總結(jié)是一種對(duì)經(jīng)驗(yàn)的沉淀和提煉，可以讓我們更好地吸取教訓(xùn)，并避免重蹈覆轍。寫(xiě)一篇完美的總結(jié)，首先要明確總結(jié)的目的和范圍。以下是小編為大家推薦的一些優(yōu)秀書(shū)籍和文章，希望能為大家提供新的觀點(diǎn)和啟發(fā)。
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇一
身份證號(hào)碼：____________________
乙方：___________________________
身份證號(hào)碼：_____________________
_____年_____月_____日______時(shí)左右，甲方因_________________(原因)導(dǎo)致乙方受傷。現(xiàn)甲、乙雙方本著平等、自愿原則，經(jīng)協(xié)商一致，就賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：
乙方收到賠償金后給甲方出具收據(jù)。
甲方(簽字)：____________________
乙方(簽字)：____________________
簽訂日期：______年____月___日
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇二
甲方：_____，男，漢族，云南省大理州__縣__鎮(zhèn)__村人。身份證號(hào)__________駕駛證號(hào)_____，系_____號(hào)面包車駕駛員。
乙方：_____，女，漢族，云南省大理州__縣__鎮(zhèn)__村人。身份證號(hào)__________駕駛證號(hào)_____，系該交通事故受害人。
____年____月____日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮(zhèn)__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至__縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。____年____月____日，乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及其他必要費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)____元、誤工費(fèi)_____元、護(hù)理費(fèi)____元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)_____元、復(fù)查費(fèi)____元等費(fèi)用，合計(jì)_______元。
三、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清。自此，甲方的賠償責(zé)任完全消除，乙方自愿承擔(dān)該事故可能導(dǎo)致的隱形傷害風(fēng)險(xiǎn)，不得再次要求甲方承擔(dān)該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責(zé)任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊(duì)備案一份。
甲方(簽字)：____乙方(簽字)：____
____年____月____日____年____月____日
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇三
賠償權(quán)利人(簡(jiǎn)稱乙方)：身份證號(hào)碼
依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律規(guī)定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發(fā)生人身?yè)p害賠償事宜達(dá)成一次性賠償協(xié)議書(shū)，供雙方謹(jǐn)守遵行：
一次性賠償包含但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、傷殘賠償金和精神撫慰金。
一次性賠償金采用銀行轉(zhuǎn)賬(金額較大時(shí)建議采用銀行轉(zhuǎn)賬)方式支付給乙方;乙方在協(xié)議書(shū)上簽字時(shí)應(yīng)親筆書(shū)寫(xiě)一份收條。
乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權(quán)利。乙方保證提供的全部資料具有真實(shí)性、合法性、完整性。乙方需提供其名下的銀行賬戶：因乙方過(guò)錯(cuò)提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無(wú)需再次支付賠償金(銀行轉(zhuǎn)賬用)。
協(xié)議書(shū)一式三份，甲方執(zhí)兩份、乙方執(zhí)一份，每份具有同等法律效力。
甲方：乙方：
電話：電話：
日期：日期：
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇四
乙方：________
為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議，勞動(dòng)者可以與用人單位協(xié)商，達(dá)成和解協(xié)議”和《工傷保險(xiǎn)條例》的'相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：
一、乙方為甲方聘為職工，______年______月______日乙方在工作時(shí)因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費(fèi)住院費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)，共計(jì)________元(________元整)，上述款項(xiàng)已由甲方全部支付。
二、乙方同意對(duì)沒(méi)有完成的治療事項(xiàng)自己負(fù)責(zé)。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)以及本協(xié)議簽訂后的后續(xù)治療中發(fā)生的掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、交通食宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、工傷期間誤工費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)________元(________元整);該款于本協(xié)議簽訂日內(nèi)一次性付清。
四、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項(xiàng)中。
五、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)款項(xiàng)后，乙方自愿放棄其他各項(xiàng)權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動(dòng)關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項(xiàng)權(quán)利。
七、以上協(xié)議的達(dá)成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實(shí)意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行反反悔。本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲方(簽字/蓋章)：__________________
乙方(簽字/蓋章)：__________________
簽訂日期：______年______月______日
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇五
乙方：______，身份證號(hào)：____________
乙方為甲方水龍頭生產(chǎn)中心組員工，從事工作，年月日，在工作過(guò)程中疏忽造成工傷事故，導(dǎo)致，受傷后，甲方及時(shí)將乙方送至順德和平創(chuàng)傷外科醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院證明現(xiàn)已康復(fù)，醫(yī)療終結(jié)。通過(guò)勞動(dòng)能力鑒定，鑒定人傷為十級(jí)傷殘。
1、通過(guò)勞動(dòng)能力鑒定，鑒定人傷為十級(jí)傷殘。
2、乙方醫(yī)療終結(jié)前醫(yī)療費(fèi)用______元（______千______百______拾______元），由甲方承擔(dān)。
3、甲方處于人道主義，根據(jù)勞動(dòng)法規(guī)定，十級(jí)傷殘的賠償一次性傷殘補(bǔ)助：______個(gè)月工資（已由社保局支付）、由公司支付一次性就業(yè)補(bǔ)助：______個(gè)月工資及一次性醫(yī)療補(bǔ)助：______個(gè)月工資，按人工傷事故前的平均工資______元/月核計(jì)。共支付______個(gè)月工資：5×1800=9000元。
4、另支付調(diào)養(yǎng)期間的補(bǔ)貼7天×20元/天=140元。
5、總賠付金額為：9000+140=9140元（玖仟壹佰肆拾元正）。
6、乙方從收到甲方上述款日起，甲乙雙方解除勞動(dòng)合同，雙方不再以此事來(lái)追究任何責(zé)任，此事終結(jié)。
7、本協(xié)議一式叁份，甲乙雙方證明人簽收蓋章后產(chǎn)生法律效力，受法律保護(hù)。
甲方法人代表（簽名蓋章）：______乙方：______
甲方見(jiàn)證人簽名：____________
日期：____________日期：____________
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇六
乙 方：________
交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：
年 月日，甲方駕駛出租車（川yt0593）在巴州區(qū)回風(fēng)大道廣電中心新天地廣場(chǎng)路段處發(fā)生意外交通事故，造成乙方之子（張?jiān)聡?yán)）受傷。由巴中市公安局交通警察快處中心認(rèn)定：甲方負(fù)全責(zé)任。經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方賠償給乙方一切后續(xù)治療費(fèi)用計(jì)人民幣2000。00元，另人保財(cái)險(xiǎn)公司賠償給乙方各項(xiàng)費(fèi)用6000。00元人民幣，兩項(xiàng)共計(jì)金額8000。00元人民幣（捌仟元整人民幣）。
二、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，以后雙方再無(wú)任何糾紛。
三、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
四、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
甲方：____乙方：____
____年____月____日____年____月____日
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇七
身份證號(hào)：________
乙方：________
身份證號(hào)：________
對(duì)于____年____月____日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償乙方住院費(fèi)2000元整。護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、后續(xù)治療各項(xiàng)損失賠償計(jì)人民幣捌仟元整（小寫(xiě)：8000.00元）。費(fèi)用共計(jì)壹萬(wàn)元整（小寫(xiě)：10000.00元）
二、損失賠償包括乙方的護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等各項(xiàng)損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方5000.00元，余款在交警大隊(duì)簽訂責(zé)任認(rèn)定書(shū)后支付。乙方的`具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權(quán)拒絕支付剩余款項(xiàng)。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償，甲方支付乙方費(fèi)用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利，甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方應(yīng)積極配合甲方和保險(xiǎn)公司的工作，內(nèi)容包括做傷殘鑒定、提供所有票據(jù)等等，如果因?yàn)橐曳讲慌浜霞追降墓ぷ髟斐闪思追讲荒芟虮ｋU(xiǎn)公司理賠時(shí)，乙方應(yīng)當(dāng)返還相當(dāng)于保險(xiǎn)公司理賠給甲方的金額。
七、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。
八、 本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方及交警部門各執(zhí)一份。
甲方：____乙方：____
____年____月____日____年____月____日
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇八
在生活中，協(xié)議書(shū)使用的頻率越來(lái)越高，簽訂協(xié)議書(shū)可以約束雙方履行責(zé)任。擬起協(xié)議書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編為大家收集的工傷賠付協(xié)議書(shū)范本，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
甲方(單位): xxxxx有限公司,地址:
法定代表人:
乙方(工人):xx,男,xx歲,住成都市xxxxxxxx,身份證號(hào):
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元(大寫(xiě):人民幣 ),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),合計(jì)人民幣 元(大寫(xiě): )。
3、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi),甲方向乙方支付人民幣 元(大寫(xiě): ),余款人民幣 元(大寫(xiě): )于 付清。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的'方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方簽章: 乙方簽字:
時(shí)間: 時(shí)間:
見(jiàn)證人:
附:乙方身份證復(fù)印件
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇九
甲方：
乙方：
_____年__月__日，甲方之夫駕駛_________號(hào)貨車交通肇事，致乙方之弟受傷后搶救無(wú)效死亡。現(xiàn)甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、賠償總額：人民幣_(tái)____元。
甲、乙雙方確定該交通事故賠償總額為：人民幣_(tái)____元，該賠償總額包括了死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神賠償金、有關(guān)人員處理喪事的費(fèi)用等一切賠償費(fèi)用。
二、支付方式：
1、首付：人民幣肆萬(wàn)元，包含本協(xié)議前甲方已支付的兩萬(wàn)元，即本協(xié)議簽訂后甲方再立即支付兩萬(wàn)元。
2、第二期：乙方申請(qǐng)法院解除對(duì)號(hào)車的'財(cái)產(chǎn)保全措施。由甲方和乙方共同出賣該車，出售該車的所得作為第二期賠償款。若出賣款超過(guò)10萬(wàn)元，超過(guò)后的余額退還甲方。如出賣款達(dá)不到10萬(wàn)元，按本條第3項(xiàng)執(zhí)行。
3、余款：在依前兩款支付后的余款，甲方承諾在____年__月__日前支付完畢。
三、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協(xié)議已達(dá)成。乙方不得就本次交通事故的損害賠償事宜再次向?qū)Ψ郊叭魏蔚谌教岢鲑r償要求或提起訴訟。
四、乙方認(rèn)為，此交通事故發(fā)生后，甲方進(jìn)取協(xié)商賠償事宜、主動(dòng)賠償乙方損失，確有悔意，取得了乙方的諒解。鑒于此，乙方懇請(qǐng)人民檢察院、人民法院等司法機(jī)關(guān)從輕、減輕或者免予追究肇事者的刑事職責(zé)。如需乙方配合甲方為減輕或免予追究肇事者刑事職責(zé)的工作，乙方有義務(wù)予以配合。
五、本協(xié)議書(shū)一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，呈檢察院、法院各一份，甲乙雙方簽字生效。
甲方：乙方：
_____年__月__日_____年__月__日
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇十
地址：________市_____區(qū)______路______號(hào)；
法定代理人：田________，董事長(zhǎng)。
被申請(qǐng)人：______市________有限責(zé)任公司；
地址：_______市______區(qū)_____路_____號(hào)；
法定代表人：周_______，總經(jīng)理。
申請(qǐng)人_______市_______酒業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“申請(qǐng)人”）與被申請(qǐng)人_______市_____有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“被申請(qǐng)人”），于______年6月25日在被申請(qǐng)人所在地簽訂一份《購(gòu)銷合同》。合同約定，由申請(qǐng)人將其生產(chǎn)的“_______牌”白酒供給被申請(qǐng)人經(jīng)銷。申請(qǐng)人售給被申請(qǐng)人“______牌”白酒每件價(jià)格為_(kāi)____元人民幣，全上供貨不得少于500件。產(chǎn)品質(zhì)量由申請(qǐng)人負(fù)責(zé)。第一次供貨時(shí)間是______年6月30日，數(shù)量為_(kāi)_____件。被申請(qǐng)人于______年7月5日付清第一次供貨價(jià)款的60%以后，申請(qǐng)人應(yīng)于收到貨款的_____天內(nèi)供應(yīng)第二批白酒，交貨地點(diǎn)為被申請(qǐng)人所在地_____路_______號(hào)的______倉(cāng)庫(kù)。合同還約定，合同簽訂后一周內(nèi)由被申請(qǐng)人付定金_____元人民幣。因本合同發(fā)生的糾紛協(xié)商不能解決時(shí)，由_____市仲裁委員會(huì)仲裁。______年3月25日，因履行本合同發(fā)生糾紛，申請(qǐng)人向______市仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。_______市仲裁委員會(huì)依法組成仲裁庭進(jìn)行了審理，并主持了調(diào)解。
申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人本著互諒互讓的原則，自愿達(dá)成如下和解協(xié)議：
一、解除______年6月25日簽訂的《購(gòu)銷合同》。
二、被申請(qǐng)人退還未售出的“______牌”白酒0件，由被申請(qǐng)人負(fù)責(zé)送到申請(qǐng)人所在地的_______倉(cāng)庫(kù)。運(yùn)輸中的風(fēng)險(xiǎn)由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
三、申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人2萬(wàn)元人民幣的'定金，由申請(qǐng)人返還萬(wàn)元人民幣，其余部分充抵申請(qǐng)人的貨款和其他費(fèi)用。依此結(jié)算，申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間的債權(quán)債務(wù)得以清結(jié)。
四、本案的仲裁費(fèi)和財(cái)產(chǎn)保全費(fèi)共4000元人民幣已由申請(qǐng)人支付，申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)。
______年_________月________日
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇十一
為了預(yù)防和減少我校學(xué)生意外傷害事故的發(fā)生，保障學(xué)生健康成長(zhǎng)，根據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》、《上海市中小學(xué)校學(xué)生傷害事故處理?xiàng)l例》的精神，結(jié)合我校的實(shí)際，簽定本責(zé)任書(shū)。
一、條線領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)以下行為和情況進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改
1、課間學(xué)生追逐、打鬧；
2、學(xué)生自行到校活動(dòng)或者放學(xué)后滯留學(xué)?；顒?dòng)；
3、體育活動(dòng)中不慎碰撞、摔倒；
4、學(xué)校使用的教育教學(xué)和生活設(shè)施、設(shè)備不符合國(guó)家和本市的安全標(biāo)準(zhǔn)；
5、學(xué)校的場(chǎng)地、房屋和設(shè)備等維護(hù)、管理不當(dāng)；
6、學(xué)校組織教育教學(xué)活動(dòng)未采取必要的'安全防護(hù)措施或未進(jìn)行必要的安全教育；
7、實(shí)驗(yàn)操作不當(dāng)；
8、極個(gè)別教師體罰或變相體罰學(xué)生等。
二、發(fā)生事故及時(shí)啟動(dòng)校內(nèi)傷害事故應(yīng)急預(yù)案，按如下報(bào)告制度及程序執(zhí)行。
（一）事發(fā)階段的有關(guān)工作和注意事項(xiàng)。
1、以最快的速度把受傷學(xué)生送往醫(yī)院救治。（就近、區(qū)級(jí)以上醫(yī)院、保留車票或發(fā)票。）
2、及時(shí)通知家長(zhǎng)。
3、報(bào)告。（一般事故三天內(nèi)書(shū)面報(bào)區(qū)青保辦、鎮(zhèn)青保辦；重大事故立即報(bào)教育局、區(qū)青保辦，可先口頭后書(shū)面，同時(shí)向有關(guān)保險(xiǎn)公司報(bào)出險(xiǎn)。）
4、重特大事故（學(xué)生死亡）發(fā)生后，學(xué)校必須在12小時(shí)內(nèi)寫(xiě)出事故書(shū)面報(bào)告，逐級(jí)上報(bào)。
5、報(bào)告內(nèi)容：事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、傷亡人數(shù)，事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)，事故發(fā)生原因的初步判斷，事故發(fā)生區(qū)已采取的措施和事故控制情況以及報(bào)告人、報(bào)告單位、傷亡人數(shù)發(fā)生變化后，還應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。
6、調(diào)查取證。（被調(diào)查人是未成年人要有班主任或監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)并且簽名；調(diào)查人員應(yīng)2名，記錄內(nèi)容要實(shí)事求是，不誘導(dǎo)；記錄用鋼筆或水筆）
（二）事故處理階段的原則和注意事項(xiàng)。
1、依法調(diào)解原則：
根據(jù)學(xué)生事故處理?xiàng)l例的有關(guān)條款規(guī)定接待學(xué)生家長(zhǎng)，注意不要信口開(kāi)河、隨心所欲，掌握合法、合理、合情、有情操作的分寸。
2、一次性解決原則：
學(xué)生事故的善后處理不解決住房、戶口、開(kāi)學(xué)和工作；一個(gè)事故一次解決，不留尾巴；不搞分段解決；如家長(zhǎng)不同意可提醒家長(zhǎng)依法保護(hù)自己的合法權(quán)益。
（三）事故處理結(jié)尾階段的工作和注意事項(xiàng)
1、起草《協(xié)議書(shū)》。
《協(xié)議書(shū)》要寫(xiě)清協(xié)議雙方的身份；學(xué)生事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)，包括事發(fā)時(shí)間、地點(diǎn)；雙方達(dá)成的協(xié)議；雙方簽名等內(nèi)容。
2、給付補(bǔ)償金。
數(shù)額小的可支付現(xiàn)金，金額較大的用現(xiàn)金支票支付；不論金額大小，家長(zhǎng)均要出具收條。
3、理賠。
不論是平保還是人保，均需提供下列材料；
（1）《協(xié)議書(shū)》復(fù)印件；
（2）病歷卡復(fù)印件；
（3）醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票原件和復(fù)印件；
（4）憑上述材料到區(qū)青保辦填寫(xiě)的《校方責(zé)任險(xiǎn)賠付意向書(shū)》，并由區(qū)青保辦蓋章；
（5）學(xué)校帳號(hào)
（6）平保理賠地址：
（四）本責(zé)任書(shū)發(fā)生有效期限：從20xx年x月x日到20xx年x月x日。
負(fù)責(zé)人：責(zé)任人簽名：
20xx年x月x日
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇十二
甲方：
乙方：
甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的原則，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方的______年_______月______日在工地因受傷遭受的損失，經(jīng)雙方核算，共計(jì)____________元（______________元整），該損失包括醫(yī)療費(fèi)、傷殘賠償金、誤工費(fèi)等費(fèi)用。
二、乙方自愿向甲方支付___________元，其中______年______月______日付款______年月付款___元，______年_____月_______日付款___元，______年______月_______日付款_________元。
三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。
四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。
五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。
甲方：_______________乙方：__________________
____________年_________月_____日
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇十三
甲方： 法定監(jiān)護(hù)人：
乙方： 法定監(jiān)護(hù)人：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就____年____月____日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)_______元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方 履行賠償義務(wù)后，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費(fèi)用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：(簽字) 乙方：(簽字) 見(jiàn)證人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇十四
地址：__________________
法定代表人：__________________
職務(wù)：__________________
委托代理人：__________________
乙方(勞動(dòng)者)：___年___月___日出生，___族
住址：__________________
職業(yè)：__________________
身份證號(hào)碼：__________________
委托代理人：__________________
一、乙方系甲方單位職工，因工作原因于___年___月___日在________地發(fā)生____工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關(guān)事宜，甲乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和其他法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下，共同遵守：
二、補(bǔ)償金額：
甲方一次性向乙方支付補(bǔ)償金人民幣元。在甲方支付上述費(fèi)用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費(fèi)用的權(quán)利。
三、付款期限：
___年___月___日至___年___月___日
四、違約責(zé)任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或訴訟的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金。違約金的標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)方因違約方的違約行為而受到的全部經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費(fèi)用。五、爭(zhēng)議解決方式：
甲乙雙方如因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí)，則將爭(zhēng)議提交勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)仲裁裁決。
甲方(簽章)：__________________
委托代理人(簽字)：__________________
乙方(簽字)：__________________
委托代理人(簽字)：__________________
簽訂時(shí)間：___年___月___日
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇十五
甲方：
乙方：
事件概括：20__年7月3日22時(shí)35分，___(甲方)駕駛小客車由東向西行至___路與___路交叉口西____處時(shí)，車輛與騎自行車在機(jī)動(dòng)車道行駛的___相撞，造成___搶救無(wú)效死亡。現(xiàn)___(甲方)與___的所有近親屬(乙方)就___死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
帳號(hào)為：________
以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。同時(shí)，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責(zé)任。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
本協(xié)議一式___份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方：
乙方：
代表：
代表：
__年__月__日
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇十六
甲方：
法定代理人
身份證號(hào)：
乙方：
法定代理人
身份證號(hào)：
事件經(jīng)過(guò)：
李 與王 系同學(xué)。20xx年 月 日活動(dòng)課期間，王 、李 與老師打羽毛球時(shí)，王 的羽毛球拍與李 面部發(fā)生碰撞，導(dǎo)致李 兩顆門牙受傷（具體傷情見(jiàn)20xx 年 月 日的醫(yī)院門診病歷說(shuō)明）?，F(xiàn)王 與李 的法定代理人針對(duì)本次事件，就賠償事宜，一致同意協(xié)商解決。
協(xié)商結(jié)果：
一、乙方向甲方支付賠償款共計(jì) 萬(wàn)元整（小寫(xiě) 元）。本協(xié)議簽訂之日乙方支付甲方 萬(wàn)元，xx年xx月xx日前乙方支付甲方壹萬(wàn)元，xx年xx月xx日前乙方支付甲方壹萬(wàn)元。
二、甲方與學(xué)校之間以及學(xué)校為學(xué)生投保的相關(guān)保險(xiǎn)等事宜由甲方另行處理，乙方對(duì)此無(wú)異議。
三、本協(xié)議自雙方簽字、捺印之日起生效。
四、甲乙雙方簽署本協(xié)議，本次事件便告終結(jié)，雙方再無(wú)糾紛。
五、簽署本協(xié)議時(shí)，甲乙雙方已經(jīng)完全了解該協(xié)議的內(nèi)容，具備完全的行為能力，不存在被脅迫、欺詐、重大誤解的情形。
六、本協(xié)議約定內(nèi)容均采用打印文本，除簽字部分外，涂改、書(shū)寫(xiě)均無(wú)效。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
八、本條款以下無(wú)正文。
甲方：
乙方：
法定代理人：
法定代理人：
簽訂日期：
簽訂日期：
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇十七
甲方（保險(xiǎn)人）：
乙方（被保險(xiǎn)人）：
呦呦車生活先行賠付保障計(jì)劃目的在于為呦呦用戶營(yíng)造一個(gè)安全、可信的生活服務(wù)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，讓用戶放心的使用呦呦車生活達(dá)成各種生活服務(wù)需求。
呦呦客戶在接受服務(wù)或進(jìn)行交易的過(guò)程中與相關(guān)商家產(chǎn)生糾紛并受到直接經(jīng)濟(jì)損失，通過(guò)在線申訴并充分舉證，，用戶可以依據(jù)相關(guān)仲裁流程向呦呦車生活申請(qǐng)先行賠付。
1、用戶應(yīng)為呦呦車生活注冊(cè)用戶。
2、用戶使用相關(guān)呦呦車生活信息服務(wù)，的信息時(shí)均應(yīng)為登錄狀態(tài)。
3、用戶點(diǎn)擊的信息后與發(fā)布信息的相關(guān)商家發(fā)生了交易或接受了其服務(wù)。注：如果用戶點(diǎn)擊瀏覽的信息是呦呦車生活提供了線上登記預(yù)約功能的信息，用戶必須先行完成在線登記預(yù)約并最終與相關(guān)商家進(jìn)行交易或接受服務(wù)，方可申請(qǐng)先行賠付。如果用戶點(diǎn)擊瀏覽的信息，呦呦車生活未提供線上登記預(yù)約功能，則用戶點(diǎn)擊瀏覽信息并完成交易或服務(wù)即可申請(qǐng)先行賠付。
4、用戶在與相關(guān)商家進(jìn)行交易或接受其服務(wù)時(shí)，或在交易或服務(wù)結(jié)束后的質(zhì)保期/保修期/服務(wù)保障期等期限（上述統(tǒng)稱“保障期”）內(nèi)發(fā)生以下情況可及時(shí)發(fā)起維權(quán)，申請(qǐng)先行賠付：
a.用戶交付定金、訂金、保證金、押金等而沒(méi)有得到商品或服務(wù)且相關(guān)商家拒不退還的，或交易、服務(wù)結(jié)束后在用戶未違約的情況下相關(guān)商家預(yù)付押金無(wú)故拒不退還押金、訂金等的。
b.進(jìn)行交易或接受服務(wù)過(guò)程中相關(guān)商家不履行約定、違反約定給用戶造成損失的，或損害用戶的消費(fèi)者利益的。
c.交易或服務(wù)結(jié)束后，在相關(guān)商家承諾的保障期內(nèi)出現(xiàn)問(wèn)題商家拒不負(fù)責(zé)，用戶因此遭受直接損失的。
5、用戶應(yīng)在以下期限內(nèi)提起先行賠付申請(qǐng)并同時(shí)提供相關(guān)證據(jù)材料：
a．一般情況下，應(yīng)在完成在線預(yù)約/點(diǎn)擊瀏覽信息后的30天內(nèi)；
b.特殊情況下：
ii如相關(guān)商家承諾有保障期，且用戶在保障期內(nèi)遭受損失的，如果用戶可提交有效完整的商家承諾保障期證明，則可在保障期內(nèi)提起申請(qǐng)。注：如不滿足b款規(guī)定的特殊情況要求的，均適用a款賠付時(shí)效的規(guī)定。
6、賠付額度：全額賠付用戶所遭受的直接損失。
先行賠付中心-申請(qǐng)賠付-舉證-仲裁-賠付基于以上維權(quán)申請(qǐng)流程，呦呦車生活依照以下細(xì)則進(jìn)行賠付執(zhí)行：
1、用戶需提交的舉證材料：
a.主張賠付定金、訂金、押金等的，須有相關(guān)證據(jù)證明已支付定金、訂金或押金等（如定金合同、押金條、收據(jù)等）。
b.主張交易/服務(wù)過(guò)程中相關(guān)商家不履行約定、違約或損害消費(fèi)者利益的，需提供雙方簽訂的協(xié)議及商家違約、損害消費(fèi)者利益的相關(guān)證據(jù)。
c.主張交易/服務(wù)結(jié)束后在相關(guān)商家承諾的服務(wù)保障期內(nèi)出現(xiàn)問(wèn)題相關(guān)商家拒不負(fù)責(zé)的，需提供相關(guān)商家承諾的保障期證明，產(chǎn)品或服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題、售后問(wèn)題的證據(jù)，以及用戶進(jìn)行維修、維護(hù)或?yàn)闇p小損失支付的其他費(fèi)用等所受直接損失的證明。
d.維權(quán)證據(jù)范圍：包括但不限于合同協(xié)議、收據(jù)、押金條、監(jiān)控錄像、通話記錄、權(quán)威機(jī)構(gòu)檢測(cè)報(bào)告等任何有效證據(jù)。
2、相關(guān)商家舉證時(shí)限：用戶提供證據(jù)后，商家如3天不提供舉證，則認(rèn)為相關(guān)商家對(duì)用戶證據(jù)無(wú)異議，同意呦呦車生活根據(jù)已掌握證據(jù)進(jìn)行判斷并作出處理。
3、呦呦車生活仲裁/判定：呦呦車生活將在雙方充分舉證或商家3天舉證期結(jié)束后的3天內(nèi)進(jìn)行仲裁。
4、呦呦車生活賠付：仲裁判定為符合賠付條件的，呦呦車生活將在結(jié)束仲裁后的15天內(nèi)向用戶支付先行賠付款項(xiàng)。
滿足以下任一情況的，呦呦車生活將不提供先行賠付服務(wù)，不負(fù)責(zé)先行賠付：
1、用戶非為個(gè)人消費(fèi)目的而進(jìn)行的購(gòu)物或支付行為。
2、用戶與相關(guān)商家共同騙取賠付，將不予賠付。在不予賠付的同時(shí)，呦呦車生活將保留追究相關(guān)人員法律責(zé)任的權(quán)利。
3、用戶點(diǎn)擊信息時(shí)未處于登錄狀態(tài)的。
4、呦呦車生活提供了線上登記預(yù)約功能的信息，用戶未先行完成線上登記預(yù)約的，不屬于呦呦車生活先行賠付范圍。
5、用戶提供證據(jù)不充分，無(wú)法證明相關(guān)商家責(zé)任的，呦呦車生活將不予賠付。
6、用戶超出賠付發(fā)起時(shí)限提交賠付申請(qǐng)。
8、用戶已獲相關(guān)商家賣家或第三方賠付或補(bǔ)償?shù)模线宪嚿畈挥栀r付。
7、因用戶的'故意行為、重大過(guò)失行為、違法行為而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失，呦呦車生活不予賠付。10、其他呦呦車生活認(rèn)為不應(yīng)承擔(dān)賠付的情形。
1、呦呦車生活有權(quán)向相關(guān)商家對(duì)賠付金額進(jìn)行追償。
2、呦呦車生活有權(quán)對(duì)被執(zhí)行維權(quán)、存在欺詐行為的相關(guān)商家進(jìn)行關(guān)停賬戶、撥付其賬戶內(nèi)余額優(yōu)先作為賠付金額等處理。
1、呦呦車生活僅有義務(wù)根據(jù)先行賠付規(guī)則向用戶索要相關(guān)證據(jù)，但并無(wú)義務(wù)對(duì)用戶證據(jù)的真實(shí)性與準(zhǔn)確性及交易的實(shí)際情況做進(jìn)一步調(diào)查。
2、由于用戶過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的仲裁錯(cuò)誤，呦呦車生活不對(duì)用戶承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任。并且一旦發(fā)現(xiàn)用戶存在騙取賠付的行為，呦呦車生活保留追索權(quán)。
3、用戶未在有效賠付時(shí)效內(nèi)發(fā)起先行賠付申請(qǐng)并及時(shí)提交完整證據(jù)的，視為用戶主動(dòng)放棄先行賠付申請(qǐng)的權(quán)利。
1、本協(xié)議相關(guān)的一切爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國(guó)法律；
2、如本協(xié)議的任何條款被視作無(wú)效或無(wú)法執(zhí)行，不影響其余條款的法律效力；
3、呦呦車生活對(duì)本協(xié)議及相關(guān)先行賠付保障計(jì)劃的所有內(nèi)容享有法律范圍內(nèi)的最終解釋權(quán)。
4、本協(xié)議是《呦呦車生活先行賠付保障協(xié)議》（簡(jiǎn)稱“總協(xié)議”）的有效必要組成部分，本協(xié)議中未約定的條款，以總協(xié)議中的規(guī)定為準(zhǔn)并按總協(xié)議處理。
甲方（保險(xiǎn)人）：
負(fù)責(zé)人或授權(quán)代表：
日期：
乙方（被保險(xiǎn)人）：
法定代表人或授權(quán)代表：
日期：
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇十八
甲方（單位）：
乙方（雇員）：身份證號(hào)：
乙方于20xx年 10 月在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，腳部受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20xx年 3 月 28 日，經(jīng)乙方主動(dòng)提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費(fèi)用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。
2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結(jié)和賠償一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用，由甲方給予乙方的全部費(fèi)用（以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”），合計(jì)人民幣 60000 元（大寫(xiě)： 陸萬(wàn)元整 ），由甲方在協(xié)議雙方簽字時(shí)一次性付完。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
7、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方（手印）簽字： 乙方（手?。┖炞郑?中間人簽字：
日期： 年 月 日
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇十九
身份證號(hào)碼：
住址：___________
聯(lián)系電話：___________
乙方：___________
身份證號(hào)碼：___________
住址：___________
聯(lián)系電話：___________
交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：
__年__月__日__時(shí)__分，甲方____駕駛的____與乙方____駕駛的____在____路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經(jīng)____市公安局交通警察支隊(duì)_______大隊(duì)第_______號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定：雙方負(fù)責(zé)任。
經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：
乙方：___________
_____年____月____日
傷害賠付協(xié)議書(shū)篇二十
協(xié)議事項(xiàng)：
____年__月__日__時(shí)許，天氣雨天，甲乙雙方位于____公路，____路段發(fā)生意外事故，甲方______駕駛摩托車與皮卡車______乙方發(fā)生____事故，造成雙方均不同程度受傷，雙方都在______，及__由__方負(fù)責(zé)。甲方就乙方____等事項(xiàng)賠償一次性給付?，F(xiàn)甲乙雙方在交警部門的監(jiān)督下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議條款。
1、甲乙雙方就本次事故____________等相關(guān)費(fèi)用由__方負(fù)責(zé)。
2、__方自愿一次性賠償__方______費(fèi)：包括______已付的`人民幣_(tái)_____元，總共合計(jì)人民幣_(tái)_______元。
3、__方一次性現(xiàn)金付給上述費(fèi)用，由__方自行____，__方不再承擔(dān)余后責(zé)任。
4、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，雙方簽字后，甲乙雙方意思表示真實(shí)，絕不后悔。
5、__方一次性給付__方上述款項(xiàng)，__方簽字收款后，本交通事故的民事賠償糾紛終結(jié)。
6、本協(xié)議壹式叁份，簽字后生效，甲乙雙方各執(zhí)壹份，呈報(bào)本案經(jīng)辦交警部門存檔壹份。
甲方：簽字______
乙方：簽字______
______年__月__日
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