面對日益繁忙的生活，總結(jié)可以幫助我們理清思緒，找到進(jìn)步的方向。避免流于表面，應(yīng)深入挖掘問題的本質(zhì)和深層次原因。4、通過看范文，我們可以學(xué)習(xí)到寫作的技巧和方法。
索賠申請書篇一
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號)。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的'請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：x
20xx年x月x日
索賠申請書篇二
性別：×
年齡：__歲
身份證號：
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號
電話：9被
申請人：__公司事實與理由
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:__x
日期：20__年x月__日
索賠申請書篇三
xxx保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
申請人：×××
工程索賠通知書
商務(wù)英語索賠信函
索賠理由及依據(jù)的英語信函
交通事故索賠起訴狀
火災(zāi)事故索賠糾紛上訴狀
交通事故索賠起訴書
關(guān)于辭職申請書集合九篇
關(guān)于仲裁申請書集合五篇
索賠申請書篇四
性別：
年齡：
身份證號：
住址：_________市_________社區(qū)___組______號
電話：
申請人：______公司事實與理由
申請人______系______公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)______市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的.本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:
日期：
索賠申請書篇五
道路交通事故損害賠償調(diào)解申請書
當(dāng)事人于年月日時在 地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請求事項：
調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費用
申請人(代理人)：
年月日
二、車禍后索賠程序怎么走
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對方全責(zé)3、責(zé)任對等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
1、己方全責(zé)
并線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時找交警開責(zé)任認(rèn)定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請交警同志了，然后扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場時，會通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。
2、對方全責(zé)
正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到，對方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對方現(xiàn)場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認(rèn)對方的違章行為，然后和肇事車一起去對方的保險公司定損。
索賠申請書篇六
申請事項：請求中國xx公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責(zé)任險。
事實與理由：
20xx年1月29日18時10分，申請人朱xx駕駛粵xx73號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289km+800m時，碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵aa9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊作出責(zé)任認(rèn)定：
一、申請人朱xx駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規(guī)定，是造成事故的'主要原因，負(fù)事故的主要責(zé)任。
二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定，是造成事故的次要原因，負(fù)事故的次要責(zé)任。
三、乘車人梁汝宏，梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后，申請人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊提出重新認(rèn)定責(zé)任的申請，清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責(zé)任險進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強調(diào)：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠，多個理賠項目一并處理。傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔(dān)梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8498元，并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔(dān)梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任；承擔(dān)梁金華8128元，并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險進(jìn)行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：
二oxx年三月九日
索賠申請書篇七
一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的.大致格式參考如下：
1、申請標(biāo)題;
2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款（供參考）。
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）
第五項申請人簽名
xx保險公司 ：
我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx 。20xx年x月 x日 x時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號xxxx，保險名xxxx ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書篇八
一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應(yīng)該有專門的.表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下：
1、申請標(biāo)題;
2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款（供參考）。
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）
第五項申請人簽名
xx保險公司：
我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx。20xx年x月x日x時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險，（保險單號xxxx，保險名xxxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書篇九
xxx保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。
此致
申請人：×××
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工程索賠通知書
商務(wù)英語索賠信函
關(guān)于仲裁申請書模板合集十篇
索賠申請書篇十
北京貨運有限責(zé)任公司：
_____年_____月_____日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200x年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度費用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴(yán)重掉漆1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00
橫梁：中間部分壓損800.00
電機上罩50.00
包裝箱450.00
修理設(shè)備運輸費400.00
設(shè)備修理人工費1200.00
費用合計6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的.修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
北京有限責(zé)任公司
_____年_____月_____日
索賠申請書篇十一
保險索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險車輛的車主提交給財保公司的，而定損單則是由財保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險標(biāo)的車輛的.損壞程度而出具的一種法定程序的證明。
1、出示保險單證;
2、出示行駛證;
3、出示駕駛證;
4、出示被保險人身份證;
5、出示保險單;
6、填寫出險報案表;
7、詳細(xì)填寫出險經(jīng)過;
8、詳細(xì)填寫報案人和駕駛員和聯(lián)系電話;
9、檢查車輛外觀，拍照定損;
10、理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;
11、根據(jù)車主填寫的報案內(nèi)容拍照核損;
12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;
13、交付維修站修理;
14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項目及維修時間;
15、車主簽字認(rèn)可;
16、車主將車輛交于維修站維修。
1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險人的有效身份證明
4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書(如需交強險墊/支付搶救醫(yī)療費)
5、有效的經(jīng)濟賠償憑證
6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費發(fā)票
7、有效的醫(yī)療費票據(jù)、鑒定費發(fā)票
8、參加事故處理人員的住宿費發(fā)票、交通費發(fā)票原件
10、死亡證明：尸檢報告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明
11、醫(yī)療機構(gòu)護理證明、收據(jù)
12、醫(yī)療機構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機構(gòu)證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)
13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表
14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點需提交)
15、與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料
其實每個保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點、駕駛?cè)诵畔?、出險經(jīng)過等，需要被保險人簽名。
索賠申請書篇十二
一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
理賠申請書的大致格式參考如下：
1、申請標(biāo)題;
2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;
3、住院地點、時間、開支狀況等;
4、提出要求;
5、落款（供參考）。
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三項填保險單資料
第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）
第五項申請人簽名
xx保險公司：
我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx。20xx年x月x日x時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險，（保險單號xxxx，保險名xxxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書篇十三
我叫，男，漢族，___年___月______日出生，家住___市___鎮(zhèn)___村，身體殘疾，在小的時候生了一場高燒不退所導(dǎo)致的小兒麻痹癥，右半個身體不能自理，致使家庭導(dǎo)致困難，年收入還不能維持基本生活，又沒有勞動能力或固定的生活來源，常常是吃了上頓沒有下頓，生活特別艱苦。
幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有黨能救我于水火之中。于是，幾經(jīng)思考，特向黨申請低保，以度過艱苦的時日。
我有理由相信偉大的`中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手。請求政府根據(jù)，《農(nóng)村低保》給予我最低的生活保障。
此致
敬禮!
申請人：
______年______月______日
【延伸】
一、到戶口所在地居委會提出書面申請并填寫一式四份的特殊困難救濟申請表加蓋公章，并出具相關(guān)證明材料，（戶口雹身份證、殘疾證，檢查原件留復(fù)印件一份）
三、材料齊全后交區(qū)殘聯(lián)，由區(qū)殘聯(lián)開會討論審批。四類補助標(biāo)準(zhǔn)：重殘每月200元，低保每月100元，半年審批一次；殘疾大學(xué)生學(xué)費補助：大專每年3000元，本科生每年4000元，研究生每年5000元；臨時困難根據(jù)殘疾人的實際困難給予補助（包括子女讀書、住房困難、安裝假肢、重病住院等無法支付費用）標(biāo)準(zhǔn)為1000--3000元，每年申請一次。
聯(lián)規(guī)定每周三下午為辦理殘疾人證時間），區(qū)殘聯(lián)由街道辦證材料日起計，五個工作日內(nèi)辦結(jié)。
沒有專門的殘疾人補助.如果是殘疾人,一般可以領(lǐng)取的補助是最低生活保障金
最低生活保障金
申請辦理城市居民最低生活保障金的人員，要以戶為單位，持戶口本、居民身份證和收入證明等，向戶口所在地的居（村）委會提出書面申請。對于人戶分離的申請人員，由申請人現(xiàn)居住地的居（村）委會協(xié)助做好調(diào)查取證工作，并將有關(guān)證明提供給申請人戶口所在地的居（村）委會。申請低保家庭成員戶口不在同一地區(qū)，要向其家庭主體戶口所在地區(qū)居委會提出申請，其他不在此地的成員，應(yīng)提供由其戶口所在地的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)出據(jù)的有關(guān)證明等。
如何申請最低生活保障金？
專家解答：按照國務(wù)院發(fā)布的《城市居民最低生活保障條例》，持有非農(nóng)業(yè)戶口的城市居民，凡共同生活的家庭成員人均收入低于當(dāng)?shù)爻鞘芯用褡畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的，均有權(quán)從當(dāng)?shù)厝嗣裾@得基本生活物質(zhì)幫助的權(quán)利。申請享受城市居民最低生活保障待遇，由戶主向戶籍所在地的街道辦事處或者鎮(zhèn)人民政府提出書面申請，并出具有關(guān)證明，填寫《城市居民最低生活保障待遇審批表》，由城市居民所在地的街道辦事處或鎮(zhèn)人民政府初審，并將有關(guān)材料和初審意見報送縣級人民政府民政部門審批。
下列三類人員可以申請城市居民最低生活保障金：
1、無生活來源、無勞動能力、無法定贍養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的居民；
3、在職人員和下崗人員在領(lǐng)取工資或最低工資、基本生活費后以及退休人員領(lǐng)取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的居民。
索賠申請書篇十四
申請人：程xx，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九w排77號，身份證號碼：xxxxx，電話：xxx。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的'《機動車交通事故責(zé)任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
索賠申請書篇十五
性別：x
年齡：xx歲
身份證號：xxxxx
住址：xxx市xxx社區(qū)x組xx號
電話：xxxx
申請人：xx公司事實與理由
申請人xx系xx公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的.本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：
日期：
索賠申請書篇十六
原告：李某，男， 年 月 日出生，漢族， 省 縣人，現(xiàn)住，身份證號： 電話：
被告一：王某， 男， 年 月 日出生，漢族， 省縣人，現(xiàn)住 ，身份證號： ，電話：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，聯(lián)系電話：
被告三：某保險公司，住所地：
負(fù)責(zé)人：，聯(lián)系電話：
訴訟請求事項：
1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費、護理費等費用共計__ 元。
2、被告某保險公司在其保險責(zé)任范圍內(nèi)對上述款項承擔(dān)賠付責(zé)任;
3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費。
事實和理由：
__x1年7月27日3時30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號轎車在北京路倒車時，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊出具字[__x1]第340號《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定：被告王某應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。(見證據(jù)1)云a6666號轎車已在被告某保險公司處投保交強險及第三者責(zé)任險，保單號分別為。(見證據(jù)6)
事故發(fā)生后，被告王某在沒有標(biāo)明現(xiàn)場位置、沒有報警的情況下，用云a6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進(jìn)行治療55天，被告王某已支付全部醫(yī)療費。經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告 骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息一個月。(見證據(jù)2)
原告李某于__x1年12月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘評定，確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復(fù)查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費__x0元，自受傷之日起全休4個月。”(見證據(jù)3)。
綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據(jù)此，為維護原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院
具狀人：
年 月 日
索賠申請書篇十七
由____投資，由______代理的______工程于__年__月__日地網(wǎng)上公開招標(biāo)，我公司按招標(biāo)文件要求投標(biāo)并中標(biāo)。
從招標(biāo)之日起，我公司按程序已繳了保證金28萬元。中標(biāo)公示后，按中標(biāo)30日內(nèi)，我公司多次催貴方簽訂施工合同，超過中標(biāo)通知書規(guī)定時效內(nèi)，貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責(zé)任和義務(wù)，也未在時效內(nèi)提出合理理由和及時返還我方保證金，因此貴方違返了大連市建設(shè)工程項目招投標(biāo)相應(yīng)規(guī)定，因此對我公司造成以下?lián)p失：
1、購買招標(biāo)文件500元；
2、按程序做投標(biāo)文件及費用30000元；
4、投標(biāo)保證金28萬元利息；
5、做工程預(yù)備金300萬的利息；
6、班子成員費用（因工期為300天，班內(nèi)所有管理人員均為年工資）。
項目經(jīng)理：15萬元
技術(shù)負(fù)責(zé)人：12萬元
施工員：12萬元
帶工：10萬
放線員：8萬
安全員：6萬元
質(zhì)檢員：6萬元
檔案員：5萬元
材料員：4.5萬元
（1）機械設(shè)備費用（包括塔吊、卷楊機、攪拌機、圍彎機、切斷機等）已簽定購買合同，交付定金20萬元，違約扣除50%。
（2）鋼材已簽定購買合同，交付定金40萬元，違約扣除50%
（3）腳手架已簽定購買合同，交付定金10萬元，違約扣除50%。
（4）模板已簽定購買合同，交付定金30萬元，違約扣除50%。
總計：____元
以上情況屬實，請貴方審核。
集于以上原因，我公司經(jīng)過認(rèn)真考慮審請貴方將______工程繼續(xù)由我公司承包施工，若貴方不能將此工程交由我分司承包施工，請貴方對我公司就該工程前期準(zhǔn)備所花費的`費用給于補嘗。
賠償請求人：______
委托代理人：______
____年____月____日
索賠申請書篇十八
致：xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。
xx中安監(jiān)理公司。
我單位在機修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的'人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：
早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。
1}：人工費：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。
裝栽機7x一小時200元x12=16800元2：在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電
共計：停工工時25.5小時。
1：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實際費用，敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費用按決算走。
xx中原建司十四項目部
20xx.6.23
索賠申請書篇十九
性別：___
年齡：______歲
身份證號：____________
住址：____________
電話：____________
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的`本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:____________
日期：_____年_____月_____日
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