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醫(yī)療責(zé)任事故鑒定申請(qǐng)書(shū)篇一
法定代表人：陳姚濟(jì) 院長(zhǎng)
第二被申請(qǐng)人：臨汾市人民醫(yī)院 住址：山西省臨汾市堯都區(qū)解放西路56號(hào)
法定代表人：蘇學(xué)峰 職務(wù)院長(zhǎng)
第四被申請(qǐng)人：臨汾市第二人民醫(yī)院 住址：山西臨汾市洪家樓北街26號(hào)
法定代表人：黃峪生 職務(wù)院長(zhǎng)
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上述被申請(qǐng)人對(duì)許云生的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，同時(shí)對(duì)許云生的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)費(fèi)用予以鑒定。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人間醫(yī)療損害賠償一案，蒲縣人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)上述被申請(qǐng)人的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，同時(shí)對(duì)原告的傷殘情況及后續(xù)康復(fù)更換費(fèi)用予以鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。
此致
蒲縣人民法院
申請(qǐng)人：許云生 20xx年10月10日
醫(yī)療責(zé)任事故鑒定申請(qǐng)書(shū)篇二
被申請(qǐng)人：_____，__。
申請(qǐng)事項(xiàng)
1，請(qǐng)求對(duì)被申請(qǐng)人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少與申請(qǐng)人為被申請(qǐng)人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無(wú)因果關(guān)系。
2，如有因果關(guān)系，請(qǐng)求依法明確此混合配制的藥物注射到體內(nèi)對(duì)所出現(xiàn)的上述后果的參與度及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短。
3，如沒(méi)有因果關(guān)系，請(qǐng)求依法明確自身免疫性貧血及白細(xì)胞減少的原因。
事實(shí)與理由
__年__月__日，被申請(qǐng)人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請(qǐng)人負(fù)責(zé)的____區(qū)____鎮(zhèn)英窩村衛(wèi)生室就診。通過(guò)一系列檢查后，初步診斷：上感。申請(qǐng)人為被申請(qǐng)人抗感染治療。用藥第三天，在被申請(qǐng)人要求換藥的請(qǐng)求下，申請(qǐng)人為被申請(qǐng)人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見(jiàn)用藥處方及病歷）。無(wú)效后去上級(jí)醫(yī)院。
__年__月__日，被申請(qǐng)人住入中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細(xì)胞減少’。
__年___月__日，被申請(qǐng)人以醫(yī)療損害賠償為由向法院起訴要求申請(qǐng)人承擔(dān)責(zé)任。__年__月__日，沈陽(yáng)市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少與感染后免疫功能紊亂，導(dǎo)致嚴(yán)重抗自身血細(xì)胞抗體有一定關(guān)系，做出‘本例不屬于醫(yī)療事故’的鑒定結(jié)論。被申請(qǐng)人不服，向____省醫(yī)學(xué)會(huì)提出重新鑒定申請(qǐng)。__年__月__日，____省醫(yī)學(xué)會(huì)做出鑒定：患者繼發(fā)性免疫性溶血性貧血和白細(xì)胞減少與用藥方法不當(dāng)（指申請(qǐng)人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關(guān)系，故認(rèn)定‘本例構(gòu)成四級(jí)醫(yī)療事故’，申請(qǐng)人負(fù)責(zé)的衛(wèi)生室承擔(dān)次要責(zé)任。
申請(qǐng)人認(rèn)為，____省醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論缺少醫(yī)學(xué)依據(jù)。被申請(qǐng)人患有的`是自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問(wèn)題，是免疫功能紊亂所產(chǎn)生自身抗體，結(jié)合在紅細(xì)胞表面或游離在血清中，使紅細(xì)胞致敏，或激活補(bǔ)體，紅細(xì)胞過(guò)早破壞而發(fā)生溶血情貧血，白細(xì)胞減少在停藥后即恢復(fù)，如長(zhǎng)期白細(xì)胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請(qǐng)人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導(dǎo)致如此長(zhǎng)期和嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)被申請(qǐng)人又次起訴，要求申請(qǐng)人承擔(dān)__年住院的費(fèi)用，為避免日后無(wú)休止的訴爭(zhēng)，申請(qǐng)人特向貴院提出司法鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)事項(xiàng)中的各項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
______
申請(qǐng)人：
__年__月__日
醫(yī)療責(zé)任事故鑒定申請(qǐng)書(shū)篇三
申請(qǐng)人：劉悅（劉惠霞嬰）
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場(chǎng)
聯(lián)系電話：13536768209、0762－6772130
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請(qǐng)人：龍川縣婦幼保健院。
申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡(jiǎn)要過(guò)程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時(shí)，8時(shí)30分開(kāi)始進(jìn)行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)行。
10時(shí)30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)。
10時(shí)55分，劉惠霞進(jìn)行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——?jiǎng)偂?/p>
因自然分娩未能如愿而實(shí)施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見(jiàn)龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說(shuō)明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說(shuō)出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過(guò)來(lái)，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長(zhǎng)。劉悅的親屬都基本聽(tīng)從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅(jiān)決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實(shí)施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時(shí)30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車(chē)終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告
提示：右側(cè)腦實(shí)質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告
提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見(jiàn)《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對(duì)于醫(yī)療方面知識(shí)一竅不通，故院方工作人員對(duì)嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對(duì)嬰兒的最佳搶救時(shí)機(jī)。
6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。
申請(qǐng)要求：
2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無(wú)力承擔(dān)，故要求院方承擔(dān)應(yīng)該承擔(dān)全部的責(zé)任。
此致
河源市衛(wèi)生局
敬禮
申請(qǐng)人：
醫(yī)療責(zé)任事故鑒定申請(qǐng)書(shū)篇四
法定代表人：___________________，職務(wù)：________________。
1、申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)________醫(yī)院對(duì)________患者的診療行為進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定。
2、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過(guò)錯(cuò)行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
3、_____________醫(yī)院對(duì)_____________患者的診療過(guò)錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對(duì)其參與度進(jìn)行鑒定。
申請(qǐng)人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請(qǐng)人依法申請(qǐng)法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)________醫(yī)院的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定，請(qǐng)法院依法核準(zhǔn)。
此致
_______________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
________年________月________日
醫(yī)療責(zé)任事故鑒定申請(qǐng)書(shū)篇五
申請(qǐng)人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號(hào)：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務(wù)：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號(hào)_____號(hào)樓_____單元__________號(hào)，聯(lián)系電話：_______________________________。
申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：_________________
申請(qǐng)法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)如下事項(xiàng)進(jìn)行司法鑒定：
1、____________人民醫(yī)院對(duì)施安明診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)。
2、____________人民醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
醫(yī)療責(zé)任事故鑒定申請(qǐng)書(shū)篇六
申請(qǐng)人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的妻子。
申請(qǐng)人：男漢族________年____月____日生系工傷職工________的兒子。
身份證號(hào)碼：________________
申請(qǐng)人：女漢族________年____月____日生系工傷職工________的女兒。
身份證號(hào)碼：________________
被申請(qǐng)人：_________勞動(dòng)和社會(huì)保障局
地址：__________________
申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人________年____月____日作出的工傷職工保險(xiǎn)待遇審批，現(xiàn)向你局申請(qǐng)行政復(fù)議。
復(fù)議請(qǐng)求
請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人________年____月____日作出的工傷職工保險(xiǎn)待遇審批，并要求重新作出工傷職工保險(xiǎn)待遇審批，不應(yīng)沖減民事賠償部分。
主要事實(shí)和理由
一、被申請(qǐng)人________年____月____日作出的工傷職工保險(xiǎn)待遇審批表中沖減民事賠償部分沒(méi)有法律、法規(guī)依據(jù)。
________年____月____日下午，申請(qǐng)人直系親屬羅炳欽在深圳市居佳物業(yè)管理有限公司龍巖分公司安排送該總公司深圳工作人員回深圳羅湖，________年____月____日上午駕車(chē)返回途中遭遇交通事故，經(jīng)送漳浦醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。________年____月____日經(jīng)被申請(qǐng)人依法認(rèn)定羅炳欽死亡為工傷的認(rèn)定。申請(qǐng)人在事故發(fā)生后從中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司龍巖龍巖分公司處得到車(chē)上人員責(zé)任保險(xiǎn)（司機(jī)）中42500元的民事賠償，，200________年____月____日，被申請(qǐng)人作出對(duì)該工傷的待遇核算，申請(qǐng)人認(rèn)為不應(yīng)沖減民事賠償部分。
________年____月____日起實(shí)施的《工傷保險(xiǎn)條例》是關(guān)于工傷保險(xiǎn)待遇的最高層級(jí)的規(guī)定，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》相關(guān)規(guī)定，職工因工致傷亡的，可以享受相應(yīng)工傷保險(xiǎn)待遇；該條例未給享受工傷保險(xiǎn)待遇設(shè)置任何其他法律障礙，因此，只要客觀上存在工傷保險(xiǎn)關(guān)系，無(wú)論工傷事故系因用人單位以外的第三人侵權(quán)所致，或者是由于受傷職工本人的過(guò)失所致，都不應(yīng)當(dāng)影響權(quán)利人主張工傷保險(xiǎn)待遇。此外，________年____月____日最高人民法院已對(duì)此問(wèn)題作出明確的批復(fù)意見(jiàn)，該意見(jiàn)認(rèn)為：因第三人造成工傷的職工或其近親屬，從第三人處獲得民事賠償后，可以按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十七條的規(guī)定，向工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇補(bǔ)償“，從該批復(fù)的精神看，申請(qǐng)人雖已獲得的民事賠償部分，但仍可以向工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷保險(xiǎn)待遇補(bǔ)償，已經(jīng)得到的民事賠償并不影響其應(yīng)當(dāng)享受的工傷待遇。被申請(qǐng)人下屬的工傷保險(xiǎn)公司于________年____月____日作出的待遇審批扣除申請(qǐng)人已獲得的民事賠償沒(méi)有法律、法規(guī)依據(jù)，依法應(yīng)予撤銷。
二、被申請(qǐng)人應(yīng)該足額給付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇。
因交通事故導(dǎo)致工傷亡后，工傷補(bǔ)償與侵權(quán)賠償雖是由同一行為發(fā)生，但兩者的法律性質(zhì)不同，法律關(guān)系不同，獲得賠償?shù)姆苫A(chǔ)不同，承擔(dān)賠償責(zé)任的主體也是不同的。工傷補(bǔ)償是依據(jù)勞動(dòng)法律的相關(guān)規(guī)定，勞動(dòng)者在工作過(guò)程中，因工傷亡后，從勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，其法律基礎(chǔ)是基于當(dāng)事人之間的勞動(dòng)關(guān)系。而交通事故賠償是基于交通事故責(zé)任方的民事侵權(quán)行為而獲得的賠償。也就是說(shuō)，遭受道路交通事故傷害的職工或者職工因工死亡，職工或其直系親屬向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者向用人單位，依據(jù)《勞動(dòng)法》和《條例》的規(guī)定，向勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或用人單位主張工傷保險(xiǎn)待遇賠償請(qǐng)求權(quán)，補(bǔ)償責(zé)任人是勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或用人單位，承擔(dān)的是社會(huì)工傷保險(xiǎn)責(zé)任，是屬于公法領(lǐng)域規(guī)定的賠償；交通事故損害賠償是賠償權(quán)利人，依據(jù)《道路交通安全法》、《道路交通安全法實(shí)施條例》、《民法典》及最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，向造成損害的第三人主張損害賠償請(qǐng)求權(quán)，賠償責(zé)任人為第三人，承擔(dān)的是民事侵權(quán)責(zé)任，是屬于私法領(lǐng)域規(guī)定的賠償。因此，在因交通事故造成工傷后，工傷補(bǔ)償與侵權(quán)賠償不是同一民事責(zé)任的競(jìng)合，不能適用總額賠償后的差額補(bǔ)足，從而要求申請(qǐng)人只能擇一請(qǐng)求賠償。由第三人侵權(quán)引起的工傷，《工傷條例》以及其他法律法規(guī)并沒(méi)有規(guī)定當(dāng)事人只能選擇其中一種救濟(jì)方式。所以，工傷職工當(dāng)然有權(quán)同時(shí)選擇兩種救濟(jì)方式，維護(hù)自身的合法權(quán)益。
實(shí)行雙重賠償符合我國(guó)勞動(dòng)法和社會(huì)保障法的立法意圖，不存在顯示公平?！豆ｋU(xiǎn)條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的工人獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)，制定本條例”。這表明我國(guó)實(shí)行工傷保險(xiǎn)目的在于加強(qiáng)對(duì)勞動(dòng)者的生命、健康和財(cái)產(chǎn)的保護(hù)，保證能夠在遭遇工傷事故時(shí)獲得及時(shí)的救助和補(bǔ)償，維持其本人或遺屬的正常生活，而不是讓用人單位規(guī)避本應(yīng)由其自己承擔(dān)并有能力承擔(dān)的責(zé)任。實(shí)際上在工傷保險(xiǎn)中的賠償責(zé)任已經(jīng)由用人單位的個(gè)別責(zé)任轉(zhuǎn)化為由社保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的普遍的社會(huì)責(zé)任，成為國(guó)家承擔(dān)的社會(huì)保障義務(wù)。用人單位即使對(duì)自己的員工所發(fā)生的工傷事故，也僅負(fù)間接的補(bǔ)償責(zé)任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險(xiǎn)費(fèi)，就意味其完成了補(bǔ)償責(zé)任。我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)保障制度，規(guī)定用人單位必須強(qiáng)制繳納工傷保險(xiǎn)，也就是說(shuō)，不發(fā)生工傷事故，也必須繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)用。如果用人單位違背法律法規(guī)，未繳納工傷保險(xiǎn)，由其單獨(dú)承擔(dān)工傷賠償費(fèi)用，是其因自身過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的責(zé)任承擔(dān)；勞動(dòng)法并未規(guī)定勞動(dòng)者有繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，倘因用人單位的違法行為而剝奪、限制了勞動(dòng)者享受工傷保險(xiǎn)待遇的權(quán)利，將有悖與法律的公平與正義。
獲得工傷保險(xiǎn)待遇，是國(guó)家法律強(qiáng)制規(guī)定，是社會(huì)保障機(jī)構(gòu)或用人單位的法定義務(wù)，是受害人基于勞動(dòng)者的身份，依法所應(yīng)享受的權(quán)利。如果職工發(fā)生事故并依法認(rèn)定為工傷的，作為給付工傷保險(xiǎn)待遇的工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)按照法律的規(guī)定支付保險(xiǎn)待遇，沒(méi)有法律明文規(guī)定的情況下，是不能減少法律規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇的，必須依法予以執(zhí)行，而被申請(qǐng)人卻根據(jù)龍政綜45號(hào)文件作出扣減對(duì)申請(qǐng)人的工傷保險(xiǎn)待遇。對(duì)此被申請(qǐng)人扣減工傷保險(xiǎn)待遇的做法是沒(méi)有法律依據(jù)的。
此致
________勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：
________年____月____日
醫(yī)療責(zé)任事故鑒定申請(qǐng)書(shū)篇七
申請(qǐng)事項(xiàng)
申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
__________年_______月______日，申請(qǐng)人因交通事故造成的人身傷害到被申請(qǐng)人處就診。入院時(shí)的診斷為：_________________年_______月______日下午被一正在倒車(chē)的面包車(chē)撞倒，造成申請(qǐng)人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車(chē)送至被申請(qǐng)人處，被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療結(jié)束后，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的骨科住院治療，門(mén)診住院號(hào)為_(kāi)______________。
很顯然，申請(qǐng)人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請(qǐng)人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到__________年_______月_____日晚上八點(diǎn)造成申請(qǐng)人休克。被申請(qǐng)人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診后就給申請(qǐng)人家屬下達(dá)病危通知書(shū)，要求申請(qǐng)人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請(qǐng)人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請(qǐng)人無(wú)奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)行治療。至__________年__________月__________日0：_________________30分申請(qǐng)人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。
被申請(qǐng)人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯(cuò)誤使用藥物，造成申請(qǐng)人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請(qǐng)人向貴院提起申請(qǐng)，要求對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
___________區(qū)衛(wèi)生局
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
申請(qǐng)人的受托人：_________________
聯(lián)系方式：_________________
醫(yī)療責(zé)任事故鑒定申請(qǐng)書(shū)篇八
________銀行________支行：
茲有我公司：北京商貿(mào)有限公司，在貴處設(shè)立對(duì)公賬戶：________________，近期根據(jù)公安局相關(guān)要求，將原財(cái)務(wù)章銷毀更換為新的財(cái)務(wù)章，故到貴處辦理銀行預(yù)留印鑒變更手續(xù)，敬請(qǐng)接洽并予以協(xié)助！
本公司承諾：對(duì)于財(cái)務(wù)章變更所導(dǎo)致的一切財(cái)務(wù)問(wèn)題與北京銀行無(wú)關(guān)，一切后果由本公司承擔(dān)。
此致敬禮
北京商貿(mào)有限公司
________年____月____日
醫(yī)療責(zé)任事故鑒定申請(qǐng)書(shū)篇九
申請(qǐng)人：×公司名稱法定代表人：被申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費(fèi)用。
2、全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
事實(shí)和理由
×年××月××日駕駛黑a號(hào)××牌小型越野車(chē)在三道街將被申請(qǐng)人撞傷，事故發(fā)生后，到××省武警總隊(duì)醫(yī)院救治，并于同日轉(zhuǎn)至醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，共住院天。申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人多次轉(zhuǎn)科，醫(yī)療用藥數(shù)量過(guò)多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實(shí)，現(xiàn)依法向貴院申請(qǐng)對(duì)本案被申請(qǐng)人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費(fèi)用，和全部醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
請(qǐng)予以準(zhǔn)許。
此致
中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：
________年____月____日
醫(yī)療責(zé)任事故鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十
小額貸款中心：
我叫，現(xiàn)年42歲，人，自務(wù)工回家養(yǎng)豬創(chuàng)業(yè)。
現(xiàn)為了解決再就業(yè)問(wèn)題，準(zhǔn)備投資養(yǎng)殖業(yè)予以發(fā)展。該項(xiàng)目總投資14萬(wàn)元，其中自籌9萬(wàn)元，但尚有5萬(wàn)元的資金缺口，故特向貴中心申請(qǐng)小額擔(dān)保貸款。
我愿意履行貸款人的各項(xiàng)職責(zé)義務(wù)，按期還款。懇請(qǐng)貴中心能從實(shí)際出發(fā)給以推薦為盼！
申請(qǐng)人：
________年____月____日
醫(yī)療責(zé)任事故鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十一
被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.
委托代理人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門(mén)及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
申請(qǐng)人：____________________
________年____月____日
醫(yī)療責(zé)任事故鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車(chē)噴漆工種。
退休后，我常感到身體不適，于年經(jīng)醫(yī)院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫(yī)生認(rèn)為，我之所以得此病，是因?yàn)橛推嶂械幕瘜W(xué)物質(zhì)所致，屬于職業(yè)病。后經(jīng)多方醫(yī)治，病情仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)，所用治療費(fèi)不計(jì)其數(shù)。僅________年至尚未報(bào)銷的住院費(fèi)就高達(dá)近8000元。當(dāng)時(shí)，因?yàn)閺S里的情況也非常困難，連職工生活費(fèi)都無(wú)法正常發(fā)放，廠領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的特殊情況，報(bào)銷了我的部分醫(yī)療費(fèi)用，并且承諾廠里一旦有錢(qián)一定給我優(yōu)先報(bào)銷。目前，廠領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)更換了，我的醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷卻沒(méi)有兌現(xiàn)。老的醫(yī)療費(fèi)沒(méi)有報(bào)銷，新的醫(yī)療費(fèi)還在連連不斷地產(chǎn)生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費(fèi)用確實(shí)讓我難以承受。
我相信，無(wú)論廠領(lǐng)導(dǎo)更換與否，面對(duì)我的如此狀況，面對(duì)如此脆弱的生命，面對(duì)一個(gè)曾經(jīng)為工廠建設(shè)貢獻(xiàn)過(guò)青春而今已是疾病纏身的退休老工人請(qǐng)求決不會(huì)置之不理的。為此，我懇請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)《xx市社會(huì)保險(xiǎn)條例》及其他有關(guān)規(guī)定，落實(shí)我醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷。此致敬禮！
輕工機(jī)械廠退休職工：
________年____月____日
醫(yī)療責(zé)任事故鑒定申請(qǐng)書(shū)篇十三
借款人若需要銀行貸款，應(yīng)當(dāng)向銀行或其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《貸款申請(qǐng)書(shū)》。
申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括貸款金額、貸款用途、償還能力及還款方式，同時(shí)還須向銀行提交以下材料：
1、借款人及保證人基本情況;
2、財(cái)務(wù)部門(mén)或會(huì)計(jì)師事務(wù)所核準(zhǔn)的上年度財(cái)務(wù)報(bào)告，以及申請(qǐng)貸款前一期財(cái)務(wù)報(bào)告;
3、原有不合理占用貸款的糾正情況;
5、項(xiàng)目建議書(shū)和可行性報(bào)告;
6、銀行認(rèn)為需要提供的其他有關(guān)材料;
7、固定資金貸款要在申請(qǐng)時(shí)附可行性研究報(bào)告、技術(shù)改造方案或經(jīng)批準(zhǔn)的計(jì)劃任務(wù)書(shū)、初步設(shè)計(jì)和總概算。
二、銀行的審批
1立項(xiàng)
該階段的主要工作是確認(rèn)審查目的、選定主要考察事項(xiàng)、制定并開(kāi)始實(shí)施審查計(jì)劃。
2對(duì)借款人進(jìn)行信用等級(jí)評(píng)估
信用等級(jí)是根據(jù)借款人的領(lǐng)導(dǎo)者素質(zhì)、經(jīng)濟(jì)實(shí)力、資金結(jié)構(gòu)、履約情況、經(jīng)營(yíng)效益和發(fā)展前景等因素來(lái)評(píng)定的。
評(píng)級(jí)可以由貸款人獨(dú)立進(jìn)行，內(nèi)部掌握，也可以由有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行。
3進(jìn)行可行性分析
這一階段包括發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、探究原因、確定問(wèn)題的性質(zhì)及可能的影響程序等。
其中，對(duì)企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況的分析最為重要，因?yàn)樗倾y行掌握和判斷企業(yè)償還能力的依據(jù)。
4綜合判斷
審查人員對(duì)調(diào)查人員提供的材料進(jìn)行核實(shí)，判斷企業(yè)目前的狀況、中期的盈虧和長(zhǎng)期的發(fā)展，復(fù)測(cè)貸款的風(fēng)險(xiǎn)度，提出意見(jiàn)，按規(guī)定權(quán)限審批。
5進(jìn)行貸前審查，確定能否貸款
銀行貸前審查的方式多種多樣，主要有接調(diào)查、側(cè)面調(diào)查等。
貸前審查結(jié)束后，由銀行經(jīng)辦人員寫(xiě)出貸款審查報(bào)告進(jìn)行審批，并明確能否給予貸款。
三、簽訂借款合同
若銀行對(duì)借款申清進(jìn)行審查后，認(rèn)為各項(xiàng)均符合規(guī)定，并同意貸款，便與借款人簽訂《借款合同》。
在《借款合同》中約定貸款種類、貸款用途、貸款金額、利率、貸款期限、還款方式、借貸雙方的權(quán)利和義務(wù)、違約責(zé)任、糾紛處理及雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng)。
《借款合同》自簽訂之日起即發(fā)生效力。
四、貸款的發(fā)放
借款合同簽訂后，雙方即可按合同規(guī)定核實(shí)貸款。
借款人可以根據(jù)借款合同辦理提款手續(xù)，按合同計(jì)劃一次或多次提款。
借款人提款時(shí)，由借款人填寫(xiě)銀行統(tǒng)一制定的提款憑證，然后到銀行辦理提款手續(xù)。
銀行貸款從提取之日起開(kāi)始計(jì)算利息。
借款人取得借款后，必須嚴(yán)格遵守借款合同，按合同約定的用途、方式使用貸款。
五、銀行貸后檢查
貸后檢查是指銀行在借款人提取貸款后，對(duì)其貸款提取情況和有關(guān)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)情況、財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督和跟蹤調(diào)查。
六、貸款的收回與延期
貸款到期時(shí)，借款人應(yīng)按借款合同按期足額歸還貸款本息。
1、銀行在短期貸款到期前1個(gè)星期、中長(zhǎng)期貸款到期前1個(gè)月，向借款人發(fā)送還本付息通知單。
2、借款人應(yīng)及時(shí)籌備資金，貸款到期時(shí)，一般由借款人主動(dòng)開(kāi)出結(jié)算憑證，交銀行辦理還款手續(xù)。
3、對(duì)于貸款到期而借款人未主動(dòng)處款的，銀行可采取主動(dòng)扣款的辦法，從借款人的存款賬戶中收回貸款本息。
借款人如因客觀原因不能按期歸還貸款，應(yīng)按規(guī)定提前的天數(shù)向銀行申清展期，填寫(xiě)展期金額及展期日期，交由銀行審核辦理。
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