簽字生效，任何一方不得反悔或者違約。否則，違約方除賠償給守約方方造成的損失外，還應(yīng)向守約方支付本協(xié)議賠償款總額30%的違約金。

五，本協(xié)議簽訂于甲方所在地。若雙方因本協(xié)議發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)本著公平、合法的原則協(xié)商解決，若協(xié)商不成，任何一方均應(yīng)向協(xié)議簽訂地人民法院起訴。 六，本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份。

甲方（蓋章）： 乙方（簽名）：

本協(xié)議簽訂時(shí)間： 年 月 日

人身損害賠償申請書篇十四

原告：胡，女，漢，x年6月18日生，住**市和平區(qū)和平南大街中興五巷1號2-3-1，聯(lián)系電話：。

委托代理人：，律師事務(wù)所律師，聯(lián)系電話： 。

被告：安徽*處，住址：**區(qū)中興街14號。 法定代表人：，聯(lián)系電話：。

訴 訟 請 求

1、請求法院判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)25804.08元，誤工費(fèi) 54406.5元，交通費(fèi)1351元，護(hù)理費(fèi)2553元，住院伙食費(fèi)345元，殘疾賠償金(請求法院委托鑒定機(jī)構(gòu)鑒定傷殘等級后計(jì)算)，殘疾輔助器具費(fèi) 1065元，精神損害賠償費(fèi)3000元，合計(jì)賠償88524.58元。

2、訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

主要事實(shí)與理由

x年1月26日晚8：00左右，我步行至和平南大街31號樓前突然摔倒，仔細(xì)一看是由于樓角地溝往出滲水結(jié)成厚冰導(dǎo)致我滑倒。我立即求在場的人幫我打電話報(bào)110，馬路彎派出所出警并做了記錄，之后我又打電話報(bào)120，前往醫(yī)院。后經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院診斷為左外踝后踝骨折伴踝關(guān)節(jié)脫位，前后三次住院，最終于x年6月22日治療終結(jié)，但留有殘疾行動(dòng)受限。 后來查明該滲水樓房的產(chǎn)權(quán)人為遼寧省委辦公廳房產(chǎn)基建處，該處不僅是樓房所有權(quán)人同時(shí)也是維修義務(wù)人，因其維修不及時(shí)造成該樓不論春夏秋冬長年滲水，租用其一樓門市的用戶也紛紛指責(zé)該房產(chǎn)處的這種不作為行為。事發(fā)當(dāng)日不是雨雪天氣，其它路面均很干爽，我之所以摔倒純粹是該樓房滲水造成樓前路面結(jié)冰，從而導(dǎo)致我的人身損害后果發(fā)生，該房產(chǎn)處為人身損害侵權(quán)責(zé)任人。 綜上，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及《民事訴訟法》等相關(guān)法律規(guī)定，現(xiàn)提起訴訟，請求貴院支持原告的訴訟請求，使受損害人依法得到應(yīng)有的賠償。

此 致

*區(qū)人民法院

人身損害賠償申請書篇十五

法定代表人：職務(wù)：

地址：

委托代理人：

答辯人因(xxx0)樓民初字第2299號健康權(quán)糾紛一案，提出如下答辯意見：

一、被答辯人之父母作為其法定監(jiān)護(hù)人，沒有盡到監(jiān)護(hù)職責(zé)系本案發(fā)生之根本原因。因此本案所致?lián)p害后果，應(yīng)由被答辯人之父母承擔(dān)責(zé)任。

被答辯人年僅六歲，心理和身體發(fā)育尚未健全，其各種行為都需要監(jiān)護(hù)人的正確指引，其人身、財(cái)產(chǎn)和精神上均離不開監(jiān)護(hù)人的看管和愛護(hù)。然而被答辯人之母卻沒有盡到其應(yīng)盡之職責(zé)，放任小孩在如此人多的公共場合獨(dú)自玩耍，對小孩玩耍的范圍和玩耍的對象均沒有盡到起碼的注意義務(wù)，最終導(dǎo)致如此令人遺憾的結(jié)果。

二、答辯人并無違反經(jīng)營者的安保義務(wù)之行為，不應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。

置于金虹廣場內(nèi)的離心風(fēng)機(jī)為經(jīng)檢驗(yàn)質(zhì)量合格之產(chǎn)品，不存在質(zhì)量方面的安全隱患。且該風(fēng)機(jī)的風(fēng)扇外設(shè)有防護(hù)罩，并非像被答辯人所稱“裸露在外”。此種小型離心風(fēng)機(jī)的制動(dòng)原理非常簡單，功率一般不超過750w。也就是說，小型離心風(fēng)機(jī)并非高壓高功率的危險(xiǎn)設(shè)備，使用起來就類似于日常小家電。很顯然，對于這樣一臺正常、質(zhì)量合格、設(shè)計(jì)安全的小電器，并不會(huì)給周圍環(huán)境帶來致害危險(xiǎn)，答辯人因此無需對其“特別”關(guān)注以防止安全事故，這也是和常理相吻合的。退一步說，即便如被答辯人之父母所述，在離心風(fēng)機(jī)上貼上“危險(xiǎn)”、“小心”等字樣的警示牌，對于年幼的、不識字的未成年人而言也是形同虛設(shè)。而對于正常的成年人，觸摸轉(zhuǎn)動(dòng)中的風(fēng)扇可能產(chǎn)生何種危險(xiǎn)，屬于常識，無需提示。事實(shí)上，具體到本案，一臺功能正常、質(zhì)量合格、設(shè)計(jì)安全的小型風(fēng)機(jī)放在任何地方，它本身都是安全的，不安全的僅僅是人的行為;導(dǎo)致本案后果的不安全因素也是人的行為：小孩子天真好奇的無知行為和小孩父母對孩子行為的放任和不關(guān)心等不作為行為。而答辯人在廣場安排了保安并在事故發(fā)生后及時(shí)采取了救助措施，已經(jīng)履行了應(yīng)有的安全保障義務(wù)。綜上，答辯人認(rèn)為，答辯人并無違反經(jīng)營者的安保義務(wù)之行為，不應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任。

三、被答辯人提交的《鑒定檢驗(yàn)報(bào)告書》的鑒定結(jié)論不具合法性、真實(shí)性、客觀性。

被答辯人提交的《鑒定檢驗(yàn)報(bào)告書》的鑒定結(jié)論將被答辯人評定為十級傷殘。該鑒定結(jié)論是以《職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》第j)6)條為“參照”之依據(jù)，而被答辯人年僅六歲，并非勞動(dòng)者，不應(yīng)適用《職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》。依據(jù)《傷殘等級鑒定具體標(biāo)準(zhǔn)》4.10.10關(guān)于肢體損傷如何評定傷殘等級的規(guī)定，只有在一手掌缺失5%以上或雙手掌喪失功能5%以上，或雙手十指缺失5%以上或雙手十指喪失功能10%以上的情況下，方可被評定為十級傷殘。而被答辯人經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)為“右手掌尺側(cè)可見縱行疤痕，右無名指及右小指不能完全伸直，右小指末節(jié)屈曲攣縮畸形，功能喪失”，顯然達(dá)不到評殘標(biāo)準(zhǔn)。故此，請求法庭對被答辯人提交的《鑒定檢驗(yàn)報(bào)告書》的合法性、真實(shí)性、客觀性均不予確認(rèn)。為便于法庭查明被答辯人是否構(gòu)成傷殘等級的事實(shí)，答辯人已提交重新鑒定的申請。

四、本案發(fā)生后，被答辯人之父母經(jīng)常到答辯人的經(jīng)營場所鬧事，出于正常經(jīng)營的需要，同時(shí)結(jié)合人道主義關(guān)懷之精神，答辯人支付了1xxx0元予被答辯人之父母，希望此事能夠就此終結(jié)。不料，被答辯人在此之后竟仍然作出在答辯人經(jīng)營場所向顧客和設(shè)備淋糞便的野蠻、荒唐之舉動(dòng)，造成答辯人數(shù)臺機(jī)器設(shè)備受損。此案答辯人已另行起訴。

綜上，答辯人請求法院駁回被答辯人(原告)的所有訴訟請求。

此致

岳陽市岳陽樓區(qū)人民法院

xxx0年月日

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10.土地糾紛民事答辯狀

人身損害賠償申請書篇十六

人身損害賠償案件是因生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)遭受侵害，賠償權(quán)利人起訴請求賠償義務(wù)人賠償財(cái)產(chǎn)損失和精神損害的案件，包括因賠償義務(wù)人自己或者他人的侵權(quán)行為以及其他致害原因依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的情形。那么人身損害賠償項(xiàng)目有哪些呢?我們一起來看看!

醫(yī)藥治療費(fèi)的賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)、治療費(fèi)、住院費(fèi)的單據(jù)或病歷、處方認(rèn)定。必要時(shí)，可以委托法醫(yī)予以鑒定。

所在地治療醫(yī)院，一般是指距離受害人住所或侵權(quán)行為發(fā)生地較近的醫(yī)院。

受害人先后到數(shù)個(gè)距離基本相等的醫(yī)院治療的，一般應(yīng)認(rèn)定最先就診醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，但該醫(yī)院治療失誤或有其他特殊情況的除外。

應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)而未獲準(zhǔn)擅自另找醫(yī)院治療的費(fèi)用，一般不予賠償。

受害人重復(fù)檢查同一科目而結(jié)果相同的，原則上應(yīng)僅認(rèn)定首次的檢查費(fèi)用，但治療醫(yī)院確需再行檢查的除外。如檢查結(jié)果不一致，確診之前的檢查費(fèi)用均應(yīng)認(rèn)定。

受害人擅自購買與損害無關(guān)的藥品或治療其他疾病的，其費(fèi)用不予賠償。

受害人確需住院治療或觀察的，其費(fèi)用應(yīng)予賠償。但出院通知下達(dá)后故意拖延，或治療與損害無關(guān)的疾病而延長住院時(shí)間的，其延長期間的住院費(fèi)不予賠償。

受害人進(jìn)行與損害有關(guān)的必要的補(bǔ)救性治療的費(fèi)用，應(yīng)予賠償。

在訴訟過程中，治療尚未結(jié)束的，除對已經(jīng)治療的費(fèi)用賠償外，對尚需繼續(xù)治療的費(fèi)用，經(jīng)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明或者經(jīng)調(diào)解雙方達(dá)成協(xié)議的，可以一次性給付;也可以依照民事訴訟法的有關(guān)規(guī)定，告知受害人在治療結(jié)束后另行起訴。

受害人誤工日期，應(yīng)當(dāng)按其實(shí)際損害程度、恢復(fù)狀況并參照法醫(yī)鑒定或者治療醫(yī)院出具的證明等認(rèn)定。

受害人的實(shí)際誤工日期少于休假證明的，應(yīng)以其實(shí)際的誤工日期認(rèn)定;實(shí)際誤工日期多于休假證明的，一般應(yīng)當(dāng)根據(jù)休假證明認(rèn)定。

受害人確需休養(yǎng)但無休假證明的，可在征求法醫(yī)或治療醫(yī)院的意見后酌情處理。

受害人有固定收入的，誤工費(fèi)的賠償應(yīng)當(dāng)按照其收入的實(shí)際損失計(jì)算。

固定收入，包括工資、資金及國家規(guī)定的補(bǔ)貼、津貼，但不包括特殊工種的補(bǔ)助費(fèi)。

獎(jiǎng)金，以受害人上一年度本單位人均獎(jiǎng)計(jì)算，超出獎(jiǎng)金稅計(jì)征起點(diǎn)的，以計(jì)征起點(diǎn)的，以計(jì)征起點(diǎn)為限。受害人受害前由于自身原因無獎(jiǎng)金收入的，其次獎(jiǎng)金不予計(jì)算。

受害人無固定收入，或者受害人是承包經(jīng)營戶或個(gè)體工商戶的，其誤工費(fèi)的賠償，可以參照受害人前一年的平均收入或者當(dāng)?shù)赝袠I(yè)、同工種、同等勞動(dòng)力的`平均收入酌定。如依法應(yīng)向稅務(wù)機(jī)關(guān)納稅的，應(yīng)以稅單為據(jù)。

受害人依法從事第二職業(yè)的，其實(shí)際減少的收入，應(yīng)當(dāng)予以賠償。

受害人是另謀職業(yè)的離、退休人員的，其誤工費(fèi)的賠償可以區(qū)別以下情況處理：

(1)符合政策法律規(guī)定的，其實(shí)際減少的收入應(yīng)予賠償;

(2)違反政策法律規(guī)定的，其賠償要求不予支持。

受害人無勞動(dòng)收入而要求賠償誤工費(fèi)的，不予支持。如果受害人是家務(wù)勞動(dòng)的主要承擔(dān)者，因受害確實(shí)無法從事家務(wù)勞動(dòng)造成其他家庭成員負(fù)擔(dān)過重的，可酌情予以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

受害人的實(shí)際收入高于當(dāng)?shù)鼐用衿骄钯M(fèi)三倍以上的，按照三倍計(jì)算。

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，按照國家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(元/天)×住院天數(shù)賠償。

受害人受害后的生活自理能力，一般應(yīng)以法醫(yī)的鑒定或者治療醫(yī)院出具的證明認(rèn)定。

受害人生活確實(shí)不能自理的，其護(hù)理費(fèi)應(yīng)予賠償。

護(hù)理期限，可以委托法醫(yī)鑒定;也可以根據(jù)受害人的實(shí)際損害程度、恢復(fù)狀況并征求治療醫(yī)院的意見后酌定。

護(hù)理人員一般設(shè)一至二人，但確有必要的除外。

護(hù)理人員有收入的，護(hù)理費(fèi)的賠償可以按照本意見關(guān)于誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算。

護(hù)理人員無收入的，護(hù)理費(fèi)的賠償可以按照當(dāng)?shù)鼐用衿骄钯M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

受害人到所在地醫(yī)院治療或者必須轉(zhuǎn)院治療的，其本人和必要的護(hù)理人員的交通費(fèi)應(yīng)予賠償。

交通費(fèi)的賠償，一般應(yīng)以公共電(汽)車、火車的硬座、輪船三等以下艙位等的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。但傷情危急，交通不便或當(dāng)?shù)責(zé)o上述車(船)的除外。

交通費(fèi)的票據(jù)應(yīng)與就醫(yī)次數(shù)相符。票據(jù)少于就醫(yī)次數(shù)的，一般可根據(jù)實(shí)際票據(jù)認(rèn)定;票據(jù)多于就醫(yī)次數(shù)的，應(yīng)以實(shí)際就醫(yī)次數(shù)認(rèn)定。

必須到外地醫(yī)院治療的受害人，因醫(yī)院無床位或其他原因的限制確需候診且傷情不允許往返家中，或者往返家中的交通費(fèi)高于住宿費(fèi)的，其本人和必要的護(hù)理人員的住宿費(fèi)應(yīng)予賠償。

住宿費(fèi)的賠償，可以按照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差住宿標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，以住宿費(fèi)的收據(jù)為憑。

經(jīng)法醫(yī)鑒定或治療醫(yī)院證明，受害人傷情嚴(yán)重，確需補(bǔ)充營養(yǎng)食品作為輔助治療的，其費(fèi)用可以酌情賠償。

營養(yǎng)費(fèi)的賠償，可以按照當(dāng)?shù)鼐用衿骄钯M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的百分之四十至六十的比例計(jì)算。應(yīng)賠償?shù)钠谙?，可以委托法醫(yī)鑒定，也可以在征求治療醫(yī)院的意見后酌定。

侵害人探視受害失時(shí)攜帶的食品，一般應(yīng)當(dāng)視為贈(zèng)與。

侵害他人身體致其喪失全部或部分勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)賠償殘疾賠償金。

依照法醫(yī)學(xué)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，殘疾者喪失勞動(dòng)能力的程度分為十級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的按五年計(jì)算。

殘疾者的誤工費(fèi)與殘疾賠償金不得重復(fù)計(jì)算。以殘疾者定殘之月為界，之前由侵害人賠償誤工費(fèi)，之后由侵害人賠償金。

因殘疾需要配制補(bǔ)償功能的器具的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)治療醫(yī)院的證明或法醫(yī)意見，結(jié)合使用者的年齡、我國人口平均壽命、器具使用年限等因素，按照普及型器具的費(fèi)用計(jì)算賠償數(shù)額。

喪葬費(fèi)，一般包括運(yùn)尸、火化、普通骨灰盒和一期骨灰存放等費(fèi)用。

喪葬費(fèi)，按照侵權(quán)行為地的喪葬費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。

死者家屬拒不執(zhí)行有關(guān)部門限期殯葬決定而增加的費(fèi)用，不予賠償。

死者家屬違反有關(guān)殯葬的規(guī)定，大辦喪事增加的費(fèi)用，不予賠償。

因侵權(quán)致人死亡的，應(yīng)當(dāng)支付死者家屬一定數(shù)額的死亡賠償金。

死亡賠償金，按照當(dāng)?shù)鼐用衿骄芍涫杖胗?jì)算，賠償二十年。死者滿六十周歲以上的，年齡每加一歲減少一年;七十五周歲以上的，賠償五年。

依靠受害人實(shí)際撫養(yǎng)的人，是指受害人死亡或喪失勞動(dòng)能力以前實(shí)際扶養(yǎng)、贍養(yǎng)、撫養(yǎng)而無其他生活來源的人。

依法應(yīng)當(dāng)由受害人撫養(yǎng)的人，在受害人死亡或喪失勞動(dòng)能力前不需要其實(shí)際撫養(yǎng)，而在受害人受害后至人民法院裁決前喪失了生活來源，其要求侵害人支付必要生活費(fèi)的，應(yīng)予支持。

受害人至人民法院裁決前出生的子女有權(quán)要求侵害人支付必要的生活費(fèi)。

受害人是唯一撫養(yǎng)人的，侵害人應(yīng)承擔(dān)依靠受害人實(shí)際撫養(yǎng)的人的全部的必要生活費(fèi);如還有其他撫養(yǎng)人，侵害人應(yīng)承擔(dān)受害人承擔(dān)的相應(yīng)份額。

被撫養(yǎng)人的必要生活費(fèi)，按照當(dāng)?shù)鼐用裆罾щy補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。對不滿十八周歲的人撫養(yǎng)到十八周歲。對無勞動(dòng)能力的人撫養(yǎng)二十年，但六十周歲以上的，年齡每增加一年減少一年;七十五周歲以上的按五年計(jì)算。對其他的被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)五年。

精神損害撫慰金是因侵害人的侵權(quán)行為給受害人造成肉體痛苦或身體傷殘、死亡的同時(shí)，給受害人或受害人的近親屬造成精神痛苦和創(chuàng)傷的一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式。精神損害撫慰金的具體數(shù)額，由法院根據(jù)實(shí)際情況酌情判決。

人身損害賠償申請書篇十七

《人身侵權(quán)?損害鑒定與國家賠償》以《國家賠償法》及相關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)范性文件為依據(jù)，系統(tǒng)闡述了國家賠償糾紛的責(zé)任分擔(dān)、傷殘鑒定及損害賠償?！度松砬謾?quán)?損害鑒定與國家賠償》的大體結(jié)構(gòu)是，前四章主要為國家賠償法中涉及人身生命健康權(quán)受到侵害的相關(guān)理論問題，包括賠償原則、賠償費(fèi)用組成與計(jì)算等。后二十二章分別敘述了不同方式對人身生命健康權(quán)的侵害，在每一種損傷中分類列出了損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)、損傷程度、傷殘程度、勞動(dòng)能力喪失程度等內(nèi)容，并對不容易明確鑒定的地方加注了醫(yī)學(xué)參考標(biāo)準(zhǔn)說明.《人身侵權(quán)?損害鑒定與國家賠償》意在為地方各級人民法院、各級人民檢-察-院、各級公安機(jī)關(guān)、各級安全機(jī)關(guān)、各級司法機(jī)關(guān)、看守所、勞-改監(jiān)獄部門和國家各級行政機(jī)關(guān)、執(zhí)法機(jī)關(guān)，在處理侵害公民人身生命健康權(quán)，國家負(fù)有賠償責(zé)任的案件中提供參考，也可以供法醫(yī)、醫(yī)師、律師、公民個(gè)人和政法院校在工作或教學(xué)中借鑒。

人身損害賠償傷殘鑒定問題，如果是受到了人身損害需要進(jìn)行賠償，那就申請傷殘鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)具體情況按照標(biāo)準(zhǔn)給出傷殘級別。

傷殘的'等級分為一級到十級傷殘。

一級傷殘劃分依據(jù)

a.日常生活完全不能自理，全靠別人幫助或采用專門設(shè)施，否則生命無法維持;

b.意識消失;

c.各種活動(dòng)均受到限制而臥床;

d.社會(huì)交往完全喪失。

二級傷殘劃分依據(jù)

a.日常生活需要隨時(shí)有人幫助;

b.各種活動(dòng)受限，僅限于床上或椅上的活動(dòng);

c.不能工作;

d.社會(huì)交往極度困難。

三級傷殘劃分依據(jù)

a.不能完全獨(dú)立生活，需經(jīng)常有人監(jiān)護(hù);

b.各種活動(dòng)受限，僅限于室內(nèi)的活動(dòng);

c.明顯職業(yè)受限;

d.社會(huì)交往困難。

四級傷殘劃分依據(jù)

a.日常生活能力嚴(yán)重受限，間或需要幫助;

b.各種活動(dòng)受限，僅限于居住范圍內(nèi)的活動(dòng);

c.職業(yè)種類受限;

d.社會(huì)交往嚴(yán)重受限。

五級傷殘劃分依據(jù)

a.日常生活能力部分受限，偶爾需要監(jiān)護(hù);

b.各種活動(dòng)受限，僅限于就近的活動(dòng);

c.需要明顯減輕工作;

d.社會(huì)交往貧乏。

六級傷殘劃分依據(jù)

a.日常生活能力部分受限，但能部分代償，條件性需要幫助;

b.各種活動(dòng)降低;

c.不能勝任原工作;

d.社會(huì)交往狹窄。

七級傷殘劃分依據(jù)

a.日常生活有關(guān)的活動(dòng)能力嚴(yán)重受限;

b.短暫活動(dòng)不受限，長時(shí)間活動(dòng)受限;

c.工作時(shí)間需要明顯縮短;

d.社會(huì)交往降低。

八級傷殘劃分依據(jù)

a.日常生活有關(guān)的活動(dòng)能力部分受限;

b.遠(yuǎn)距離流動(dòng)受限;

c.斷續(xù)工作;

d.社會(huì)交往受約束。

九級傷殘劃分依據(jù)

a.動(dòng)能力大部分受限;

b.工作和學(xué)習(xí)能力下降;

c.社會(huì)交往能力大部分受限;

十級傷殘劃分依據(jù)

a.日?；顒?dòng)能力部分受限;

b.工作和學(xué)習(xí)能力有所下降;

c.社會(huì)交往能力部分受限。

人身損害賠償申請書篇十八

乙方：×××，男，××××年××月××日出生，漢族，住(略)，系受害人×××之父。

××××年××月××日××?xí)r××分許，受害人×××在××景區(qū)乘游船游玩時(shí)不幸落水，已下落不明達(dá)×天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就相關(guān)的事項(xiàng)，自愿達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費(fèi)，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)、贍養(yǎng)費(fèi)，交通費(fèi)，住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣××萬元。

二、付款時(shí)間及辦法：

三、保險(xiǎn)費(fèi)事項(xiàng)：

四、工資事項(xiàng)：

五、向法院申請宣告死亡事項(xiàng)：

六、搜尋尸體事項(xiàng)：

七、資料的提供事項(xiàng)：

本協(xié)議書一式×份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。

甲方：乙方：

時(shí)間：

人身損害賠償申請書篇十九

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條規(guī)定，侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：

醫(yī)藥治療費(fèi)的賠償，一般應(yīng)以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)、治療費(fèi)、住院費(fèi)的單據(jù)或病歷、處方認(rèn)定。必要時(shí)，可以委托法醫(yī)予以鑒定。

所在地治療醫(yī)院，一般是指距離受害人住所或侵權(quán)行為發(fā)生地較近的醫(yī)院。

受害人先后到數(shù)個(gè)距離基本相等的醫(yī)院治療的，一般應(yīng)認(rèn)定最先就診醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，但該醫(yī)院治療失誤或有其他特殊情況的除外。

應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)而未獲準(zhǔn)擅自另找醫(yī)院治療的費(fèi)用，一般不予賠償。

受害人重復(fù)檢查同一科目而結(jié)果相同的，原則上應(yīng)僅認(rèn)定首次的檢查費(fèi)用，但治療醫(yī)院確需再行檢查的除外。如檢查結(jié)果不一致，確診之前的檢查費(fèi)用均應(yīng)認(rèn)定。

受害人擅自購買與損害無關(guān)的藥品或治療其他疾病的，其費(fèi)用不予賠償。

受害人確需住院治療或觀察的，其費(fèi)用應(yīng)予賠償。但出院通知下達(dá)后故意拖延，或治療與損害無關(guān)的疾病而延長住院時(shí)間的，其延長期間的住院費(fèi)不予賠償。

受害人進(jìn)行與損害有關(guān)的必要的補(bǔ)救性治療的費(fèi)用，應(yīng)予賠償。

在訴訟過程中，治療尚未結(jié)束的，除對已經(jīng)治療的費(fèi)用賠償外，對尚需繼續(xù)治療的費(fèi)用，經(jīng)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明或者經(jīng)調(diào)解雙方達(dá)成協(xié)議的，可以一次性給付;也可以依照民事訴訟法的有關(guān)規(guī)定，告知受害人在治療結(jié)束后另行起訴。

受害人誤工日期，應(yīng)當(dāng)按其實(shí)際損害程度、恢復(fù)狀況并參照法醫(yī)鑒定或者治療醫(yī)院出具的證明等認(rèn)定。

受害人的實(shí)際誤工日期少于休假證明的，應(yīng)以其實(shí)際的誤工日期認(rèn)定;實(shí)際誤工日期多于休假證明的，一般應(yīng)當(dāng)根據(jù)休假證明認(rèn)定。

受害人確需休養(yǎng)但無休假證明的，可在征求法醫(yī)或治療醫(yī)院的意見后酌情處理。

受害人有固定收入的，誤工費(fèi)的賠償應(yīng)當(dāng)按照其收入的實(shí)際損失計(jì)算。

固定收入，包括工資、資金及國家規(guī)定的補(bǔ)貼、津貼，但不包括特殊工種的補(bǔ)助費(fèi)。

獎(jiǎng)金，以受害人上一年度本單位人均獎(jiǎng)計(jì)算，超出獎(jiǎng)金稅計(jì)征起點(diǎn)的，以計(jì)征起點(diǎn)的，以計(jì)征起點(diǎn)為限。受害人受害前由于自身原因無獎(jiǎng)金收入的，其次獎(jiǎng)金不予計(jì)算。

受害人無固定收入，或者受害人是承包經(jīng)營戶或個(gè)體工商戶的，其誤工費(fèi)的賠償，可以參照受害人前一年的平均收入或者當(dāng)?shù)赝袠I(yè)、同工種、同等勞動(dòng)力的平均收入酌定。如依法應(yīng)向稅務(wù)機(jī)關(guān)納稅的，應(yīng)以稅單為據(jù)。

受害人依法從事第二職業(yè)的，其實(shí)際減少的收入，應(yīng)當(dāng)予以賠償。

受害人是另謀職業(yè)的離、退休人員的，其誤工費(fèi)的賠償可以區(qū)別以下情況處理：

(1)符合政策法律規(guī)定的，其實(shí)際減少的收入應(yīng)予賠償;

(2)違反政策法律規(guī)定的，其賠償要求不予支持。

受害人無勞動(dòng)收入而要求賠償誤工費(fèi)的，不予支持。如果受害人是家務(wù)勞動(dòng)的主要承擔(dān)者，因受害確實(shí)無法從事家務(wù)勞動(dòng)造成其他家庭成員負(fù)擔(dān)過重的，可酌情予以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

受害人的實(shí)際收入高于當(dāng)?shù)鼐用衿骄钯M(fèi)三倍以上的，按照三倍計(jì)算。

住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，按照國家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)(元/天)×住院天數(shù)賠償。

受害人受害后的生活自理能力，一般應(yīng)以法醫(yī)的鑒定或者治療醫(yī)院出具的證明認(rèn)定。

受害人生活確實(shí)不能自理的，其護(hù)理費(fèi)應(yīng)予賠償。

護(hù)理期限，可以委托法醫(yī)鑒定;也可以根據(jù)受害人的實(shí)際損害程度、恢復(fù)狀況并征求治療醫(yī)院的意見后酌定。

護(hù)理人員一般設(shè)一至二人，但確有必要的除外。

護(hù)理人員有收入的，護(hù)理費(fèi)的賠償可以按照本意見關(guān)于誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算。

護(hù)理人員無收入的，護(hù)理費(fèi)的賠償可以按照當(dāng)?shù)鼐用衿骄钯M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

受害人到所在地醫(yī)院治療或者必須轉(zhuǎn)院治療的，其本人和必要的護(hù)理人員的交通費(fèi)應(yīng)予賠償。

交通費(fèi)的賠償，一般應(yīng)以公共電(汽)車、火車的硬座、輪船三等以下艙位等的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。但傷情危急，交通不便或當(dāng)?shù)責(zé)o上述車(船)的除外。

交通費(fèi)的票據(jù)應(yīng)與就醫(yī)次數(shù)相符。票據(jù)少于就醫(yī)次數(shù)的，一般可根據(jù)實(shí)際票據(jù)認(rèn)定;票據(jù)多于就醫(yī)次數(shù)的，應(yīng)以實(shí)際就醫(yī)次數(shù)認(rèn)定。

必須到外地醫(yī)院治療的受害人，因醫(yī)院無床位或其他原因的限制確需候診且傷情不允許往返家中，或者往返家中的交通費(fèi)高于住宿費(fèi)的，其本人和必要的護(hù)理人員的住宿費(fèi)應(yīng)予賠償。

住宿費(fèi)的賠償，可以按照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差住宿標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，以住宿費(fèi)的收據(jù)為憑。

經(jīng)法醫(yī)鑒定或治療醫(yī)院證明，受害人傷情嚴(yán)重，確需補(bǔ)充營養(yǎng)食品作為輔助治療的，其費(fèi)用可以酌情賠償。

營養(yǎng)費(fèi)的賠償，可以按照當(dāng)?shù)鼐用衿骄钯M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的`百分之四十至六十的比例計(jì)算。應(yīng)賠償?shù)钠谙蓿梢晕蟹ㄡt(yī)鑒定，也可以在征求治療醫(yī)院的意見后酌定。

侵害人探視受害失時(shí)攜帶的食品，一般應(yīng)當(dāng)視為贈(zèng)與。

侵害他人身體致其喪失全部或部分勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)賠償殘疾賠償金。

依照法醫(yī)學(xué)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，殘疾者喪失勞動(dòng)能力的程度分為十級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的按五年計(jì)算。

殘疾者的誤工費(fèi)與殘疾賠償金不得重復(fù)計(jì)算。以殘疾者定殘之月為界，之前由侵害人賠償誤工費(fèi)，之后由侵害人賠償金。

因殘疾需要配制補(bǔ)償功能的器具的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)治療醫(yī)院的證明或法醫(yī)意見，結(jié)合使用者的年齡、我國人口平均壽命、器具使用年限等因素，按照普及型器具的費(fèi)用計(jì)算賠償數(shù)額。

喪葬費(fèi)，一般包括運(yùn)尸、火化、普通骨灰盒和一期骨灰存放等費(fèi)用。

喪葬費(fèi)，按照侵權(quán)行為地的喪葬費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。

死者家屬拒不執(zhí)行有關(guān)部門限期殯葬決定而增加的費(fèi)用，不予賠償。

死者家屬違反有關(guān)殯葬的規(guī)定，大辦喪事增加的費(fèi)用，不予賠償。

因侵權(quán)致人死亡的，應(yīng)當(dāng)支付死者家屬一定數(shù)額的死亡賠償金。

死亡賠償金，按照當(dāng)?shù)鼐用衿骄芍涫杖胗?jì)算，賠償二十年。死者滿六十周歲以上的，年齡每加一歲減少一年;七十五周歲以上的，賠償五年。

依靠受害人實(shí)際撫養(yǎng)的人，是指受害人死亡或喪失勞動(dòng)能力以前實(shí)際扶養(yǎng)、贍養(yǎng)、撫養(yǎng)而無其他生活來源的人。

依法應(yīng)當(dāng)由受害人撫養(yǎng)的人，在受害人死亡或喪失勞動(dòng)能力前不需要其實(shí)際撫養(yǎng)，而在受害人受害后至人民法院裁決前喪失了生活來源，其要求侵害人支付必要生活費(fèi)的，應(yīng)予支持。

受害人至人民法院裁決前出生的子女有權(quán)要求侵害人支付必要的生活費(fèi)。

受害人是唯一撫養(yǎng)人的，侵害人應(yīng)承擔(dān)依靠受害人實(shí)際撫養(yǎng)的人的全部的必要生活費(fèi);如還有其他撫養(yǎng)人，侵害人應(yīng)承擔(dān)受害人承擔(dān)的相應(yīng)份額。

被撫養(yǎng)人的必要生活費(fèi)，按照當(dāng)?shù)鼐用裆罾щy補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。對不滿十八周歲的人撫養(yǎng)到十八周歲。對無勞動(dòng)能力的人撫養(yǎng)二十年，但六十周歲以上的，年齡每增加一年減少一年;七十五周歲以上的按五年計(jì)算。對其他的被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)五年。

精神損害撫慰金是因侵害人的侵權(quán)行為給受害人造成肉體痛苦或身體傷殘、死亡的同時(shí)，給受害人或受害人的近親屬造成精神痛苦和創(chuàng)傷的一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式。精神損害撫慰金的具體數(shù)額，由法院根據(jù)實(shí)際情況酌情判決。

人身損害賠償申請書篇二十

甲方：

性別：

種族：

年齡：

身份證號：

戶口所在地：

戶口性質(zhì)：

聯(lián)系電話：

乙方：

事實(shí)概述：

依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會(huì)等原則，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費(fèi)、殘疾賠償金、二次手術(shù)費(fèi)等其他各類費(fèi)用共計(jì)人民幣元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

四、本協(xié)議的'簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對甲方此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任。

五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費(fèi)用并賠償其他損失。

六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)：

___年___月____日

乙方：

___年___月____日

人身損害賠償申請書篇二十一

地址：

法定代表人：

乙方： ，男，年月日生，漢族，農(nóng)民，貴州省興義市人，住貴州省興義市 鎮(zhèn) 村 組 號，身份證碼：

電話

乙方家屬代表：

20xx年 月 日，甲方(是甲方而甲方負(fù)責(zé)人或 水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位于 處的變壓器架子進(jìn)行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆刷新后甲方支付乙方 元費(fèi)用。乙方接受甲方零活后進(jìn)行承攬施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一時(shí)大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結(jié)果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀干、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷后被其親屬送往興義市人民醫(yī)院搶救治療。經(jīng)醫(yī)院確診：1、高壓電燒傷15%，ⅲ，全身多處。2、心肌損傷(詳見病歷)。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經(jīng)濟(jì)困難，甲方為乙方支付了相關(guān)醫(yī)療、生活等費(fèi)用，共計(jì) 元。乙方病情目前已基本穩(wěn)定，可以出院。

現(xiàn)乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償，其家屬代表也一再要求進(jìn)行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作了解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經(jīng)濟(jì)賠償?，F(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《合同法》等相關(guān)法律規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵守：

一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實(shí)均無異議。

二、乙方在住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用 元、生活費(fèi) 元，共計(jì)元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。

三、本協(xié)議簽訂生效并經(jīng)公證后，甲方在乙方出院時(shí)再一次性賠償乙方 元，該經(jīng)濟(jì)賠償比照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，包括住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。

四、乙方及乙方家屬代表承諾：

4、乙方家屬代表需認(rèn)真照顧好乙方，盡量讓乙方安心養(yǎng)傷。乙方接受甲方的一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，不論出現(xiàn)任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負(fù)責(zé)人及 水利維修中心提出承擔(dān)任何責(zé)任的要求。

五、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印后生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協(xié)議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協(xié)議書的生效和具有的法律效力。

六、違約責(zé)任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向?qū)Ψ匠袚?dān)違約責(zé)任：

1、甲方違約責(zé)任：甲方若不按約定將經(jīng)濟(jì)賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔(dān)違約金10萬元。

2、乙方在本協(xié)議生效后又拒不接受該協(xié)議，需向甲方承擔(dān)違約金10萬元;在接受乙方一次性經(jīng)濟(jì)賠償后，又違反其“乙方承諾”任何一項(xiàng)或任何一項(xiàng)中的某一種情況，需向甲方承擔(dān)違約金10萬元。

七、乙方接受甲方一次性經(jīng)濟(jì)賠償金后，甲方對乙方及乙方撫養(yǎng)人即不再承擔(dān)任何責(zé)任和義務(wù)。

八、甲乙雙方同意對本協(xié)議進(jìn)行公證。

九、本協(xié)議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。

甲方： 乙方：

負(fù)責(zé)人：

乙方家屬代表：

協(xié)議簽訂地點(diǎn)：

人身損害賠償申請書篇二十二

合同編號：87976文書模板：人身損害賠償和解協(xié)議（僅供參考，侵權(quán)必究）

人身損害賠償和解協(xié)議

甲方：，住址：，法定代表人：，聯(lián)系方式：。

乙方：，性別：，民族：，年月日出生，住址：，身份證號碼：，聯(lián)系方式：。

xxxx年xx月xx日xx點(diǎn)xx分，在xx市xx區(qū)xx路，因甲方xxxxxxx，致使乙方受傷。甲方立即將乙方送入醫(yī)院治療，主動(dòng)墊付住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用并就此事的相關(guān)賠償事宜積極與乙方協(xié)商。

現(xiàn)甲乙雙方就乙方于xxxx年xx月xx日發(fā)生的人身損害相關(guān)事實(shí)進(jìn)行確認(rèn)，經(jīng)過友好協(xié)商，依據(jù)《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《合同法》等相關(guān)法律法規(guī)，就賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一、甲方自愿承擔(dān)乙方因上述人身損害而發(fā)生的合理必要的醫(yī)療費(fèi)用人民幣元（大寫：人民幣萬元整）（此筆費(fèi)用甲方已憑乙方提供的相關(guān)票據(jù)結(jié)算完畢，乙方應(yīng)將相關(guān)票據(jù)如數(shù)交付甲方，如乙方提供虛假票據(jù)，甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用）。

二、甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商確定：甲方自本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)向乙方另行支付人民幣元（大寫：人民幣萬元整）。

三、上述兩項(xiàng)費(fèi)用為雙方依據(jù)法律協(xié)商確定的，甲方賠償給乙方的所有費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、后續(xù)的全部治療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、殘疾賠償金及精神撫慰金等費(fèi)用。

四、雙方約定上述款項(xiàng)的支付方式為：銀行轉(zhuǎn)賬，支付方及收款方銀行賬戶應(yīng)經(jīng)雙方核對確認(rèn)，確認(rèn)后如如需變更銀行賬戶，需書面通知對方并經(jīng)對方同意方能變更。

甲方賬戶：

乙方賬戶：

五、甲方的權(quán)利義務(wù)：

1、甲方應(yīng)在本協(xié)議約定的期限內(nèi)向乙方支付協(xié)議約定款項(xiàng)；

2、甲方應(yīng)將所支付的款項(xiàng)打入雙方約定賬戶；

3、甲方應(yīng)按乙方提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)支付款項(xiàng)；

4、甲方支付款項(xiàng)后，有權(quán)收回乙方向其提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)；

5、甲方在支付上述費(fèi)用后，不再承擔(dān)任何經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。

六、乙方的權(quán)利義務(wù)：

2、乙方收到上述款項(xiàng)后，本協(xié)議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結(jié)；

3、乙方收到上述款項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)費(fèi)用票據(jù)如數(shù)交付甲方；

4、乙方應(yīng)保證提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)真實(shí)有效，否則應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任；

5、乙方收到上述款項(xiàng)后，應(yīng)當(dāng)向甲方出具收款收據(jù)；

7、乙方收到上述款項(xiàng)后，乙方今后出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

七、違約責(zé)任：

2、如乙方提供的相關(guān)費(fèi)用票據(jù)為虛假票據(jù)，甲方有權(quán)追回乙方虛報(bào)的費(fèi)用；

4、任何一方違反本協(xié)議導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，違約方需賠償守約方違約金人民幣元（大寫：人民幣萬元整），若違約金不足以彌補(bǔ)守約方損失的，違約方應(yīng)當(dāng)賠償給守約方造成的.一切損失。

八、不可抗力：

因火災(zāi)、戰(zhàn)爭、罷工、自然災(zāi)害等不可抗力因素而致本協(xié)議不能履行的，雙方終止合同的履行，不可抗力因素消失后，雙方需繼續(xù)履行合同的，由雙方另行協(xié)商。

九、其他事項(xiàng)：

1、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認(rèn)可對乙方此事負(fù)有過錯(cuò)或法律責(zé)任；

3、甲乙雙方應(yīng)提供經(jīng)核對確認(rèn)后的銀行賬戶的復(fù)印件作為本協(xié)議的附件；

4、甲方支付款項(xiàng)后，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)作為本合同的附件；

6、簽訂本協(xié)議時(shí)，雙方確認(rèn)的合同附件為本協(xié)議不可分割的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

十、爭議解決方式：

本協(xié)議履行過程中產(chǎn)生爭議的，雙方可協(xié)商解決；協(xié)商不成的，應(yīng)向甲方所在地人民法院提起訴訟解決。

十一、甲乙雙方對本協(xié)議的條款已充分閱讀，完全理解每一條款的真實(shí)意思表示，愿意簽訂并遵守本協(xié)議的全部約定。

十二、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：乙方：

委托代理人：委托代理人：

年月日年月日

本協(xié)議另附以下材料：

1、乙方身份證復(fù)印件；

2、乙方戶口簿復(fù)印件；

3、乙方出具的授權(quán)委托書原件（受托人僅限于近親屬或法定繼承人）；

4、受托人身份證復(fù)印件；

5、經(jīng)雙方核對確認(rèn)的甲乙雙方銀行賬戶：

6、乙方出具的收款收據(jù)原件。

人身損害賠償申請書篇二十三

答辯人因與原告鐘某人身損害賠償糾紛一案，不同意原告的訴訟請求，特提出以下答辯意見：

一、對于受害人鐘某子的死亡，答辯人深感惋惜和同情，但答辯人不存在任何過錯(cuò)，亦無法通過合理的注意預(yù)見到此悲劇事件的發(fā)生。受害人的死亡完全是基于原告的放任不看管、不履行監(jiān)護(hù)義務(wù)情況下所發(fā)生的意外事件。

xxx4年4月20，答辯人一家因外出辦事，將自有船只像往常一樣?？吭谠庍\(yùn)輸公司渡口碼頭邊，3歲受害人鐘某子由其6歲家姐鐘某女帶領(lǐng)至答辯人生活住家用船只上玩耍，兩人出于好奇站在船沿往下看時(shí)不慎雙雙掉入水中，后經(jīng)人及時(shí)搶救，受害人6歲家姐得救，受害人不幸身亡，答辯人聽聞后急忙趕回家中，積極配合原告協(xié)商處理此事。做為一個(gè)平常百姓，誰都不會(huì)想到有哪家父母會(huì)放心讓一個(gè)6歲小孩去照看一個(gè)3歲小孩，且置之不理，任由她們跑到500米開外的河邊玩耍。答辯人的船只如往常般停泊在此近從未發(fā)生過此類事件，對于受害人的死亡，答辯人僅能表示惋惜和同情，事先是怎么也預(yù)想不到的事情。對答辯人而言，受害人的死亡只是恰巧系因從他的船上掉下去導(dǎo)致的，而不是從其他的橋上或碼頭上掉下去導(dǎo)致的，然而，決定從哪里掉下去造成死亡完全系由受害人自己的行為決定的，是答辯人怎么也預(yù)想不到的意外事件。

反而，原告作為受害人的親生父親，明知自己的兩個(gè)小孩子是沒有照顧自身安全能力的，仍放任不管、不履行監(jiān)護(hù)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)預(yù)見到當(dāng)受害人隨時(shí)會(huì)有發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能而沒有預(yù)見，是做父親的失職。負(fù)有監(jiān)護(hù)義務(wù)而不予履行，造成被監(jiān)護(hù)人的死亡，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

二、原告做為受害人鐘某子的法定監(jiān)護(hù)人，理應(yīng)盡職維護(hù)受害人的人身安全，卻未如實(shí)履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，對受害人的死亡負(fù)有不可推卸責(zé)任。

原告作為受害人的父親，明知受害人僅為3歲幼童，極需父母寸步不離的看護(hù)，卻無視自身責(zé)任，將3歲幼童交由自己6歲的女兒看管，并放任6歲女兒在脫離監(jiān)護(hù)的情況下帶領(lǐng)3歲的受害人到離家500米開外的河邊玩耍，置受害人的人身安全于不顧，未盡到一個(gè)作父親應(yīng)盡的監(jiān)護(hù)責(zé)任。同時(shí)，原告作為一個(gè)精神正常擁有完全民事行為能力的成年人，應(yīng)當(dāng)清楚地明白自己6歲的女兒作為一個(gè)無民事行為能力的小孩是完全沒有能力照看3歲的受害人的，且其自身都需要原告寸步不離的看護(hù)，而原告無視上述事實(shí)依舊放縱不管，置受害人的生命安全于不顧，最終導(dǎo)致悲劇的發(fā)生，直接侵害了受害人的合法權(quán)益。

根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第十二條、第十六條、第十八條的規(guī)定“未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護(hù)人”“監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，保護(hù)被監(jiān)護(hù)人的人身、財(cái)產(chǎn)及其他合法權(quán)益”“監(jiān)護(hù)人不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)或者侵害被監(jiān)護(hù)人的合法權(quán)益的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任”。原告放任、不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的行為導(dǎo)致了受害人的死亡，侵害了受害人的生命權(quán)，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

三、答辯人所有的1#水泥沙船完全用系用于生活住家使用，并非賓館、商場類的公共場所，因此，答辯人不負(fù)有侵權(quán)責(zé)任法中所規(guī)定的安全保障義務(wù)。同時(shí)，沙船在渡口碼頭的停泊亦系合法、正常的停泊。

答辯人自xxx4年9月通過拍賣合法取得1#水泥沙船以來，一直系用于生活住家使用，并非我國《侵權(quán)責(zé)任法》第三十七條規(guī)定的“賓館、商場、銀行、車站、娛樂場所等公共場所的管理人或者群眾性活動(dòng)組織者，未盡到安全保障義務(wù)，造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任……”公共場所，且長期以來該沙船一直系同其他船只一樣?？吭谠庍\(yùn)輸公司渡口碼頭邊，既未對過往船舶航道造成影響，也未對鐘南砂場船舶裝卸造成影響，完全屬于正常停泊狀態(tài)。

答辯人的1#水泥沙船作為答辯人生活住家用的私人領(lǐng)地，對外并不負(fù)有保障船只設(shè)備安全的義務(wù)，且受害人系趁答辯人不在船只上外出辦事時(shí)私自闖入的，根據(jù)憲法相關(guān)法律規(guī)定，受害人不僅侵犯了答辯人的財(cái)產(chǎn)權(quán)，更侵犯了答辯人的隱私權(quán)。答辯人沒有去追究受害人的侵權(quán)責(zé)任已是仁慈，更沒有義務(wù)去保障一個(gè)侵權(quán)者的人身安全。

四、原告針對自己提出的訴訟請求，未提供任何證據(jù)材料予以證明，無事實(shí)和法律依據(jù)，請求法院予以駁回，并判令原告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規(guī)定“當(dāng)事人對自己提出的主張，有責(zé)任提供證據(jù)”，以及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定“……沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”，原告針對自己提出的'訴訟請求，未提供任何證據(jù)材料予以證明，應(yīng)當(dāng)視為沒有證據(jù)證明其事實(shí)主張，浪費(fèi)司法資源，故請求法院駁回原告訴求，并判令原告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

綜上所述，受害人鐘某子的死亡完全系由于原告不履行監(jiān)護(hù)職責(zé)所導(dǎo)致的意外事件，答辯人不存在任何過錯(cuò)，也不負(fù)有任何安全保障義務(wù)，由此導(dǎo)致的損害應(yīng)由原告自行承擔(dān)責(zé)任。

答辯人確信，貴院一定能公正審理此案，以事實(shí)為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩，根據(jù)本案現(xiàn)有證據(jù)材料，依法駁回原告全部訴訟請求。

此致

常寧市人民法院

答辯人：

xxx4年月日

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