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重大疾病救助申請(qǐng)書格式篇一
我叫___，男，漢族，現(xiàn)年__歲，梁河縣人，現(xiàn)居住于____村。
我自幼患先天性心臟病，多年來(lái)一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20__年7月份以來(lái)，經(jīng)?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過(guò)農(nóng)村簡(jiǎn)單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長(zhǎng)久之計(jì)，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬(wàn)多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長(zhǎng)期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請(qǐng)民政局給予幫助!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
重大疾病救助申請(qǐng)書格式篇二
__民政部門：
本人__x，女，__族，現(xiàn)年__歲，家住__x村。
我于__年8月份，突感心跳異常，并伴有頭暈等癥狀，后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病，心臟瓣膜鈣化病變，必須馬上做心臟手術(shù)，換心臟瓣膜。于是，__年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院，并于__年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天，花去費(fèi)用9萬(wàn)余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物，后續(xù)治療費(fèi)用也是個(gè)無(wú)底洞。
由于我家住農(nóng)村，沒(méi)有什么經(jīng)濟(jì)來(lái)源，之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累，我又失去了勞動(dòng)能力，我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù)，后續(xù)治療怎么辦呢?萬(wàn)般無(wú)賴之下，我只有向民政部門求助，懇請(qǐng)市民政部門給予幫助!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期：
重大疾病救助申請(qǐng)書格式篇三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫，家住(你的情況)。因家庭(說(shuō)你的困難)，已于**年**月被批準(zhǔn)為低保戶。
幾天前我感到身體不適，去醫(yī)院檢查，診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限，低保金只能維持生活，不能進(jìn)行相應(yīng)的治療，而我(寫寫你對(duì)你的家庭的重要性，如果不能及時(shí)治療，延誤病情對(duì)家庭的后果等困難)，特向國(guó)家申請(qǐng)醫(yī)療救助金。
申請(qǐng)人：
(日期)
尊敬的社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
本人和丈夫都是**縣**區(qū)**鄉(xiāng)**廠的職工，我患有先天性小兒麻痹癥，現(xiàn)寄宿在**社區(qū)公寓，**年雙雙下崗以來(lái)，我們一直沒(méi)有工作，也沒(méi)有固定的生活來(lái)源，(在這里加些具體的家庭困難情況……)。幸好，我聽說(shuō)我們的這種情況可以申請(qǐng)低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請(qǐng)低保，以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。
我有理由相信偉大的中國(guó)共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
**年**月**日
重大疾病救助申請(qǐng)書格式篇四
(一)政策依據(jù)
《廣州市慈善醫(yī)院關(guān)于城鎮(zhèn)特困人員重大疾病醫(yī)療資助試行辦法》(穗民[20xx]123號(hào))
(二)資助對(duì)象
享受本區(qū)城鎮(zhèn)居民最低生活保障的救濟(jì)對(duì)象(領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金的失業(yè)人員、離退休人員和在職人員不列入此資助范圍);
(三)資助病種
所資助的病種包括：1、急性心肌梗塞;2、腦中風(fēng)(急性期);3、慢性腎功能性衰竭;4、惡性腫瘤;5、急性壞死性胰腺炎;6、急性重癥肝炎;7、嚴(yán)重腦外傷;8、危及生命的良性腦瘤;9、血液病;10、重癥精神病;11、消化道出血;12、心力衰竭;13、呼吸衰竭;14、嚴(yán)重的意外創(chuàng)傷;15、經(jīng)廣州市慈善醫(yī)院核定的重大疾病。
(四)資助標(biāo)準(zhǔn)
1、醫(yī)療資助金的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元;
2、實(shí)行總額控制，資助對(duì)象享受的醫(yī)療資助金每人每年累計(jì)最高限額不超過(guò)3萬(wàn)元。
醫(yī)療資助金對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用的資助比例：低保對(duì)象醫(yī)療資助額不超過(guò)80%;
(五)醫(yī)療資助金申請(qǐng)與審批
1、申請(qǐng)人填寫《廣州市城鎮(zhèn)特困人員重大疾病醫(yī)療資助申請(qǐng)表》(一式三份)并附上醫(yī)院鑒定診斷證明，經(jīng)戶口所在地居委會(huì)和街道(鎮(zhèn))審核加具意見后，送所在區(qū)民政局審批。
2、申請(qǐng)人應(yīng)攜帶下列資料到居委會(huì)、街道(鎮(zhèn))申請(qǐng)：
(1)區(qū)一級(jí)以上醫(yī)院鑒定診斷證明(因危急住院待確診的，攜定點(diǎn)醫(yī)院入院通知書);
(2)身份證、戶口簿和《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;
(3)患重大疾病后，當(dāng)年接受資助及使用情況。
3、區(qū)民政局根據(jù)資助申請(qǐng)資料進(jìn)行調(diào)查復(fù)核，并與廣州市慈善醫(yī)療管理辦公室聯(lián)系，對(duì)符合條件的，在接受醫(yī)療資助申請(qǐng)的5個(gè)工作日內(nèi)，按本辦法規(guī)定辦理審批醫(yī)療資助金額;對(duì)不符合資助條件的，在5個(gè)工作日內(nèi)以書面答復(fù)申請(qǐng)人。
4、申請(qǐng)人憑批準(zhǔn)的醫(yī)療資助申請(qǐng)表到廣州市慈善醫(yī)院治療，應(yīng)按規(guī)定交付醫(yī)療資助起付標(biāo)準(zhǔn)金額和交付醫(yī)療費(fèi)個(gè)人支付金額
簽名：
日期：年 月 日
重大疾病救助申請(qǐng)書格式篇五
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫___，家住_____(你的情況)。因家庭____(說(shuō)你的困難)，已于__年__月被批準(zhǔn)為低保戶。
幾天前我感到身體不適，去醫(yī)院檢查，診斷為高血壓、等病癥。由于家庭經(jīng)濟(jì)條件所限，低保金只能維持生活，不能進(jìn)行相應(yīng)的治療，而我(寫寫你對(duì)你的家庭的重要性，如果不能及時(shí)治療，延誤病情對(duì)家庭的后果等困難)，特向國(guó)家申請(qǐng)醫(yī)療救助金。
申請(qǐng)人：___
(日期)
尊敬的社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
本人和丈夫都是__縣__區(qū)__鄉(xiāng)__廠的職工，我患有先天性小兒麻痹癥，現(xiàn)寄宿在__社區(qū)__公寓，__年雙雙下崗以來(lái)，我們一直沒(méi)有工作，也沒(méi)有固定的生活來(lái)源，(在這里加些具體的家庭困難情況……)。幸好，我聽說(shuō)我們的這種情況可以申請(qǐng)低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請(qǐng)低保，以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。
我有理由相信偉大的中國(guó)共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：___
__年__月__日
重大疾病救助申請(qǐng)書格式篇六
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
本人___，男，__歲，系市___退休職工。于20__年_月患病經(jīng)__腫瘤醫(yī)院診斷為胃癌，在__市腫瘤醫(yī)院手術(shù)治療期間自付費(fèi)用_____余元;于去年_月份至今在___醫(yī)院進(jìn)行放射性化學(xué)治療_次，共自付費(fèi)用____余元;今年_月_日，因腸梗阻再次在___醫(yī)院進(jìn)行治療，目前共產(chǎn)生費(fèi)用____余元。
本人現(xiàn)年__歲，系__系統(tǒng)老職工，現(xiàn)己退休。目前，我們夫妻二人退休養(yǎng)老金每月只有____元，根本無(wú)法承擔(dān)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，治療產(chǎn)生的大部分費(fèi)用均是從親戚和朋友處暫借，因無(wú)法承擔(dān)此次治療費(fèi)用，不得不申請(qǐng)出院回家保守治療。目前，因治病家里已欠下沉重債務(wù)，第二次放射性化學(xué)治療在即，本人特懇請(qǐng)市總工會(huì)恩施救濟(jì)，使得治療能夠繼續(xù)下去。在此，深表感謝!
特此申請(qǐng)。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
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