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放棄分配賠償款協(xié)議篇一
甲方：
乙方：
xxxx年5月7日17時00分，于xx駕駛小客車(內(nèi)乘王xx、王x)由西向東行至北京市xx區(qū)xx與xx國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹相撞，造成王xx搶救無效死亡?，F(xiàn)于xx(甲方)與王xx的六名近親屬(乙方)就王xx死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下死亡賠償協(xié)議書范本：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁xx支付給了王xx的哥哥王xx)。
二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的.銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。
甲方： 乙方：
年 月 日
放棄分配賠償款協(xié)議篇二
拆遷人：
被拆遷人：
甲方因建設(shè)需要，必須拆除乙方使用的房屋，根據(jù)城市房屋拆遷安置補償法規(guī)、政策的有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商就房屋拆遷安置補償達成如下協(xié)議。
第一條 房屋拆遷依據(jù)
建設(shè)項目名稱___，建設(shè)地點___，建設(shè)單位____《拆遷許可證》文號____。
第二條 被拆除房屋現(xiàn)狀
(一) 乙方在拆遷范圍內(nèi)有房屋___間，建筑面積___ 平方米，使用面積___ 平方米，居住面積___方米。
(二) 乙方有正式戶口___人。常住人口___人，應(yīng)安置人口___人。
(三)被拆遷房屋的產(chǎn)權(quán)屬于_______。
第三條 拆遷安置
(一)乙方安置到___，房屋___間，建筑面積___ 平方米，使用面積___ 平方米，居住面積____ 平方米、甲方負責為乙方辦理住房進住手續(xù)。
(二)乙方臨時過渡到____，房屋___間。
(三)乙方臨時過渡期限自___年___月___日至___年___月___日。
甲方保證乙方在過渡期限內(nèi)回遷，乙方在收到正式安置通知___日內(nèi)，應(yīng)遷入安置用房用。
第四條 安置房屋的標準
1.甲方提供給乙方的安置房屋，其建造標準應(yīng)當符合___頒發(fā)的___標準;
2.建造質(zhì)量應(yīng)當符合___;
3.房屋內(nèi)應(yīng)當有以下設(shè)施
第五條 拆遷安置房屋產(chǎn)權(quán)
(一)乙方被安置房屋的產(chǎn)權(quán)屬于___乙方應(yīng)與___簽訂房屋租賃合同并交納民租及其他費用。
(二)乙方被安置房屋的產(chǎn)權(quán)屬于______甲、乙雙方應(yīng)另行簽訂___買賣合同，持該合同辦理房屋產(chǎn)權(quán)簽訂手續(xù)，該合同作為本合同附件與本合同具有同等法律的約束力。
第六條 房屋拆遷補助
甲方支付乙方搬家補助費___ 元;臨時過渡費(含交能補助、供暖補助等)___ 元;轉(zhuǎn)學(xué)補助費___ 元;提前搬家獎勵費___ 元;其他補助費___ 元，共計人民幣___ 元。
第七條 被拆遷房屋補償
甲方對被拆除房屋的產(chǎn)權(quán)人按以下方式進行補償
1.作價補償。
被拆遷房屋___間，建筑面積___ 平方米，按每 平方米___ 元作價補償，甲方支付乙方拆遷補償費___ 元、本合同簽訂后，由乙方負責辦理被拆除房屋產(chǎn)權(quán)注銷手續(xù)。
2、產(chǎn)權(quán)調(diào)換。
甲方以___地點，___房屋，___間，___ 平方米，補償乙方;
乙方需支付：
(1)結(jié)構(gòu)差價___ 元;
(2)面積差價___ 元;
(3)房屋成新差價___ 元。
第八條 乙方在___年___月___日前應(yīng)將原住房騰空，并交甲方拆除。
第九條 乙方私自搭建的違章建筑或附屬設(shè)施應(yīng)在___年___月___日前自行拆除，逾期不拆除的.甲方有權(quán)拆除。
第十條 乙方安置屬于臨時過渡的，應(yīng)在收到甲方正式安置通知___日內(nèi)遷入安置住房內(nèi)。逾期不搬遷的，不再享受各種補助費，并每逾期一天罰款___ 元。
第十一條 乙方安置屬于臨時過渡的在臨時過渡期內(nèi)甲方按每月___ 元支付乙方臨時過渡費。
第十二條 甲方應(yīng)在本合同第三條第三項約定的臨時過渡期期滿前保證乙方按期回遷，逾期不能回遷的，甲方應(yīng)在臨時過渡期滿____天前通知乙方并按以下方法之一處理：
1.甲方提供同面積同質(zhì)量的安置房屋。
2.逾期___個月內(nèi)甲方按本合同第十一條約定的臨時過渡費的__%向乙方加付臨時過渡費，逾期超過___個月甲方按本合同第十一條約定的臨時過渡費的__%向乙方加付臨時過渡費。
第十三條 特殊情況下安置逾期的處理
如果出現(xiàn)下列情況，乙方同意甲方逾期提供安置房屋：
1.不可抗力遭成安置房屋建設(shè)延期;
2.因拆遷戶搬遷遲延造成安置房屋建設(shè)延期;
3.出現(xiàn)上述情況，甲方應(yīng)當在情況發(fā)生的___天內(nèi)通知乙方。
因以上情況造成安置延期時，逾期安置時期的臨時過渡費按以下方法處理：
第十四條 本合同自雙方簽字蓋章之日起生效
第十五條 本合同一式三份，甲、乙雙方各持一份，另一份報房屋拆遷主管部門備案。
甲方：
乙方：
____年____月____日
放棄分配賠償款協(xié)議篇三
甲方：
乙方：
根據(jù)_________建筑安裝工程的建設(shè)需要，經(jīng)規(guī)劃部門和拆遷房屋主管機關(guān)批準，拆遷乙方現(xiàn)有住房。為了明確甲乙雙方的權(quán)利義務(wù)，保證拆遷工作的順利進行，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，特訂立本合同，以供雙方遵守執(zhí)行。
一、乙方在甲方用地范圍內(nèi)共有_________結(jié)構(gòu)的住房_________幢_________間，共_________ 平方米（原住房面積的數(shù)量，私有房屋以產(chǎn)權(quán)證標明自住的數(shù)量為準；租住公房以承租數(shù)量為準，單位公用房屋按拆除房屋的建筑面積為準），全部交給甲方拆除（乙方自行拆除的，甲方應(yīng)付給乙方拆除費）。甲方負責于_________年_________月_________日以前為乙方安排住房（拆除單位的公用房屋，一般由甲方撥給相應(yīng)的投資，材料，由其挖掘土地潛力自行遷建，或由甲方在城市規(guī)劃管理部門批準的地區(qū)內(nèi)進行遷建）_________ 平方米（安置房屋原則上不超過原住房面積，乙方原住房過寬或有出租的房屋，在對其安置時應(yīng)適當壓縮，但對壓縮面積應(yīng)按房地產(chǎn)管理部門的規(guī)定作價補償；乙方原住房嚴重擁擠不便的，應(yīng)按其家庭人口情況給予適當照顧）。
二、乙方應(yīng)于_________年_________月_________日以前搬往甲方安置的住房或周轉(zhuǎn)房（或乙方自找的周轉(zhuǎn)房），甲方于乙方搬遷_________日內(nèi)一次付給乙方搬遷費_________。
三、甲方對乙方在臨時周轉(zhuǎn)期間按下列情況給予補助：
1、乙方自行找房周轉(zhuǎn)，每人每月補助_________ 元；
3、乙方用甲方的簡易房周轉(zhuǎn)的，周轉(zhuǎn)期間免收房租。簡易周轉(zhuǎn)房沒有取暖裝置的，取暖季節(jié)每人每月補助_________ 元取暖費，并按規(guī)定補助增加的公共交通月票費用。
四、甲方安置乙方的住房位于_________，共_________套_________間，_________層_________號，配有_________等設(shè)備。
五、乙方家庭的全部成員（18歲以上者）_________等_________人一致簽字同意_________作為乙方代表人，授權(quán)他（她）在合同文本和其他文字上簽字。甲方付給乙方的各項費用，一律由乙方代表人_________領(lǐng)取。甲方對乙方家庭成員中發(fā)生與拆遷房屋有關(guān)的分家析產(chǎn)、繼承糾紛等，一律不負責任。
六、甲方如不按合同規(guī)定的日期向乙方交付各種費用，逾期一日，應(yīng)按所欠款額的_________%向乙方償付違約金（如不按時按量向乙方單位撥給報應(yīng)的投資，材料和遷建用地，每逾期一日，應(yīng)向乙方償付_________ 元違約金）；甲方如不按合同規(guī)定的地點和面積、層次給乙方安置住房，應(yīng)向乙方償付_________ 元的違約金，乙方可以向有管轄權(quán)的法院起訴，要求甲方按合同履行義務(wù)。
七、乙方如經(jīng)甲方按合同規(guī)定安置住房后，仍拒不搬遷的，由甲方申請當?shù)胤康禺a(chǎn)管理部門對乙方限期搬出，如逾期仍不搬遷的，每逾期一日，應(yīng)向甲方償付違約金_________ 元，甲方并可向有管轄權(quán)的人民法院起訴。乙方如遇陰雨天或其它不可抗力原因不能按時搬遷，時間順延，但必須告知甲方情況。
八、其它：
本合同自甲乙雙方簽字之日起生效，合同生效后，甲乙雙方均不得擅自修改或解除合同。合同中如有未盡事宜，須經(jīng)雙方共同協(xié)商，作出補充規(guī)定。補充規(guī)定與本合同具有同等效力。合同執(zhí)行中如發(fā)生糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商仍不能解決的，可提請當?shù)胤康禺a(chǎn)管理部門調(diào)解，調(diào)解不成的，可提請合同管理機關(guān)仲裁或有管轄權(quán)的人民法院裁決。
本合同正本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份；合同副本一式_________份，交_________等單位各留存一份。
甲方：
乙方：
____年____月____日
放棄分配賠償款協(xié)議篇四
甲方：
乙方：
甲乙雙方本著平等、自愿、公平的原則，就發(fā)生于 年 月 日乙方在甲方公交車(牌照號為 )摔傷一事，達成賠償協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方各項費用共計人民幣900元,以及支付的1100元醫(yī)療費用，共計2000元，大寫(貳仟元整)。
二、賠償時間，定于 年 月 日前，由甲方一次性支付給乙方。
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方 自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方： 乙方：
___年____月____日 ____年____月____日
放棄分配賠償款協(xié)議篇五
乙方：馬保龍
20______年7月31日凌晨30分，在___村小學(xué)門口，甲方駕駛車牌號為：寧at______的出租車與乙方摩托車相撞，造成乙方摩托車嚴重變形，造成摩托車駕駛?cè)笋R保龍和馬保軍坐在摩托車后座位上兩人臉部輕微受傷?，F(xiàn)甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿達成如下協(xié)議：
一、由于本肇事責任者為甲方，甲方必須支付馬保龍、馬保軍住院期間的醫(yī)藥費7000元及摩托車維修費。
二、乙方為事故次要責任者，乙方必須承擔甲方車輛維修和務(wù)工損失費共____元。
三、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協(xié)議已達成。乙方不得就本次交通事故的損害賠償事宜再次向?qū)Ψ郊叭魏蔚谌教岢鲑r償要求或提起訴訟。
四、本協(xié)議書一式四份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，呈檢察院、法院各一份，甲乙雙方簽字生效。
甲方：______
____________年______月______日
乙方：______
____________年______月______日
放棄分配賠償款協(xié)議篇六
甲方：
乙方：
因西侯社區(qū)建設(shè)需要，根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》、《中華人民共和國土地管理法實施條例》、濮政【20xx】36號文件精神及相關(guān)法律、法規(guī)、政策的規(guī)定，甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方房屋拆遷及附屬物清理補償事宜達成如下協(xié)議:
一、房屋的坐落四至及面積
乙方被拆房屋座落于 ，面積為 平方米，東至 ，西至，南至 ，北至。
二、房屋及附屬物補償補助標準
被拆房屋及該宗土地上的所有附屬物甲方支付乙方拆遷補償資金 元（大寫： 萬仟佰 拾 元 角 分）。
三、付款方式及時間
自本協(xié)議簽字生效后甲方預(yù)先支付乙方拆遷補償金10萬元（壹拾萬 元整）20xx年4月10日前乙方將房屋拆除，并將建筑垃圾清理干凈，經(jīng)甲方驗收合格后，支付給乙方剩余的拆遷補償金。
四、違約責任
1、甲方未能在約定的時間內(nèi)支付拆遷補償資金的，從逾期之日起按房屋拆遷補償金額每日千分之一的標準向乙方支付違約金；乙方未能在約定的時間內(nèi)將房屋及其附屬物清理干凈，從逾期之日起按房屋拆遷補償金額每日千分之一的標準向甲方支付違約金。
2、乙方承諾本協(xié)議項下的地塊的使用權(quán)屬于乙方，并在房屋拆除、建筑垃圾清理期間的一切事宜由乙方負責。
3、乙方只能將該宗土地上的建筑物及附屬物進行清理，不得在該塊土地上挖坑取土。
4、乙方必須在4月10日前將該塊土地上的建筑物及附屬物清理干凈，否則甲方有權(quán)申請法院無償強制執(zhí)行。
本協(xié)議未盡事項，可由雙方約定后簽訂補充協(xié)議
本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，由雙方簽字蓋章后生效。
甲方：
乙方：
____年____月____日
放棄分配賠償款協(xié)議篇七
被拆遷人(以下簡稱甲方)：
拆遷人(以下簡稱乙方)：
根據(jù)《民法通則》、《最新合同樣本法》和《土地管理法》的.有關(guān)規(guī)定，雙方本著平等自愿的原則，就拆遷補償一事達成如下：
甲方目前家庭成員共有名，其分別為(男)、(女)。
乙方根據(jù)我國有關(guān)法律已經(jīng)取得拆遷人資格證，乙方承諾將依法與甲方就拆遷補償情況達成。
甲方目前所有房屋的建筑面積為 平方米，其中包括套內(nèi)建筑面積 平方米、公攤建筑面積 平方米;經(jīng)過雙方共同委托具備房地產(chǎn)評估資格的評估機構(gòu)的評估，此等房屋所有權(quán)的單位價格為 元/ 平方米，故甲方擁有房屋所有權(quán)的合計價值為 元。
甲方目前房屋所占土地共有 平方米，其中甲方享有專有土地使用權(quán)的有 平方米，甲方與其他人共有土地使用權(quán)的有 平方米;經(jīng)過雙方共同委托具備房地產(chǎn)評估資格的評估機構(gòu)的評估，此等土地使用權(quán)的單位價格為 元/ 平方米，故甲方擁有土地使用權(quán)的合計價值為 元。
考慮到甲方長期居住于此地，搬離家園將給甲方造成諸多不便，本著獎勵補償?shù)脑瓌t，乙方承諾除房屋補償金與土地補償金以外，還應(yīng)當向甲方支付以下補償金：
1、電話號碼變更費用：
2、有線電視安裝成本：
3、交通運輸費用：
乙方共計支付甲方補償金 元，乙方承諾將在 年 月 日前，一次性將全部補償金支付到甲方所銀行帳戶：銀行帳號。
考慮到甲方的弱勢地位，乙方承諾在雙方?jīng)]有達成，絕對不會采取任何停水、停電、停暖等行為來影響甲方的正常生活，否則乙方將向甲方每天支付 元賠償金。
雙方如有爭議，將交由北京仲裁委員會解決。
本最壹式陸份，雙方各執(zhí)叁份，乙方提交房屋行政管理機構(gòu)壹份。
甲方：
乙方：
____年____月____日
放棄分配賠償款協(xié)議篇八
乙方(勞動者)：
甲、乙雙方就乙方在20xx年4月13日上班時間受傷補償事宜，經(jīng)友好協(xié)商后，乙方要求與公司達成如下協(xié)議：
1、左眼眼瞼縫合數(shù)針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，
2、左手橈骨粉碎性骨折，術(shù)后恢復(fù)好之后，左手力量受到影響，不能做重活，
3、左腿髖臼骨折，恢復(fù)好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，
4、左側(cè)骨盆骨折，恢復(fù)之后對正常行動產(chǎn)生一定的影響，
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認無誤。
二、甲方在治療期間第一時間墊付醫(yī)藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫(yī)院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達成以下協(xié)議，支付款項包括但不限于醫(yī)療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協(xié)商一致，依據(jù)、：《工傷保險條例》、《xx省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規(guī)和法律文件達成以下賠償內(nèi)容。
1、(一)醫(yī)療費
1、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。
2、包括：住院期間、康復(fù)訓(xùn)練期間、工傷復(fù)發(fā)期間的醫(yī)療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復(fù)期間及恢復(fù)后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復(fù)，中間產(chǎn)生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復(fù)費用。
4、停工留薪期待
遇：
第一、停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;
第二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇;
第三、計算初始日期，20xx年4月13日
第四、計算標準月薪2100元
第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;
第六、停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求，也放棄向有關(guān)部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協(xié)議所列內(nèi)容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。
五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：
乙方：
(簽章)：(乙方代表簽名)：
經(jīng)辦人：身份證號：
放棄分配賠償款協(xié)議篇九
甲方：
乙方：
甲乙雙方于年 月 日簽訂《》，約定由甲方向乙方提供 光伏系列產(chǎn)品，由于甲方提供的部分產(chǎn)品與乙方的具體要求有偏差，且存在一定的質(zhì)量問題。為妥善處理甲乙雙方之間存在的爭議，減少雙方因此產(chǎn)生的損失。根據(jù)誠實信用、公平互助的原則，經(jīng)甲乙雙方經(jīng)充分友好協(xié)商，就 合同賠償事宜達成以下共識：
一、甲方因 產(chǎn)品質(zhì)量問題，同意向乙方支付賠償金人民幣 元。(自本協(xié)議簽訂之日起3日內(nèi)支付)
二、甲方向乙方支付產(chǎn)品質(zhì)量賠償金后，對于《》項下產(chǎn)品任何質(zhì)量問題，乙方承諾免去甲方因該產(chǎn)品所產(chǎn)生質(zhì)量問題的一切責任。
三、甲方賠償乙方后，應(yīng)當采取必要的措施(如維修、檢查、排除危險等措施)，以避免損失的擴大。乙方同時應(yīng)當為甲方提供切實、有效的協(xié)助義務(wù)。
四、本協(xié)議具體最終法律效力，如之前有與本協(xié)議相抵觸的約定，按本協(xié)議約定為準。
五、有關(guān)或執(zhí)行本協(xié)議的一切爭議應(yīng)該友好協(xié)商解決。若達不成協(xié)議，甲乙任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
其他
1、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章后，發(fā)生法律效力。
2、本一式兩份，雙方各執(zhí)一份具有同等效力。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
放棄分配賠償款協(xié)議篇十
甲方：
乙方：
乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于_______年8月7日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于_______年8月7日死亡。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省xx市，而應(yīng)就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔相應(yīng)法律責任。
三、付款方式和付款時間
甲方于_______年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的.，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方(蓋章)：
乙方簽字：
簽訂時間：
放棄分配賠償款協(xié)議篇十一
甲方：
乙方
丙方
丁方
戊方
己方
見證單位（見證人）：
甲方雇員李某，于_______年1月11日，在________施工時因交通事故，搶救無效死亡。經(jīng)其直系親屬提議，自愿與項目部雙方進行協(xié)商，解決李某因工傷死亡補償事宜，并達成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議各方確認如下事實：
1、李某，男，漢族，現(xiàn)年46歲，身份證號：_______。
兒子姓名：李男，現(xiàn)年14周歲，身份證號：_______；
女兒姓名：李女，現(xiàn)年16周歲，身份證號：_______；
父親姓名：李父，現(xiàn)年75周歲，身份證號：_______；
母親姓名：青某，現(xiàn)年72周歲，身份證號：_______。
2、雙方確認李某因交通事故，搶救無效死亡。
二、協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商，完全理解并同意按國務(wù)院《工傷保險條例》和廣西?。▍^(qū)）政府有關(guān)工傷補償標準進行一次性補償；本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。
三、李某在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，由甲方據(jù)實承擔，共計______元。
四、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》的規(guī)定，工亡應(yīng)當補償范圍包括喪葬補助金、一次性工亡補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，分別計算如下：
根據(jù)廣西省（區(qū)）統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)字，廣西?。▍^(qū)）_______年度職工月平均工資為1288元整，協(xié)議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數(shù)額確定。
1、喪葬補助金：為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，喪葬補助金為61288=7728元。
2、一次性工亡補助金：為48個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，一次性工亡補助金61824元。
3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費用____元，應(yīng)從應(yīng)當支付的喪葬補助金、一次性工亡補助金中扣除。
4、供養(yǎng)親屬撫恤金：依據(jù)《工傷保險條例》和勞動和社會保障部《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》規(guī)定，父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養(yǎng)的親屬。依照相關(guān)法律規(guī)定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。
5、以上各項總計157651.2元。（大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元）
五、根據(jù)法律規(guī)定，上述補償?shù)目铑~應(yīng)當進行合理分配，并直接向相應(yīng)的直系親屬支付。
六、甲方在本協(xié)議簽訂前已以向戊、己方（即父母）支付了____元。協(xié)議簽訂后，甲方應(yīng)向其它各方按第五條支付剩余款項。
七、本協(xié)議未涉及的其他費用，由本協(xié)議各方各自承擔。其它無爭議。
八、本協(xié)議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。
本協(xié)議簽訂地點：________
簽訂時間：________。
協(xié)議各方簽字蓋章：
放棄分配賠償款協(xié)議篇十二
甲方：
乙方：
以下簡稱甲方、乙方
雙方同意，簽定此協(xié)議因20____年在天元四公司新港龍庭工地，乙方因中午喝酒造成腳部受傷。
經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，自愿達成協(xié)議如下：
1、經(jīng)雙方同意，甲方支付給乙方5000元(人民幣大寫伍仟元整)誤工費。
2、乙方保證一切責任由自己承擔，不再追究甲方及天元四公司的任何責任。
3、本協(xié)議一式二份，簽字生效。
甲方： 乙方：
20____年6月30日
放棄分配賠償款協(xié)議篇十三
乙方：_________
身份證號碼：_________
乙方系甲方職工， ______年____月____日在工作期間發(fā)生工傷事故，事故發(fā)生后甲方對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的醫(yī)療、護理及其他相關(guān)費用。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關(guān)事宜，甲乙雙方本著平等協(xié)商的原則，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，經(jīng)協(xié)商達成以下協(xié)議，共同遵守：
第一條、 乙方確認甲方已經(jīng)承擔支付了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關(guān)費用。
第二條、 乙方主動要求繼續(xù)留在甲方工作，甲方承諾提供合適的崗位給乙方，并按以下第三、第四條的約定分次補償乙方，直到乙方主動要求離職。
第三條、 于本協(xié)議簽訂之日起三日內(nèi)，甲方支付乙方工傷補償金金額共計______元（人民幣______元整），乙方收到款項后應(yīng)簽署收據(jù)憑證，否則甲方有權(quán)拒絕支付。
第四條、 在乙方主動甲方解除勞動關(guān)系，或者出現(xiàn)勞動合同法規(guī)定甲方可解除勞動關(guān)系的情況，或者因為甲方經(jīng)營不善或者不可抗拒原因?qū)е玛P(guān)閉時，甲方再一次性支付乙方補償費用______元（人民幣______元整），乙方收到款項后應(yīng)簽署收據(jù)憑證，否則甲方有權(quán)拒絕支付。
第五條、 本協(xié)議賠償數(shù)額由雙方根據(jù)現(xiàn)行工傷標準協(xié)商確定，屬雙方自愿一次性了斷。協(xié)議生效后，除雙方在本協(xié)議中約定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其因本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，也不再主張與其他勞動關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權(quán)利，雙方之間無其他爭議。
第六條、 違約責任：甲方延遲付款，乙方有權(quán)要求甲方及時付清款項，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的2倍支付逾期付款利息。
第七條、 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自簽字之日起生效。
甲方：_________ 乙方：_________
代表人（簽字）：_________
時間：______年____月____日
放棄分配賠償款協(xié)議篇十四
甲方（用人單位）：
乙方（工人）：
乙方于__年__月__日在吉利區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣5000元（大寫：伍仟元整），由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方（負責人）簽字：
日期：
乙方簽字：
日期：
放棄分配賠償款協(xié)議篇十五
甲方：
地址：
法定代表： ，職務(wù)：
乙方：____，男，出生年月日： ，身份證號碼： ，身份證地址：
20____年 5月 25日，乙方在工作期間發(fā)生工傷事故，其結(jié)果左手小指受到傷害。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫(yī)救措施，并已承擔了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護理及其他相關(guān)費用。乙方工傷醫(yī)療期屆滿后，經(jīng)勞動能力鑒定有關(guān)部門依法鑒定為“拾級傷殘”。(附鑒定報告)
鑒于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關(guān)系。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關(guān)系。雙方協(xié)定自20____年 8月 1日起，終止勞動合同關(guān)系。雙方現(xiàn)依法就“乙方工傷傷殘賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協(xié)議，以資共同信守：
第一條：乙方因公受傷應(yīng)享有的工傷待遇為：
1、“一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金”工傷待遇為人民 19，400.00元。
2、一次性傷殘補助金為6，984.00元。
合計：26，384.00元(大寫：貳萬陸仟叁佰捌拾肆元整)。
第二條：甲、乙雙方友好協(xié)商，由甲方一次性支付乙方26，384.00元，雙方權(quán)利義務(wù)終結(jié)。乙方收到上述款項后應(yīng)出具收款憑據(jù)，否則甲方有權(quán)拒絕支付。
第三條：本協(xié)議簽訂后，乙方不得再向甲方主張其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關(guān)系相關(guān)的任何權(quán)利，雙方之間無其他糾葛。
第四條：本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，由甲方向相關(guān)部門備案一份。
用人單位(甲方)： (蓋章) 勞動者(乙方)： (簽字)
代表： (簽字)
簽署日期： 年 月 日
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