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意外死亡協(xié)議書篇一
乙方:________
事件概括:________年________月________日________時(shí)________分, 駕駛________車(牌照號(hào)________)由行至公路________公里處處時(shí),與前面正常行駛的車(牌照號(hào)________)相撞,造成________當(dāng)場(chǎng)死亡?,F(xiàn)________(甲方)與________(乙方)就________死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì)人民幣萬(wàn)元,大寫________萬(wàn)元)。
二、甲方將上述萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后當(dāng)日付給乙方萬(wàn)元,剩余的萬(wàn)元于________年________月________日前一次性付給乙方。
三、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方二人內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行付款義務(wù)后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行二次(最終)付款義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由首先提出方自行承擔(dān),另一方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理的。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方均已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。甲方有證人________在場(chǎng),乙方有在場(chǎng)共同見(jiàn)證并都已對(duì)協(xié)議內(nèi)容表示滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方:________乙方:________
代表:________代表:________
意外死亡協(xié)議書篇二
乙方:________
現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理死亡的
相關(guān)善后事宜。居民身份證號(hào)碼:
甲方單位職工,因工作原因于________年________月________日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。于________年________月________日生,供養(yǎng)親屬情況:
略
為妥善解決死亡善后事宜,甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)萬(wàn)元,該費(fèi)用包含依照《工傷保險(xiǎn)條例》甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用,包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等,雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn),乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利,除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
甲方于____年__月__日前支付乙方全部賠償金,支付方式為現(xiàn)金支付,乙方開具收款收條。乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方自行負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí),確認(rèn)其為的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份,甲乙雙方各執(zhí)份,自雙方簽章之日起生效。
甲方簽字:________乙方簽字:________
____年____月____日____年____月____日
意外死亡協(xié)議書篇三
實(shí)際施工負(fù)責(zé)人:____________
乙方(死者配偶):姓名______,性別___,民族___,___年___月___日生,通信地址:_______________。身份證號(hào):_______________。
死者父親:____________
死者母親:____________
死者兒子:____________
死者女兒:____________
經(jīng)雙方自愿協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權(quán)處理死者的相關(guān)善后事宜。
二甲方單位員工,因工作原因于___年___月___日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、甲方基于雇主責(zé)任和人道考慮,___年___月___日一次性向乙方支付各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償賠償款共計(jì)人民幣元,大寫____________元。
四、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
六、本協(xié)議一式二份,雙方簽字蓋章后生效,甲方保存一份,乙方保存一份。
乙方(死者父母配偶子女簽字):____________
___年___月___日
附:甲方營(yíng)業(yè)執(zhí)照。乙方身份證、醫(yī)院診斷證明書、法醫(yī)鑒定書。(均為復(fù)印件),乙方不能當(dāng)場(chǎng)簽字人員的授權(quán)委托書。
授權(quán)委托書
委托人姓名(死者配偶)……(寫明姓名等基本情況)。
死者父親:____________
死者母親:____________
死者兒子:____________
死者女兒:____________
受委托人姓名b……(寫明姓名等基本情況)。
現(xiàn)委托b在我與一案中,作為我們的委托代理人參加調(diào)解及簽訂”工傷意外死亡補(bǔ)償賠償協(xié)議書”。
委托權(quán)限如下:
全權(quán)代理、特別授權(quán)代理。代為放棄、承認(rèn)、變更調(diào)解請(qǐng)求、簽訂補(bǔ)償賠償協(xié)議書。領(lǐng)取補(bǔ)償賠償款項(xiàng)。
委托人:____________
___年___月___日
受托人:____________
___年___月___日
附:委托人、受托人身份證復(fù)印件。
意外死亡協(xié)議書篇四
協(xié)議雙方:
甲方:
乙方:
甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,達(dá)成以下協(xié)議:
一、因家屬來(lái)滬料理后事的車旅費(fèi)、住宿費(fèi)以及在處理死者火化前的生活費(fèi),由甲方承擔(dān)。
二、發(fā)生在上海期間的喪葬費(fèi)由甲方承擔(dān)。
三、以上第一、二條款項(xiàng)由甲方按乙方提供的支付憑證,按實(shí)結(jié)算。
四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金,計(jì)人民幣×萬(wàn)元。
五、以上第四條款的賠償金,由甲方最遲于________年____月____日存于在銀行開立的存款賬戶內(nèi)。在甲方向名下存款賬戶存人該賠償款時(shí),乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。
六、雙方約定,在甲方履行了上述全部款項(xiàng)賠付義務(wù)后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補(bǔ)償要求。
七、本協(xié)議一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。
八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭(zhēng)議,自行不能協(xié)商解決的,由上海市人民法院管轄。
甲方:________
乙方:________
簽訂日期:________年____月____日
簽訂地點(diǎn):
意外死亡協(xié)議書篇五
甲方:
乙方:
乙方于xx年xx月xx日到甲方工地做臨時(shí)工,期間間斷性的在甲方工地工作。
乙方于xx年xx月xx日,在工地工作時(shí)由于自己操作不當(dāng),在工地上意外受傷,甲方將乙方送入醫(yī)院治療并已經(jīng)承擔(dān)其全部治療費(fèi)用,現(xiàn)乙方已經(jīng)康復(fù)出院。由于沒(méi)有相關(guān)部門的認(rèn)定,甲乙雙方本著自愿、公平合理、協(xié)商一致的原則,就補(bǔ)償協(xié)議如下:
第一、雙方完全理解本協(xié)議所涉事項(xiàng)的法律以及政策規(guī)定,雙方意思表示真實(shí)。
第二、甲方與乙方協(xié)商一致,就補(bǔ)償事宜達(dá)成一次性補(bǔ)償金共計(jì)人民幣xx元,此部分費(fèi)用已經(jīng)包含了所有法律規(guī)定之應(yīng)付費(fèi)用。
第三、以上費(fèi)用由甲方分兩次向乙方支付,具體支付方式為:
1、甲方在20xx年xx月xx日之前支付補(bǔ)償款xx元。
2、甲方在20xx年xx月底向乙方支付補(bǔ)償款xx元。
甲方支付款項(xiàng)之后,即視為甲方對(duì)于乙方在工地意外受傷所產(chǎn)生義務(wù)均已經(jīng)得到完全履行。
第四、乙方基于工地意外受傷所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利已經(jīng)全部實(shí)現(xiàn),乙方不再與甲方發(fā)生任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。乙方不得以任何理由、任何借口、任何形式向甲方主張任何權(quán)利。
第五、本協(xié)議一式兩份,具有同等法律效力。
第六、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效,不按照合同約定履行義務(wù)的一方將承擔(dān)賠付金額10%的違約責(zé)任。
第七、本協(xié)議簽訂地點(diǎn):?;诒緟f(xié)議支付的爭(zhēng)議問(wèn)題由協(xié)議簽訂地法院管轄。
第八、雙方若有其他未盡事項(xiàng),通過(guò)協(xié)商或者補(bǔ)充協(xié)議解決。
甲方:
乙方:
日期:
意外死亡協(xié)議書篇六
乙方:____________
事件概括:_________年______月______日______時(shí)______分,駕駛車____________(牌照號(hào))由行至公路____________公里處處時(shí),與前面正常行駛的`車____________(牌照號(hào))相撞,造成當(dāng)場(chǎng)死亡?,F(xiàn)(甲方)與(乙方)就死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì)人民幣_(tái)___________萬(wàn)元,大寫__________________元整)。
二、甲方將上述萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后當(dāng)日付給乙方______萬(wàn)元,剩余的______萬(wàn)元于__________年______月______日前一次性付給乙方。
三、上述費(fèi)用支付給乙方后,由乙方二人內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行付款義務(wù)后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行二次(最終)付款義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由首先提出方自行承擔(dān),另一方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理的。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方均已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。甲方有證人在場(chǎng),乙方有在場(chǎng)共同見(jiàn)證并都已對(duì)協(xié)議內(nèi)容表示滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方:_____________
乙方:_____________
__________年______月______日
意外死亡協(xié)議書篇七
甲方:————工程有限公司法定代表人:————,職務(wù):————
乙方:————————之父,身份證號(hào)碼:——————
————,————之母,身份證號(hào)碼:————
乙方之子————系甲地契位的工人,因工作原因于————年——月——日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無(wú)效于————年——月——死亡?!?——,————?dú)q,身份證號(hào)碼:——————,供養(yǎng)支屬及直系支屬身份情況:
母親:————,年齡:——?dú)q,出生日期:————年——月——日,家庭住址:————————。
為妥善處理————工傷死亡的善后事件,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《————省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法例,現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
甲方一次性付出乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)支屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣————元(大寫:————整),除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或賠償費(fèi)用。
二、自甲、乙方雙方簽署本協(xié)議,乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結(jié)————的工傷死亡賠償紛爭(zhēng),乙方及其近支屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,自愿放棄基于————工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近支屬不得再就工傷賠償事件向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本變亂或有任何異議;不得要求甲方將死者————的`尸體運(yùn)回——————市,而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述商定,則構(gòu)成違約,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
xxxx年x月x日
甲方:乙方:
意外死亡協(xié)議書篇八
甲方:
乙方(死者配偶):
經(jīng)雙方自愿協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權(quán)處理死者的相關(guān)善后事宜。
二甲方單位員工 ,因工作原因于 年 月 日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、甲方基于雇主責(zé)任和人道考慮,年月日一次性向乙方支付各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償賠償款共計(jì)人民幣 元,大寫 元。
四、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
五上述款項(xiàng)支付完畢后,雙方不再有任何勞動(dòng)爭(zhēng)議,不得再以任何理由向?qū)Ψ街鲝埾嚓P(guān)權(quán)利。
六、本協(xié)議一式二份,雙方簽字蓋章后生效,甲方保存一份,乙方保存一份。
甲方:
乙方:
簽訂日期:
意外死亡協(xié)議書篇九
甲方:
翟彥兵在郭連成(系翟彥兵的舅舅)帶領(lǐng)下未經(jīng)允許擅自進(jìn)入甲方工地,于20xx年7月19日突發(fā)疾病,經(jīng) xx市第二人民醫(yī)院搶救無(wú)效當(dāng)日死亡。依據(jù)《民法通則》、《合同法》及相關(guān)法律法規(guī)及司法解釋,現(xiàn)甲方本著人道主義、和諧社會(huì)的原則,與乙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上經(jīng)協(xié)商一致,雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、 精神撫慰金等費(fèi)用共計(jì)300000.00元(大寫:叁拾萬(wàn)元整),于20xx年8月1日全部付清(已過(guò)付)。
二、甲方已支付乙方因搶救翟彥兵所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、家人食宿費(fèi)等費(fèi) 用共計(jì)4700.00元(肆仟柒佰元整)。
三、乙方及其他親屬不得再就翟彥兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向任何其他部門、機(jī)關(guān)透露、投訴本事件或提任何異議;不得做任何有損或影響甲方及事故發(fā)生地點(diǎn)相關(guān)單位聲譽(yù)的行為。如乙方違反上述約定,則構(gòu)成違約,承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任及后果。
四、甲方支付相關(guān)款項(xiàng)后,乙方自行分配。如由此引發(fā)爭(zhēng)議,由乙方自
行處理,與甲方無(wú)關(guān)。
五、乙方四人保證并確認(rèn)其為死者翟彥兵的'全部近親屬。乙方清楚了解自己在本協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士。
六、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可甲方對(duì)此事件負(fù)有過(guò)錯(cuò)或法律責(zé)任。
七、違約責(zé)任
1、乙方違反本協(xié)議第三條約定內(nèi)容,則構(gòu)成違約,需退還甲方人民幣
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟,違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)用、交通、通訊、誤工(按200元/天)、公證、律師費(fèi)。
八、爭(zhēng)議解決
如甲、乙雙方發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,甲、乙雙方約定由xxxx法院依法審理。
九、上述協(xié)議系甲乙雙方真實(shí)意思表示,不存在欺騙、脅迫行為。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后即生效。
甲方:乙方:
翟彥兵之父(簽字、指?。?/p>
翟彥兵之母(簽字、指?。?/p>
翟彥兵之妻及孩子(簽字、指?。?/p>
意外死亡協(xié)議書篇十
甲方:
乙方:
性別:
名族:
身份證號(hào)碼:
___,于__年__月__日夜晚在寶塔石化能源公司動(dòng)力站建筑工地三標(biāo)段職工宿舍休息,3月5日凌晨經(jīng)工友發(fā)現(xiàn)此人呼吸微弱,送至醫(yī)院搶救無(wú)效,屬突發(fā)疾病正常死亡。(當(dāng)日已在派出所備案為證)
___于__年__月日出生,家庭住址:__。
為妥善處理李俊輝死亡的善后事宜,甲乙雙方就補(bǔ)償問(wèn)題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,雙方本著互讓互諒的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:
一、在此協(xié)議簽訂之前,甲方已承擔(dān)乙方家屬到此的接待費(fèi)用、死亡者停尸費(fèi)及穿戴費(fèi)用,共計(jì)__元。
二、甲方愿一次性補(bǔ)償給乙方喪葬費(fèi),__元人民幣。
三、乙方保證于__年__月__日前將李俊輝遺體運(yùn)回老家安葬。
四、甲方履行補(bǔ)償付款后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李俊輝死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
五、甲方履行補(bǔ)償付款后,此事的處理即告終結(jié),乙方不得再以任何理由及形式向甲方主張權(quán)利,以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方意思真實(shí)表示,且公平、合理。
七、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及結(jié)果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。
九、本協(xié)議書一式三份,雙方各執(zhí)一份,一份交與當(dāng)?shù)貓?zhí)法機(jī)關(guān)備案,經(jīng)雙方協(xié)議人簽字蓋章后生效。
甲方:(蓋章)
乙方:(簽字蓋章)
委托代理人:
日期:__年__月__日
日期:__年__月__日
意外死亡協(xié)議書篇十一
法定代表人:,職務(wù):經(jīng)理
乙方:劉,劉三之父,身份證號(hào)碼:
黃,劉三之母,身份證號(hào)碼:
乙方之子劉三系甲方單位的工人,因工作原因于20xx年8月7日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無(wú)效于20xx年8月7日死亡。劉三,男,19歲,身份證號(hào)碼:410721x2173015,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況:
父親:劉,年齡:50歲,出生日期:1958年12月14日,家庭住址: ;
母親:黃,年齡:45歲,出生日期:1963年4月22日,家庭住址: 。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《 省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣351000元(大寫:叁拾伍萬(wàn)壹仟元整),除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,乙方收到甲方叁拾伍萬(wàn)壹仟元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭(zhēng),乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運(yùn)回河南省xx市,而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定,則構(gòu)成違約,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
三、付款方式和付款時(shí)間
甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬(wàn)壹仟元,支付方式為現(xiàn)金支付,乙方開具收款收條。
四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí),確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責(zé)任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容,則構(gòu)成違約,違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫:叁拾伍萬(wàn)壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
七、爭(zhēng)議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交廣州仲裁委員會(huì)裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,甲方執(zhí)兩份,乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章):
乙方簽字:
意外死亡協(xié)議書篇十二
甲方:
1、羅××,陳××之子。
2、羅××,陳××之夫。身份證號(hào)碼:………。
3、倪××,陳××之母。
乙方:××有限責(zé)任公司
法定代表人:洪××,職務(wù):××。
丙方:洪××,身份證號(hào)碼:………。
甲方羅××之妻陳××系乙方工人,因工作原因于20xx年6月21日發(fā)生事故,因醫(yī)治無(wú)效于20xx年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:
甲、乙、丙三方共同配合,及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由乙方支付。)
乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬(wàn)元;向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外,甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。
20xx年6月30日前支付倪××全部賠償金壹萬(wàn)元,支付羅××、羅××部分賠償金伍萬(wàn)元;20xx年5月21日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。
1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。
甲方簽字:
時(shí)間:
乙方簽字蓋章:
時(shí)間:
丙方簽字:
時(shí)間:
意外死亡協(xié)議書篇十三
甲方:
乙方:
代表人:
身份證號(hào):
丙方:
身份證號(hào):
丁方:
身份證號(hào):
甲方職工李同志于______年____月____日醉酒死亡,現(xiàn)甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭(zhēng)議問(wèn)題,達(dá)成如下協(xié)議:
1、甲方在已經(jīng)為乙方墊付4000元費(fèi)用的基礎(chǔ)上,再一次性向乙方支付補(bǔ)償款xx萬(wàn)元(包含死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi),誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金以及喪葬補(bǔ)助費(fèi)、一次性救濟(jì)金、供養(yǎng)直系親屬生活困難補(bǔ)助等)。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補(bǔ)償?shù)人袪?zhēng)議問(wèn)題一次性了結(jié),再無(wú)任何其他爭(zhēng)議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶口簿、身份證、近親屬關(guān)系證明以及授權(quán)委托書等書面材料的真實(shí)性、合法性。如上述文件的真實(shí)性或合法性存在問(wèn)題,則乙方須將甲方支付的104000元補(bǔ)償款全部返還甲方,并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利,丙方和丁方對(duì)乙方上述返還補(bǔ)償款的義務(wù)承擔(dān)無(wú)限連帶責(zé)任。
4、乙方承諾不得再就本次事件,以勞動(dòng)、侵權(quán)或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補(bǔ)償或主張任何其他權(quán)利,并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證,李除乙方外再無(wú)其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權(quán)利,則乙方須將甲方支付的104000元補(bǔ)償款全部返還甲方,并自愿放棄向甲方索賠的所有權(quán)利,丙方和丁方對(duì)乙方上述返還補(bǔ)償款的義務(wù)承擔(dān)無(wú)限連帶責(zé)任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意,如果乙方違反第4條的約定,又向甲方或其工作人員主張權(quán)利或干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活,因此給甲方或其工作人員造成的所有費(fèi)用和損失(包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、補(bǔ)償款、賠償款等等),全部由丙方和丁方承擔(dān),甲方不需要承擔(dān)任何責(zé)任。
甲方(蓋章):
乙方:
法定代表人:
代表人:
____年____月____日
丙方:
____年____月____日
丁方:
____年____月____日
意外死亡協(xié)議書篇十四
甲方:天津高強(qiáng)金屬制品有限公司(以下簡(jiǎn)稱甲方)
法定代表人:張三
乙方:李四,系死者王五之妻(以下簡(jiǎn)稱乙方)
乙方與死者王五均系甲方工人,20xx年11月13日下班后,乙方與死者王五未經(jīng)廠方允許在廠區(qū)宿舍內(nèi)生爐取暖導(dǎo)致一氧化碳中毒,經(jīng)搶救無(wú)效王五于20xx年11月14日死亡。為妥善解決王五死亡善后事宜,甲、乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、喪葬事宜:
甲、乙雙方共同配合,及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由甲方支付。(死者全部救治費(fèi)用已由甲方支付)
二、賠償金額:
甲方向乙方賠償一次性救濟(jì)費(fèi)計(jì)人民幣壹元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何費(fèi)用。
三、付款方式和付款時(shí)間:
20xx年11月16日前甲方以現(xiàn)金形式支付乙方全部賠償金x元。
四、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
五、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,雙方蓋章、簽字后生效,再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。
甲方:(蓋章)
乙方:(簽字)
20xx年x月xx日
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