總結是我們進步的引擎,它能激勵我們更上一層樓。發(fā)展創(chuàng)造力和創(chuàng)新思維,成為具有競爭力的人才。總結范文展示了不同領域和層次的總結方式和手法。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇一
第一段:介紹醫(yī)?;鸬母拍詈椭匾裕s200字)
醫(yī)?;鹗且环N由政府或相關機構設立的用于支付醫(yī)療費用的專項基金。它的重要性在于為社會提供了健康保障,特別是對于那些貧困、老年或患有嚴重疾病的人來說,醫(yī)保基金可以確保他們獲得必要的醫(yī)療服務。醫(yī)保基金的建立和管理需要政府、醫(yī)療機構以及個人共同參與,共同努力保障醫(yī)?;鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。
第二段:分析醫(yī)保基金的優(yōu)點和挑戰(zhàn)(約300字)
首先,醫(yī)?;鸬膬?yōu)點之一在于提高了居民的醫(yī)療保障水平。通過繳納醫(yī)?;穑用窨梢韵硎艿较鄬ω摀闷鸬尼t(yī)療服務,不用再為高昂的醫(yī)療費用而困擾。此外,醫(yī)?;疬€能提供保險補償,減輕居民的經(jīng)濟壓力。但醫(yī)?;鹨裁媾R一些挑戰(zhàn)。首先,醫(yī)?;鸬幕I集和管理需要大量的資金和人力。其次,醫(yī)?;疬€需要解決不同地區(qū)之間醫(yī)療資源分配不均的問題。最后,醫(yī)保基金還需要解決欺詐和濫用等問題,以確保資金的有效使用。
第三段:總結個人參與醫(yī)?;鸸芾淼捏w會(約300字)
在過去一年的醫(yī)?;鸸芾碇?,我作為一個參與者有著許多體會。首先,我深刻理解到醫(yī)?;鸬慕ㄔO和管理需要各個部門的合作。政府、醫(yī)療機構和個人都應該承擔起應有的責任,并共同努力確保醫(yī)?;鸬目沙掷m(xù)性發(fā)展。其次,我意識到保持醫(yī)?;鸬墓叫允侵陵P重要的。每個人都應該平等地享受到醫(yī)?;鹚鶐淼母@?,并且醫(yī)療資源的分配應該更加公正合理。最后,我也真切感受到了醫(yī)保基金對于個人和家庭的重要性。在醫(yī)?;鸬谋U舷?,我們可以更加放心地面對疾病和醫(yī)療費用的壓力。
第四段:展望醫(yī)?;鸬奈磥戆l(fā)展和改進空間(約200字)
隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療技術的進步,醫(yī)?;鹨残枰粩喔倪M和完善。首先,醫(yī)?;鹂梢约訌妼︻A防和健康管理的支持,通過提供健康咨詢和相關健康服務,減少疾病的發(fā)生和醫(yī)療支出。其次,醫(yī)保基金可以更加注重老年人的健康保障,通過完善養(yǎng)老院和社區(qū)醫(yī)療設施來提供更好的醫(yī)療服務。最后,醫(yī)?;鹂梢岳没ヂ?lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術,提高管理和監(jiān)督的效果,防止欺詐和濫用行為的發(fā)生。
第五段:總結醫(yī)保基金對社會和個人的重要性(約200字)
醫(yī)?;饘τ谏鐣蛡€人的重要性不可忽視。它為社會提供了全民的醫(yī)療保障,讓貧困、老年和患病的人們能夠獲得及時有效的醫(yī)療服務。醫(yī)?;鸬慕ㄔO和管理需要政府、醫(yī)療機構和個人的共同努力,只有通過各方的合作,醫(yī)?;鸩拍芙】悼沙掷m(xù)發(fā)展。我們應該珍惜醫(yī)?;疬@一社會福利,同時也應該更加關注醫(yī)?;鸬母倪M和完善,以提供更好的醫(yī)療保障。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇二
(一)突出黨建引領,為民服務意識不斷增強。
20xx年,章丘區(qū)醫(yī)保局持續(xù)深化“不忘初心,牢記使命”主題教育,對內(nèi),完善規(guī)章制度,嚴格紀律規(guī)矩,加強黨員隊伍管理,不斷夯實政治基礎;持續(xù)推行“三五”工作模式,開展“三亮三比”活動,提升服務效能。對外,扎實開展開展黨組織、在職黨員“雙進”社區(qū)志愿服務活動,舉辦知識講座、健康義診活動,強化為民服務意識。
20xx年,章丘區(qū)醫(yī)保局積極爭創(chuàng)省級文明單位,政風行風建設、智慧醫(yī)保服務等多項工作經(jīng)驗被《中國醫(yī)療保險》、“學習強國”、“_客戶端”等平臺刊發(fā)推廣,多項工作經(jīng)驗在濟南市醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)推廣,實際工作中多次收到群眾的感謝信、表揚件和錦旗。
(二)強化執(zhí)行力,惠民政策全面落實到位。
(三)優(yōu)化經(jīng)辦流程,服務效能不斷提升
(四)堅決打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)和醫(yī)保脫貧攻堅戰(zhàn)
新冠疫情期間,章丘區(qū)醫(yī)保局不等不靠,開辟就醫(yī)綠色通道,為全區(qū)群眾撐起醫(yī)療保障的保護傘;向區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構預付醫(yī)保資金3150萬元,協(xié)調(diào)上級部門預撥1428萬元,確保了各定點醫(yī)療機構的無資金壓力。復工復產(chǎn)期間,實施階段性降低繳費比例,延緩繳費申報期,全年降費減費7000余萬元。
全面落實醫(yī)保扶貧政策,貧困人員免繳參保,發(fā)放精準扶貧護理券,實施“一站式”救助;在全區(qū)范圍內(nèi)開展“四比對一排查”及黨員干部“遍訪貧困戶”活動,發(fā)放、張貼宣傳畫7000份,確保醫(yī)療保險應保盡保,醫(yī)保待遇應享盡享;摸排全區(qū)建檔立卡貧困人員,對符合門診慢性病條件的人員直接備案辦理;對達不到辦理門慢條件的高血壓、糖尿病“兩病”患者,主動調(diào)取系統(tǒng)數(shù)據(jù),統(tǒng)一為該類人群辦理居民“兩病”門診,切實減輕貧困人員經(jīng)濟負擔。截止目前,全區(qū)17212名扶貧對象全部享受醫(yī)保待遇,完成了建檔立卡貧困人口100%參保硬任務,開展“一站式”即時結算救助11547人次,救助金額萬元,為1388名貧困人員辦理了門診慢性病待遇,為4920名貧困人員辦理居民“兩病”門診備案。
(五)打擊欺詐騙保,基金安全得到進一步保障
多措并舉,持續(xù)打擊欺詐騙保行為。加大稽查稽核力度,成立案審委員會,規(guī)范辦案流程;嚴格“五級聯(lián)審制度”,主動邀請第三方機構進行基金內(nèi)審,成立“醫(yī)保專家?guī)臁保屍墼p騙保無所遁形。20xx年,共檢查協(xié)議定點藥店222家、定點醫(yī)療機構143家、監(jiān)督檢查覆蓋率達到100%,約談并責令限期改正14家,暫停醫(yī)保結算4家,解除協(xié)議1家,扣減、追回醫(yī)?;鹑f元。
(六)提升醫(yī)保隊伍素質(zhì),深化醫(yī)保政策推廣
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇三
在我院領導高度重視下,按照x市城鄉(xiāng)居醫(yī)保政策及x市醫(yī)保局、霍邱縣醫(yī)保局及醫(yī)保中心安排的工作計劃,遵循著“把握精神,吃透政策,大力宣傳,穩(wěn)步推進,狠抓落實”的總體思路,認真開展各項工作,經(jīng)過全院醫(yī)務人員的共同努力,我院的醫(yī)保工作取得了一定的成效,現(xiàn)將我院醫(yī)保辦工作總結如下:
為規(guī)范診療行為,控制醫(yī)療費用的不合理增長,以低廉的價格,優(yōu)質(zhì)的服務,保障醫(yī)療管理健康持續(xù)發(fā)展,我院領導班子高度重視,統(tǒng)一思想,明確目標,加強了組織領導。成立了由“一把手”負總責、分管院長具體抓的醫(yī)保工作領導小組。為使廣大群眾對新的醫(yī)保政策及制度有較深的了解和全面的掌握,我們進行了廣泛的宣傳教育和學習活動:
一是通過中層干部會議講解新的醫(yī)保政策,利用會議形式加深大家對醫(yī)保工作的認識;
二是發(fā)放宣傳資料、張貼宣傳欄、政策分享職工微信群、醫(yī)保政策考試等形式增強職工對醫(yī)保日常工作的運作能力,力爭讓廣大醫(yī)務人員了解醫(yī)保政策,積極投身到醫(yī)?;顒又衼?。
為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī),明明白白消費”,我院:
二是配置了電子顯示屏,將收費項目、收費標準、藥品價格公布于眾,接受群從監(jiān)督;
三是全面推行住院病人費用清單制,并對醫(yī)保結算信息實行公開公示制度,自覺接受監(jiān)督,使住院病人明明白白消費。
為進一步強化責任,規(guī)范醫(yī)療服務行為,從入院登記、住院治療、出院結算三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務行為,嚴格實行責任追究,從嚴處理有關責任人。將醫(yī)保工作抓緊抓實,醫(yī)院結合工作實際,加強病房管理,進行病床邊政策宣傳,征求病友意見,及時解決問題,通過醫(yī)?;颊咦≡旱怯洷?,核查有無掛床現(xiàn)象,有無冒名頂替的現(xiàn)象,對不符合住院要求的病人,一律不予辦理入院。加強對科室收費及醫(yī)務人員的診療行為進行監(jiān)督管理,督促檢查,及時嚴肅處理,并予以通報和曝光。
新的居民醫(yī)療保險政策給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機遇和挑戰(zhàn),正因為對于醫(yī)保工作有了一個正確的認識,全院干部職工都積極投身于此項工作中,任勞任怨,各司其職,各負其責。
及時傳達新政策和反饋醫(yī)保中心及縣一院專家審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容,了解臨床醫(yī)務人員對醫(yī)保制度的想法,及時溝通協(xié)調(diào),并要求全體醫(yī)務人員熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務,規(guī)范診療過程,做到合理檢查,合理用藥,杜絕亂檢查,大處方,人情方等不規(guī)范行為發(fā)生,并將不合格的病歷及時交給責任醫(yī)生進行修改。通過狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范運作,凈化了醫(yī)療不合理的收費行為,提高了醫(yī)務人員的管理、醫(yī)保的意識,提高了醫(yī)療質(zhì)量為參保人員提供了良好的就醫(yī)環(huán)境。在辦理醫(yī)療保險結算的過程中,我窗口工作人員積極地向每一位參保人員宣傳、講解醫(yī)療保險的有關規(guī)定及相關政策,認真解答群眾提出的各種提問,努力做到不讓一位參?;颊呋蚣覍賻е粷M和疑惑離開。始終把“為參?;颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務”放在重中之重。本年度醫(yī)保結算窗口代結外院住院204人次,外院門診367人次。全年打卡發(fā)放外院醫(yī)保資金61余萬元。開展貧困人口就醫(yī)醫(yī)保補償資金“一站式結算”,結算轄區(qū)貧困人口縣外住院就醫(yī)15人次,墊付資金9萬元、縣外門診119人次,墊付資金34萬元,辦理慢性病就診證597人。醫(yī)保運行過程中,廣大參保群眾最關心的是醫(yī)療費用補償問題,本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務宗旨,醫(yī)保辦工作人員嚴格把關,規(guī)范操作,實行一站式服務,大大提高了參保滿意度。
我院醫(yī)保工作在開展過程中,得益于市醫(yī)保局、縣醫(yī)保局、醫(yī)保中心、霍邱一院的大力支持及我院領導的正確領導、全院醫(yī)務人員的大力配合才使得醫(yī)保工作順利進行。在20xx年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足,如:因醫(yī)保實施規(guī)定的具體細則不夠明確,臨床醫(yī)師慢性病診療及用藥目錄熟悉度不夠,軟件系統(tǒng)不夠成熟,導致我們在工作中比較被動,溝通協(xié)調(diào)阻力偏大,全院的醫(yī)保工作反饋會偏少。
在今后的工作中,需嚴把政策關,從細節(jié)入手,認真總結經(jīng)驗,不斷完善各項制度,認真處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務的關系,規(guī)范業(yè)務經(jīng)辦流程,簡化手續(xù),加強就醫(yī)、補償?shù)雀黜椃盏墓芾韮?yōu)質(zhì)化,建立積極、科學、合理、簡便、易行的報銷工作程序,方便于民,取信于民,加強對醫(yī)院醫(yī)務人員的醫(yī)保政策宣傳,定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)保工作反饋。努力更多更好地為人民服務,力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度,為全市醫(yī)保工作順利開展作出貢獻。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇四
近年來,醫(yī)療費用的不斷上漲給廣大民眾造成了巨大的經(jīng)濟負擔。為了解決這一問題,我國推出了醫(yī)?;?,旨在為民眾提供經(jīng)濟支持和保障,使他們能夠享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務。經(jīng)過自己的親身體驗,我深刻地感受到了醫(yī)?;鸬闹匾院妥饔?,也積累了一些心得體會。
首先,醫(yī)?;馂閺V大民眾解決了經(jīng)濟壓力。在過去,許多家庭因為醫(yī)療費用過高而不得不選擇不就醫(yī)或者節(jié)衣縮食,這無疑給患者和家庭帶來了巨大的苦惱。而現(xiàn)在有了醫(yī)?;鸬闹С?,民眾能夠享受到更加實惠的醫(yī)療費用,極大地減輕了他們的負擔。醫(yī)?;鸬拇嬖谑购芏嗳烁矣诩皶r就醫(yī),不再拖延疾病的治療,從而提高了治愈率和生活質(zhì)量,這是醫(yī)?;鸾o予人們的最大福利。
其次,醫(yī)保基金的建設使得醫(yī)療資源的平等分配更加合理。在醫(yī)?;鸬闹С窒?,所有參保人員都能夠享受到相同的醫(yī)療待遇,無論是富裕人家還是貧困家庭,都能夠得到相應的醫(yī)療保障。這種平等的醫(yī)療資源分配不僅有助于減少社會資源的浪費,更體現(xiàn)了社會的公正和尊重。正是有了醫(yī)?;鸬闹С?,許多困難家庭才能夠得以向疾病宣戰(zhàn),走出了困境,融入社會。
第三,醫(yī)?;鸸膭盍斯⑨t(yī)院的發(fā)展。在以前,一些公立醫(yī)院由于政府補貼不足,設備陳舊,醫(yī)生素質(zhì)較差,導致患者無法得到滿意的醫(yī)療服務。但是,有了醫(yī)?;鸬慕槿?,公立醫(yī)院得到了資金的有效支持,使得其設備升級,醫(yī)生隊伍的培養(yǎng)也得到了加強。因此,越來越多的患者選擇到公立醫(yī)院就診,不再擔心質(zhì)量問題和費用不透明的情況,這無疑對于提高公立醫(yī)院的發(fā)展有著積極的推動作用。
第四,醫(yī)?;鸬膶嵤┮泊龠M了醫(yī)療服務的質(zhì)量提升。隨著醫(yī)?;鸬某霈F(xiàn),各級醫(yī)療機構不得不提高醫(yī)療服務的質(zhì)量,以保證能夠獲得醫(yī)?;鸬闹Ц?。這使得醫(yī)療機構在服務質(zhì)量、患者滿意度等方面有了更高的要求,提升了醫(yī)生和醫(yī)院的治療水平和服務質(zhì)量。同時,醫(yī)?;鸬膶嵤┮泊偈沽烁骷夅t(yī)療機構間的激烈競爭,為患者提供了更多更好的選擇。這種市場的競爭不僅提高了醫(yī)療服務的質(zhì)量,也降低了醫(yī)療費用。
最后,醫(yī)?;鸬慕ㄔO也需要進一步完善。雖然醫(yī)?;鹨呀?jīng)在我國取得了一定的成效,但是仍然存在一些問題和局限性。例如,基金的籌集模式還比較簡單,主要依靠社會福利彩票、醫(yī)藥銷售等形式,沒有形成多元化的籌集途徑。此外,在基金的使用方面,仍然有一些行業(yè)不合理的現(xiàn)象,有的醫(yī)療機構濫開檢查和藥品等問題仍然存在。因此,我們需要進一步完善醫(yī)?;鸬慕ㄔO,提高其資金的籌集、使用以及審計的透明度。
綜上所述,醫(yī)保基金在保障人民群眾的基本醫(yī)療需求,減輕其經(jīng)濟負擔,促進醫(yī)療服務質(zhì)量提升等方面起到了重要作用。通過對醫(yī)?;鸬挠H身體驗,我認識到醫(yī)?;饘τ诟纳漆t(yī)療資源分配的平等、鼓勵公立醫(yī)院發(fā)展、提升醫(yī)療服務質(zhì)量等方面的重要意義。我相信,在全社會共同努力下,醫(yī)?;饘⒅鸩酵晟?,為更多的人民群眾提供更好的醫(yī)療保障。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇五
根據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室《關于開展“打擊欺詐騙保
維護基金安全”集中宣傳月活動的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔**〕3號)精神,今年4月份為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月,為加強我省醫(yī)療保障基金監(jiān)管,堅決打擊欺詐騙保行為,強化定點醫(yī)藥機構參保人員法制意識,形成全社會關注并自覺維護醫(yī)療保障基金安全的良好氛圍,結合我省實際,現(xiàn)制訂實施方案如下。
一、活動主題
打擊欺詐騙保,維護基金安全。
二、宣傳內(nèi)容
(一)打擊欺詐騙保維護基金安全的重要意義;
(二)醫(yī)療保障基金監(jiān)管相關法律、法規(guī)及政策解讀;
(三)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報渠道和途徑;
(四)欺詐騙取醫(yī)療保障基金典型案件查處情況。
三、宣傳方式
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇六
縣醫(yī)療保障局:
根據(jù)《州醫(yī)療保障局關于印發(fā) 州 2019 年打擊欺詐騙保專項治理工作方案的通知》和《 縣醫(yī)?;痫w行檢查工作方案》相關文件及指示精神,在醫(yī)院領導班子帶領下迅速展開自查行動,現(xiàn)將自查情況匯報如下:
元。因醫(yī)院管理制度不完善,監(jiān)管落實不到位,沒有經(jīng)常性地盤點記錄和報損記錄,導致耗材出現(xiàn)購銷存差。
2、本院科室不存在對外承包,沒有外來設備投入及利益輸送等違規(guī)行為。
雖然有請假條,但發(fā)現(xiàn)基本為了應付檢查所寫,請假手續(xù)不完善,請假理由不充分。
元。未發(fā)現(xiàn)套高項目計費情況的發(fā)生。
8 元,我院 6-10 月份自查多錄醫(yī)囑多計費現(xiàn)象涉及金額為
6、經(jīng)貴局檢查的 1-3 月份分解收費涉及金額為
元,我院自查 4-10 月份無分解收費現(xiàn)象。
元。
8、目前暫未發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)物價不允許收費的項目、材料讓患者到門診自費的情況。
9、醫(yī)院確實存在小病大治的情況,將門診能治療的疾病,
收治入院情況,2019 年 1 月 31 日,患者
,男,38 歲,醫(yī)療證號:
因腱鞘囊腫收外科住院治療,涉及住院總金額
元。
元(具體的扣款見已被貴局認定的涉及金額為
,以及自查涉及的金額為
元。兩項合計為
元),對以上存在的問題提出以下整改措施:
1、再次組織全院員工認真學習醫(yī)保服務協(xié)議的相關精神,嚴格按照醫(yī)保服務協(xié)議的相關條款,做好各項醫(yī)療工作。
2、對發(fā)現(xiàn)有串換項目的事件立即糾正,雖然不是醫(yī)院有意為之,但是加強相關專業(yè)知識的培訓,盡力杜絕串換項目事件的發(fā)生,堅決不能把不能報銷的項目替換成可以報銷的項目。
3、要督促和嚴格要求護理人員錄入相關醫(yī)療費用要嚴格遵照醫(yī)囑進行,杜絕多錄入和虛記費用,要求護理人員加強業(yè)務學習,養(yǎng)成認真的工作態(tài)度。
小病大治情況的發(fā)生。
5、堅決杜絕掛床、冒名頂替住院情況的發(fā)生,醫(yī)?;鹗抢习傩盏木让X,要杜絕欺詐騙保事件的發(fā)生。
對于此次自查,一定吸取教訓,避免類似事件的發(fā)生,坦然接受貴局的批評與處理意見,嚴格按照醫(yī)保服務協(xié)議的條款,提高自己的醫(yī)療水平及服務質(zhì)量,爭取實實在在、明明白白為老百姓看醫(yī)治病,為 醫(yī)療事業(yè)做出應有的貢獻。
中西醫(yī)結合醫(yī)院 2019 年 12 月 1 日
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇七
第一段:引入醫(yī)?;鸬谋尘昂椭匾裕?00字)
醫(yī)?;鹱鳛樯鐣U象w系的重要組成部分,旨在保障人民群眾的基本醫(yī)療需求,提供全民健康保障。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和人口老齡化問題的加劇,醫(yī)療費用不斷攀升,醫(yī)?;鸬闹匾匀找嫱癸@。通過建設和完善醫(yī)?;鹬贫?,可以有效調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置,降低個人醫(yī)療負擔,提升人民群眾的就醫(yī)獲得感和滿意度。
第二段:醫(yī)?;饘€人及家庭的影響(200字)
醫(yī)?;饘€人及家庭來說,意義重大。借助醫(yī)?;?,個人在得病時可以享受到合理的醫(yī)療保障和更加公平的醫(yī)療資源分配。這不僅能夠緩解個人和家庭因病致貧的風險,還能夠提高就醫(yī)的可及性,為更多的人提供及時的醫(yī)療服務。同時,醫(yī)保基金的建立和運作過程中,也讓個人和家庭意識到養(yǎng)成良好的健康生活習慣的重要性,為社會建設富有活力的健康群體提供了保障。
第三段:醫(yī)?;饘ι鐣?jīng)濟的影響(200字)
醫(yī)?;饘ι鐣?jīng)濟的影響不容忽視。首先,醫(yī)?;鸬慕⒑瓦\行可以有效降低整體的醫(yī)療開支,減輕政府財政的壓力,為國家經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展提供保障。其次,通過醫(yī)?;鸬恼{(diào)節(jié)作用,可以促進醫(yī)療資源的合理配置,提升整體醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率,推動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展,為經(jīng)濟增長注入新動力。此外,醫(yī)?;鸬拈L期積累也為國家應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供了堅實的后盾,維護社會的穩(wěn)定和安全。
第四段:醫(yī)?;鸬膯栴}和改進措施(300字)
然而,醫(yī)?;鹪诮ㄔO過程中也面臨著一些問題。其中,醫(yī)?;鸬幕I資和使用方面存在著不合理和不透明的情況。一些地區(qū)的醫(yī)?;鹗褂貌划?,出現(xiàn)濫用、浪費等現(xiàn)象。為此,需要加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管,改善使用管理制度,確保醫(yī)?;鹫嬲糜诒U先嗣竦慕】?。此外,還需要加強對公立醫(yī)院的改革和監(jiān)管,提高醫(yī)院的服務質(zhì)量和效率,降低整體醫(yī)療費用。
第五段:個人對醫(yī)?;鸬暮粲鹾驼雇?00字)
作為個人,我們也應該關注醫(yī)?;鸬慕ㄔO和運行,并積極參與其中。通過加強健康管理和提高自身的健康素養(yǎng),降低醫(yī)?;鸬氖褂脡毫?。同時,我們也希望政府能夠加強監(jiān)管,提高透明度,確保醫(yī)?;鸬墓胶侠硎褂?。我們期待醫(yī)?;鹉軌蚋玫胤沼谌嗣袢罕姷慕】敌枨?,進一步推進社會公平正義,實現(xiàn)全民健康的美好愿景。
總結:醫(yī)?;鹱鳛榛踞t(yī)療保障的重要組成部分,對于個人、家庭和整個社會來說都具有重要意義。在建設和完善醫(yī)?;鹬贫冗^程中,我們就可以更好地保障人民的健康,提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率,推動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展,為社會的穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展做出貢獻。因此,我們個人應該關注醫(yī)?;鸬慕ㄔO和管理,并積極參與其中,共同為建設健康中國貢獻力量。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇八
在縣委縣政府和局機關的指導下,醫(yī)保辦嚴格執(zhí)行咸陽市城鎮(zhèn)醫(yī)保有關政策規(guī)定,扎實推進業(yè)務經(jīng)辦工作,較好地保障了參保群眾的醫(yī)療需求?,F(xiàn)就我辦20xx年上半年工作總結暨下半年工作打算匯報如下:
1、醫(yī)保擴面
今年借助城鎮(zhèn)醫(yī)保大病保險順利實施、醫(yī)保繳費方式多樣化和門診特殊病報銷方式調(diào)整的有利時機,我們切實加強了政策宣傳和參保動員工作:
職工醫(yī)保:我們按照參保單位性質(zhì),劃分了行政事業(yè)單位、教育系統(tǒng)、正常企業(yè)、關破企業(yè)四大塊,分別指定專人負責政策宣傳、醫(yī)保擴面和參保業(yè)務經(jīng)辦事宜,由于職工醫(yī)保運行年限長,各項業(yè)務熟練,除了個別私營企業(yè)(員工多為農(nóng)村居民,且參加新農(nóng)合),基本上應保盡保。同時對于傷殘軍人、復原軍人、軍轉(zhuǎn)干部和對越作戰(zhàn)退役人員等特殊人群的醫(yī)保,我們指定專人負責資料審核歸檔和參保業(yè)務經(jīng)辦工作。
居民醫(yī)保:一是將擴面人員分組包抓六個居民社區(qū)和12個鎮(zhèn)(中心),定期分析擴面難點,研究推進措施,確保擴面工作有序進行。二是在城區(qū)廣場、居民社區(qū)、企業(yè)和學校,集中宣傳醫(yī)保政策,發(fā)放政策單頁和參保續(xù)保提示卡,增強群眾參保的積極性;對沒有按時續(xù)保的人員,及時電話催促,收效較好。三是有序推進進城落戶村居民參保工作,同時做好在校學生參保續(xù)保工作。
上半年,職工參保19383人,居民參保30610人,城鎮(zhèn)醫(yī)保累計參保49993人,完成市上下達參保任務47100人的。
2、基金征繳
我們對于醫(yī)?;鹗罩У墓芾?,嚴格按照有關制度及程序進行,按月及時上解市醫(yī)保中心財政專戶。(財政配套資金按計劃分季度上解,不足部分年底統(tǒng)一補足。)
上半年,城鎮(zhèn)醫(yī)?;鹫骼U萬元(其中職工醫(yī)?;鹫骼U萬元,居民醫(yī)?;鹫骼U萬元),完成市上下達基金征繳任務2301萬元的。
3、醫(yī)療保障體系
目前,以“基本醫(yī)療保險”為主,“大額醫(yī)療補助、門診大額慢性病補助、門診特殊病補助、居民普通門診統(tǒng)籌、職工居民大病保險”為輔的醫(yī)療保險體系已經(jīng)健全;職工醫(yī)保年度最高支付限額達萬元,居民醫(yī)保年度最高支付限額達30萬元;職工、居民大病保險二次報銷年度最高支付限額達40萬元;完善的醫(yī)保體系較好地保障了參保人員的醫(yī)療需求。
4、兩定機構監(jiān)管與醫(yī)療待遇享受工作
我縣共有10家定點醫(yī)院和19家定點藥店,在對兩定機構的監(jiān)管工作中,我們嚴格按照服務協(xié)議加強管理,堅持周周檢查,適時指導,督促整改存在問題,不斷規(guī)范診療售藥行為。
目前,我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保全部實行市級統(tǒng)籌,在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi),已經(jīng)實現(xiàn)參?;颊咴诙c醫(yī)院診療“一卡通”,直接在定點醫(yī)院報銷結算。轉(zhuǎn)往西安定點醫(yī)院的參保職工,辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)后,持醫(yī)??ㄔ谥付ㄡt(yī)院入院治療并直接報銷結算。(參保居民在西安指定醫(yī)院治療結束后持轉(zhuǎn)院審批單和病檔資料在縣醫(yī)保辦審核報銷。)
我們在參保繳費與待遇享受等業(yè)務經(jīng)辦的各個方面,嚴格執(zhí)行省市規(guī)定的各項操作流程,不斷規(guī)范業(yè)務經(jīng)辦行為;嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?;颊叨c住院報銷和異地安置人員約定醫(yī)院醫(yī)療費用報銷政策,及時兌付報銷費用,全力維護參保群眾切身利益。
上半年,門診特殊病鑒定通過176人,門診大額慢性病審批通過9人,通過人員可以按照政策規(guī)定比例享受門診報銷補助;同時居民普通門診統(tǒng)籌享受6183人次;職工大病保險二次報銷15人次,一定程度上緩解了參?;颊哚t(yī)療負擔。
上半年,城鎮(zhèn)醫(yī)?;鹄塾嬛Ц度f元,其中職工醫(yī)保基金支出萬元,居民醫(yī)?;鹬С鋈f元。
5、其他工作
組織全辦人員積極參與“4411”幫扶貧困戶、“春風行動”政策宣傳、包抓路段環(huán)境衛(wèi)生治理等工作,及時上報活動信息,答復投訴咨詢。同時按照二級值班要求切實做好單位24小時值班工作,保障單位內(nèi)外安全穩(wěn)定。
在主題教育活動中,積極開展政策業(yè)務培訓,修訂完善單位工作制度,進一步嚴格請銷假制度,完善了科室工作日志記載、周工作匯報和周考勤通報等工作;同時,結合組織開展的“三嚴三實”專題教育活動,認真學習領會相關文件和縣上領導重要講話精神,不斷提高工作人員經(jīng)辦能力和服務水平,增強了為參保群眾服務的自覺性和主動性。
在平安建設工作中,我辦注重把黨風廉政建設、精神文明建設、思想道德建設與平安建設工作有機結合,及時對全辦人員開展食品、交通、消防、辦公禮儀等知識學習培訓,制定風險防范預案,與各科室簽訂安全生產(chǎn)工作責任書,建立安全生產(chǎn)工作記錄,嚴格崗位責任,全力維護社會穩(wěn)定。
在黨建工作中,我辦認真貫徹落實黨的十八屆三中、四中全會和省、市、縣紀委有關會議精神,嚴格制度落實,狠抓支部建設,切實解決醫(yī)患群眾反映的突出問題,有力地推動了醫(yī)保工作的健康發(fā)展,堅決貫徹落實黨風廉政主體責任和監(jiān)督責任,以開展“三嚴三實”專項教育活動為契機,按照黨風廉政建設總體要求,切實轉(zhuǎn)變思想觀念,改進工作作風,規(guī)范服務行為,提高工作效率和服務水平,扎實開展政風行風工作,推動醫(yī)保各項工作的落實。
一是健全黨建機制,推進黨務公開。認真按照黨風廉政建設責任制工作要求,建立健全管理機制,進一步建立健全黨風廉政建設制度、“黨務公開”制度、黨員結對幫扶制度,不斷促進窗口服務建設,提升在群眾心中的滿意度,樹立醫(yī)保窗口單位良好形象。始終堅持把黨務公開工作列入重要議事日程,切實加強領導,認真研究部署,精心組織實施,充分利用信息公開平臺等形式開展黨務公開工作,營造了良好的黨建工作氛圍。
“一崗雙責”的履行和落實。針對單位服務對象廣、層次多的特點和窗口服務的特殊性,始終堅持黨建與業(yè)務共推動,同安排、同部署、同檢查、同落實,有力推動各項工作任務的完成。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇九
近年來,全國各地醫(yī)療不端事件頻發(fā),引起社會廣泛關注。作為醫(yī)保監(jiān)管工作的從業(yè)人員,通過參與實踐,我深刻感受到醫(yī)保監(jiān)管的重要性和難點。在此分享我對醫(yī)保監(jiān)管的心得體會。
第一段:確認監(jiān)管意義
醫(yī)保監(jiān)管作為保障醫(yī)療服務質(zhì)量和維護醫(yī)保資金安全的一項重要工作,必須持續(xù)優(yōu)化、提升監(jiān)管效能。在實際工作中,要根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管的特殊性,加強內(nèi)部溝通協(xié)作,明確職責,建立健全制度規(guī)范,不斷提升監(jiān)管能力和水平。同時,必須通過監(jiān)管工作提高社會認識和信任度,不斷提升監(jiān)管公信力,推動醫(yī)保監(jiān)管向更高層次邁進。
第二段:拓寬監(jiān)管思路
監(jiān)管工作必須堅決遏制醫(yī)藥行業(yè)不良現(xiàn)象,加強對執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范行為、規(guī)范藥品和醫(yī)療服務的監(jiān)管,提高監(jiān)管工作效能和管控能力。要深入拓展監(jiān)管思路,加強監(jiān)管領域,注重對醫(yī)生的處罰和教育,積極引導企業(yè)樹立誠信文化,加強行業(yè)自律,提高全社會和醫(yī)療職業(yè)人員的履義感、責任感和義務意識,持續(xù)優(yōu)化監(jiān)管模式,為外部環(huán)境開展更為有力的監(jiān)管工作。
第三段:數(shù)據(jù)支撐監(jiān)管
加強信息對接是提高醫(yī)保監(jiān)管效能的重要手段。通過數(shù)據(jù)分析,精準監(jiān)管,及時解決行業(yè)突出問題。同時,要堅持科技驅(qū)動,積極應用大數(shù)據(jù)、移動互聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術手段,提高醫(yī)保監(jiān)管行業(yè)的科技含量、智能化、高效性,為醫(yī)保監(jiān)管提供強大的支撐。
第四段:完善法律法規(guī)
完善法律法規(guī)是保障醫(yī)保監(jiān)管工作合規(guī)性、公平性、規(guī)范性的保障。當前,要加強對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管法制建設,推進法律法規(guī)的制定和修訂,增強行業(yè)的透明度和規(guī)范性。同時,要積極履行監(jiān)管職責,加強醫(yī)保違規(guī)行為的處罰力度,讓違規(guī)企業(yè)和醫(yī)院付出高昂的代價,提高行業(yè)誠信和治理水平。
第五段:加強協(xié)同作戰(zhàn)
要形成有效的全鏈條醫(yī)保監(jiān)管體系,各部門之間要加強溝通協(xié)調(diào),切實加大財政投入,提高醫(yī)?;鸬墓芾硭胶瓦\用效能,建立健全各醫(yī)保監(jiān)管部門之間的信息共享機制和聯(lián)動機制,切實提高監(jiān)管效果。此外,還要與醫(yī)療衛(wèi)生部門緊密合作,發(fā)揮各部門所長,力爭在全社會范圍內(nèi)營造健康和諧的發(fā)展環(huán)境。
總之,醫(yī)保監(jiān)管事關全社會民生,需要我們在實踐中不斷總結和提升醫(yī)保監(jiān)管能力,強化監(jiān)管工作思路,充分利用技術手段,完善法律法規(guī),在協(xié)同作戰(zhàn)中不斷推動醫(yī)保監(jiān)管工作向著更高更好的方向發(fā)展,維護廣大人民群眾的健康與權益。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇十
20某某年度我院醫(yī)保工作在院領導的關懷指導以及各科室密切配合和共同努力下,按照上級指示科學制定工作計劃,認真開展各項工作,現(xiàn)將20某某年上半年工作總結如下:
1、根據(jù)上級通知自20某某年1月1日起,原“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險”與原“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”正式合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”,隨之一些政策也進行了相應的調(diào)整,醫(yī)保辦接到上級下發(fā)的政策文件后,分別在1月8日、1月19日、2月28日組織全院醫(yī)護人員對20某某年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新政策及管理辦法進行培訓學習,并集中轉(zhuǎn)達了“豫人社醫(yī)療第18號、洛人社醫(yī)療第8號,9號,10號,11號、以及洛政辦第135號文件”的指示精神。
2、執(zhí)行國家的這項惠民政策,宣傳工作是個重要環(huán)節(jié)。我們在醫(yī)保辦窗口醒目位置制作了20某某年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最新政策的宣傳版面,盡可能的方便患者就診,利用公示欄公布當月參保群眾醫(yī)療費用的補償兌付情況,使參保群眾切身體會到醫(yī)保政策看得見,摸得著的實惠,從而轉(zhuǎn)變觀念,重新認識新醫(yī)療保險政策的優(yōu)越性。
3、醫(yī)保辦工作人員積極、耐心、細致地向每一位患者宣傳和解釋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險新政策,回答患者提出的各種問題,努力做到不讓一位患者帶著不滿意和疑惑離開,使醫(yī)保辦窗口不但是受理參保群眾醫(yī)療費用補償之所,更是宣傳醫(yī)療保險政策的重要陣地。
1、20某某年上半年,職工醫(yī)保門診患者使用醫(yī)??ㄖЦ?350人次,總費用共計元。平均每月34910元。
2、20某某年上半年,城鄉(xiāng)居民中農(nóng)村居民住院補償1445人次,住院病人費用總額元,次均住院費用7208元,平均住院日:天。補償金額總計元,人均補償金額4230元。補償比,其中按病種路徑結算510人,覆蓋率。
3、20某某年上半年,職工醫(yī)保住院補償94人次,住院總費用元,補償費用元,補償比。城鄉(xiāng)居民中城鎮(zhèn)居民住院補償66人次,住院總費用元,補償費用元,補償比。
醫(yī)保辦嚴格按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理辦法規(guī)定,每月一查房,每季度一督導,一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)的現(xiàn)象和苗頭,責令其立即進行整改。根據(jù)我院各科室實際情況制定了《嵩縣西關骨科醫(yī)院醫(yī)保工作考評細則》對各科室的醫(yī)保工作每月進行一次綜合評定,根據(jù)評分,排出名次。20某某年上半年,醫(yī)保辦共審核住院病歷1605份,主要目的是在送保險公司審核之前發(fā)現(xiàn)并解決問題,在很大程度上減少了保險公司每月醫(yī)保審核中的扣款,對于保險公司在對我院醫(yī)保審核中產(chǎn)生的扣款,醫(yī)保辦積極組織復議,盡最大努力為我院挽回損失。如確實屬于我院的失誤造成的扣款,醫(yī)保辦會通知到相關科室,并提醒該科室在今后工作中汲取教訓,進一步提高工作標準,把失誤率降低至最低程度。
為了提升我院醫(yī)療保險工作的效率,努力改造就醫(yī)環(huán)境,提高服務質(zhì)量。我院根據(jù)上級指示開展了“四查四促”專項行動,3月29日醫(yī)院成立“四查四促”專項行動領導小組,領導小組成立后,醫(yī)保辦在醫(yī)保領域工作中積極開展自查自糾,查找問題并解決問題,建立問題整改臺賬,督促各科室拿出措施進行整改。20某某年4月7日,上級部門組織檢查組對我院醫(yī)保領域開展“四查四促”專項行動情況進行檢查指導,對我們提出了一些寶貴的意見和建議,我院的醫(yī)保工作整體上得到了上級領導的一致肯定,但從上級的檢查情況中也發(fā)現(xiàn)了一些問題,比如:醫(yī)保政策宣傳欄設置不標準,中藥熏蒸多收中藥費用,不合理使用抗生素類藥品的問題。
針對以上問題,醫(yī)保辦在接到上級整改通知書后,與辦公室及后勤科進行協(xié)調(diào),按標準重新制作了醫(yī)保政策宣傳欄,關于中藥熏蒸重復收取中藥費用的問題,也責成相關科室進行了整改。在使用抗生素類藥品問題上,醫(yī)院組織權威專家和從業(yè)人員進行探討,對抗生素類藥品的使用指癥進行明確,從而杜絕濫用抗生素現(xiàn)象。
1、提高服務質(zhì)量,優(yōu)化報銷流程。
提升我院醫(yī)療保險工作的效率,努力改造就醫(yī)環(huán)境,提高服務質(zhì)量,隨時查找問題,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。根據(jù)實際情況做好意外傷害住院患者的調(diào)查核實工作,盡可能做到在院調(diào)查,從而使患者出院當時就能享受報銷。
2、繼續(xù)加大審核督導力度,減少扣款。
堅持履行每月查房,每季度督導制度,并根據(jù)醫(yī)保辦制定的考評細則對各科室進行評分,及時發(fā)現(xiàn)問題,并督促整改,對設計城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保報銷的病歷及報銷手續(xù)嚴格進行審核,最大程度減少保險公司審核扣款。
3、執(zhí)行醫(yī)院各項指示,爭做優(yōu)秀科室。
認真學習《李強院長20某某年工作會議上的講話摘要》完成好上級分配的各項任務,積極開展“學制度、尊流程、依法規(guī)”和“講誠信、塑團隊、精醫(yī)濟世為人”活動,耐心為患者服務,樹立我嵩縣西關骨科醫(yī)院的良好形象。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇十一
醫(yī)療行業(yè)是一個關乎人民生命健康的重要領域,如今我國的醫(yī)保監(jiān)管工作正變得越來越重要。這些年來,我一直在從事醫(yī)保監(jiān)管工作,積累了豐富的心得體會。通過這篇文章,“醫(yī)保監(jiān)管心得體會”,我想分享自己的一些體會,幫助更多的人們認識和了解醫(yī)療保險監(jiān)管,也希望能夠在這個過程中,對此領域有所學習和提高。
第二段:醫(yī)保監(jiān)管的作用
醫(yī)保監(jiān)管是管理醫(yī)療保險的行政部門進行的一種工作,其所起的作用是保證人民群眾的收益、保障醫(yī)療質(zhì)量、抑制不良現(xiàn)象的出現(xiàn),建立起一個正常、規(guī)范、健康的醫(yī)療服務體系。這事關生死健康,必須要重視和加強監(jiān)管工作。
第三段:關于醫(yī)保監(jiān)管中需注意的問題
在這個領域,有很多值得注意的問題。首先,需要在實踐中不斷推進監(jiān)管工作的機制化、規(guī)范化,進一步提高運行效率與效果。其次,在監(jiān)管中不能局限于表面性的標準化服務,應該注重監(jiān)管服務的細節(jié)內(nèi)容,進而真正實現(xiàn)監(jiān)管的嚴謹、科學、客觀、全面。
第四段:醫(yī)保監(jiān)管相關工作中的重要舉措
為了實現(xiàn)監(jiān)管目標,一定要完善實現(xiàn)的措施。在醫(yī)保監(jiān)管中,可以采取一些基本措施,如創(chuàng)建、完善檢查驗收的制度規(guī)范,定期開展義務檢查和抽檢等,確保備案醫(yī)療機構、服務設施設置、醫(yī)療設備管理等方面的監(jiān)管制度不斷完善和規(guī)范化,并根據(jù)不良情況及時開展有效的整治活動。
第五段:對醫(yī)保監(jiān)管工作的期望
無論是國家、政府還是普通百姓,都希望能夠看到一個更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險服務和正常的醫(yī)療服務。因此,未來的醫(yī)保監(jiān)管工作不僅要加強對于醫(yī)療機構的監(jiān)管,并且還要對醫(yī)療服務的質(zhì)量進行控制和監(jiān)督,所以我期望,醫(yī)保監(jiān)管工作能夠不斷更新,更加適應人們的需要,同時也能夠在這個領域中,發(fā)揮出更大的作用。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇十二
醫(yī)保監(jiān)管是保障人民健康的重要手段,針對當前醫(yī)保監(jiān)管工作中存在的問題,我深入學習實踐和理論總結,不斷探索創(chuàng)新,結合工作實際,形成了自己獨特的醫(yī)保監(jiān)管心得體會。
第二段:深入了解監(jiān)管政策和法律法規(guī)
醫(yī)保監(jiān)管工作的立足點是政策和法律法規(guī),只有深入了解并熟練應用,才能開展專業(yè)的工作。在這里,我通過學習太多之前的管理規(guī)定和政策法規(guī),加強對藥品的學習和了解,保障質(zhì)量檢測流程的公正性和準確性。
第三段:深耕基層,細致入微的工作落實
基層醫(yī)保監(jiān)管是醫(yī)保服務的最前沿,它關乎到人民群眾的醫(yī)療健康權益,工作必須細心,方法必須得當,才能達到目的。在基層監(jiān)管工作中,我深挖基層本質(zhì)問題,較真監(jiān)管服務,堅守崗位,推動醫(yī)保監(jiān)管工作。同時,在工作中,我堅持注重細節(jié),用心落實各項工作任務,避免疏漏,確保了工作的規(guī)范化和效果化。
第四段:加強科學技術和信息化應用
科學技術和信息化應用是醫(yī)保監(jiān)管工作提高的重要支撐,它能夠提高醫(yī)保監(jiān)管效率和精度。在工作中,我充分利用數(shù)字化技術手段,開展監(jiān)管工作,通過信息化手段建立大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺,對監(jiān)管對象驗收、質(zhì)量監(jiān)測等多個環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控,提高了醫(yī)保監(jiān)管工作的水平和效果。
第五段:切實加強領導和團隊建設
領導和團隊建設是醫(yī)保監(jiān)管工作順利開展的重要保證。在工作中,我們始終堅持在團隊建設方面下真功夫。我們秉持“以人為本”的原則,不斷加強團隊的業(yè)務水平,推動工作人員的業(yè)務能力提升,培養(yǎng)更多的人才,為醫(yī)保監(jiān)管工作提供強有力的支持。
結語
在工作中,我始終堅持以人民為中心,堅決貫徹地方醫(yī)保局的各項工作要求,不斷改進管理工作,不斷提高專業(yè)水平和服務質(zhì)量,將各項醫(yī)保監(jiān)管工作策略扎實貫徹落實,為保障人民健康權益和促進社會和諧作出了積極的貢獻。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇十三
醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作關聯(lián)眾多部門,涉及諸多行業(yè),貫穿醫(yī)?;鹗?、管、支運行管理全流程,鏈接醫(yī)藥服務各環(huán)節(jié),因此,為保證醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作卓有成效開展,就必須建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系,按照《_辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)要求,著力打造“黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局”。
中國_代表最廣大人民的根本利益,因此從本質(zhì)上來說,黨的領導就是幫助人民群眾認識自己的利益,并且團結起來為自己的利益而奮斗。黨的領導不是靠行_力來實現(xiàn)的,而是靠代表人民群眾的利益,保持黨同群眾的密切聯(lián)系,制定和執(zhí)行正確的路線、方針、政策,并通過向人民群眾作宣傳教育工作,使人民群眾自覺接受和執(zhí)行自己的路線、方針、政策,靠人民群眾的信任和擁護來實現(xiàn)的。黨章規(guī)定,黨的領導主要是政治領導、思想領導和組織領導。 政治領導,在具體工作中,主要是指堅持黨總攬全局、協(xié)調(diào)各方,發(fā)揮領導核心作用。 思想領導,就是堅持以馬列主義、_思想、_理論、“三個代表”重要思想、_新時代中國特色社會主義思想作為黨和國家各項事業(yè)的指導思想,教育和武裝廣大黨員和人民群眾,向人民群眾宣傳黨的路線、方針、政策,把黨的主張變成人民群眾的自覺行動。 組織領導,就是通過黨的各級組織、黨的干部和廣大黨員,組織和帶領人民群眾為實現(xiàn)黨的任務和主張而奮斗。
完善醫(yī)?;鸨O(jiān)管黨建工作,就是加強黨對醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作的領導。完善醫(yī)?;鸨O(jiān)管黨建工作制度,就是按照《_辦公廳關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)規(guī)定,“以_新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神,按照_、_決策部署,加快推進醫(yī)?;鸨O(jiān)管制度體系改革”,“堅持和加強黨的全面領導,不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領導體制和工作機制。督促醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構切實加強基層黨組織建設,充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點醫(yī)藥機構領導班子和領導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束機制, 加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責,筑牢監(jiān)管底線”。
主要包括如下內(nèi)容:
首先,明確檢查形式。即:“推行‘雙隨機、一公開’監(jiān)管機制,建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度”。為保證“雙隨機、一公開”真正落到實處,國家醫(yī)保局在《關于做好2020年醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作的通知》中明確規(guī)定,“建立醫(yī)?;鸨O(jiān)管執(zhí)法人員名錄庫,制定隨機抽取的原則、程序和具體方法。建立協(xié)助執(zhí)法人員名錄庫,人員范圍可涵蓋臨床醫(yī)師、藥師、醫(yī)保專家、信息技術人員、律師、會計師、審計人員、新聞媒體人員等,健全動態(tài)維護機制”。
第三,積極借助外力。即:“積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管,建立和完善政府購買服務制度,推行按服務績效付費,提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性”。
由于醫(yī)保監(jiān)控鏈條長、環(huán)節(jié)多、范圍廣、場景多樣、情況復雜,唯有借助現(xiàn)代信息技術、實現(xiàn)智能監(jiān)控才能在醫(yī)保繁雜的數(shù)據(jù)海洋中有所捕獲,實現(xiàn)醫(yī)?;鸨O(jiān)管的高質(zhì)量和高效率。為此,國家在建立健全醫(yī)保智能監(jiān)控制度方面不斷發(fā)力。
首先,高度重視智能監(jiān)控系統(tǒng)建設。_在《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)中明確提出“建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),加強大數(shù)據(jù)應用”,在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(_第735號令)中要求“實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控”。同時,國家醫(yī)保局在《關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號)中對各省級醫(yī)保部門建設智能監(jiān)控的實施路徑給出了原則性的指導意見,即:“全面梳理轄區(qū)內(nèi)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設情況,加強督促指導,依據(jù)全國統(tǒng)一的技術標準、業(yè)務標準、業(yè)務規(guī)范和國家醫(yī)療保障信息平臺建設需求,構建本地區(qū)醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)”。
其次,積極推進醫(yī)保監(jiān)管由人工向智能轉(zhuǎn)變。通過“加強部門間信息交換和共享”,利用醫(yī)保知識庫、規(guī)則庫及人工智能,實現(xiàn)對醫(yī)?;鹗褂萌h(huán)節(jié)、全流程、全場景監(jiān)控,從而“推進異地就醫(yī)、購藥即時結算,實現(xiàn)結算數(shù)據(jù)全部上線。加快建立省級乃至全國集中統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng),實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變”。
首先,暢通投訴舉報渠道。_在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中明確規(guī)定,“醫(yī)療保障行政部門應當暢通舉報投訴渠道,依法及時處理有關舉報投訴,并對舉報人的信息保密”,并在《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》中要求,“規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制,加強隱私保護,切實保障舉報人信息安全”。并在醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號文中要求“制定具體辦法,規(guī)范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制,明確受理和查處標準,及時向舉報人反饋線索受理及查處情況,不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度”。
其次,建立打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化機制。國家醫(yī)保局在《關于做好2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》中規(guī)定,“將每年4月定為全國醫(yī)?;鸨O(jiān)管集中宣傳月,推動打擊欺詐騙保宣傳工作常態(tài)化、長效化”,明確要求“各地要采取多種措施,集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定,強化定點醫(yī)藥機構和參保人員法制意識,自覺維護醫(yī)療保障基金安全。統(tǒng)一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報,發(fā)放宣傳折頁,播放統(tǒng)一制作的動漫宣傳片等,運用群眾喜聞樂見的宣傳形式,加強輿論引導和正面宣傳”(醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號)。
第三,完善舉報獎勵標準。_在國辦發(fā)〔2020〕20號文中明確要求,“統(tǒng)籌地區(qū)及以上醫(yī)療保障和財政部門應當建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度,依照相關規(guī)定對舉報人予以獎勵……完善舉報獎勵標準,及時兌現(xiàn)獎勵資金,促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督”。國家醫(yī)保局、財政部在《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號)中給出的規(guī)定是,“統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例,對符合條件的舉報人予以獎勵,最高額度不超過10萬元……欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額,但舉報內(nèi)容屬實的,可視情形給予資金獎勵。兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯(lián)名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協(xié)商分配。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應開辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領取舉報獎金”。
信用管理是市場經(jīng)濟條件下監(jiān)督管理的基礎,__明確要求建立健全醫(yī)療保障信用管理制度,推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒機制。
首先,建立健全醫(yī)保信用記錄評價制度。國辦發(fā)〔2020〕20號文件明確規(guī)定,“建立醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制,將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關聯(lián)”。
其次,不斷完善醫(yī)保信用管理工作。_在國辦發(fā)〔2020〕20號文件明確要求,“加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作,依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒”,用黃華波的話來說,就是“完善醫(yī)保領域‘黑名單’制度,將嚴重違規(guī)的定點醫(yī)療機構、定點藥店、醫(yī)保醫(yī)師和參保個人列入‘黑名單’,定期向社會公開發(fā)布;逐步建立個人懲戒制度,將醫(yī)保領域涉騙行為納入國家信用管理體系,發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力,實現(xiàn)‘一處違規(guī),處處受限’”。
第三,積極推進行業(yè)自律。廣泛開展醫(yī)保法律法規(guī)政策培訓,不斷提升公立醫(yī)療機構、非公立醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師等行業(yè)從業(yè)人員遵紀守法履約的自覺性和主動性,按照國辦發(fā)〔2020〕20號文件規(guī)定,“鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設,制定并落實自律公約,促進行業(yè)規(guī)范和自我約束”。
醫(yī)保監(jiān)管的困難程度和復雜程度彰顯了實行部門配合、綜合監(jiān)管、全社會監(jiān)督的必要性和重要性,只有實行全方位、全領域、全流程、多層次、立體化、多形式的綜合監(jiān)管和社會監(jiān)督,才能不斷提高醫(yī)保監(jiān)管效能,維護醫(yī)保基金安全,推動醫(yī)保事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇十四
在醫(yī)保局工作了一段時間,對于醫(yī)?;鸬谋O(jiān)督工作也有一定了熟練度,對于這段時間的基金監(jiān)督工作做了一些總結,以及對未來工作的一些計劃。
今年以來在局領導的堅強領導下,按照省醫(yī)保局基金監(jiān)管總體工作部署,在新冠疫情常態(tài)下開展醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作,以基金監(jiān)管宣傳月活動為契機。加大“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳力度,以打擊欺詐騙保專項治理工作為重點,不斷完善制度、強化管理、夯實基礎、優(yōu)化服務,促進我市醫(yī)療保障事業(yè)的平穩(wěn)、健康、可持續(xù)發(fā)展?,F(xiàn)將我市醫(yī)保基金監(jiān)管情況總結如下:
為加強定點醫(yī)療機構管理,全面規(guī)范醫(yī)療服務行為,保障醫(yī)?;鸷侠砗弦?guī)使用,市醫(yī)療保障局按照《二〇二〇年度省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務議》、《二〇二〇年度省基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務議》和本市工作實際,制定定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議,完善定點醫(yī)療機構管理機制,提升醫(yī)保服務水平,加強行業(yè)自律。
為切實維護好疫情防控期間醫(yī)保運行秩序,確保醫(yī)?;鸢踩?,自疫情防控以來,組成多個檢查組,對轄區(qū)內(nèi)定點零售藥店的經(jīng)營情況、“一退兩抗”藥銷售登記情況以及對進店人員是否掃吉祥碼、是否佩戴口罩的管理情況進行高頻次綜合檢查。對28家不按要求經(jīng)營的定點零售藥店進行停網(wǎng)整頓。
今年4月,組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動。一是組織24個督導小組深入到24個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街)村屯,向農(nóng)村干部群眾宣講醫(yī)保扶貧和醫(yī)?;鸨O(jiān)管政策。二是以各定點醫(yī)院、定點藥店、村衛(wèi)生室為宣傳主陣地,懸掛宣傳條幅,張貼宣傳海報,發(fā)放宣傳折頁進行廣泛深入宣傳。三是有效利用醫(yī)保窗口、定點醫(yī)藥機構的電子屏幕滾動播放打擊欺詐騙保案例以及舉報獎勵辦法等。四是充分發(fā)揮醫(yī)保部門微信公眾號傳播功能,采取集體轉(zhuǎn)發(fā)等形式,宣傳打擊欺詐騙保的有關政策解讀內(nèi)容,以增強定點醫(yī)藥機構和參保人員的法律意識,自覺維護醫(yī)療保障基金安全。
一是精心組織、周密部署。按照省局統(tǒng)一部署,及時制定出臺《2020年市醫(yī)?;鸨O(jiān)督檢查專項治理工作實施方》明確了領導組織、目標任務和完成時限。二是自查自糾、取得實效。組織并督促各定點單位深刻認識基金監(jiān)管工作面臨的新形勢、新要求,及時開展自查自糾工作,全面排查梳理醫(yī)療行為、經(jīng)辦服務行為和履約情況,規(guī)范醫(yī)保服務行為,主動自覺整改到位。三是真抓實干、全面督導。5-6月份,組織20余名業(yè)務骨干組成5個專項督導檢查組利用一月余的時間,對3家醫(yī)保經(jīng)辦機構、52家定點醫(yī)院和105家定點零售藥店自查整改情況進行全面督導檢查。以強化外部監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)保服務行為及內(nèi)部管理機制為重點;以醫(yī)療保障法規(guī)文件、醫(yī)保目錄管理及定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議為檢查依據(jù);以現(xiàn)場檢查和抽調(diào)病歷集中審核的方式開展督導檢查。本次督導檢查共抽查門診處方6583份,慢性病手冊3893份,住院病歷5022份,電話回訪713人次,現(xiàn)場查房420人次。四是加強部門聯(lián)動,加大查處力度。根據(jù)《省醫(yī)療保障局省衛(wèi)生健康委員會關于對定點醫(yī)療機構使用醫(yī)保基金行為開展聯(lián)合抽查復查工作的通知》要求,制定下發(fā)了《2020年市醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查專項治理工作方案》文件,按照文件要求,與市衛(wèi)生健康局抽調(diào)20余名業(yè)務專干和醫(yī)療專家分5組對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構使用醫(yī)保基金行為、履約情況開展抽查復查工作,本次聯(lián)合檢查共抽取門診處方100余份,病歷9657份。五是積極配合飛檢,認真核查移交數(shù)據(jù),9月份配合省局圓滿完成對我市經(jīng)辦機構和定點醫(yī)院飛行檢查任務,同時組織專業(yè)骨干10名完成對省局交辦的對其他地區(qū)的飛檢任務;對于省局飛行檢查組移交給的定點醫(yī)院的疑點數(shù)據(jù),高度重視,制定了工作方案,成立了由分管局長任組長,局基金監(jiān)管科、經(jīng)辦機構業(yè)務骨干及醫(yī)院醫(yī)保專家、財務科長等18人的專項檢查組,現(xiàn)場核對疑似違規(guī)病歷,并對照《省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項目及醫(yī)療服務設施項目、醫(yī)用耗材》、《市醫(yī)療服務價格使用手冊》逐一對涉及的違規(guī)問題進行核查;同時調(diào)取醫(yī)院財務數(shù)據(jù)、醫(yī)保相關政策文件等,查看醫(yī)保政策落實情況等。
(一)持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理工作,不斷提升基金監(jiān)管能力建設
(二)做好飛行檢查工作。積極配合國家以及省局完成醫(yī)?;鸨O(jiān)管飛行檢查任務,適時組織開展市內(nèi)飛行檢查工作。
(三)建立健全基金監(jiān)管長效機制。
(四)完善誠信體系,加強社會監(jiān)督。
(五)強化宣傳曝光力度。
醫(yī)保基金監(jiān)管心得篇十五
自區(qū)醫(yī)保局成立以來,在區(qū)委區(qū)政府的堅強領導下,我局認真貫徹落實各項醫(yī)療保障政策,攻堅克難,銳意進取,各項工作扎實有序推進,現(xiàn)將我局xxxx年工作完成情況匯報如下:
(一)醫(yī)保參保_增總量、全覆蓋_。加強醫(yī)保政策宣傳,突出受益典型,與稅務聯(lián)動配合,召開xxxx年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作會及基本醫(yī)療保險全覆蓋推進會等,發(fā)動村組社區(qū)入戶動員,做實臺賬,應保盡保,不漏一人,xxxx年全區(qū)常住人口萬人,完成參保萬人,其中登記參保臺賬完成xxxxx人,在區(qū)域外參保萬人,參保覆蓋率達到xxx%。截止xx月底,城鎮(zhèn)職工基金總收入xxxx萬元,總支出xxxx萬元,累計結余xxxx萬元;城鄉(xiāng)居民基金總收入xxxx萬元,基金支出xxxx萬元,累計結余億元?;鹗罩н\行平穩(wěn),待遇水平穩(wěn)步提高。
(二)健康扶貧_創(chuàng)品牌、樹旗幟_。深入貫徹上級扶貧工作決策部署,通過_補貼+政策_雙手抓、具體落實_四到位_,健全_六位一體_綜合保障體系,多措并舉、持續(xù)推進。全額資助貧困人口xxxx人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險,資助金額為萬元,參保率達xxx%;加強與扶貧部門對接,實時動態(tài)調(diào)整新增建檔立卡貧困人口參保,確保信息同步更新。定期調(diào)度部署,查漏補缺、摸排風險,穩(wěn)妥治理過度保障問題。健康扶貧_一站式_結算平臺全面覆蓋到區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構,_先診療后付費_執(zhí)行到位。今年x-xx月全區(qū)建檔立卡貧困人口健康扶貧_一站式_結算總計xxx人次,所產(chǎn)生住院醫(yī)療總費用為xxx萬元, _一站式_結算補償支付金額共計xxx萬元,補償比例達到,切實緩解困難人群醫(yī)療負擔。
(三)醫(yī)療救助_春風暖、氣象新_。切實發(fā)揮醫(yī)療救助托底線,保民生作用。加強同民政部門銜接,把原檔案資料進行劃轉(zhuǎn),在執(zhí)行原政策標準基礎上,結合實際制定《關于進一步做好醫(yī)療救助工作的通知》,對救助對象范圍、方式標準和流程進行明確,進一步規(guī)范審批程序,做到公開、公平、公正,不斷提升救助效率和效果。統(tǒng)籌考慮家庭經(jīng)濟承受能力與醫(yī)療費用負擔,建立起低收入家庭患者認定標準,確保醫(yī)療救助資金的精準、合理使用。x-xx月,醫(yī)療救助xxx人次,救助資金萬元。其中住院救助xxx人次,救助資金 xxx萬元。
(四)基金監(jiān)管_重規(guī)范、嚴執(zhí)行_。始終把基金監(jiān)管工作作為一項重要政治任務,保持高壓態(tài)勢,采取有效措施,突出重點整治,護好群眾_救命錢_。嚴格制定規(guī)章制度,完善經(jīng)辦機構內(nèi)控、基金財務管理等制度,執(zhí)行_一崗雙審_,實行基金收支兩條線管理。規(guī)范準入標準,明確醫(yī)藥機構準入條件,規(guī)范準入流程,加強考核管理。深入開展打擊欺詐騙保專項行動,x月x日在萬達廣場舉行打擊欺詐騙保集中宣傳月活動,邀請政府、人大、政協(xié)領導參加,發(fā)放資料x萬余份,集中宣傳解讀醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定,強化法制意識。組織全區(qū)定點醫(yī)藥機構開展自查自糾,規(guī)范醫(yī)療服務行為,共收到自查自糾退款萬元。在全面自查的基礎上,針對薄弱環(huán)節(jié),明確核查重點,開展專項治理,查處x家醫(yī)院,x家藥店,追繳醫(yī)保基金萬元,形成震懾作用。
(一)繼續(xù)抓好宣傳工作,結合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的熱點、難點、重點工作,統(tǒng)籌規(guī)劃,不斷創(chuàng)新宣傳手段,加大宣傳力度,進一步增強城鄉(xiāng)居民的參保意識。
(二)推動醫(yī)保支付方式改革,推進基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌工作,健全各項規(guī)章制度,提高業(yè)務能力和專業(yè)素養(yǎng)努力,提升保障服務水平,推進藥品集中帶量采購工作,使參保群眾及時用上降價藥品,減輕看病就醫(yī)負擔。
(三)進一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管體系,健全舉報獎勵機制,發(fā)揮全社會監(jiān)督作用,公開曝光欺詐騙保典型案件,形成強大的輿論攻勢;逐步完善對醫(yī)患雙方的監(jiān)督制約機制,堵塞不合理支出,營造不敢騙、不想騙的良好氛圍。
(四)不斷加強干部隊伍建設,緊密結合工作實際,切實提高干部的創(chuàng)新能力、綜合分析能力、經(jīng)辦能力、組織能力和協(xié)調(diào)能力,真正做到內(nèi)部管理規(guī)范有序,對外服務高效便捷,樹立醫(yī)保隊伍的新形象。
下階段,我們將始終堅持以政治建設為統(tǒng)領,統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障系統(tǒng)黨的建設,努力打造一支信念堅定、為民服務、勤政務實、敢于擔當、清正廉潔的醫(yī)療保障隊伍,開拓創(chuàng)新、銳意進取,以優(yōu)異成績推動醫(yī)療保障工作實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
以下是與區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管工作總結報告相關的文章
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇十六
有利于保障參保者的利益
醫(yī)療保險的建立主要是為了減輕人們因為疾病所帶來的經(jīng)濟壓力,有利于社會的穩(wěn)定,保障人們的生活。目前醫(yī)療保險設置的是有彈性的繳納制度,多投保多收益,而醫(yī)?;鹗轻t(yī)療服務的最大購買方,加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作,才能有效的保障參保者的利益,當參保者需要醫(yī)保基金時,能夠及時為其提供服務。
有利于規(guī)范醫(yī)療服務的各項行為
隨著人們生活水平不斷提高,參保人數(shù)越來越多,加大了醫(yī)療服務的工作壓力。在此情況下難免會出現(xiàn)一些不良行為,謀取不正當?shù)睦?。醫(yī)療機構要想獲取醫(yī)保基金的支付,就需要規(guī)范醫(yī)療服務。因此完善醫(yī)保資金監(jiān)管,能夠有效的保障醫(yī)療機構的各項醫(yī)療服務行為。
管理意識薄弱
在實際的醫(yī)保基金管理工作中,無論是管理者還是工作人員,都更傾向于業(yè)務辦理,管理意識比較薄弱。在工作中重視一些政策的制定和改革,以及醫(yī)療保險基金的收支平衡等。在醫(yī)?;鸸芾矸矫嫒狈︼L險意識,因此難以對醫(yī)?;鸬倪\行做好風險分析和預防工作,導致在日常的管理工作中經(jīng)常會出現(xiàn)一些問題,影響了醫(yī)保基金的使用。
醫(yī)保管理體系并不完善,監(jiān)管手段比較單一
隨著參保人數(shù)的逐步增加,使得醫(yī)保管理工作的壓力越來越大,醫(yī)保管理體系并不完善。管理職責尚未分工明確,采取的監(jiān)管手段也比較單一,主要依靠行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管,而參保人數(shù)眾多,增加了行政監(jiān)管和經(jīng)辦監(jiān)管的工作壓力,難以滿足實際的需求?,F(xiàn)行的一些監(jiān)管措施相對來說比較落后,對于一些違規(guī)行為的懲處力度不足,對于一些嚴重的行為,也僅僅是停止支付醫(yī)保基金費用等,難以加強監(jiān)管工作的權威性。而且一些監(jiān)管協(xié)議本身并不規(guī)范,導致監(jiān)管能力較弱。
管理人員整體素質(zhì)參差不齊
加強醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作力度,對相關的工作人員提出了十分嚴格的要求。但是就目前來說,醫(yī)保管理人員整體的工作素質(zhì)參差不齊,影響了醫(yī)保基金監(jiān)管的工作效率。而造成這一情況的主要原因在于招聘工作人員時,并沒有嚴格按照國家規(guī)定的規(guī)章制度,導致該行業(yè)出現(xiàn)了一批非專業(yè)人員,他們在職業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)技能方面存在明顯的不足。其次是由于醫(yī)療行業(yè)事務繁忙,工作人員難以留出多余的時間參加培訓工作,錯失了學習專業(yè)技能的機會,難以提高自身的綜合素養(yǎng)。
騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生
醫(yī)?;鸨O(jiān)管力度不足,使得騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生,部分以盈利為目的的醫(yī)療機構或者個人,他們會通過各種手段來騙取醫(yī)?;?。一般會借助他人信息身份、采取虛假住院或虛假治療等各方面的手段來騙取醫(yī)保基金。杜絕這類違法行為的出現(xiàn),就需要加大醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管力度和懲處力度,提高犯罪成本,才能逐步消除違規(guī)情況的發(fā)生。
醫(yī)保監(jiān)管法律并不健全
我國在醫(yī)?;鸨O(jiān)管方面制定了《_社會保險法》但是在其中缺乏對一些違規(guī)行為的懲罰規(guī)定。在法律條文中,要求通過欺詐或其他手段騙取醫(yī)療基金的行為,需要賠償一定的金額。但是對行為的內(nèi)容并沒有進行明確的規(guī)定。主要交由醫(yī)療行政部門判斷該行為的合法性。使得醫(yī)療機構和醫(yī)療行政部門之間存在較多的矛盾。一些現(xiàn)行的法律和社會保險法存在銜接困難的問題,在刑法現(xiàn)有的法律條文中并沒有明確規(guī)定對騙取醫(yī)保基金行為的懲處,移交到公安處,難以形成立案的標準。
借助信息技術建立醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng),實施數(shù)據(jù)監(jiān)管模式
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇十七
各區(qū)、縣(市)人民政府,市政府各部門、各直屬單位:
為加強醫(yī)療保障(以下簡稱醫(yī)保)基金監(jiān)管工作,嚴厲打擊欺詐騙保違法犯罪行為,根據(jù)《_社會保險法》《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》等法律和規(guī)章,經(jīng)市政府同意,現(xiàn)就進一步加強全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作提出如下意見。
自醫(yī)保制度建立以來,我市醫(yī)?;疬\行總體較為平穩(wěn),但在經(jīng)濟存在下行壓力、群眾醫(yī)療需求呈剛性增長趨勢的背景下,醫(yī)?;鸬陌踩⒖沙掷m(xù)運行問題不容忽視。當前,仍有部分定點醫(yī)療機構和定點零售藥店(以下簡稱定點醫(yī)藥機構)存在過度醫(yī)療、收費不規(guī)范甚至提供虛假醫(yī)療服務等欺詐騙保行為,必須進一步強化醫(yī)?;鸨O(jiān)管工作,這既是重要的民生保障問題,更是重要的政治責任,各級政府及相關部門一定要充分認識強化醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性,切實增強責任感和緊迫感,積極采取有效措施打擊、遏制欺詐騙保行為,確保醫(yī)?;鸢踩⒏咝?、可持續(xù)運行。
(一)規(guī)范協(xié)議管理,增強履約意識。
1.加強協(xié)議管理。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(以下簡稱經(jīng)辦機構)要加強與定點醫(yī)藥機構基本醫(yī)療保險服務協(xié)議(以下簡稱協(xié)議)的談判,細化協(xié)議管理內(nèi)容,積極推進協(xié)議管理記分制,加強對協(xié)議執(zhí)行情況的檢查,對違反協(xié)議內(nèi)容的定點醫(yī)藥機構按規(guī)定進行記分,并按照所記分值給予責令整改、通報批評、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理。進一步加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用的分析,發(fā)現(xiàn)費用不合理增長的,應及時通過補充協(xié)議等形式明確雙方費用管控的權利義務。
2.充分發(fā)揮檢查考核的導向作用。經(jīng)辦機構應結合協(xié)議內(nèi)容,制定考核辦法,明確考核要求,并按自然年度對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況實施檢查考核。強化年度檢查考核的獎懲激勵機制,將日常協(xié)議管理記分換算成年度考核扣分;對年度檢查考核不合格的定點醫(yī)藥機構,經(jīng)辦機構可按照協(xié)議約定不再續(xù)簽協(xié)議,對連續(xù)兩年檢查考核不合格的,解除協(xié)議。
3.建立醫(yī)保年度檢查考核評定機制。將定點醫(yī)藥機構申撥金額、預撥比例、預算額度指標與醫(yī)保年度檢查考核評定相結合,對醫(yī)保年度檢查考核為基本合格或不合格等次的定點醫(yī)藥機構,經(jīng)辦機構按照年度檢查考核規(guī)定對其當年度醫(yī)療費按月未撥付金額部分不予支付或全部不予支付,同時按規(guī)定調(diào)整次年度醫(yī)療費按月預撥比例、次年度預算額度指標和次年度年終考核清算的超支分擔比例。將醫(yī)保年度檢查考核納入衛(wèi)生健康部門對公立醫(yī)療機構的綜合目標考核內(nèi)容。
4.深化醫(yī)保支付方式改革。加快推進在總額預算管理下的drgs(疾病診斷相關分組)點數(shù)法付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結合的多元復合式支付方式改革探索。對住院醫(yī)療服務,主要按drgs點數(shù)法付費;對長期、慢性病住院醫(yī)療服務,逐步推行按床日付費;對門診醫(yī)療服務,探索結合家庭醫(yī)生簽約服務,實行按人頭付費;探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。
5.加強醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理。進一步明確醫(yī)保醫(yī)師的責任和義務,定點醫(yī)療機構要建立健全醫(yī)保醫(yī)師管理激勵和約束機制,將醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險政策、履行服務協(xié)議、提供醫(yī)療服務的質(zhì)量及參保人員評價滿意度等情況,與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤。對違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師,按規(guī)定進行扣分并給予相應處理,對嚴重違反協(xié)議約定的醫(yī)保醫(yī)師,醫(yī)保部門與其解除醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議,相關行業(yè)協(xié)會可按照章程規(guī)定要求其退出行業(yè)協(xié)會。
(二)堅持問題導向,突出精準發(fā)力。
1.強化藥品支付管理,堅決遏制藥品價格虛高問題。嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付標準規(guī)定,不斷擴大政策覆蓋面,積極推進藥品耗材招標改革,加強非招標藥品和中藥飲片的支付管理,參照同類招標藥品中標價或市場公允價格,可以協(xié)議的形式約定非招標藥品的支付限額。定點醫(yī)藥機構必須堅持合理治療、合理用藥,為參保人員優(yōu)先推薦使用質(zhì)優(yōu)價廉的藥品耗材。醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門要加強監(jiān)督檢查,對不合理用藥、超量用藥、不合理使用高價藥的情形按規(guī)定予以查處,追回醫(yī)保基金。對價格秩序混亂的中成藥、部分西藥、耗材等開展專項整治,堅決打擊有組織的串聯(lián)抬價、回扣及減免自理自付費用等違規(guī)行為。
2.加強規(guī)定病種門診和慢性病管理。完善規(guī)定病種門診備案信息管理,及時更新病情等信息,建立健全退出管理標準。加強規(guī)定病種門診結算管理,公立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心要積極承擔規(guī)定病種門診、慢性病的醫(yī)療服務,不斷改善服務質(zhì)量,保障用藥需求。經(jīng)辦機構要根據(jù)患者數(shù)量,合理布局定點醫(yī)療機構,對新定點醫(yī)療機構嚴格按照協(xié)議約定條件開通規(guī)定病種門診結算功能,對定點醫(yī)療機構查實有違約行為的,按協(xié)議約定取消規(guī)定病種門診結算功能。職能部門要加強對規(guī)定病種門診、慢性病患者的服務、引導和管理,規(guī)范其就醫(yī)購藥行為,引導其就近就醫(yī)購藥;對以不正當利益誘導規(guī)定病種門診、慢性病患者配取大量輔助性藥品的行為進行嚴厲打擊。
3.規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合機構,堅決打擊以醫(yī)代養(yǎng)行為。嚴格區(qū)分醫(yī)和養(yǎng)的界限,促進醫(yī)養(yǎng)結合機構健康發(fā)展,嚴格把握住院人員出入院指征;嚴格規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合機構的收費管理,不得將養(yǎng)老費用串換成醫(yī)療費用;不得分解收費、重復收費、多收費;不得減免應由個人承擔的自理自付費用或按定額包干形式收費。嚴格規(guī)范診療用藥行為,醫(yī)養(yǎng)結合機構必須為參保人員提供合理用藥、合理檢查、合理治療,不得利用中途結算政策在辦理出入院手續(xù)后進行重復檢查,不得不顧病情診斷直接開具套餐式的檢查或康復項目。
(三)強化監(jiān)督執(zhí)法,嚴查欺詐騙保。
1.加大違規(guī)行為查處力度。針對不同監(jiān)管對象,聚焦重點,分類打擊,對應施策。對二級及以上醫(yī)療機構,重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療等行為;對基層醫(yī)療機構,重點查處串換藥品、耗材和診療項目等行為;對其他社會辦醫(yī)療機構,重點查處誘導參保人員住院,虛構醫(yī)療服務、過度醫(yī)療等行為;對定點零售藥店,重點查處空刷盜刷醫(yī)???、串換藥品、虛假小額結算等行為;對參保人員,重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)等行為;對經(jīng)辦機構加強監(jiān)督檢查,重點查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內(nèi)部人員監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結等行為。
2.加強對違法違規(guī)行為的處罰。對參保人員、定點醫(yī)藥機構、經(jīng)辦機構查實有騙保行為的,由醫(yī)保行政部門責令退回騙取的醫(yī)保基金,處騙取醫(yī)保金額2倍以上5倍以下的罰款;構成犯罪的,依法追究刑事責任。對公職人員涉嫌醫(yī)保違規(guī)行為的,將有關線索移送紀委(監(jiān)委),查實后根據(jù)相關法律法規(guī)進行嚴肅處理,同時有關部門應按照《行政機關公務員處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定,對其作出相應的處分決定。
3.形成多層次的監(jiān)管體系。建立和完善“雙隨機、一公開”檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查等相結合的多層次監(jiān)管體系,爭取用3年時間完成定點醫(yī)藥機構檢查全覆蓋。通過購買服務的方式,借助信息技術服務公司、商業(yè)保險機構和會計師事務所等第三方力量參與基金監(jiān)管工作,提升醫(yī)?;鸨O(jiān)管的專業(yè)性和精確性。
4.認真落實舉報獎勵制度。繼續(xù)聘用醫(yī)保監(jiān)督員,促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督管理,發(fā)動社會力量共同監(jiān)督。暢通舉報投訴渠道,各地財政要按有關規(guī)定落實舉報獎勵資金,對舉報相關人員、組織涉嫌騙取醫(yī)?;穑ㄙY金)的行為,經(jīng)查實后由各地醫(yī)保部門按規(guī)定給予最高不超過10萬元的獎勵。
(四)優(yōu)化智慧監(jiān)管,推進實時監(jiān)控。
1.不斷完善智能審核監(jiān)管系統(tǒng)。建立健全醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng),對醫(yī)療服務進行實時全過程監(jiān)管,多維度分析醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用情況,實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的事前提醒、事中監(jiān)控預警和事后責任追溯。重點加強對規(guī)定病種門診、慢性病、大額住院等醫(yī)療服務情況的監(jiān)管。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管心得篇十八
我院自從成為醫(yī)保定點單位以來,在縣醫(yī)保局的監(jiān)督指導下,在各級部門關心支持下,通過醫(yī)院醫(yī)保管理小組成員和全院職工的共同努力,各項醫(yī)保工作和各種醫(yī)保規(guī)章制度日趨完善,并已全面步入正規(guī)化、系統(tǒng)化的管理軌道。根據(jù)虛擬縣醫(yī)保局的工作要求,為保障醫(yī)療安全,營造公平、和諧、穩(wěn)定的醫(yī)療服務環(huán)境,合理使用醫(yī)保資金,規(guī)范診療活動,持續(xù)提高人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感、安全感,我院立即成立領導小組,由虛擬莊賈同志任組長,對自查過程中發(fā)現(xiàn)的問題積極整改,查缺補漏,切實維護與保障了患者的權益,現(xiàn)將自查工作情況作如下匯報:
虛擬縣中西醫(yī)結合醫(yī)院是一級甲等醫(yī)院,設有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等。核定床位 100 張,職工 150 名,其中,專業(yè)技術人員 70 名,高級職稱 50 名,中級職稱 70 余名。
(一)不定時檢查患者在院情況
(二)抽查科室病歷
(三)重點檢查
20xx年審計中發(fā)現(xiàn)的重復收費、超醫(yī)保范圍報銷等問題
經(jīng)自查發(fā)現(xiàn),個別患者存在出院帶藥超量問題;個別患者收費無相關診斷;從各臨床科室病歷檢查中未發(fā)現(xiàn)冒名就醫(yī)、降低入院標準、串換診療項目等違規(guī)行為;重點檢查 20xx年審計中發(fā)現(xiàn)的級別護理重復收費、限工傷藥品超范圍報銷等問題,未發(fā)現(xiàn)重復收費和超范圍報銷。
現(xiàn)將不合理費用 1 萬元交醫(yī)保局,申請扣除。
(一)高度重視,加強領導,完善醫(yī)保管理責任體系 我院高度重視醫(yī)療保險工作,成立專門的管理小組,健全管理制度,多次召開專題會議進行研究部署,定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓,下發(fā)院內(nèi)文件,定期對醫(yī)保政策進行宣貫并考核。醫(yī)保工作年初有計劃,定期總結醫(yī)保工作,分析參?;颊叩尼t(yī)療及費用情況。
(二)規(guī)范管理,實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化 建立健全各項規(guī)章制度,設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”,熱心為參保人員提供咨詢服務。參?;颊呔驮\住院時嚴格進行身份識別,杜絕冒名住院、掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準,貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保部門對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核。
(三)加強住院管理,規(guī)范了住院程序及收費結算
加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理,使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實。做到因病施治,合理檢查,合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理,嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制,規(guī)范臨床用藥,經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定,自覺使用安全有效,價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。
我醫(yī)院作為虛擬縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構,我們一定要依法依規(guī),廉潔自律,切實加強我醫(yī)院醫(yī)療保障基金使用的管理,進一步規(guī)范醫(yī)療保障基金運行,嚴厲打擊欺詐騙保行為,維護醫(yī)?;鸢踩M瑫r要進一步改善醫(yī)療服務行動,規(guī)范診療服務行為,提高醫(yī)療服務質(zhì)量水平,旨在堅持合理診治、合理用藥、合理收費,保障醫(yī)?;鸢踩?,構建和諧醫(yī)患關系。
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