最熱申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書大全(14篇)

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最熱申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書大全(14篇)
時(shí)間:2023-10-29 04:55:15     小編:LZ文人

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申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書篇一

醫(yī)方當(dāng)事人單位名稱地址

法定代表人姓名職務(wù)電話

委托代理人姓名職務(wù)電話

特申請(qǐng)某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療事故頻發(fā),醫(yī)患關(guān)系也更加緊張。當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后,我們要正確處理好醫(yī)患關(guān)系,緩和醫(yī)患之間的沖突,那么醫(yī)療事故調(diào)解如何進(jìn)行呢?將在下文中為大家講解。

況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等,并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。但是在實(shí)際工作中,協(xié)議書基本上無法載明這些事項(xiàng),尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)”兩項(xiàng)內(nèi)容。因?yàn)榘凑諚l例規(guī)定,只有醫(yī)學(xué)會(huì)才是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法組織,其他任何個(gè)人和組織均無權(quán)鑒定或者認(rèn)定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議糾紛,在沒有提交醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定之前,顯然無法確定是否屬于醫(yī)療事故,此時(shí)雙方協(xié)商解決,無法在協(xié)議書上載明事故的原因和事故等級(jí),否則就只能理解成當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定之后進(jìn)行,這樣理解,既不符合法律規(guī)定,也不利于糾紛便捷處理。因此,作者理解,這項(xiàng)規(guī)定只能適用于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案件。

雙方自行和解成功之后,一方反悔再次起訴,往往導(dǎo)致糾紛久拖不決,不利于民事爭(zhēng)議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中,患方對(duì)有關(guān)內(nèi)容存在重大誤解,協(xié)議內(nèi)容顯失公平,因而要求對(duì)協(xié)議撤銷或者變更協(xié)議內(nèi)容。為了避免這種結(jié)果出現(xiàn),在協(xié)商中,最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與,如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調(diào)解協(xié)議的效力。

在實(shí)踐工作中,經(jīng)常遇到調(diào)解協(xié)議生效后,患方拿到醫(yī)方的“補(bǔ)償”后,再次向法院提起訴訟,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。在訴訟中,他們常常主張,患方此前給予的“經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”,與事故爭(zhēng)議無關(guān),調(diào)解協(xié)議屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿贈(zèng)與,不能計(jì)算在法院的判決額內(nèi)。對(duì)此,如果調(diào)解協(xié)議中有排除訴訟的約定,即使法院認(rèn)定雙方當(dāng)事人的調(diào)解協(xié)議是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自愿贈(zèng)與,也應(yīng)屬于附條件的贈(zèng)與,根據(jù)《中華人民共和國合同法》第190條的規(guī)定,附條件的贈(zèng)與,如果接受贈(zèng)與的一方不能滿足贈(zèng)與方提出的條件和要求,贈(zèng)與行為可以撤銷。這樣可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少不必要的損失。

申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人:張三,男,1958年4月8日出生,漢族,農(nóng)民,住址:xx省xx市灞橋區(qū)xx村。

委托代理人:xx,xx仁和萬國律師事務(wù)所律師。

申請(qǐng)事項(xiàng):依法申請(qǐng)xx市*局分局重新委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人張三損傷程度進(jìn)行鑒定。

事實(shí)與理由:

xx市*局分局內(nèi)設(shè)有法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu),申請(qǐng)人認(rèn)為應(yīng)當(dāng)考慮先由*分局內(nèi)設(shè)的法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行損傷程度鑒定。如果鑒定事項(xiàng)屬于復(fù)雜疑難鑒定事項(xiàng)或者有其他特殊情況,才有必要考慮對(duì)外委托。申請(qǐng)人的傷情并非復(fù)雜疑難問題,不需要對(duì)外委托鑒定。

如果確有必要對(duì)外委托xx市*局分局也應(yīng)該委托具有良好聲譽(yù)的權(quán)威鑒定機(jī)構(gòu)來鑒定,而xx司法鑒定中心并不具有勝任的資格。申請(qǐng)人接受鑒定事后得知,xx司法鑒定中心并未入選xx市中級(jí)*法院法醫(yī)學(xué)、文檢鑒定機(jī)構(gòu)入冊(cè)機(jī)構(gòu)名冊(cè)內(nèi),該鑒定機(jī)構(gòu)無論在聲譽(yù)還是在鑒定水平的權(quán)威*方面都是不入流的鑒定機(jī)構(gòu),其不正規(guī)的做事風(fēng)格一度受到業(yè)界詬病,其權(quán)威*并未得到司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、律師事務(wù)所、受害人等廣泛認(rèn)可。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定涉及刑事責(zé)任追究,xx市*局灞橋分局委托xx司法鑒定中心對(duì)鑒定申請(qǐng)人損傷程度鑒定考慮不周,應(yīng)重新委托鑒定機(jī)構(gòu)鑒定。

申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書篇三

尊敬的江西益康房地產(chǎn)開發(fā)有限公司各位領(lǐng)導(dǎo):

您們好!

買一套房子居住,現(xiàn)在多次把我該買的房子賣掉,既然貴小區(qū)的房子如此紅火,那我只有把錢拿回來,但拿錢回來,我只需要一個(gè)小小的要求,要求貴公司我3月份交了貳萬元誠意金,8月份又交了1萬元誠意金,兩次合計(jì)3萬元誠意金,當(dāng)時(shí)說是3萬元抵6萬元,還有精神損失費(fèi)+誤工費(fèi)貳萬元整,合計(jì)8萬元整。

希望貴公司各層領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中抽點(diǎn)時(shí)間把這件事解決,給我一個(gè)合理的答復(fù),并衷心地祝愿貴公司各位領(lǐng)導(dǎo)幸福安康,一生平安,生意紅火,財(cái)源滾滾。

申請(qǐng)人:洪風(fēng)菊

20xx年10月20日

申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書篇四

申請(qǐng)人:×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè)),住……。聯(lián)系方式:……。

法定代理人/指定代理人:×××,……。

委托訴訟代理人:×××,……。

申請(qǐng)人:×××,男/女,××××年××月××日出生,×族,……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè)),住……。聯(lián)系方式:……。

法定代理人/指定代理人:×××,……。

委托訴訟代理人:×××,……。

(以上寫明申請(qǐng)人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

請(qǐng)求事項(xiàng):

確認(rèn)申請(qǐng)人×××與×××于××××年××月××日達(dá)成的……(寫明調(diào)解協(xié)議名稱)有效。

事實(shí)和理由:

××××年××月××日,申請(qǐng)人×××與×××經(jīng)……(寫明調(diào)解組織名稱)主持調(diào)解,達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議:……(寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容)。

申請(qǐng)人出于解決糾紛的'目的自愿達(dá)成協(xié)議,沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為;如果因?yàn)樵搮f(xié)議內(nèi)容而給國家、集體或他人造成損害的,愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。

此致

××××人民法院

附:調(diào)解協(xié)議及調(diào)解組織主持調(diào)解的證明等材料

申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)

××××年××月××日

申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書篇五

申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會(huì)議服務(wù)有限公司被申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡(jiǎn)要情況申請(qǐng)人于20xx年1月3日因臨產(chǎn),到*******醫(yī)院就診,并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請(qǐng)人恢復(fù)不佳,先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻,后于術(shù)后第五天(1月8號(hào))發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染(從內(nèi)部化膿),導(dǎo)致申請(qǐng)人在此后二十多天里,因傷口不能縫合,一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請(qǐng)人直到20xx年2月18日才出院,相較正常手術(shù)孕婦,多住了一個(gè)多月的院,這期間整個(gè)家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上,病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營,經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月,申請(qǐng)人遭受的身體痛苦和精神折磨,更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外,院方及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)下列問題,至今也未給申請(qǐng)人一個(gè)滿意答復(fù):

3、感染具體原因至今仍然不明不白,主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn),術(shù)后很長一段時(shí)間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。

當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng):

1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉;

2、等共計(jì)人民幣4萬元;

3、劃撥5萬元??钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金,成立愛心基金用于救助社會(huì)弱勢(shì)群體。

人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。

申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書篇六

患方當(dāng)事人姓名:性別:年齡:民族:職業(yè):電話:住址:申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí):

申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由:

特申請(qǐng)吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

申請(qǐng)人:申請(qǐng)日期:年月日

1、用a4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(患方)》。

2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。

3、確認(rèn)填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意:

(1)患者本人未死亡且具有民事行為能力,患者本人為患方當(dāng)事人。

(2)患者本人未死亡但喪失民事行為能力,其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。

(3)患者本人死亡的,按照相關(guān)法律規(guī)定,亡者的配偶、子女、父母,為患方當(dāng)事人;亡者生前沒有配偶、子女、父母,其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。

(4)患者本人死亡的,患方當(dāng)事人為數(shù)名的,只填寫一名?;挤狡渌?dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書,委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請(qǐng)書并參加調(diào)解。

4、在“申請(qǐng)調(diào)解的糾紛事實(shí)”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時(shí)間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)間、原因以及損害后果。

5、在“申請(qǐng)調(diào)解的爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方的過錯(cuò)及理由。

6、在“索賠金額”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。

7、在“申請(qǐng)人”中,由患方當(dāng)事人簽字并按手印。

8、填寫申請(qǐng)日期。

1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明,例如掛號(hào)、交費(fèi)憑證等。

2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。

3、醫(yī)方開據(jù)的患方(亡者)死亡證明復(fù)印件。

4、患方當(dāng)事人填寫的授權(quán)委托書。

申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書篇七

、寫明申請(qǐng)雙方當(dāng)事人基本信息,包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等等等。

二、寫明申請(qǐng)的請(qǐng)求

請(qǐng)求是正文的第一項(xiàng)內(nèi)容,即是申請(qǐng)人提要解決的問題,要達(dá)到的目的。根據(jù)案件的特點(diǎn),提出請(qǐng)求主要有;請(qǐng)求要表述明確、具體??梢葬槍?duì)對(duì)方具體行為的性質(zhì)以及自己的權(quán)益受損害的程度,依法提出恰如其份的請(qǐng)求。

(二)事實(shí)與理由

這部分要寫清楚提出請(qǐng)求的事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)。

事實(shí)是人民法院審理案件的依據(jù),申請(qǐng)書必須寫明對(duì)方侵犯申請(qǐng)人合法權(quán)益的事實(shí)經(jīng)過、原因及造成的結(jié)果,指出爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。

理由是在敘述事實(shí)的基礎(chǔ)上,依據(jù)法律法規(guī)進(jìn)行分析,論證申請(qǐng)請(qǐng)求合理合法。例如,對(duì)被告侵犯起訴人人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)的案件,原告要著重論述被告實(shí)施的具體行為所依據(jù)的事實(shí)不真實(shí)、證據(jù)不充分;或者該處罰過重,侵害了原告正當(dāng)權(quán)益等。其理由應(yīng)根據(jù)案件的不同而有所側(cè)重,但引用法律、法規(guī)條文必須準(zhǔn)確,理由務(wù)必充分。

(三)證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址

這部分內(nèi)容要求原告就訴訟請(qǐng)求、列舉的事實(shí)、闡述的理由所舉之證據(jù),應(yīng)當(dāng)詳細(xì)、分明,以便人民法院在辦案過程中核對(duì)查實(shí)。

申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書篇八

申請(qǐng)人:王xx,男,漢族,________年____月____日出生,住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號(hào),系死者王x之子。

被申請(qǐng)人:xx市xx建筑總公司。

法定代表人:xx,職務(wù):經(jīng)理。

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商,就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)王x與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案,就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、申請(qǐng)人親屬王x與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系;

三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任,包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。

申請(qǐng)人保證王x其他親屬同意該協(xié)議書,否則由王xx承擔(dān)責(zé)任。

本協(xié)議書一式叁份,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份,xx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。

申請(qǐng)人:

被申請(qǐng)人:

________年____月____日________年____月____日

申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書篇九

xxx:

申請(qǐng)人于20xx年1月3日因臨產(chǎn),到xxxxxxx醫(yī)院就診,并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請(qǐng)人恢復(fù)不佳,先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻,后于術(shù)后第五天(1月8號(hào))發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染(從內(nèi)部化膿),導(dǎo)致申請(qǐng)人在此后二十多天里,因傷口不能縫合,一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請(qǐng)人直到20xx年2月18日才出院,相較正常手術(shù)孕婦,多住了一個(gè)多月的院,這期間整個(gè)家庭的`精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上,病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營,經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月,申請(qǐng)人遭受的身體痛苦和精神折磨,更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外,院方及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)下列問題,至今也未給申請(qǐng)人一個(gè)滿意答復(fù):

3、感染具體原因至今仍然不明不白,主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn),術(shù)后很長一段時(shí)間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。

當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng):

1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉;

2、等共計(jì)人民幣4萬元;

3、劃撥5萬元??钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金,成立愛心基金用于救助社會(huì)弱勢(shì)群體。

人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。

調(diào)解申請(qǐng)書 篇3

申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書篇十

地址:濟(jì)寧市市中區(qū)建設(shè)南路70號(hào)(太白西路)

申請(qǐng)事項(xiàng)

請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法支付裝飾工程欠款148000元。

事實(shí)與理由

2月20日,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂建筑裝飾工程施工合同。202月22日申請(qǐng)人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點(diǎn)歌廳裝飾工程工地開始施工,于年5月1日按期竣工,由被申請(qǐng)人驗(yàn)收合格。按照合同約定:合同價(jià)款總計(jì):86萬元,應(yīng)分三次付清,但被申請(qǐng)人沒有按約履行。微山西部熱點(diǎn)歌廳2008年5月15日開業(yè)后,申請(qǐng)人多次派人要求被申請(qǐng)人結(jié)清余款,截止2008年8月4日,被申請(qǐng)人累計(jì)支付71元,至今尚欠申請(qǐng)人148000元未付。

因此,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的`相關(guān)規(guī)定,特申請(qǐng)依法調(diào)解。

呈致

微山縣付村鎮(zhèn)人民的政府(人民調(diào)解委員會(huì))

代理人:滿忠琪

3月2日

申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書篇十一

公安局交警大隊(duì):

申請(qǐng)人:____性別____年齡___身份證號(hào)_____

聯(lián)系電話住址或單位

于___年___月__日___時(shí)__分,在發(fā)生,貴大隊(duì)做出號(hào)事故認(rèn)定書。申請(qǐng)人在事故中負(fù)責(zé)任。

申請(qǐng)人未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請(qǐng)求貴大隊(duì)對(duì)損害賠償進(jìn)行調(diào)解。

請(qǐng)求事項(xiàng):

申請(qǐng)人:____

____年___月__日

申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書篇十二

法定代表人:xx,電話:xxx

申請(qǐng)事項(xiàng):

一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.

二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)xxx00元

三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元(xxx6年1月至今)

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請(qǐng)人處工作,現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的.勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今,被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過任何的保險(xiǎn),同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。

申請(qǐng)人認(rèn)為,根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn),而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請(qǐng)人卻拒絕交納,致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時(shí),根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

此致

xxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:xxx

xxxx年xx月xx日

申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書篇十三

xx縣公安局xx派出所:

本人李xx,系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xx村村民,20xx年12月26日21時(shí)許,本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵,隨后,楊xx及家人用木棒將我打傷,導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療,花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元,還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。,我的傷情為輕傷,后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

鑒于對(duì)方的.犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害,導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi),對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?,順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民,構(gòu)建和諧社會(huì),我懇請(qǐng)你們幫助,對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請(qǐng)。

申請(qǐng)人:xxx

20xx年xx月xx日

申請(qǐng)司法調(diào)解申請(qǐng)書篇十四

申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會(huì)議服務(wù)有限公司被申請(qǐng)人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡(jiǎn)要情況申請(qǐng)人于20xx年1月3日因臨產(chǎn),到xxxxxxx醫(yī)院就診,并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請(qǐng)人恢復(fù)不佳,先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻,后于術(shù)后第五天(1月8號(hào))發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染(從內(nèi)部化膿),導(dǎo)致申請(qǐng)人在此后二十多天里,因傷口不能縫合,一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請(qǐng)人直到20xx年2月18日才出院,相較正常手術(shù)孕婦,多住了一個(gè)多月的院,這期間整個(gè)家庭的.精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上,病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營,經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月,申請(qǐng)人遭受的身體痛苦和精神折磨,更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外,院方及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)下列問題,至今也未給申請(qǐng)人一個(gè)滿意答復(fù):

3、感染具體原因至今仍然不明不白,主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn),術(shù)后很長一段時(shí)間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。

當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng):

1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉;

2、等共計(jì)人民幣4萬元;

3、劃撥5萬元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金,成立愛心基金用于救助社會(huì)弱勢(shì)群體。

人民調(diào)解委員會(huì)已將申請(qǐng)人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請(qǐng)人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。

申請(qǐng)人(簽名蓋章或按指?。?/p>

20xx年x月x日

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