專(zhuān)業(yè)發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)范文(20篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-10-28 14:08:02
專(zhuān)業(yè)發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)范文(20篇)
時(shí)間:2023-10-28 14:08:02     小編:文軒

幸福是自己給的,我們應(yīng)該學(xué)會(huì)珍惜當(dāng)下的每一天。在總結(jié)中要注意突出重點(diǎn),給讀者以啟發(fā)和思考。掌握以下技巧,讓你的寫(xiě)作更加出色。

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇一

被申請(qǐng)人:

________醫(yī)院,地址:________,聯(lián)系電話:________

法定代表人:________,職務(wù):醫(yī)院院長(zhǎng),聯(lián)系電話:________

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

20xx年10月日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20xx年10月日,申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20xx年10月xx日,申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月xx日,申請(qǐng)人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命?,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為:

一,20xx年10月xx日,申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm),被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0。3―1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0。3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,毫無(wú)客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

二,20xx年10月xx日,申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由,沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三,術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四,被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下,沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請(qǐng)人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請(qǐng)人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請(qǐng)人人身?yè)p害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

xx市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療技術(shù)鑒定辦公室

申請(qǐng)人:________

______年_____月_____日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇二

被申請(qǐng)人:xx醫(yī)院,地址xx,聯(lián)系電話xx,法定代表人(負(fù)責(zé)人):xx姓名:xx職務(wù)xx。申請(qǐng)事項(xiàng):

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實(shí)和理由:

20xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診,并住院治療。至11月13日下午,經(jīng)檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至11月14日凌晨,申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后,趕到醫(yī)院時(shí),看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),草率治療,未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理,搶救不力,導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,當(dāng)天費(fèi)用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時(shí)救治,而不治身亡。不僅如此,被申請(qǐng)人在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下,不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治,而且直至病人死亡時(shí),采取的均為二級(jí)護(hù)理,病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置,且病人死亡時(shí),并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理,是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據(jù)診療常規(guī),在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下,對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理,也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù),亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書(shū))。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后,在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下,還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請(qǐng)人在病人死亡后,其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致,先前說(shuō)是“肺血栓”,過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法,讓人難以理解,使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上,有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述,被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,并且未履行告知義務(wù),造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

致敬!

申請(qǐng)人:xx

日期:20xx年x月x日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇三

醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)

一、醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業(yè),住址,聯(lián)系電話。

被申請(qǐng)人:?jiǎn)挝幻Q(chēng)(要寫(xiě)全稱(chēng)),地址,聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名,職務(wù)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

××××年×月×日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,因____(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫(xiě),第一段寫(xiě)事實(shí),第二段寫(xiě)明理由。)

此致

×××衛(wèi)生局

申請(qǐng)人:×××

××年××月××日

附:證據(jù)材料____。

二、要提交的材料

當(dāng)事人和醫(yī)院向醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)提供所需的材料:

負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)自受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之日起5日內(nèi)通知醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人提交進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所需的材料。

當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)自收到醫(yī)學(xué)會(huì)的通知之日起10日內(nèi)提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料、書(shū)面陳述及答辯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的材料應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容:

(三)搶救急?;颊?,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件;

(五)與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門(mén)診、急診患者,其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供;沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的,由患者提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由未依照本條例的'規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料,導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。

相關(guān)法律法規(guī):

第三十六條衛(wèi)生行政部門(mén)接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過(guò)失行為的報(bào)告后,除責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)采取必要的醫(yī)療救治措施,防止損害后果擴(kuò)大外,應(yīng)當(dāng)組織調(diào)查,判定是否屬于醫(yī)療事故;對(duì)不能判定是否屬于醫(yī)療事故的,應(yīng)當(dāng)依照本條例的有關(guān)規(guī)定交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇四

申請(qǐng)人:

性別:女民族:漢工作單位:住址:聯(lián)系電話:

被申請(qǐng)人:

地址:聯(lián)系電話:

法定代表人:職務(wù):醫(yī)院院長(zhǎng)聯(lián)系電話:

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

事實(shí)和理由

________年____月____日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,經(jīng)b超探察為膽結(jié)石,并住院接受被申請(qǐng)人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。________年____月____日,申請(qǐng)人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。________年____月____日,申請(qǐng)人被開(kāi)腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。________年____月____日,申請(qǐng)人因膽管損傷,腹腔感染,雙側(cè)胸腔積液,切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血,重度營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長(zhǎng)達(dá)60多天的全力搶救和治療后,保住了性命?,F(xiàn)在康復(fù)階段,半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。

根據(jù)上述事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為:

一,________年____月____日,申請(qǐng)人被推進(jìn)手術(shù)臺(tái),接受腹腔鏡取石手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm),被申請(qǐng)人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案,仍然用直徑僅為0.3d1cm的腹腔鏡野蠻取石,造成申請(qǐng)人總膽管及左右肝管斷裂,而被申請(qǐng)人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請(qǐng)人違反醫(yī)療常規(guī),未對(duì)申請(qǐng)人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案,以直徑0.3d1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石,毫無(wú)客觀依據(jù),憑借主觀臆斷,盲目蠻干,草率從事。導(dǎo)致申請(qǐng)人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請(qǐng)人的過(guò)失行為所致。

二,________年____月____日,申請(qǐng)人開(kāi)始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀,被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補(bǔ)膽管手術(shù),荒唐的是,被申請(qǐng)人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù),卻堅(jiān)持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由,沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流,又將切口縫合,導(dǎo)致申請(qǐng)人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生,又不及時(shí)將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院的情況下,任由申請(qǐng)人在病房中躺了三天,直至病情加重瀕臨死亡,不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請(qǐng)人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院,將申請(qǐng)人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科,經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果,完全是被申請(qǐng)人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請(qǐng)人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,沒(méi)有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

三,術(shù)后被申請(qǐng)人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流,導(dǎo)致申請(qǐng)人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染,被申請(qǐng)人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),是造成申請(qǐng)人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

四,被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù),在明知申請(qǐng)人病情已經(jīng)很?chē)?yán)重的情況下,沒(méi)有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果,使申請(qǐng)人在不知情的情況下,接受了草率的治療和護(hù)理,造成申請(qǐng)人身體損害,病情迅速惡化,瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述,被申請(qǐng)人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī),診查失誤,手術(shù)錯(cuò)誤,搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,未履行告知義務(wù),造成申請(qǐng)人人身?yè)p害,病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn),但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,為了更加清晰明確地證實(shí)被申請(qǐng)人的過(guò)錯(cuò)行為,特提出醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求貴局給予依法鑒定。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:_________

日期:_________年____月____日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇五

身份證號(hào):住址:

聯(lián)系方式:

被申請(qǐng)人:

單位負(fù)責(zé)人:地址:

聯(lián)系方式:

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

xx年xx月xx日,申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為:xx年xx月xx日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒,造成申請(qǐng)人面部外傷,左上肢腕關(guān)節(jié)以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救護(hù)車(chē)送至被申請(qǐng)人處,被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn),診療結(jié)束后,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療,門(mén)診住院號(hào)為xxx.

第二天也就是xx年xx月xx日,被申請(qǐng)人給申請(qǐng)人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示,申請(qǐng)人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h.而正常成年女性的腎功能檢測(cè)指標(biāo)為肌酐(cre)正常參考范圍:0~159μmol/l.尿素氮(bun)正常參考范圍:2.6~8.3mmol/l.血尿素氮與肌酐比值(bun/cre)正常參考范圍:15~24:1.很顯然,申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高,在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下,二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物,直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診,會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書(shū),要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至xx年xx月xx日0:30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示,除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng),腎功能不全。

被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯(cuò)誤使用藥物,造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化,現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng),要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

區(qū)衛(wèi)生局

申請(qǐng)人:

xx年xx月xx日

申請(qǐng)人的受托人:

聯(lián)系方式:

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇六

申請(qǐng)人:

性別:

民族:

工作單位:

住址:

聯(lián)系電話:

被申請(qǐng)人:?jiǎn)挝幻Q(chēng)(要寫(xiě)全稱(chēng)),地址,聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名,職務(wù)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

20xx年×月×日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診,因xx_(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫(xiě),第一段寫(xiě)事實(shí),第二段寫(xiě)明理由。)

申請(qǐng)人:

20xx年xx月xx日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇七

編號(hào):

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)法定代表人

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼

機(jī)構(gòu)代碼

鑒定

申請(qǐng)

代理人姓名與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系職業(yè)

職務(wù)

性別身份證號(hào)聯(lián)系電話

年齡通訊地址

患者姓名病案號(hào)就診科室

委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò),請(qǐng)求鑒定理由):

醫(yī)療機(jī)構(gòu):(公章)

代理人簽名:

日期:年月日

注明:此表由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇八

醫(yī)療是否錯(cuò)誤鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人:張三住址:******

身份證號(hào)碼:聯(lián)系電話:

被申請(qǐng)人:*******醫(yī)院

申請(qǐng)事項(xiàng):

一、請(qǐng)求對(duì)**市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。

二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人之妻**因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于10月4日入住被申請(qǐng)人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

診療經(jīng)過(guò):經(jīng)過(guò)26天住院治療,于月30日出院,出院診斷情況:患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實(shí),申請(qǐng)人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實(shí)際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語(yǔ),肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)療專(zhuān)家,申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請(qǐng)依法鑒定。

此致

敬禮

申請(qǐng)人:

年月日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇九

被申請(qǐng)人:____醫(yī)院,地址:________,聯(lián)系電話:________。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名:_______,職務(wù):醫(yī)院院長(zhǎng)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實(shí)和理由

20xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診,并住院治療。至11月13日下午,經(jīng)檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至11月14日凌晨,申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后,趕到醫(yī)院時(shí),看見(jiàn)病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),草率治療,未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理,搶救不力,導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,當(dāng)天費(fèi)用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時(shí)救治,而不治身亡。不僅如此,被申請(qǐng)人在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下,不僅沒(méi)有及時(shí)給病人予以救治,而且直至病人死亡時(shí),采取的均為二級(jí)護(hù)理,病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置,且病人死亡時(shí),并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理,是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據(jù)診療常規(guī),在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下,對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理,也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù),亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書(shū))。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后,在明知病人病情很?chē)?yán)重的情況下,還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請(qǐng)人在病人死亡后,其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致,先前說(shuō)是“肺血栓”,過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢(xún)?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法,讓人難以理解,使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上,有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。

綜上所述,被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,并且未履行告知義務(wù),造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

xx市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療技術(shù)鑒定辦公室

申請(qǐng)人:________

______年_____月_____日

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發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十

申請(qǐng)事項(xiàng)

1、請(qǐng)求撤消“明公交認(rèn)(20xx)第00045號(hào)”道路交通事故認(rèn)定書(shū);

2、請(qǐng)求對(duì)該事故形成的原因及當(dāng)事人責(zé)任重新作出認(rèn)定,依據(jù)事實(shí)及相關(guān)法律規(guī)定認(rèn)定申請(qǐng)人承擔(dān)次要責(zé)任。

事實(shí)和理由

申請(qǐng)人認(rèn)為:“明公交認(rèn)(20xx)第00045號(hào)”道路交通事故認(rèn)定書(shū)認(rèn)定事故系申請(qǐng)人經(jīng)事故路段時(shí)未采取有效避讓措施是此次交通事發(fā)生的主要原因與事實(shí)不符,劃分責(zé)任錯(cuò)誤,應(yīng)依法予以撤銷(xiāo),并認(rèn)定被申請(qǐng)人承擔(dān)主要責(zé)任,申請(qǐng)人承擔(dān)次要責(zé)任。理由如下:

一、此次交通事故的發(fā)生,主要是因?yàn)閤xx的行為造成的。申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)完全按照行車(chē)規(guī)定行駛,在自己的車(chē)道內(nèi)按照安全車(chē)速正常行進(jìn),當(dāng)申請(qǐng)人在視線內(nèi)看到被申請(qǐng)人時(shí),采取鳴笛、并減速措施,但被申請(qǐng)人在聽(tīng)到鳴笛后稍停行進(jìn)又突然竄出,以致被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人駕駛的.車(chē)輛發(fā)生較小摩擦后而倒地的事故。被申請(qǐng)人在聽(tīng)到鳴笛后稍停行進(jìn),可見(jiàn)其已經(jīng)預(yù)見(jiàn)申請(qǐng)人駕駛的車(chē)輛要通過(guò)馬路、且采取了減速避讓措施,但被申請(qǐng)人并沒(méi)有采取避免與車(chē)體發(fā)生摩擦的措施,即停止行進(jìn),而是突然竄出,很明顯,被申請(qǐng)人明知有危險(xiǎn)存在,不但不采取措施規(guī)避,反而突然竄出,增加了發(fā)生事故的機(jī)率,如果被申請(qǐng)人也和申請(qǐng)人一樣采取措施,完全可以避免本事故的發(fā)生。因此,本事故的發(fā)生主要是雷六子的行為造成的。

二、該認(rèn)定書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人經(jīng)事故路段時(shí)未采取有效避讓措施與事實(shí)不符。本事故發(fā)生時(shí),申請(qǐng)人的行駛車(chē)速差較慢,且采取了鳴笛、減速有效避讓措施,發(fā)生摩擦后,被申請(qǐng)人就此倒地,申請(qǐng)人駕駛的車(chē)輛與被申請(qǐng)人摩擦處也是只有較小損壞。而認(rèn)定書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人經(jīng)事故路段時(shí)未采取有效避讓措施顯然與事實(shí)不符,試想:如果申請(qǐng)人沒(méi)有采取有效措施,被申請(qǐng)人應(yīng)該已經(jīng)被車(chē)輛撞出較遠(yuǎn)的距離,怎么可能就在車(chē)旁倒地;而且從申請(qǐng)人駕駛的車(chē)輛較小損壞程度也恰好印證了申請(qǐng)人采取了有效措施,且撞擊力度小。

綜上所述,申請(qǐng)人認(rèn)為:在該次交通事故中,申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)完全按照行車(chē)規(guī)定行駛,在自己的車(chē)道內(nèi)按照安全車(chē)速正常行進(jìn),在視野內(nèi)發(fā)現(xiàn)被申請(qǐng)人欲強(qiáng)行橫穿馬路時(shí),也采取了鳴笛、剎車(chē)措施。申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人已經(jīng)采取了一切可以避免此次交通事故發(fā)生的措施,而被申請(qǐng)人在未確認(rèn)安全后以較快速度強(qiáng)行通過(guò)事故路段,使申請(qǐng)人根本無(wú)法再采取更有效的避讓措施,才導(dǎo)致本事故的發(fā)生,被申請(qǐng)人在本起事故中應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。因此,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)利,本人特提出申請(qǐng),請(qǐng)求上級(jí)公安機(jī)關(guān)依據(jù)相關(guān)案件事實(shí)及法律規(guī)定,撤消“明公交認(rèn)(20xx)第00045號(hào)”道路交通事故認(rèn)定書(shū),重新認(rèn)定被申請(qǐng)人承擔(dān)主要責(zé)任,申請(qǐng)人承擔(dān)次要責(zé)任。

此呈

xxx市公安局交警支隊(duì)

申請(qǐng)人:

20xx年11月xx日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十一

身份證號(hào)碼:聯(lián)系電話:

被申請(qǐng)人:xxxxxxx醫(yī)院

申請(qǐng)事項(xiàng):

一、請(qǐng)求對(duì)xx市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。

二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人之妻xx因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于20xx年10月4日入住被申請(qǐng)人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

診療經(jīng)過(guò):經(jīng)過(guò)26天住院治療,于20xx年10月30日出院,出院診斷情況:患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實(shí),申請(qǐng)人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實(shí)際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語(yǔ),肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)療專(zhuān)家,申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請(qǐng)依法鑒定。

此致

敬禮

申請(qǐng)人:xxx

20xx年xx月xx日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十二

申請(qǐng)人:余xx,男,20xx年6月14日出生,漢族,地址:珠海市香洲區(qū)南屏鎮(zhèn)街口二巷4號(hào),身份證號(hào)碼:44040219770614xxxx。

被申請(qǐng)人:珠海市xx發(fā)展有限公司,住所地:珠海市香洲區(qū)人民西路康怡花園xx棟xxx房。

被申請(qǐng)人:珠海市xx客貨運(yùn)輸有限公司,住所地:珠海市拱北夏灣港二路xx號(hào)鋪。

申請(qǐng)事項(xiàng):

依法查封被申請(qǐng)人珠海市xx發(fā)展有限公司擁有的粵c38xxx號(hào)小貨車(chē),保全限額為人民幣5萬(wàn)元;依法查封被申請(qǐng)人珠海市xx客貨運(yùn)輸有限公司擁有的粵c41xxx轎車(chē),保全限額為3萬(wàn)元人民幣。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人道路交通事故人身?yè)p害賠償糾紛一案,貴院已經(jīng)立案受理。為避免申請(qǐng)人的.合法權(quán)益遭到侵害,防止被申請(qǐng)人逃避債務(wù),保障申請(qǐng)人的權(quán)利在判決后得到實(shí)現(xiàn),現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》第九十二條的規(guī)定,申請(qǐng)人特向貴院提出申請(qǐng),請(qǐng)立即查封被申請(qǐng)人上列財(cái)產(chǎn)。申請(qǐng)人根據(jù)《道路交通安全法》相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)財(cái)產(chǎn)保全擔(dān)保,并愿意賠償被申請(qǐng)人因財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)錯(cuò)誤所遭受的損失。

珠海市香洲區(qū)人民法院

申請(qǐng)人:

年月日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十三

法律規(guī)定,造成交通事故后逃逸,尚不構(gòu)成犯罪的,處二百元以上二千元以下罰款,可以并處十五日以下拘留。由公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)吊銷(xiāo)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證,且終生不得重新取得機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證。

造成交通事故后逃逸,尚不構(gòu)成犯罪的,由公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)處二百元以上二千元以下罰款。

《道路交通安全法》第九十九條規(guī)定,有下列行為之一的,由公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)處二百元以上二千元以下罰款:

(二)將機(jī)動(dòng)車(chē)交由未取得機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證或者機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證被吊銷(xiāo)、暫扣的人駕駛的;

(三)造成交通事故后逃逸,尚不構(gòu)成犯罪的;

(四)機(jī)動(dòng)車(chē)行駛超過(guò)規(guī)定時(shí)速百分之五十的;

(六)違反交通管制的規(guī)定強(qiáng)行通行,不聽(tīng)勸阻的;

(七)故意損毀、移動(dòng)、涂改交通設(shè)施,造成危害后果,尚不構(gòu)成犯罪的;

(八)非法攔截、扣留機(jī)動(dòng)車(chē)輛,不聽(tīng)勸阻,造成交通嚴(yán)重阻塞或者較大財(cái)產(chǎn)損失的.。

造成交通事故后逃逸,尚不構(gòu)成犯罪的,可以并處十五日以下拘留。

行為人有前款第二項(xiàng)、第四項(xiàng)情形之一的,可以并處吊銷(xiāo)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證;有第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)至第八項(xiàng)情形之一的,可以并處十五日以下拘留。

造成交通事故后逃逸的,由公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)吊銷(xiāo)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證,且終生不得重新取得機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證。

第一百零一條規(guī)定,違反道路交通安全法律、法規(guī)的規(guī)定,發(fā)生重大交通事故,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任,并由公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)吊銷(xiāo)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證。

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十四

道路交通事故重新鑒定申請(qǐng)書(shū)(模版)

申請(qǐng)人:xxx,男,xx歲,漢族,住xxx省xxx市xxx街xxx號(hào),身份證號(hào)xxxxxxxx,駕駛二輪助力車(chē),聯(lián)系方式:xxxx。

申請(qǐng)事項(xiàng):

對(duì)勁星牌二輪燃油車(chē)是否屬于機(jī)動(dòng)車(chē)重新鑒定。

事實(shí)與理由:

20xx年4月9日申請(qǐng)人發(fā)生交通事故,經(jīng)xx市交警支隊(duì)xxx委托xxx鑒定中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“鑒定中心”),對(duì)申請(qǐng)人所有的勁星牌二輪燃油車(chē)是否屬于機(jī)動(dòng)車(chē)進(jìn)行鑒定。20xx年4月19日xx市交警支隊(duì)向申請(qǐng)人送達(dá)了xxx鑒定中心機(jī)動(dòng)車(chē)安全鑒字第191號(hào)《道路交通事故司法鑒定書(shū)》,鑒定“勁星牌二輪燃油車(chē)屬于普通摩托車(chē)”。

一.鑒定中心鑒定程序不合法,鑒定結(jié)果沒(méi)有事實(shí)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。

鑒定中心沒(méi)有對(duì)勁星牌二輪燃油車(chē)的最高車(chē)速進(jìn)行測(cè)試鑒定,沒(méi)有對(duì)整備質(zhì)量進(jìn)行測(cè)試鑒定,也沒(méi)有對(duì)該車(chē)的排量進(jìn)行測(cè)試鑒定,僅憑幾張照片就適用gb7258—20xx《機(jī)動(dòng)車(chē)運(yùn)行安全技術(shù)條件》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《技術(shù)條件》”)第3.5.1條鑒定為普通摩托車(chē)”,鑒定程序不合法,更沒(méi)有事實(shí)依據(jù),嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。

申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)的勁星牌二輪燃油車(chē)有出廠合格證,合格證表明的`各項(xiàng)參數(shù)與《技術(shù)條件》第3.5.1條規(guī)定參數(shù)均不相符。鑒定中心的鑒定結(jié)果沒(méi)有事實(shí)及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。

二.勁星牌二輪燃油車(chē)是“助力車(chē)”不是“摩托車(chē)”。

20xx年11月17日申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)該車(chē),該車(chē)的出廠說(shuō)明中明確表明此車(chē)為“助力車(chē)”而非“摩托車(chē)”或其他機(jī)動(dòng)車(chē),勁星牌二輪燃油車(chē)經(jīng)合法生產(chǎn)廠商生產(chǎn)出廠銷(xiāo)售,符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的“燃油助力車(chē)”。鑒定中心僅憑車(chē)架號(hào)、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)、缸體標(biāo)有“124cm3”等數(shù)據(jù)不能證明勁星牌二輪燃油車(chē)屬于機(jī)動(dòng)車(chē)。而缸體標(biāo)明的“124cm3”字樣為缸體容積與機(jī)動(dòng)車(chē)排量無(wú)直接關(guān)系,是兩個(gè)概念,故不能說(shuō)缸體標(biāo)有“124cm3”排量就等于或者超過(guò)50ml。申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)的勁星牌二輪燃油車(chē)的最大設(shè)計(jì)車(chē)速和排量都達(dá)不到機(jī)動(dòng)車(chē)的技術(shù)條件,不屬于機(jī)動(dòng)車(chē),而應(yīng)當(dāng)屬于燃油助力車(chē)。

基于以上理由申請(qǐng)人對(duì)xxx鑒定中心機(jī)動(dòng)車(chē)安全鑒字第191號(hào)《道路交通事故司法鑒定書(shū)》鑒定結(jié)果不服。特提起重新鑒定。

此致

xx市公安局交警支隊(duì)

申請(qǐng)人:

年月日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十五

身份證號(hào)碼:____________聯(lián)系電話:____________

被申請(qǐng)人:______________醫(yī)院:____________

申請(qǐng)事項(xiàng):

一、請(qǐng)求對(duì)____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。

二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人之妻____因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于____年10月4日入住被申請(qǐng)人處,入院診斷為:1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

診療經(jīng)過(guò):經(jīng)過(guò)26天住院治療,于____年10月30日出院,出院診斷情況:患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實(shí),申請(qǐng)人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實(shí)際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語(yǔ),肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢(xún)醫(yī)療專(zhuān)家,申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請(qǐng)依法鑒定。

申請(qǐng)人:

日期:

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十六

別名:xxx

性別:女

原住址:新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村

現(xiàn)住址:新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

法定代理人:xxx,女,漢族,19xx年x月xx日生,住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村

被申請(qǐng)人:新鄭市第一人民醫(yī)院

法定代表人:李向陽(yáng),系該院院長(zhǎng)

申請(qǐng)事項(xiàng):

1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)與理由:

20xx年x月xx日,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間,由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差,沒(méi)有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔,導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷,被申請(qǐng)人沒(méi)有盡職盡責(zé),為此,為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。

此致

敬禮

申請(qǐng)人:xxx

20xx年x月xx日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十七

申請(qǐng)人:柳穎瑩寶,別名魯奕楠,女,現(xiàn)年1歲,漢族,原住址:新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村,現(xiàn)住址:新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

法定代理人:柳穎瑩,女,漢族,1985年10月29日生,住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

被申請(qǐng)人:新鄭市第一人民醫(yī)院

法定代表人:李向陽(yáng),系該院院長(zhǎng)

申請(qǐng)事項(xiàng):

1、對(duì)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身?yè)p害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。

2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)與理由:

201x年元月28日,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人單位出生住院期間,由于被申請(qǐng)人單位醫(yī)療技術(shù)差,沒(méi)有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)申請(qǐng)人治療期間造成腸道穿孔,導(dǎo)致申請(qǐng)人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷,被申請(qǐng)人沒(méi)有盡職盡責(zé),為此,為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特申請(qǐng)醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。

此致

新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心

申請(qǐng)人:柳穎瑩寶,別名魯奕楠

法定代理人:魯曉磊 柳穎瑩

201x年1月30日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十八

被申請(qǐng)人:__市公安局交通警察支隊(duì)沿灘區(qū)大隊(duì)

申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人二零一零年十二月十四日作出的自公交(沿)認(rèn)字第c012號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》,申請(qǐng)重新對(duì)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。

申請(qǐng)事項(xiàng):

2、依法認(rèn)定川ca8444號(hào)豐田tv7250spd駕駛員__承擔(dān)本次交通事故的主要責(zé)任。

事實(shí)與理由:

一、自公交(沿)認(rèn)字第c012號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定事實(shí)不清,最終導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定的錯(cuò)誤。

自公交(沿)認(rèn)字第c012號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定:“宗增強(qiáng)駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)左轉(zhuǎn)彎通過(guò)交叉路口時(shí)沒(méi)有按照交通標(biāo)志、標(biāo)線通過(guò)且未保持安全車(chē)速行駛”。該認(rèn)定的事實(shí)是錯(cuò)誤的.,根據(jù)《道路交通事故過(guò)程技術(shù)分析報(bào)告》第101201號(hào)的分析意見(jiàn)及結(jié)論可以得知,宗增強(qiáng)所駕駛的川cf8001號(hào)普通兩輪摩托車(chē)在碰撞前瞬間的計(jì)算速度為45.9km/h,并且沒(méi)有證據(jù)證明宗增強(qiáng)沒(méi)有按照交通標(biāo)志和標(biāo)線行駛。該交叉口允許由自貢向太源井方向左轉(zhuǎn),且設(shè)有左轉(zhuǎn)標(biāo)志,宗增強(qiáng)完全按照交通標(biāo)志和標(biāo)線行駛。__市公安局交通警察支隊(duì)沿灘大隊(duì)對(duì)該事實(shí)的認(rèn)定是錯(cuò)誤的。

二、造成此次交通事故的主要原因是川ca8444號(hào)豐田tv7250spd駕駛員__超速行駛和未按規(guī)定車(chē)道行駛造成的自公交(沿)認(rèn)字第c012號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定川ca8444號(hào)豐田tv7250spd駕駛員__在碰撞前的瞬間速度為71.6km/h,且其沒(méi)有按照規(guī)定車(chē)道行駛。s305道路的限速為60km/h,其超速行駛和未按規(guī)定車(chē)道行駛是造成此次交通事故發(fā)生的主要原因。并且承辦本案的交通警官在組織事故雙方座談會(huì)的時(shí)候,在座談會(huì)現(xiàn)場(chǎng),承辦警官向參加座談會(huì)的家屬談到:“豐田駕駛員__在事故發(fā)生前并沒(méi)有注視前方,而是在看旁邊?!痹撌聦?shí)有雙方家屬在場(chǎng)為證。豐田汽車(chē)駕駛員__在駕駛汽車(chē)時(shí)沒(méi)有盡到安全注意義務(wù)是造成本次事故發(fā)生的另一原因。但該內(nèi)容在交通責(zé)任認(rèn)定書(shū)上并沒(méi)有體現(xiàn)。

綜上所述,自公交(沿)認(rèn)字第c012號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定:“宗增強(qiáng)駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)左轉(zhuǎn)彎通過(guò)交叉路口時(shí)沒(méi)有按照交通標(biāo)志、標(biāo)線通過(guò)且未保持安全車(chē)速行駛。”不能成立,宗增強(qiáng)完全按照交通標(biāo)志和標(biāo)線安全行駛。豐田汽車(chē)駕駛員__超速行駛、未按規(guī)定車(chē)道行駛和沒(méi)有盡到安全注意義務(wù)是造成此次交通事故發(fā)生的主要原因。望貴支隊(duì)查明造成本次交通事故的事實(shí)和真實(shí)原因,依法撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的自公交(沿)認(rèn)字第c012號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》,并認(rèn)定川ca8444號(hào)豐田tv7250spd駕駛員__承擔(dān)本次交通事故的主要責(zé)任。

此致__市公安局交通警察支隊(duì)

申請(qǐng)人:

二零一零年十二月二十日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇十九

申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的`傷殘級(jí)別及護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期、休息期進(jìn)行鑒定。

某年某月某日某時(shí)許,在某某路出某某路附近,a駕駛b所有的牌號(hào)為aaaa的小轎車(chē)將駕駛電動(dòng)自行車(chē)的申請(qǐng)人撞倒,造成申請(qǐng)人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊(duì)出具的道路交通事故認(rèn)定書(shū)中認(rèn)定a負(fù)主要職責(zé),申請(qǐng)人負(fù)次要職責(zé)?,F(xiàn)a等拒不賠償對(duì)申請(qǐng)人造成的損失,申請(qǐng)人無(wú)奈向貴院起訴,現(xiàn)因申請(qǐng)人受傷,為了進(jìn)一步明確訴訟請(qǐng)求,現(xiàn)依法申請(qǐng)貴院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘及三期進(jìn)行司法鑒定,請(qǐng)批準(zhǔn)。

此致

xx人民法院

申請(qǐng)人:

xx年xx月xx日

發(fā)生事故申請(qǐng)書(shū)篇二十

住 址:重慶市南川區(qū)南平鎮(zhèn)興湖村9組

申請(qǐng)事項(xiàng)

請(qǐng)求對(duì)南川區(qū)人民醫(yī)院與徐紅梅醫(yī)療糾紛中的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由

[201x]022號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》。申請(qǐng)人認(rèn)為,該鑒定書(shū)不足以成為本案的判案依據(jù)。理由如下:

一、申請(qǐng)人在一審中主張的最根本的法律關(guān)系是“過(guò)錯(cuò)賠償”,這應(yīng)該是法院委托鑒定的重點(diǎn),而不是“徐紅梅醫(yī)療事故爭(zhēng)議”委托鑒定。申請(qǐng)人在一審訴訟中,主要是追究南川區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò),而一審法院直接以“徐紅梅醫(yī)療事故爭(zhēng)議”為由委托重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定,顯然有誤導(dǎo)當(dāng)事人的意思,是欺負(fù)申請(qǐng)人不懂法律、不懂醫(yī)療訴訟程序的惡劣行徑,是從法律上蠻橫的了申請(qǐng)人,是司法不公正的表現(xiàn)。

二、重慶醫(yī)鑒[201x]022號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》在鑒定意見(jiàn)中表述的醫(yī)方過(guò)失行為與鑒定結(jié)論自相矛盾,其過(guò)錯(cuò)與死亡損害后果的因果關(guān)系的表達(dá)嚴(yán)重不符合客觀邏輯。

羊水栓塞的死因是否可以掩蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切過(guò)錯(cuò)責(zé)任?徐紅梅發(fā)生羊水栓塞死亡后果與整個(gè)手術(shù)診療過(guò)程究竟有沒(méi)有關(guān)系?是否徐紅梅此次手術(shù)必然會(huì)發(fā)生羊水栓塞? 申請(qǐng)人認(rèn)為:徐紅梅作為39歲高齡產(chǎn)婦,有前二次剖宮史,目前是實(shí)施第三次剖宮術(shù),本來(lái)發(fā)生各類(lèi)產(chǎn)科并發(fā)癥的機(jī)率就較大,而醫(yī)方在主觀意識(shí)上并沒(méi)有將徐紅梅列入高危產(chǎn)婦,也沒(méi)有配備足夠應(yīng)對(duì)高危產(chǎn)婦的技術(shù)力量來(lái)實(shí)施本次手術(shù),甚至連最常規(guī)的術(shù)前多項(xiàng)必要的檢查也是延用十天前的產(chǎn)檢結(jié)果正所謂“意識(shí)決定成敗”——醫(yī)方的主觀輕率意識(shí)是造成徐紅梅發(fā)生羊水栓塞死亡的主觀因素,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要或完全責(zé)任。任誰(shuí)都可以看出,重慶醫(yī)學(xué)會(huì)下達(dá)的 “一級(jí)甲等醫(yī)療事故,醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任” 的鑒定結(jié)論與醫(yī)方存在的過(guò)失之間是不符合邏輯的,我們有理由認(rèn)為:醫(yī)學(xué)會(huì)是站在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)上給予的結(jié)論,是一種對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)失的保護(hù)行為,因此需要重新對(duì)醫(yī)方過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度進(jìn)行司法鑒定。

三、重慶醫(yī)鑒[201x]022號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》鑒定有遺漏。在鑒定現(xiàn)場(chǎng),醫(yī)患雙方當(dāng)事人不論用口述還是書(shū)面提出,均應(yīng)成為專(zhuān)家鑒定的參考,患方當(dāng)時(shí)曾口頭提出醫(yī)方在手術(shù)前未對(duì)徐紅梅做血常規(guī)、尿常規(guī)、b超、心電圖等一系列的術(shù)前常規(guī)檢查,而是采用十天前徐紅梅在該院檢查的結(jié)果作為手術(shù)依據(jù)(詳見(jiàn)病歷),這符合診療法規(guī)嗎?但在《鑒定書(shū)》中,專(zhuān)家只字未提?!@些常規(guī)檢查延用十天前的結(jié)果是否符合診療規(guī)范?如果不符合診療規(guī)范,是否屬于術(shù)前準(zhǔn)備不充分的過(guò)失范疇?這需要在過(guò)錯(cuò)責(zé)任鑒定中進(jìn)一步鑒定。另外,醫(yī)方在手術(shù)過(guò)程中,在對(duì)病人實(shí)施所謂的搶救過(guò)程中,讓病人家屬簽署了兩份病危通知書(shū),這是怎么回事?合符診療規(guī)范嗎?如果不符合規(guī)范,是否涉嫌病歷造假?這些疑問(wèn)也需要在司法鑒定中予以鑒定。

四、通過(guò)對(duì)羊水栓塞病理的研究而得出的幾點(diǎn)推斷。

大家都知道羊水栓塞是羊水進(jìn)入母體循環(huán)引發(fā)的產(chǎn)科并發(fā)癥,但羊水在一般情況下是很難進(jìn)入母體循環(huán)的,除非達(dá)到下列條件:

1、損傷:產(chǎn)程中,宮頸擴(kuò)張過(guò)程過(guò)速或某些手術(shù)操作損傷宮頸內(nèi)靜脈或剝離胎膜時(shí)蛻膜血竇破裂。

2、過(guò)高的宮內(nèi)壓:不恰當(dāng)或不正確地使用縮宮素以致宮縮過(guò)強(qiáng)。另外在第2產(chǎn)程中強(qiáng)力壓迫子宮以迫使胎兒娩出,這些都是人為地導(dǎo)致afe的重要因素;而雙胎、巨大兒、羊水過(guò)多則系病理性因素的宮腔內(nèi)壓過(guò)高而使羊水經(jīng)破裂的胎膜從開(kāi)放的血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。

3、某些病理性妊娠因素:胎盤(pán)早期剝離、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)邊緣血竇破裂,羊水可經(jīng)破裂的羊膜及已開(kāi)放的血竇進(jìn)入母血循環(huán)。

重慶市第三中級(jí)人民法院

委托人:謝曉東

201x年6月7日

電話:

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