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工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇一
甲方：
乙方：
年齡：
身份證號：
甲乙雙方_________年____月____日發(fā)生碰撞，經(jīng)武清區(qū)人民醫(yī)院檢查報告證明，雙方身體均無傷害，檢查及藥物費(fèi)用xxxx元為甲方支付?，F(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、 甲方一次性支付乙方 元，并于今天全部付清；乙方收到甲方一次性補(bǔ)償金后，雙方再無牽連，乙方以后再發(fā)生任何身體或精神上的問題都將自行承擔(dān)后果，不得以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求。
二、 本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
三、 本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
四．本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
五．本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。
甲方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇二
委托代理人：___________________
于_____________年_____________月_____________日意外受傷，經(jīng)搶救無效死亡。于_____________年_____________月_____________日生，供養(yǎng)親屬情況：
為妥善處理死亡的善后事宜，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲乙雙方就賠償，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、喪葬事宜
甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需救治費(fèi)用由甲方支付，所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。（全部救治費(fèi)用已由甲方支付。）
二、賠償金額：
甲方向乙方之（所有親屬姓名）支付賠償金貳拾貳萬圓整。除承擔(dān)上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何費(fèi)用。
三、付款期限
雙方簽字蓋章后，甲方一次性支付乙方現(xiàn)金貳拾貳萬圓整
四、違約責(zé)任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)（每天50元）、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
五、見證條款：
丙方見證雙方全面實際地履行賠償協(xié)議
六、乙方負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
七、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
八、本協(xié)議一式三份，甲乙丙雙方各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
丙方：
委托代理人：
__________年_______月________日
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇三
原告：性別：年齡：籍貫：民族：工作單位：聯(lián)系方式：
地址：
委托人代理人：
被告：
法定代表人：
地址：
聯(lián)系方式：
案由：工傷事故損害賠償糾紛
訴訟請求：
4、判令被告支付告原告精神損失費(fèi)【6000】元
5、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。
事實與理由：
原告1976年12月進(jìn)被告紹興起重機(jī)總廠工作，職業(yè)為鈑金工，現(xiàn)從事工種為油漆工，(是因20xx年11月23日原告職業(yè)病診斷一年后于20xx年1月26日調(diào)動)，在本廠長達(dá)29年的噪聲環(huán)境接觸中，近十年來聽力逐漸下降并伴耳鳴的情況下，于20xx年7月上旬向單位申請職業(yè)病診斷，出乎意料的是如此合理合法的要求被告當(dāng)場否定，后在原告再三的要求下才同意進(jìn)行申報，但因被告無法拿出市疾控中心所要求的工作現(xiàn)場危害評價資料和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案而再次推脫不進(jìn)行申報。
經(jīng)過相關(guān)勞動行政部門的投訴及交涉下，最終同意申報。
(紹疾控檢字第l-0001號檢測報告是原告多次要求進(jìn)行職業(yè)病診斷，被告才去進(jìn)行了委托檢測，在此之前，沒有此類工作環(huán)境的檢測報告，違反了職業(yè)病防治法第十九條第(四)(五)項)
原告在20xx年11月23日診斷為職業(yè)性重度聽力損傷，疾控中心處理意見為調(diào)離噪聲作業(yè)環(huán)境和藥物治療。
而此時被告又不聞不問，既未按照疾控中心的處理意見履行義務(wù)，也不按照職業(yè)病防治法第五十條安排原告進(jìn)行治療或給予崗位津貼，在診斷為職業(yè)病后長達(dá)7個月(20xx年11月-20xx年6月)時間里，由于被告對職工生命健康的冷漠對待，原告仍在原工作崗位上堅持工作，工作的同時原告始終請求被告能讓其停工治療，而被告始終以“再說”“廠部討論”等借口推脫。
目的是想讓原告放棄停工留薪期(據(jù)原告講：其他工人也均有不同程度的聽力損傷，只是迫于被告用工關(guān)系的有利地位而不敢申請職業(yè)病診斷或申請被拒)。
原告帶病繼續(xù)在噪聲環(huán)境中工作，病情一拖再拖，使耳聾耳鳴繼續(xù)加重。
且在工作中根本聽不到吊車的安全指揮鈴聲，人身安全得不到保障。
后在病情和身心實在無法忍受的情況下，原告于20xx年5月多次書面口頭形式向被告提出停工留薪的要求及自已準(zhǔn)備棄工的情況下被告才同意于20xx年6月1日休假工傷治療。
被告當(dāng)時向原告提出如果要停工留薪治療需要醫(yī)院的休息診斷證明書才可為原告辦理相關(guān)手續(xù)，應(yīng)被告要求，原告分別在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院看病時出具的診斷書共分八次給被告，總共八張。
到20xx年1月25日病情稍有穩(wěn)定后工傷治療結(jié)束。
停工留薪期后，原告多次向被告提出想?yún)f(xié)商解決工傷待遇上的問題，但均被拒絕，只收到律師函一份。
原告無奈之下，于20xx年4月6日(30日變更請求)申請勞動仲裁。
仲裁委將其中的加班費(fèi)除外計算得到原告在工傷前12個月平均工資為【1308.20】元。
而實際情況是被告單位采用計件工資制，平時給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，(紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元)，而是按其廠的內(nèi)部計算方法只發(fā)獎金和加班費(fèi)，而被告在勞動仲裁時所提供的證據(jù)，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的`目的。
而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實是獎金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。
對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。
(核算清單見證據(jù)12)
原告在職業(yè)病診斷證明書(診斷號：20xx016)的診斷結(jié)論已經(jīng)是屬于職業(yè)性重度聽力損傷，在醫(yī)學(xué)上稱為神經(jīng)性耳聾，現(xiàn)有的醫(yī)療水平已無法醫(yī)治，平時生活中因耳朵伴有嚴(yán)重的耳鳴無法正常的語言交流，晚上睡覺也會因耳鳴而長期失眠，給身心造成了極大的傷害。
經(jīng)勞動局的協(xié)議醫(yī)院診斷認(rèn)為只有通過配戴助聽器(經(jīng)市勞動能力鑒定委員會確認(rèn))來降低其耳鳴對身心的感官感受，而實際治療中勞動局的協(xié)議醫(yī)院并不開展驗配助聽器的業(yè)務(wù)，得知后去藥店配助聽器，試帶后耳鳴反而增加，根本不適用病情。
協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)生認(rèn)為原告在藥店配的助聽器只能達(dá)到擴(kuò)音的效果，并不適用原告伴有耳鳴的病癥，后經(jīng)醫(yī)生指點去紹興市惠耳聽力技術(shù)設(shè)備公司驗配，試帶后感覺效果較好，耳鳴能明顯降低。
但其市價，按原告目前的經(jīng)濟(jì)困難水平已無力承擔(dān)。
我方認(rèn)為原告進(jìn)單位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何勞動防護(hù)用品，原告在20xx年11月23日診斷為職業(yè)病后被告仍不按照相關(guān)法律規(guī)定提供勞動防護(hù)用品，在其應(yīng)當(dāng)知道已造成嚴(yán)重后果仍藐視法律，主觀上放任事態(tài)的發(fā)生和擴(kuò)大，嚴(yán)重侵犯職工的生命健康權(quán)。
根據(jù)《職業(yè)病防治法》第五條、第五十二條規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給予原告配制合適助聽器的責(zé)任，如果被告能按照法律法規(guī)進(jìn)行安全生產(chǎn)，及時對工作現(xiàn)場危害進(jìn)行評價和發(fā)放勞動防護(hù)用品，那原告也不至于形成現(xiàn)在的重度聽力損傷病癥，也不至于不適用藥店所售的助聽器。
此種困境，原告不得不向人民法院尋求救助。
綜上所述，我方認(rèn)為被告在其生產(chǎn)經(jīng)營活動中，為達(dá)到經(jīng)濟(jì)利益的最大化，在主觀上完全不顧法律所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)，客觀上采取拖延職業(yè)病病人的治療、不發(fā)放勞動防護(hù)用品、超時加班作業(yè)等行為已明顯違反了及《工傷保險條例》第三十條;《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第五條、第十九條第(四)(五)項、第二十條、第三十二條、第五十條;《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十七條;《工廠安全衛(wèi)生規(guī)程》第七十七條，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，望貴院支持訴請為感!
此致
鄭州市金水區(qū)人民法院
起訴人：
20xx年11月1日
交通事故賠償民事起訴狀【2】
原告：李某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號：電話：
被告一：王某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號：，電話：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，聯(lián)系電話：
被告三：某保險公司，住所地：
負(fù)責(zé)人：，聯(lián)系電話：
訴訟請求事項：
1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計xx元。
2、被告某保險公司在其保險責(zé)任范圍內(nèi)對上述款項承擔(dān)賠付責(zé)任;
3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)。
事實和理由：
20xx年7月27日3時30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號轎車在北京路倒車時，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。
該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊出具字[20xx]第340號《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定：被告王某應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。
(見證據(jù)1)云a6666號轎車已在被告某保險公司處投保交強(qiáng)險及第三者責(zé)任險，保單號分別為。
(見證據(jù)6)
事故發(fā)生后，被告王某在沒有標(biāo)明現(xiàn)場位置、沒有報警的情況下，用云a6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進(jìn)行治療55天，被告王某已支付全部醫(yī)療費(fèi)。
經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息一個月。
(見證據(jù)2)
原告李某于20xx年12月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘評定，確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復(fù)查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費(fèi)2000元，自受傷之日起全休4個月。
”(見證據(jù)3)。
綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。
據(jù)此，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請求。
此致
人民法院
具狀人：
年月日
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工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇四
法定代表人：***
乙方(工人)：***身份證號：****
乙方于20xx年05月18日在甲方無紡布車間發(fā)生左手指壓傷的工傷事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、住宿費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等各項費(fèi)共計17000元(大寫：人民幣壹萬柒仟圓整)一次性結(jié)清。
2、付款期限：甲方應(yīng)在20xx年8月31日之前通過現(xiàn)金方式支付上述款項。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金20%的違約金。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。
6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：乙方簽字：
xx年xx月xx日xx年xx月xx日
見證人：
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇五
協(xié)議人(以下簡稱乙方)：_x
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作時，不慎受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療日，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
二、乙方領(lǐng)取上述各項費(fèi)用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;
三、乙方領(lǐng)取上述各項費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日____年____月____日
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇六
乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、正義以及互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
第一，自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項費(fèi)用共計___元(大寫：人民幣_x_);經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用，合計人民幣____(大寫：____)。
第二，以上全部和解費(fèi)用共計人民幣___元(大寫：___)。
第一，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方墊付或直接支付合計人民幣___元(大寫：___)，尚需支付合計人民幣___元(大寫：___)。
第二，本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：___)，余款人民幣元(大寫：___)于前付清。
乙方收到全部和解費(fèi)用后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。
第三，乙方認(rèn)可甲方已經(jīng)滿足乙方的全部權(quán)利要求與利益主張。
第一，若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。
第二，乙方領(lǐng)取甲方支付的和解費(fèi)用后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的'全部合理費(fèi)用支出，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付全部和解費(fèi)用的20%的違約金。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力;協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后即發(fā)生法律效力。
本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
時間：
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇七
甲方(單位)：____x有限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：__，男，__歲，住成都市________，身份證號：
乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項費(fèi)用共計元(大寫：人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計人民幣元(大寫：)。
3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：)，余款人民幣元(大寫：)于付清。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的.表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章：乙方簽字：時間：時間：
見證人：
附:乙方身份證復(fù)印件
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇八
(死亡)
甲方(用人單位)：_______________
父親：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
母親：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
長子女：_____(姓名)，身份證號碼或出生日期：__________;
次子女：_____(姓名)，身份證號碼或出生日期：__________;
乙方系甲方工亡職工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____時_____分許，(填寫《工傷保險條例》認(rèn)定為工傷和視同工傷的具體情形)，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎(chǔ)上充分協(xié)商，達(dá)成如下賠償協(xié)議，共同遵守執(zhí)行：
一、甲方賠償工亡職工_____(姓名)工亡待遇共計人民幣_____元(大寫)，包括喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金，在本協(xié)議生效后一次性付清。
二、乙方將依據(jù)《工傷保險條例》享有的工亡待遇權(quán)利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____(姓名)所投商業(yè)保險的合同權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。轉(zhuǎn)讓的工傷保險待遇權(quán)利和商業(yè)保險的合同權(quán)利，乙方應(yīng)當(dāng)在本協(xié)議簽訂時提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權(quán)利的有效證件，甲方有權(quán)拒付全部工亡待遇。
三、甲方應(yīng)支付工亡職工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權(quán)委托書從甲方領(lǐng)取，委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。
四、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應(yīng)支付工亡待遇費(fèi)用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應(yīng)當(dāng)支付的工亡職工_____(姓名)工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險待費(fèi)用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權(quán)拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工_____(姓名)的工亡待遇，自行協(xié)商或依據(jù)法定程序進(jìn)行分配，甲方無權(quán)也無義務(wù)予以干涉。
六、本協(xié)議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。
七、甲方若違反本協(xié)議約定，不按時足額支付工亡待遇，應(yīng)按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔(dān)違約金。乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的，除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外，還應(yīng)自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協(xié)議，由乙方按照法定程序?qū)で蠼鉀Q。
八、本協(xié)議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機(jī)構(gòu)領(lǐng)取完工傷保險待遇金和從商業(yè)保險公司領(lǐng)取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交社會保險部門和商業(yè)保險公司各一份，效力相同。
各方當(dāng)事人簽字蓋章：甲方：__________(公章)法定代表人：__________(簽字)
乙方(簽字)：__________委托代理人(簽字)：__________
見證方：__________(簽字或蓋公章)
簽訂日期：_______________
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇九
協(xié)議人：____________廠(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：____________(以下簡稱乙方)
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的.車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
二、乙方領(lǐng)取上述各項費(fèi)用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;
三、乙方領(lǐng)取上述各項費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方： 乙方：
____年____月____日 ____年____月____日
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇十
甲方：____________
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)等各項費(fèi)用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向支付一次性補(bǔ)助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。
3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的'，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：________ 乙方簽字：________
時間：____年____月____日 時間：____年____月____日
見證人：________
附:乙方身份證復(fù)印件
甲方： 公司
乙方： 身份證號：
為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方被甲方聘為職工， 年 月 日乙方在工作時因自己不慎 受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi) 元、醫(yī)院收據(jù) 元、生活補(bǔ)助 元、護(hù)理費(fèi) 元、交通費(fèi) 元，共計 元，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負(fù)責(zé)。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號費(fèi)、住院費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、交通食宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)、輔助器具費(fèi)、就業(yè)補(bǔ)助金等各項費(fèi)用共計 元整;該款于本協(xié)議簽訂 日內(nèi)一次性付清。
四、乙方領(lǐng)取上述各項費(fèi)用后，雙方勞動關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項中。
五、乙方領(lǐng)取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權(quán)利。
七、以上協(xié)議的達(dá)成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。本協(xié)議一式肆份，雙方各持一份，見證人留存兩份。
甲 方：
乙 方：
見證人：
年 月 日
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇十一
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協(xié)議人：xxxxx廠(以下簡稱甲方)
協(xié)議人：xxx(以下簡稱乙方)
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)(工傷保險條例)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
二、乙方領(lǐng)取上述各項費(fèi)用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除；
三、乙方領(lǐng)取上述各項費(fèi)用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利；
五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日____年____月____日
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇十二
甲方(單位)： xxxxx有限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：xx，男，xx歲，住xxxxxxxx，身份證號：
乙方于 年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項費(fèi)用共計 元（大寫：人民幣 ），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”），合計人民幣 元（大寫： ）。
3、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣 元（大
寫： ），余款人民幣元（大寫： ）于付清。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章： 乙方簽字：
時間：時間：
見證人：
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇十三
法定代表人：____________
乙方于___年___月__日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項費(fèi)用共計元（大寫：人民幣），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”），合計人民幣元（大寫：）。
3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大寫：），余款人民幣元（大寫：）于付清。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20％。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20％的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章：乙方簽字：
時間：___年___月__日
時間：___年___月__日
見證人：
附：乙方身份證復(fù)印件
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇十四
甲方：黃錦托，男， 歲，住 ，身份證號： 。
乙方：黃東海，男， 歲，住 ，身份證號： 。
乙方于 2012 年 11 月 17 日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項費(fèi)用共計元（大寫：人民幣 ），在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用（以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”），合計人民幣 元（大寫： ）。
3、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元（大寫： ）。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，并放棄再提起仲裁及民事訴訟的權(quán)力。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章： 乙方簽字：
日期：
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇十五
乙方：________________
20xx月x日，乙方在甲方承包修建的受傷。該起事故經(jīng)市人力資源和社會保障局認(rèn)定為因工受傷，經(jīng)市勞動能力鑒定委員會評定為傷殘。現(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方的自愿協(xié)商，達(dá)成如下賠償協(xié)議，共同遵守。
1、甲乙雙方自簽訂本協(xié)議，解除雙方勞動關(guān)系。
2、甲方一次性給乙方支付工傷賠償金元，該費(fèi)用包括一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和就業(yè)補(bǔ)助金、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等工傷保險規(guī)定的法定支付項目和解除勞動關(guān)系的各項法定支付項目。
3、在協(xié)議簽訂后，甲方一次性支付以上款項，甲方不得拖欠。
4、本協(xié)議簽訂后，乙方應(yīng)撤回在區(qū)勞動爭議仲裁委員會的勞動關(guān)系確認(rèn)糾紛一案的仲裁申請，若不撤回申請，視為乙方違約。
5、甲方支付賠償款后，乙方也不得再次要求賠償，更不得無理取鬧干擾甲方的生產(chǎn)和生活，否則乙方的行為視為違約，并承擔(dān)由此給甲方造成的損失。
6、本協(xié)議簽訂后，甲、乙方應(yīng)積極履行本協(xié)議，若任何一方違約，應(yīng)承擔(dān)的違約金數(shù)額為；在乙方違約時，還應(yīng)退還已經(jīng)收取的工傷賠償金。
7、本協(xié)議在簽訂時，甲乙雙方對協(xié)議內(nèi)容已知曉。甲方支付的工傷賠償款為最終的一次性賠償。
8、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字后協(xié)議生效，各執(zhí)一份。
甲方：________________乙方：________________
____年____月____日____年____月____日
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇十六
甲方：
地址：
法定代表人(經(jīng)營者)：
用工單位：
乙方： 身份證號碼：
乙方于__年__月__日10：57左右，在__有限公司外派從事銷售工作時，乘坐的車輛在g65出城方向發(fā)生車禍，導(dǎo)致其左手、頭部、鼻部受傷，經(jīng)重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院治療。
__年3月21日經(jīng)重慶大渡口區(qū)勞動能力鑒定委員會(初次)鑒定，鑒定結(jié)論為：九級傷殘，無生活自理障礙。
甲、乙雙方本著平等、自愿、協(xié)商一致原則上次性處理達(dá)成如下賠償協(xié)議：
一、__市工傷保險基金支付部份如下：
(一)一次性傷殘補(bǔ)助金：9_3370=30330元
(二)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：4_5616=22464元
(三)住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)：7_8=56元
(四)傷殘鑒定費(fèi)：400元
二、實際用人單位支付部份如下：
(一)一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：9_5616=50544元
(二)停工留薪期工資：3_3500=10500元
(三)就醫(yī)交通費(fèi)：350元
(四)生活津貼：3600元
以上待遇重慶市工傷保險基金支付部份待基金下賬后3個工作日內(nèi)一次性支付給乙方__元，應(yīng)由乙方支付的__元，簽訂協(xié)議之日甲方一次性支付給乙方，乙方應(yīng)當(dāng)向甲方出具收款證明，具體以收款證明為準(zhǔn)。
三、甲乙雙方同意，乙方與甲方的勞動關(guān)系自__年__月__日解除。
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利(含所享有的程序性權(quán)利：仲裁、訴訟)。
五、雙方簽訂本協(xié)議后，乙方在實際收到本協(xié)議相應(yīng)賠償款后，乙方同意放棄以任何理由、任何方式向甲方及其他相關(guān)方以仲裁或訴訟方式主張民事賠償或其他補(bǔ)充賠償?shù)臋?quán)利，乙方承諾不再追究甲方以及相關(guān)方相應(yīng)人員的。任何法律責(zé)任。
六、本協(xié)議是在甲、乙雙方都對《勞動法》、《勞動合同法》、《工傷保險條例》、《社會保險法》及其他相關(guān)法律、法規(guī)非常熟悉的基礎(chǔ)上簽訂的，本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，是雙方真實意思表示，雙方愿意自覺遵守。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，調(diào)解機(jī)構(gòu)一份。自三雙方簽字蓋章之日生效。
甲方簽章： (蓋章)
乙方(簽字按印)：
年 月 日
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇十七
乙方___________年___________月___________日到甲方工作，乙方與___________年___________月___________日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?，F(xiàn)已康復(fù)出院。___________年___________月___________日乙方經(jīng)勞動能力鑒定構(gòu)成________ 級傷殘。
本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方解除勞動關(guān)系一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及青島市的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：
第二、鑒于該職工因工傷殘拾級，根據(jù)《工傷保險條例》及青島市的有關(guān)法規(guī)，公司決定向其支付如下工傷保險待遇：
(1)一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金(18個月青島市上年度職工月平均工資)
(2)一次性________傷殘就業(yè)補(bǔ)助金(30個月青島市上年度職工月平均工資)
(3)其他各項費(fèi)用
合計應(yīng)支付：________ 元
第三、乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關(guān)系;
第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;
第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：________ 乙方：________
日期：________日期：________
工傷后簽協(xié)議書工傷協(xié)議合同篇十八
甲方(單位)：
乙方(工人)：
乙方于_________年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的'醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項費(fèi)用共計______元(大寫：________人民幣 )，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”)，合計人民幣____ 元(大寫：________ )。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金，則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后，又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
乙方（公章）：_________
法定代表人（簽字）：_________
_________年____月____日
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