優(yōu)質質量事故反思報告（案例12篇）

報告可以用來描述、分析和評估各種問題和現象。與他人分享和討論自己的報告，可以獲得寶貴的反饋和改進意見。以下是小編為大家收集的報告范文，僅供參考，希望對你的寫作有所啟發(fā)。

質量事故反思報告篇一

19××年××月××日××時，我公司銅錄山礦副井發(fā)生一起井筒裝備破壞事故。損壞搖臺和搖臺托梁各一、木質罐道三跟、鋼質罐道二根、馬頭門門框立柱一根、礦車一輛，罐籠的兩根立柱變形，停產××個小時。

一、事故的經過

當日中班××時左右，罐籠從井口降落－××米中段，出空車一端的一名推車工關閉罐內鐵軌上的阻車器后，立即去空車場匯集空車。這以后，另一端上重車的推車工，將兩重車推入罐籠內，關閉鐵軌阻車器后發(fā)出提升信號。當罐籠提升至－××米中段時，卷揚工聽到井筒內一聲巨響，并見電流表指針擺動幅度大，于是立即緊急剎車，罐籠停在－××米位置。

現在檢查發(fā)現，與罐籠出空車方面對應的井壁上，從－××米至－××米這一段，呈一鉛垂線留有斷斷續(xù)續(xù)的擦痕，每段擦痕的長度均勻為×米左右；被拋入－××米中段碼頭門內的搖臺托梁底面，留有間距為××毫米的兩處撞痕；罐籠內的兩輛礦車全部脫軌，其中出空車端的一輛礦車卡在罐籠與井壁間。

二、事故分析

經事故調查、核實材料、掌握事故實情情況后，由公司生產經理召開事故分析會，按“三不放過”原則分析，一致認為：

1. 據井壁上斷斷續(xù)續(xù)的擦痕來分析，罐籠內出空車一端的鐵軌阻車器被打開是造成事故的直接原因。由于阻車器被打開，礦車在罐籠內來回滾動并與井壁摩擦，留下斷斷續(xù)續(xù)的擦痕。

2. 當罐籠降至－××米時，由于搖臺及其托梁阻塞了罐籠與井壁的空隙，滑出罐籠的礦車與托梁地面相撞，留下間距與礦車斗寬度相等的兩處撞痕。

3. 當礦車沖擊搖臺及其托梁的瞬間，罐籠因受力不平衡而傾斜，使鋼、木罐道受破壞，罐籠自身亦變形。

4. 這是一次責任事故。崗位責任制規(guī)定：罐籠內出空車一端的`阻車器由推空車的人員負責開、閉。由于操作人員離崗，沒有目的送罐籠離開，所以亦未檢查阻車器是否確實關閉后是否又被打開。

三、改進措施

1. 勞動紀律松弛和管理混亂是發(fā)生豎井提升事故的一個重要原因。要在企業(yè)內部組織一定人力對各崗位進行抽查并與經濟掛鉤，還要堅持經常性的正面教育，通過安全活動日、班前后將規(guī)章制度的內容對職工進行反復的宣傳教育。

2. 罐籠內的阻車器，普遍使用的有裝在罐壁上和鐵軌上的兩種，均為手動式。前者較可靠，但影響罐籠的有效空間，并要求使用同一類型的礦車，使用范圍有限，應當在鐵軌阻車器上增設一種操作方便的簡易制動裝置，使阻車器關閉后不會被礦車撞開。

3. 負責礦車進、出罐籠的人員，處在淋水較多的馬頭門與罐籠之間操作，其心理狀態(tài)有一種不安全感。加之操作較高，極易造成錯誤動作。所以，安全操作規(guī)程要求負責礦車進、出罐的人員和信號目送、目接罐籠，須認真執(zhí)行。

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質量事故反思報告篇二

質量的好壞關系到一個企業(yè)的長期發(fā)展問題。對于分析質量事故，能夠有效的提出預防措施。今天本站小編為大家精心整理了質量事故反思

心得體會

幾年前，我在一家制藥公司擔任質量負責人。對公司發(fā)生的一起藥品生產質量事故，我至今記憶猶新。

當時，公司生產部為加快生產進度，在潔凈廠房和生產設備清潔消毒不徹底、尚未拿到質量部出具的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測報告且未取得qa清場合格放行的情況下投料生產，導致產出的一批頭孢拉丁顆粒微生物限度超標。

事故發(fā)生后，公司召集相關部門人員商討對策。我提出，由于頭孢拉丁受光照、溫度、濕度、水分等影響極易遭到破壞，采取任何滅菌措施都無濟于事。但為了減少損失，公司還是決定把這批物料運到北京進行輻射滅菌。事與愿違，經輻射滅菌后，這批物料顆粒外觀發(fā)生顯著變化，公司質量部在進行穩(wěn)定性考察后得出結論——物料必須銷毀。這次事故給公司造成直接經濟損失數十萬元。

如今，我仍在藥品生產企業(yè)從事質量管理工作，也經常會反思當年那起藥品生產質量事故的教訓。

由于各種各樣的原因，現在國內部分藥品生產企業(yè)把gmp文件只當作一種形式，一旦通過認證，便將文件束之高閣，gmp執(zhí)行不力，直接導致崗位操作的隨意，給藥品質量控制帶來了較大隱患。

“藥品質量是生產出來的，而不是檢驗出來的”。這就是說，在藥品生產過程中，單靠事后把關必然會增加質量風險，給企業(yè)造成不可挽回的經濟損失，甚至影響到公眾用藥安全。因此，gmp管理的重心應由產品最終檢驗轉移到“預防為主”上來。在此，我想提醒同行們，在實施gmp過程中一定要加強各種操作規(guī)程和管理規(guī)程的培訓，嚴格執(zhí)行各種gmp文件。尤其是影響藥品質量的關鍵物料、關鍵工序，必須嚴格執(zhí)行相應的放行規(guī)程，決不能為加快生產進度而違反規(guī)定。要做到不合格的物料不得進廠;不合格的中間產品不得流入下道工序;清場或清潔不徹底的生產設備不得投入使用;待驗或監(jiān)測不合格的生產環(huán)境區(qū)域不得投料生產;未經qa放行的任何工序不得繼續(xù);不合格成品不得出廠。

新修訂的藥品gmp今年就要發(fā)布施行了，其內容與原版相比有較大變化，對藥品生產企業(yè)的硬件、軟件都提出了更高要求。作為企業(yè)，要始終如一地嚴格執(zhí)行。只有這樣，才能從根本上控制藥品質量風險，對公眾健康負責、對企業(yè)自身負責，生產出質量合格的藥品。

立于不敗之地，就必須高度重視提高產品(服務)質量，否則，將會被市場無情淘汰。因此，注重提高產品質量是一個現代成功企業(yè)發(fā)展的必由之路。

這次質量事故的主要原因就是崗位工沒有把好質量關，而且知道自己的錯誤后隱瞞自己的錯誤，讓質量事故更進一步的擴大化。

像這樣的事情,細想一下,作為我們稱重的一名普通崗位工來說，我們要從自身做起，嚴格要求自己，做到實事求是的去對待自己的工作，提高自己的質量意識。具體說來要注意一下幾條：

1.首先要實事求是的對待自己的工作，當有什么異常情況及時向作業(yè)長匯報。當出現錯誤不要隱瞞實情，不要一錯再錯。讓失誤控制到最小化。不至于給公司造成很大的損失。

2.認真對待自己的工作，絕對不能存在僥幸心理，得過且過。

3.在工作過程中做到嚴格把好質量關，比如掛標牌的時候，認真關注每一包盤卷的質量，如有問題及時匯報給作業(yè)長。

4.作為稱重崗位的一名普通的崗位工來說，應該把每一包盤卷的標牌的所有信息，都要核對準確無誤后才可以懸掛標牌，每包盤卷的標牌如同它的身份證一樣。所以一定要做到準確無誤。

有時缺陷雖小,但往往造成大的事故.如美國挑戰(zhàn)者號航天飛機失事的原因在于一塊不起眼的塑料泡沫存在質量問題.所以在現實社會中,大到一個企業(yè),一個國家,小到我們每一個人,都必須去積極的改變我們的質量觀,當我們社會中每一個人都擁有一個健康正確的質量觀時,我們的社會更加的繁榮更加的和諧. 生活中保護自己,從而把握好我們的質量關,生活中我們要奉獻自己,從而我們要擁有好正確的質量觀!

通過對這次質量事故的學習，讓我對質量有了一個新的認識，意識上更有所提高。所謂質量觀,是生活工作中我們每一個人對質量的認識和對質量問題的觀點。它決定了我們質量態(tài)度和行為的價值取向。落后的質量觀必然產生消極的質量態(tài)度,和不適宜的質量行為,從而制約產品質量的提高,甚至導致產品質量下降;而先進科學的質量觀,必然會使我們的質量提高一個臺階!

希望通過學習，讓我們的質量意識，質量觀，從不同程度上都有所提高。要引以為戒。做好自己的本質工作。

集團公司施工生產會議召開后，三公司在第二天迅速召開大會，全面?zhèn)鬟_集團公司會議精神。通過一整天的聽和看，我作為施工一線的管理者，內心受到了深深的觸動，在中國鐵路迅猛發(fā)展的今天，同行業(yè)的競爭也日益激烈，在國家經濟擴大內需的大舞臺上，落后就注定失敗，失敗就關系著企業(yè)的生存和發(fā)展。

作為三公司的一名員工，我也深感我們的管理確實也存在一些不足和漏洞，諸多事故案例最具說服力。聽了領導羅列的一些安全、質量事故，心里是又氣又恨，公司的興衰直接關系到每位職工的切身利益。有句古話說的好“天下興亡，匹夫有責”，如果我們每位領工人員都有很強的責任心，每位職工都有一絲不茍的敬業(yè)精神，我想這些事故的發(fā)生是可以避免的。分析起來有諸多原因，但最終我認為還是歸納到管理上，如果管理者使每個人都對安全、關鍵部位的質量都有深刻的認識;如果分工時按其所能，合理分配;如果超前預想、準備充分、關鍵部位卡死;如果獎罰分明、真正和經濟利益掛鉤，不計較個人的得失;如果大家凝聚一心……這些事故會煙灰云滅。

“不打無把握之仗”，管理者分工要因人而已，應根據職工個人的能力安排其作業(yè)內容，做到人員安排下去自己放心，關鍵危險源自己現場卡控，或者給帶工者重點強調，早點名制度逐步落實到每位參與施工人員。在京九線商丘段我隊職工胡克竣姚志剛帶領放線各架設了120多公里承力索及導線，且架線進度也很理想，也沒出現一起錨段放錯或線放斷及雜點的現象，還有杜德平一直在隊上挖坑、打基儲整桿，也未出現一起挖破電纜事故。對民工隊的分工也同樣道理，需要民工隊補充時要擇優(yōu)使用，沒有單獨施工能力的隊伍絕不能大包其工程，我們目前給民工隊的分包其實就是工費的分包，并不是說給他們一劃區(qū)段就不管了，其實民工隊伍也是我們管理不可缺少的一部分，并且還要對其嚴格控制，在商丘我是這樣管理的：民工隊里經我們實踐考核確實具備代工能力的就讓其帶工，以減少職工不足的壓力;對不具備單獨作業(yè)能力的民工隊伍絕不能放開施工。

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質量事故反思報告篇三

產品如人品，質量如生命。產品的質量是最好的廣告。質量事故反思報告怎么寫?以下是小編為大家整理的關于質量事故反思報告，給大家作為參考，歡迎閱讀!

我懷著無比愧疚和遺憾的心情向您遞交這份工作失職的反思書。關于我在xxx隧道施工過程中，因我個人的疏忽，工作的不到位，我沒有能夠細致地做完工程的所有進程，以至于讓現場施工過程之中出現嚴重的質量問題。

首先關于這項錯誤，我要做深刻地反思，這是我工作上的最大疏忽、是工作失職。作為一名技術員，身處這個崗位我就應該深深意識自己所處崗位的作用，應該對工程施工的作業(yè)做全程技術指導和質量監(jiān)督，應該嚴格按照施工技術流程和作業(yè)規(guī)范標準，對每一個環(huán)節(jié)都仔細檢核。因為我個人的疏忽及思想麻痹，未對作業(yè)過程進行檢核，導致嚴重問題的出現，不得不進行返工。由此對項目部造成的損失。我對此表示深深的痛心和自責。

在自己的深刻反省中，認識到了錯誤的根本所在。在悔悟的同時，也感到慶幸，為以后的工作敲響了警鐘。我犯錯的根本原因在于，我自身責任心不強，工作不深入。 身為一名技術員，不論有多少理由，都應端正的工作態(tài)度、嚴格按照施工標準，全面準確地掌握施工情況，確保事實無誤、程序無誤;并對存在的疑問，更應認真核實、查對。同時，更是要增強自身的責任意識，切忌工作上的隨意性。有一句法國的格言說到“魔鬼出于細節(jié)”。

無論做什么事情一定要嚴格要求自己，做到認真負責，有始有終，做足百分百，絕不能完成百分之九十九就松懈、放棄，而因為最后的百分之一功虧一簣，正所謂:失之毫厘，謬以千里.這次事件使我深刻吸取教訓，引以為戒，杜絕此類事件在今后的工作中發(fā)生!

針對我目前的錯誤，我決定用如下措施加以改正，也希望領導、同事們能夠監(jiān)督我，你們的一份監(jiān)督就是對我的一份關心和重視。

1、針對我的工作責任感、工作失職，今后我要端正態(tài)度，全身心投入工作，對于自己本職工作做精心了解，同時保持工作的細節(jié)，對于每一個環(huán)節(jié)的施工都嚴格按照施工規(guī)范要求進行。

2、今后我要像項目部的優(yōu)秀工作的同事學習，認真學習好的工作作風，從精神層面上提升我的工作理念，從根本上為我把今后的工作做好打基礎。

通過此次深刻的反思，請領導能夠信任我。我今后一定認真努力地位公司做工作，為公司的.發(fā)展獻上自己微薄的一份力量。

事由：下午3：45，因車間班組換班，例行到車間抽測助磨劑流量。抽測完畢后到碼頭查看灰船打灰進度，正好遇見周師傅開車到后面?zhèn)}庫。因前些日子剛拿到駕照，出于對駕駛汽車的好奇，就央求周師傅把車借我開一開。周師傅看我已經拿到駕照，便答應只從后面開到前面停車場。在進前門時，遇到左拐盲區(qū)，撞倒一開摩托車駕駛員，所幸人身暫無傷處，摩托車的幾處塑料擋板被撞壞。

首先，我要向公司領導和同志們道一聲：“對不起!”是我辜負了領導和同志們對我的信任和重托，沒有始終將安全工作放在第一位，給單位和個人都造成了損失和傷害，在此，我必須向公司領導和同志們作出深刻反思，必須永遠牢記這次血的教訓。我誠懇接受處領導對我的任何處罰。

對這次事故，我進行了深刻的反思，導致這次事故主要有以下幾個方面的原因：

一是公車私用，擅自行動。我沒有時刻牢記公司的車輛管理制度，自己把握不住自己的行為，不向領導報告，擅自動車，做出了公車私用的舉動。

二是思想麻痹，安全意識差。認為自己剛拿到駕照，開車平穩(wěn)，這種認識使自己產生了麻痹思想，安全制度規(guī)定流于形式，停留在口頭上，并沒有真正在心中留下深刻的烙印，為自己發(fā)生交通事故埋下了禍根。

三是思想懈怠。沒有考慮到左側也可能會有情況發(fā)生，看著前面路況良好，便急于尋找停車位。這次事故事，對前方公司門口即將出現的左拐車輛，沒有及時、準確地作出判斷，沒有采取妥善、有效的措施，一時的僥幸心理、疏忽大意終于釀成了大禍。

今后，我將認真吸取這次深刻教訓，務必做到以下：

1、自覺學習和遵守交通安全管理法律、法規(guī)和政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行公司的車輛管理規(guī)章制度，牢固樹立安全第一的思想，將所有隱患都消滅在萌芽狀態(tài)，盡最大努力杜絕交通事故的發(fā)生。

2、認真學習和鉆研業(yè)務知識，努力提高自身業(yè)務水平，踏踏實實工作，努力做好本職工作，盡可能彌補自己給單位帶來的不良影響和損失。

2xxx年9月29日，由于我本人的疏忽，工作前沒有仔細檢查吊裝設備，同時在發(fā)生事故后慌張不鎮(zhèn)定的躲避，導致自己從高層摔下，腿部摔傷。 事后反思：

回想這次事故的發(fā)生，仍然感到后怕，并對自己的行為感到深深地自責，沒有為自己的生命安全負責，同時連累了整體施工的進度，給隊里抹了黑。面對這次事故的教訓，我充分認識到忽視安全工作是導致事故的必然結果，安全是工作的生命線，不能有一絲一毫的疏忽、大意、懈怠。慢慢回憶平時姜隊每天重復要我們注意安全，工作前要先檢查設備及周圍的環(huán)境，我總是很不耐煩，沒有將別人的提醒放在心上，導致這次事故的發(fā)生，給自己一個血的教訓。

經過這次的事故, 我深深感到，這是一個非常危險的傾向，使我感到不僅是自己的恥辱，更為重要的是我感到對不起領導對我的信任，愧對領導的關心。 我應該深刻地反省，真誠地接受批評，并愿意接受處理。對于這一切我還將進一步深入總結，深刻反省，工作必須認認真真,一絲而不茍!要有嚴謹的工作態(tài)度,一刻也不能松懈,服從領導的分配，同時要不斷地提升自己的崗位技能,完善自己,發(fā)揮自身的價值,為隊里貢獻一份力量。

我保證，在以后的工作中，先觀察后下手，提前找出存在的各種安全隱患，并找出解決方案。工作中，穩(wěn)重，心細。在保證自身及他人安全的同時順利完成自己的工作。今后不會再有類似的事故發(fā)生在我身上，還請領導繼續(xù)監(jiān)督我，幫我改正錯誤，獲得更大的進步，也希望同事們，在以后的工作生活中，幫我克服缺點，改正自己的錯誤。在此我向隊里所有工友道歉，真的對不住大家，由于我的失誤造成大家，工作不能順利進行，還要精神上為我擔憂，請大家再給我一次機會。

我深知，任何道歉也不能挽回自己發(fā)生的事故，任何懺悔在事故的教訓面前也顯得格外的無力與蒼白。在此，我只能說，我愿意接受各級組織對我的批評處理，并愿意以自己為反面教材，以此為鑒，遠離事故，警示后人!

質量事故反思報告篇四

通過對《關于南昌分公司供勝利油田ap—p5質量問題的調查報告》的學習，作為一名質管人員，自己深刻認識到此次質量事故不僅從經濟上給公司造成損失，更從信譽上給公司造成損害，而究其原因質管系統(tǒng)實有不可推卸的責任。質檢作為產品流入市場前的最后一道關口，本應嚴格把關，但是在本次事故中由于個別員工責任心不強，麻痹疏忽，檢測僥幸心理滋生，導致不合格品流入市場，給公司造成不良影響。雖然事故調查已經告一段落，公司也對相關責任人給予了相應處理，但事故所暴露出的問題及帶來的教訓需要每一名質管人員謹記，在今后的學習工作中為杜絕類似事件的再發(fā)生，保證質量管理工作有序，我們該做到：

顧客滿意是企業(yè)宗旨，而好的質管就是保證客戶滿意的重要條件。本次事件中暴露出的個別人員麻痹大意，對檢驗工作更是敷衍了事，編造檢測數據，導致了不合格品流入市場，為公司帶來損失。為避免類似事件，應加大對員工的質量觀念及法治教育，強化責任意識，良好的責任心不僅是對公司更是對自己的負責，要求每個質管人員按標準、按規(guī)定、按程式準確操作，同時過程中要求每個員工相互監(jiān)督，出具檢測結果時更應實事求是，保證數據的真實可追溯。

本次事件中，暴露出員工們的'檢測技術及異常處理的掌握不到位。為避免類似事情的重復發(fā)生，首先在日常的學習工作中，應定期組織對檢測理論及實驗操作的學習和培訓，強化對實驗設備儀器的認識與操作，特別是加強對于設備異常的處理技能的培訓，保證能夠及時有效的解決異常問題。其次，對于精密儀器不應僅讓一人會操作，應至少保證兩人會使用會處理異常，避免“將雞蛋放入一個籃子”，避免人為故意帶來的影響，便于及時發(fā)現并解決問題。最后，應定期對相關儀器進行檢定校正，及時發(fā)現設備問題，及時校正、維修或更換，條件允許時保證備用設備，保障檢測手段的符合性。

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因此總部應加強對于分公司的督導力度，增加業(yè)務指導頻數，及時與分公司溝通，及時了解各分公司需要解決的問題，及時解決。此外，落實員工的。崗位責任制，加強對員工業(yè)務工作的監(jiān)督，完善獎懲制度，并將其納入績效考評。

作為一名質管人，通過這次質量事故，應明白：手中的樣品檢驗不僅關乎自己的工作更關乎公司大集體的生存與發(fā)展，明白自身所擔負的重任，加強自身提高在檢驗過程中精益求精，實事求是，這樣才能最大程度的保證客戶滿意，讓自己及公司的發(fā)展更美好。

質量事故反思報告篇五

10月1日，公司在汊澗召開了安全質量事故解剖分析會，動員各級干部和全體員工深刻反思和徹底整改安全質量工作中存在的問題，采取堅決有力的措施，迅速扭轉當前安全生產的被動局面，確保今年四季度安全生產，為十一五的圓滿收官和十二五開好頭奠定基礎。針對目前的安全質量生產形式，本人應強化下幾方面工作。

10。1分析會上，工程中心、hse管理科分別就今年發(fā)生的質量及安全事故進行了梳理分析匯報，形式與效果都較好。但本人認為，還不能停止于此，應對事故進行分類，組織相關部門、單位、骨干人員進行討論，挖掘事故實質原因，提出根本性的解決辦法，分門別類形成事故分析報告，提交公司經理辦公會討論通過。

hse管理科在分析會上提出的3個反思題目非常重要，各單位和崗位員工要充分重視這幾個問題的回答。通過回答：“存在哪些有規(guī)范標準，但實際未執(zhí)行到位的？如何才能執(zhí)行到位？ 還有哪些缺失規(guī)范標準，按習慣做法存有安全隱患的？如何消除安全隱患？”這兩個問題。第一，梳理出有標準未執(zhí)行到位的，制定措施確保嚴格執(zhí)行，消除安全隱患；第二，對實際工作中缺乏標準的，抓緊補充完善，確保事事有標準。

通過對事故原因的梳理分析，找出質量安全事故控制的關鍵崗位，加強培訓，提高培訓的針對性和有效性。近幾年，公司生產規(guī)模擴展較快，部分關鍵技術崗位人員存在“拔苗助長”的現象，這是在發(fā)展過程中不得已而為之的，但隨著公司人員的增加，應一方面加大崗位動態(tài)管理辦法的貫徹執(zhí)行，一方面加大針對性崗位培訓力度，提高崗位安全的責任意識和安全技能。

公司《管理工作考核辦法》已經印發(fā)，管理部門、各單位應嚴格認真執(zhí)行。通過考核兌現，推動各項管理制度、操作規(guī)范、質量標準、安全措施的貫徹執(zhí)行。各單位、各部門要切實履行自己的管理考核職責，因日?？己瞬坏轿?，形成安全質量隱患的，要承擔相應的考核責任。

質量事故反思報告篇六

一、對于目前安全質量存在的問題反思 ?1、管理理念和思想認識上存在的不足?

2、組織機構建設和管理辦法上的不足?

3、在培訓和教育上的不足?

4、風險管理和地質災害、防洪方面的不足?

5、現場管理上的不足之處?

6、隊伍管理上存在的不足?

二、針對目前面臨的安全質量形勢和不足，建議從以下幾個方面作為重點來抓：?

1、進一步加強學習和培訓?

2、規(guī)范施工現場管理?

3、強化施工組織設計?

4、落實施工安全責任?

5、隧道施工做好超前地質預報工作?

6、加強監(jiān)控量測工作?

總之，我將繼續(xù)深刻領會中國中鐵李董事長“五個必須”要求，集團公司張總經理“四個務必”精神，吸取經驗教訓，建立長期有效的深反思、細檢查、大整改，抓源頭、抓工程、抓細節(jié)，樹立“不留遺憾、不當罪人、建不朽工程”的安全質量意識，切實采取強有力的措施，幫助解決京?？瓦\專線工程安全質量隱患。從我做起保持實實在在的工作作風和嚴謹的工作標準，良好的工作姿態(tài)。從現在開始，認真做起，必須高標準，嚴要求，將我們的項目管理再提高一個臺階，打造真正能夠體現中國中鐵隧道精神面貌的優(yōu)質工程，為公司年度目標實現做出自己應有的貢獻。

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質量事故反思報告篇七

是危機也是契機。2014年9月中國乳業(yè)幾乎一夜之間集體淪陷于三聚氰胺摻假事件。

中國食品安全的四大制度體系隨即面臨反思和重構。實際上，過去三十年來，在乳業(yè)就存在摻假與反摻假的搏斗。但是每一次的制度補救迅速被新的摻假蓋過。這需要反思。 前車之鑒，殷鑒不遠。2003年的瘋牛病危機也讓歐洲人再次驚醒，他們隨即讓負責食品安全的政府部門獨立運作起來，從源頭到餐桌一桿管到底。同樣可以對照的是，美國僅僅一部《優(yōu)質熱殺菌奶條例》全文就近30萬字，細到“飼料-原料奶-加工-市場”全過程的監(jiān)測監(jiān)督管理辦法。 在這個關系食品安全的全鏈條環(huán)節(jié)上，我們?yōu)槭裁唇洺３霈F掉鏈子？這是正在審議中的《食品安全法(草案)》需要面對的。 7個月大的峰峰來自江西省星子縣。因為雙腎結石，他做了兩次手術。峰峰一出生就喝奶粉，一直是三鹿嬰幼兒奶粉的“u+配方”系列。一聽奶粉900克，85元。發(fā)病前，峰峰一個月要喝6聽。 2014年9月9日,中國人民解放軍第一醫(yī)院泌尿科內,被病痛折磨的結石嬰兒。該院自6月28日以來共收治14名患有相同疾病的不滿周歲的嬰兒。這14名嬰兒都長期食用三鹿奶粉。cfp 沒有如果。

古路村小學的孩子們天天都會經過懸崖上鑿出的上學路… 香港檢出含三聚氰胺雞蛋 [疑與飼料有關 幼童日食12只將超標][更多] ·達-賴放棄與中央政府談判 稱“失去信心” ·房貸新政今起執(zhí)行 銀行叫停業(yè)務靜待細則 ·警-察打死人：仍有錄像未公布？ 完整視頻 ·山西發(fā)生礦難 真假記者排隊領“封口費” ·八旬教授與女網友見面3天后閃電結婚(圖) 記者排隊領礦難“封口費” ·掌摑閻崇年者享凱旋盛宴 下崗工人消失 ·學生向車輛敬禮 奴化教育還是保護安全 ·國際：歐佩克兩年來首次同意減產石油 ·周口殺人惡警被槍斃 掛職還敢面對面 ·軍事：解放軍接收全球首艘海上醫(yī)院船 ·英語：無痛英語學習揭秘 五分鐘英語充電 但我們還是忍不住這樣想，如果有更嚴格的食品安全制度鏈條可供約束，那么如下的事實絕對讓那些曾經風起云涌的中國乳業(yè)巨頭，比誰都積極呼喚嚴格的食品安全制度安排。 10月16日，蒙牛股價在8.3港元左右，摩根大通給予蒙牛乳業(yè)的目標價卻是3.8港元，中金在建議“賣出”蒙牛乳業(yè)的同時，更是僅給出2.9港元的目標價。急挫自三聚氰胺事件爆發(fā)以來——整個中國乳業(yè)上市公司市值蒸發(fā)了超過200億元。 在較悲觀的預測中，中國乳業(yè)板塊的市值還將繼續(xù)蒸發(fā)幾十億元。 這是制度缺失的悲劇。 可以作為對照的是，美國食品與藥物管理局、美國保健與公共事業(yè)部和美國公共衛(wèi)生署聯合頒布的《優(yōu)質熱殺菌奶條例》——最初版本頒布于1924年，全文近30萬字，涵蓋了“飼料-原料奶-加工-市場”全過程的監(jiān)測監(jiān)督管理辦法。 10月23日至28日十一屆全國人大會第五次會議在北京舉行。是次會議，《食品安全法(草案)》將進入三堂會審。 根據中國《立法法》規(guī)定，一般法律草案經過三次審議后通過實施。此前《食品安全法(草案)》已經全國人大會兩次審議。 《食品安全法(草案)》第一次會審還是2014年的12月26日。直至2014年8月份才進入二審?！叭绻皇请S后發(fā)生的三聚氰胺事件，三審不會這么快。”相關法律專家表示。2014年生效的《物權法》就曾經因各界爭議較大，在立法機關經歷了七次審議。 但僅僅時隔兩個月之后，即再次審議《食品安全法(草案)》，食品安全的制度通道已經盡快建立，已經成為共識。 四大監(jiān)管體系迷思 在三聚氰胺問題暴露之前，中國奶業(yè)協會顧問王懷寶告訴記者，河北省奶協動了很多腦筋，期望徹底解決三鹿集團曾經出現過的摻假問題。為此包括購買攝像機，到當地摻假物資銷售最猖獗的某縣采集證據。 “河北奶協多次跟縣里的監(jiān)管部門反映，奶協還錄下像來，也沒解決問題?！蓖鯌褜氄f道。在《食品安全法》出臺之前，一杯安全的牛奶，存在于法律法規(guī)、監(jiān)管體系、質量認證體系、國家標準體系等四大安全體系交叉框定的食品安全范疇中。 《產品質量法》、《食品衛(wèi)生法》等構成的法律法規(guī)體系；多部門各有分工形成的食品安全監(jiān)督管理體系；質量認證體系，現有乳與乳制品的認證主要包括體系認證和產品認證，其中為主的體系認證包括iso體系、gmp(良好生產規(guī)范)、gap(良好農業(yè)生產規(guī)范)和haccp(危害分析與關鍵控制點)等等；數以千計的通用食品相關標準以及250條左右的乳品相關標準構成的國家標準體系。 在上述四個維度中，飽受詬病的爭議點之一就是食品安全監(jiān)督管理體系，在記者采訪中，多個熟悉行業(yè)狀況的人士提及監(jiān)管環(huán)節(jié)的遺漏和缺失。 一些乳業(yè)內人士相信，10月9日正式公布施行的《乳品質量安全監(jiān)督管理條例》雖然部分承襲了國家層面的分段監(jiān)管，但由于明確了“縣級以上地方人民政府對本行政區(qū)域內的乳品質量安全監(jiān)督管理負總責”，能從制度上限制過去存在的各部門之間相互推脫的現象。 即使如此，一位浸淫乳品行業(yè)幾十年的權威人士告訴記者，徹底根除現有危及乳品安全的實際問題及潛在威脅需要追溯他的源于流。 乳業(yè)摻假亂象 中國乳業(yè)與摻假搏斗了30年。 1978年時，中國存欄奶牛共48萬頭，年產原料奶97萬噸。48萬頭奶牛中，國營的奶牛場飼養(yǎng)著37萬頭(農墾系統(tǒng)27萬頭)，占總頭數的77.18%，集體飼養(yǎng)8萬頭，個體飼養(yǎng)3萬頭，僅占6.2%。 “1978年開放了允許私人飼養(yǎng)奶牛的政策，少數散養(yǎng)業(yè)主為了生奶賺個好價錢，開始動腦筋摻假”，上海奶協副秘書長顧佳升告訴記者。 顧佳升曾在某大型乳業(yè)公司主管過多年技術部門。包括他在內的許多乳企技術主管發(fā)現，總是需要不斷開發(fā)各種現場測試用的“快速測試盒”，而且從過去發(fā)生過的四個摻假階段的“攻防”來看，摻假手段往往領先于檢測手段進行應對性的“技術升級”。 早期收購生奶單純以重量或容量計價，或以感官評定等檢測為輔。摻假者多數只摻水，顧佳升解釋道：“如果摻入清水的量不超過15%，感官評定一般難以察覺?！?為應對摻水，乳企鑒于單純摻水導致牛奶比重降低，增加了在現場測試比重項目應對。摻假者就在摻水的同時，摻入米湯、豆?jié){、面糊、鹽、化肥、牛尿、泥灰等物質以提高比重。在這第二個階段后期，企業(yè)紛紛增加滴定酸度、堿度(玫瑰紅試驗)、淀粉、雜質度、冰點測試等輔助項目應對，但效果不甚理想。 反摻假的失敗，導致在上世紀80年代初，發(fā)生了食用奶粉中毒事件。后經查實，摻假者在加水之后，為了增加比重添加了土墻上析出的土鹽，而土鹽中含有大量亞硝酸鹽。 乳企為此引進了手動濁度脂肪快速測定儀，實行“以脂論價”辦法。 但所謂道高一尺，魔高一丈，這一作法隨即催生了摻假者使用“偽乳脂肪”類的乳化魚肝油、植脂末等新手段。 到了上世紀90年代中期，為抗拒乳業(yè)摻假進入化學微溶品的入侵，國內乳業(yè)企業(yè)引入“洋槍洋炮”，是為乳企抗摻假的第三階段。 例如用進口的牛奶成分自動紅外快速分析儀(利用脂肪、蛋白質和乳糖里的某些基團對紅外光的吸收原理獨立測定后再作數據處理)替代濁度脂肪測定儀。如此一來，原料奶收購時可以同時檢測脂肪、蛋白質等成分含量，并據檢測指標實行“按質論價”。 但不幸的是，隨即出現了新的應對摻假手法。如大量的“偽乳蛋白”類開始大行其道。這又以豆?jié){、尿素、蛋白精等為甚。 這期間甚至出現了“地下研究機構”專門研制、銷售同時摻假“蛋白和脂肪”兩大主要指標專用的“二合一”復合添加劑，提供給非法收奶站或擠奶站，以蒙騙現代化檢測儀器。直至這次三聚氰胺的集體爆發(fā)。 在這之前，對“有抗奶”等問題乳品的關注，使得摻假與反摻假斗爭隨著原料奶收購價的上漲更顯激烈：企業(yè)增強了抗生素殘留量檢測，化解抗生素的添加物應運而生；由于摻入各種添加物難免增加細菌污染機會，“地下研究機構”又開發(fā)了“殺菌液”、“消毒劑”之類的“新產品”。 顧佳升表示，30年的乳業(yè)反摻假博弈，需要對食品安全監(jiān)測“路線”的反思。 此前的“檢測安全”路線，主要是通過檢測手段的推陳出新，或者是單純增加抽樣檢驗的頻率和數量，并不一定能提高安全性，反而會使成本高得無法承受。在乳業(yè)競爭白熱化階段，為了成本計，很容易在監(jiān)測環(huán)節(jié)方面出現漏洞。這次三聚氰胺事件在乳業(yè)內集體爆發(fā)，正好印證了這點。 顧相信，被動的堵漏式的“檢測安全”已經不合時宜，而應將安全方向轉向“過程安全”。 美國經驗 “檢測總是滯后于食品安全的需要。”南京財經大學食品科學與工程學院食品安全系主任袁建對此有過多年的研究和體認。他從美國的食品安全體系的.演變中看到，直到過程控制的思路得到深入貫徹，才使得美國的食品安全問題得到很大的改觀。 其實，食品安全也一度是歐美國家的頭疼問題。直至2003年，歐盟仍有瘋牛病的爆發(fā)，即說明食品安全制度鏈條構建并不容易。在這方面美國已經走在前面。 “工廠把發(fā)霉的火腿切碎填入香腸；工人們在肉腚上走來走去并隨地吐痰；毒死的老鼠被摻進絞肉機；洗過手的水被配制成調料……”，這些讀起來令人作嘔的場景，來自美國作家厄普頓·辛克萊上世紀初對芝加哥某肉類食品加工廠的描繪。 一個說法是當時的美國總統(tǒng)西奧多·羅斯福閱讀該書時正在白宮吃著早點，讀到上面那一段時，羅斯福大叫一聲，跳起來，吐出口中尚未嚼完的食物，又把盤中剩下的一截香腸用力拋出窗外。 辛克萊到芝加哥的肉聯廠里和工人們一起生活了七周，親眼目睹和聽說了很多鮮-為-人-知-的-故-事和細節(jié)，他本意是為勞工權利吶喊，卻無意中揭開了當時美國食品安全的黑幕——后來他曾就此調侃說，“我想打動公眾的心，不料卻擊中了他們的胃”。 “擊中胃”的結果是，1906年2月該書出版后，美國國內肉類食品的銷售量急劇下降，歐洲削減一半從美國進口的肉制品，美國整個畜牧業(yè)陷入一片恐慌。而書中暴露的美國肉品加工行業(yè)的種種內幕，在新生的城市中產階級中，引發(fā)了對食品安全和衛(wèi)生的強烈反應。 羅斯福專門約見了辛克萊，并責令美國農業(yè)部調查肉聯廠的情況，后者調查的結論是“食品加工的狀況令人作嘔”。 危機帶來轉機。 在輿-論的強大壓力下，當年6月美國國會即通過了兩部聯邦法律——食品和藥品法案以及肉類檢查法案，并建立了以化學家威利博士為首的11名專家學者組成的班子，后者是美國食品藥品監(jiān)督管理局的雛形。 如果說兩部聯邦法律和威利博士班子是辛克萊無意埋下的兩顆種子，那么如今這兩顆種子已枝葉繁茂，除了紛繁復雜的法律法規(guī)及監(jiān)管體系之外，袁建認為一個重要的轉變就是“危險分析與關鍵控制點”及其代表的過程控制思路——1993年，美國副總統(tǒng)領導的國家行為審查小組發(fā)表了一份報告，建議政府和企業(yè)逐步建成一個預防性控制體系，并特別敦促實施“危險分析與關鍵控制點”體系，即隨后風靡世界的haccp。 haccp水土不服？ 在美國著手建立“危險分析與關鍵控制點”體系(haccp)后，食品安全相關的法律所規(guī)定的具體預防和保護要求，也逐步明確為建立在風險分析的基礎之上。美國監(jiān)管部門由此通過對食品和飼料中的某些成分的控制，構建出相對完備的危險性預警系統(tǒng)。 而且，一些國內的食品安全研究者發(fā)現，由于美國在這一系列舉動的操作中，注重信息披露及吸收意見的充分性，效果尤其顯著。 例如，通過對某反芻類動物蛋白飼料的禁令來預防瘋牛病的傳入。在通過立法實施該禁令時，美國政府遵照現行的行政管理規(guī)程條例(apa)在聯邦注冊公告中解釋為什么采取該行動，包括危險性說明，評價來自于企業(yè)、科學院、公民和政府機構的評論、發(fā)布法規(guī)。 而另一個預警的例子是食品添加劑、動物藥品和殺蟲劑在上市前的審批制度——在生產者提供出行政管理機構滿意的安全證明之前，產品不能上市，而當審批產品的申請?zhí)峤粫r，需要極為詳盡的資料。 這一套體系也隨即被引入中國。 “幾年前中國乳品加工行業(yè)就引入了haccp認證”，中國奶業(yè)協會的一位內部人士透露，2014年中時，通過haccp認證的中國乳品企業(yè)就有1/4，“到今年，恐怕除了極少數規(guī)模很小的企業(yè)，應該都通過了?！?haccp認證已經成為食品安全質量背書的代名詞。 最早出現三聚氰胺問題的三鹿集團，過去宣傳的“亮點”即包括1000余道程序和通過haccp認證等等。 需要耐心追問的是，haccp為何在中國出現水土不服？ 9月17日，國家認監(jiān)委下發(fā)通知，做出對三鹿集團的三項處理決定，包括：責成各有關認證機構，按照相關程序，撤銷該企業(yè)及其產品相關認證證書；責成中國合格評定國家認可中心按照相關程序，撤銷該企業(yè)的實驗室認可證書；責成河北出入境檢驗檢疫局按照相關程序，吊銷該企業(yè)出口食品衛(wèi)生注冊資格。 兩天之后，國家認監(jiān)委發(fā)現蒙牛、伊利和光明等三家企業(yè)生產的液態(tài)奶在國家質檢總局開展的液態(tài)奶專項檢查中被檢出含三聚氰胺，又向各有關認證機構下發(fā)通知，責成相關機構對上述三個品牌涉及獲得認證的企業(yè)及產品逐一進行全面檢查，“重點檢查原料進廠和成品生產檢驗環(huán)節(jié)的認證實施過程，對發(fā)現的問題及時做出嚴肅處理?！?haccp認證的本質就是用過程控制來替代檢測把關，但讓人哭笑不得的是，多數“折”在三聚氰胺檢測中乳品企業(yè)，均在此前通過了haccp認證。 “出了食品不安全事故，企業(yè)固然有責任，但是授予認證證書的機構責任更重大，情況類似于注冊會計師事務所造假”，一位國家認監(jiān)委的技術專家告訴本報，“作為國內的企業(yè)，不論出于什么目的，確實是掏了大把的錢，請你來做出一個有效的保證體系的。你收了錢，也給出了讓社會和公眾相信的保證書，現在出事了，你的責任何在？” “即使不檢測三聚氰胺，原料奶在摻入三聚氰胺后，蛋白質含量會虛高，那么奶粉的‘得率’指標必然發(fā)生異常波動。這在奶粉制造企業(yè)里是個至關重要的控制目標”，旅歐乳業(yè)工程師施大生也為haccp認證企業(yè)的集體淪陷深感痛心。 三聚氰胺除了會使奶粉的‘得率’指標異常波動外，能源等消耗指標也會異常，控制系統(tǒng)理應發(fā)出警報信號。 “按照haccp的要求，生產和質量管理部門依據過程控制信息反饋原理，理應立即啟動過程調查和分析程序，同時扣押產品。現在事實是，問題產品不僅進入了市場，而且連醫(yī)院的信息也返回了，三鹿才剛有所反應?！笔┐笊硎尽?水土不服，缺少解釋性，真正的制度鏈條哪里出了問題？ 當閥門失控 在南京財經大學食品科學與工程學院食品安全系主任袁建看來，三聚氰胺事件說明了食品鏈的過程安全始于原料，“僅限于加工環(huán)節(jié)是有漏洞的”。 加拿大圭爾夫大學動物家禽科技系奶牛營養(yǎng)學博士喬富龍認同袁建的這一說法，但他很懷疑有幾個人或機構愿意真正盯住奶源，“現在是迫于壓力，把防線拉到比較接近奶源的奶站上?！?9月24日，農業(yè)部會同工業(yè)和信息化部、公安部、衛(wèi)生部、國家工商總局、國家質檢總局展開全國奶站專項整治行動。根據9月22日“全國奶站專項整治視頻會議”的部署，是項活動為期38天，分為四個階段，“登記造冊”之后，隨即進行的是“質量抽檢”、“整改提高”、“總結完善”。 記者采訪的多位專家更關心本次行動的第四項任務——建立管理制度。專項整治小組此前的發(fā)言稱：要推動奶站建立管理制度，完善收奶、售奶、消毒和質量檢測記錄。要建立奶站監(jiān)督檢查、例行監(jiān)測等制度，推動建立奶站監(jiān)督管理的長效機制。 “對于奶站監(jiān)管的長效機制短期內要形成是很難的”，河南某乳企負責人告訴記者，在過去，奶站常常被作為一個雙重的調節(jié)閥門，“地方政府招商引資希望外地大乳業(yè)公司進來的時候，常常被要求承諾奶源的保障。這個保障怎么操作？一些奶站就是這么起來的。“奶站還是乳業(yè)公司的閥門，后者市場情況好的時候，就放松閥門、降低標準，市場不好的時候，就關緊閥門，抬高標準?！?作為“閥門”的奶站大量興建部分源于流通環(huán)節(jié)的利益，但喬富龍認為，另外部分原因是地方政府和乳業(yè)公司都把分散的奶農看成是一個麻煩，希望通過這個中間環(huán)節(jié)減少麻煩，“但麻煩消失了嗎？這次事件告訴我們，根本不可能?！?在奶源的管理上，上海是個不多得的正面例子——在一些奶牛密集的省區(qū)，原料奶每毫升細菌有數百萬個，而上海地區(qū)有9成原料奶細菌數在每毫升40萬個以下，其中約有1/3在10萬個以下。 接近上海奶業(yè)協會的人士透露，上海奶源的有效管理部分來源于吸收了丹麥經驗。 上世紀60年代時，丹麥奶業(yè)聯合會在bentolesen領導下的工作小組，對收購原料奶時如何選擇檢驗內容，以及如何將其整合成一個有效的“項目包”的原則和方法，作了專題研究，形成了一套“生奶按質計價程序”。 1985年，上海專門派人赴丹麥學習，并于兩年后開始分步實施了《上海市生鮮牛奶質量管理辦法》，主要借助經濟杠桿推進了上海地區(qū)的原料奶奶質量的提高。 在一份內部總結中，記者看到，上海奶協對源于丹麥經驗的《上海市生鮮牛奶質量管理辦法》評價很高，“不僅有效防范了摻假摻雜非法行為，而且對全面提高生奶質量產生了顯著效果”。 制度補位 在通過地方的法規(guī)、條例強化乳業(yè)管理方面，各地進程不一。 北京東方戴瑞乳業(yè)信息咨詢有限公司負責人豆明告訴記者，三鹿集團曾經對“以法制奶”有所寄望，曾經在2014年審議“河北省奶業(yè)管理條例(草案)”時提議，對于往原料奶中摻假的人員以及協助這些人進行“研發(fā)”的，處以刑罰。但是這項提議，后來并未進入更為實質性的文案之中。 按照旅歐乳業(yè)工程師施大生的分法，乳品國家標準可以分為四類：基礎標準，例如術語、標簽等；第二類工藝標準，包括對巴氏殺菌操作規(guī)范等；剩下兩個是產品標準和檢驗方法標準；目前我國的實際情況是，奶業(yè)所執(zhí)行的國家標準約為250個，主要是產品標準和檢驗方法標準，基礎標準很少，工藝標準則幾乎是空白。 三聚氰胺事件發(fā)生后，國家質檢總局開始大規(guī)模實施駐場檢驗員的制度?！皬膰饽虡I(yè)的經驗來看，現場過程監(jiān)管的內容和任務，主要是對實際的生產或制造全過程的規(guī)范性和穩(wěn)定性，作完整的評估和判定”，施大生表示，在缺少原料奶的生產工藝、奶制品制造的工藝過程標準下，“即使派出駐廠監(jiān)管員熟知全部乳品標準，但僅僅依靠‘檢驗標準’對照‘產品標準’作合格與否的結論，是很有可能出現很大偏差的?！?一個典型的案例出現在“還原奶”問題上。 2003年至2014年間，國內曾出現鮮奶標識的劇烈觀念紛爭。塵埃落定后，出現了駐廠監(jiān)管的作法——駐廠監(jiān)管的其中一個重要目的就是防止奶粉兌制的還原奶混同鮮奶。 一些專家對駐廠監(jiān)管作法本身有所好評，認為該作法代表我國奶和奶制品的質量監(jiān)督管理開始從“抽樣監(jiān)督”形式，進入了重視“駐廠監(jiān)管”的“現場過程監(jiān)管”形式，向“過程控制”的方向跨出了很大的一步。 幾年前，乳品企業(yè)不斷在進口奶粉，做成還原奶。當時相關部門推了一個檢測標準，看誰用奶粉生產還原奶。然而有趣的是，一邊是乳品企業(yè)用于還原奶的奶粉進口量猛增，一邊是駐廠監(jiān)管人員根據還原奶的檢測標準卻查不到是否是還原奶粉。施大生說：“本來如果奶業(yè)的生產和制造工藝標準健全的話，是不會發(fā)生這種情況的。而我們只通過產品標準以及檢測標準來把關，自然就發(fā)現不了問題了?！?可以作為對照的是，美國食品與藥物管理局、美國保健與公共事業(yè)部和美國公共衛(wèi)生署聯合頒布的《優(yōu)質熱殺菌奶條例》——最初版本頒布于1924年，全文近30萬字，涵蓋了“飼料-原料奶-加工-市場”全過程的監(jiān)測監(jiān)督管理辦法，并明確了奶業(yè)行業(yè)自身以及業(yè)內專家在社會監(jiān)管體系中的作用和地位。 顧佳升寫道：“事實表明現在到了需要我們認真反省各種‘認證審查程序’本身科學性的時候了。顯然，只有建立在扎實基石上的體系才有可能是有效的。至于基石——毫無疑問應當是奶業(yè)本身的科學技術標準體系?！?中國乳業(yè)短板 (1)北奶南調 中國傳統(tǒng)上奶源帶局限于北部的內蒙和黑龍江等農牧大省，整體上看屬于北奶南調，北方的乳制品源源不斷輸入南方市場。南方的產奶高峰期在冬季，夏季的銷售高峰生奶短缺，而且北部的產奶高峰期在夏季正好與牛奶的銷售高峰季節(jié)吻合。 (2)城鄉(xiāng)乳制品消費差距大 2000年以來，城市乳品消費量一直占據著國內乳品市場80%以上的份額，農村消費的絕對數量仍然很低，2004年人均乳品消費量僅為3.62公斤，僅為同期城市居民的14%。 (3)中小企業(yè)多 伊利、蒙牛、光明跑馬圈地的結果是大幅壓縮了各地乳制品公司的利潤，但市場仍然沒有充分整合，三家公司的液態(tài)奶市場占有率總和已經接近50%。中國乳品企業(yè)仍然有1500多家，其中年銷售額在500萬元以上的有359家，上億元的企業(yè)僅有12家，絕大多數是中小乳品企業(yè)，他們的生產規(guī)模較小，日處理液態(tài)奶量在50噸以下。很多地方中小企業(yè)依靠新鮮類產品和控制奶源與外來的乳業(yè)巨頭頑強對抗，這種情況與地方政府對本地企業(yè)的保護也有部分關系。

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質量事故反思報告篇八

xxx年8月31日，在我們碳素廠，發(fā)生一起安全事故，組裝車間的相某等人在配合拆卸陽極導桿時，發(fā)現設備故障時并未上報，并違規(guī)操作，造成相某右大腿骨折。此次事故的原因很多，懸鏈鐘不可靠，導桿受力不均勻，陽極鋼爪存在內傷等等，這些都是客觀存在的，還有一些主觀上的原因:安全意識薄弱站在設備上違規(guī)操作，懸鏈小車控制失靈后沒有終止作業(yè)，員工對非拆卸位拆卸陽極鋼爪的危險性認識不夠。事故發(fā)生后，合成碳素廠、公司安環(huán)部本著對事故四不放過的原則，對事故發(fā)生的原因進行了多次詳細的分析，對事故的責任人進行了嚴肅的經濟處罰，同時針對本次事故對廣大員工開展了一次安全教育。

質量事故反思報告篇九

在這起特大交通事故中，任何一方都是受害者，在后來的宣判中，雖然有人付出了代價，但是這場事故沒有勝者，只有失敗的人以及悲哀的人。因為牽涉多方利益關系，所以法院宣判的很多地方都顯得非常牽強，很多話語都語焉不詳或者是模棱兩可。

但是，回顧這個案例，一樣對于兩年后的今天具有非?，F實的意義。一場陷入多方關系的人員都在宣判中有所涉及，但是誰也沒有承擔相應的責任，也許這些責任確實只是一個模糊的總體，而不能具體到個人，但是對這些利益相關方進行分析才能真正看出問題所在：

（１）貨主的管理責任誰承擔

06年10月27日的宣判：檢-察-院認為，段迎春違反易燃性物品管理法規(guī)的規(guī)定，在運輸電石的過程中發(fā)生重大事故，其行為構成危險物品肇事罪。

讓我們還原到貨物出廠的前后：蒙b21344貨車核定載重量為24噸，車主以及司機均沒有接受過危險品運輸的任何培訓，并且沒有辦理危險品運輸的任何證照，而且該車車況也不好。就是這樣的一輛車，被人介紹到陜西一家電力公司拉電石，運費每噸300元，事故發(fā)生時他已是第八次超載運輸電石了。在庭審過程中，法官詢問段迎春是否知道電石的危險性及事故搶救，段回答說不知道，只在出電力廠時有人叮囑不能遇水，為此他為車廂蓋了6層厚帆布。

在貨運行業(yè)，有句非常通俗的話語“有貨的就是爺兒”。為什么要說這句話呢？因為陜西這家電力公司是貨主方有絕對的能力和實力選擇適合自己的承運商。作為電石這種貨物不要說到危險品名錄上去查找其性質和歸屬，即使是有些稍微常識的人都知道這是危險品，遇水則會燃燒，也就是我們俗稱的臭卡石，小時候就用它點燃燈火，即使我沒有做過物流我也很清楚這是一種非常危險的物品。但是作為專業(yè)的貨運司機來說，這些基本常識更是必不可少的知識，作為當事司機來說，人已遠走，而車主也已經得到了法律的宣判，我們就沒有任何必要再鞭笞他們的癡愚。讓我們最痛心以及最為可恨的是要求拉運電石的貨主企業(yè)，他們是電力公司，電力公司是用來發(fā)電的，那么電石這種產品的性質和用途會非常的清楚，并且對于運輸和倉儲的要求也有極高的要求，他們深深的知道這是一種具有強腐蝕性的危險品，這種貨物的運輸必須要具有相應培訓資格的車主與司機，并且是取得危險品貨物運輸資質的企業(yè)或者是個人來運輸，但是作為這家陜西的電力公司來說，他們什么都沒有做到，他們只是告訴了一個提貨的信息以及簡單的囑咐而已，其他的什么也沒有。

試問我們的法官以及各位有責任心的業(yè)者，這是一家負責任的貨主企業(yè)的做法嗎，他們運的雖然是危險品，但不是軍火和毒品，他們沒有必要隱瞞什么，他們具有評判和管理的責任，但是作為利益相關方，他們將這一權利送給了蒼天，就是這樣不負責任的企業(yè)，最終由于其失職導致了這一巨大的震驚世人的慘-案！

捫心而問，難道這些貨主企業(yè)沒有責任嗎，他們的責任由誰來承擔，是法人代表嗎，還是具體的操作人員？誰也不知道，誰也說不清楚，因此希望有良心以及負責任的貨主企業(yè)拿起你的權利，不要動不動在價格和成本上面掄起大棒，也應該承擔的另一部分的管理職責，只有這樣才能真正達成戰(zhàn)略合作伙伴，才能真正走向雙贏，否則損失的永遠只是一方，但是最終損失的必將是雙方！

（２）車輛制造企業(yè)的責任誰承擔

回過頭來，讓我們在看一下車輛的問題，這不是一個根本的問題，但卻是主要問題，并且這個問題已經提了很多年，然而至今仍沒有得到有效控制和改善。

那就是車輛的大噸小標問題。作為中國的一個不合理現象就是收費問題，客車按照座位收費，而車輛則按照車輛行駛本核定載重量收費。核定載重量小的則收費就會很低，而高的收費也會相應的提高，這就是問題所在。

我們可以質問那些司機，標定２０噸，為什么你們非要拉到６０噸，但是我們也應該翻過頭來看一下這些汽車生產制造企業(yè)的問題。

我國的卡車生產制造行業(yè)競爭已經渡過白熱化階段，現在開始朝著集中化的方向發(fā)展。并且各家廠家逐漸拋棄輕卡、中輕卡的路線，這是一個入門企業(yè)的畢竟之路，向福田汽車一樣，現在凡是過了這一階段的都在朝著中重卡的方向發(fā)展。向一汽、二汽、中國重汽、陜汽、重慶-紅巖等重型卡車更是成為人們追趕的目標，尤其是作為中重卡的后來者福田汽車更是以較快的發(fā)展速度進入了第一集團。因此競爭的加劇，導致大家使用了各種各種不僅僅是正常的操作手法。

誰來認真考慮這些問題？誰來審判這些問題，為什么這些因素都不計入事故的動因里面，所以說如果點破這層窗戶紙，會令國家相關部委不高興，會令這些中國的卡車支柱企業(yè)不高興，那么回避這個問題則是最好的方法也是完全得不到職責的方法！

（３）道路設計人員的責任誰承擔

八達嶺高速也就是京張高速是北京與北部及西北部地區(qū)的最主要交通道路之一。這條高速公路不過170余公里，雖然不很長，但沿途的地形地貌差異很大.它包含了平原、丘陵、山嶺地區(qū)。尤其是從河北宣化到北京昌平西關之間這段路屬于山陵重丘路段，這樣的地形對建設高速公路本身是一個挑戰(zhàn)，因為高速路的要求就在于一個曲線要展開，就是路要盡可能少彎度，少坡度，這樣才能保證在高速下的安全。而這樣的地形決定了要舒展曲線是困難的，而且造價要高于平原至少兩倍以上。而正是這些客觀因素最終導致了八達嶺高速路的設計存在較大的問題。在事發(fā)的路段，從進京58公里處到事發(fā)地的49公里處，共有12個彎道。出事的49公里處剛好處于一個大角度右轉的彎路上。這個路段坡陡落差大、連續(xù)急彎多，司機為了控制車速，長時間踩著剎車，長時間摩擦產生的高溫使得剎車片受熱炭化，制動失靈，是經常性的事情，因此旁邊緩沖地帶特別的多。連續(xù)轉彎完了是個下坡接著又是轉彎，本身之前的路段就是很考驗制動、要求很高的地段，而在這個地段出現事故的幾率更是非常高，如果沒有剎車是很難在下坡中順利通過彎道的。因此這段路被很多人稱為“死亡之路”，這條路加在山谷之間，戲稱“死亡之谷”。然而常年的大大小小的事故終于麻痹了主創(chuàng)人員的神經，最終導致巨禍釀成。

有傳當初道路設計其實是按照客貨共用的標準建造的，但是不知道為什么建造了一段時間之后，資金出現較大缺口問題，不能實現貨車的使用效果，最后只能草草了事，以不適合貨運車輛通行為口實而開通了這條道路。如果這個傳說屬實的話，就要追究當事人的責任，在這樣一條重要的道路上，犯下如果重大的錯誤，為什么沒有人去追究。

這是政府監(jiān)管下的錯位，最終導致的是惡夢般的事情發(fā)生。很多人可能認為如果把貨車趕到１１０國道上面就會好多了，其實這是一個錯誤的想法，為什么，國道與高速公路相隔大概也就是幾百米之間，其沿途的路型與路況都是一樣的，只不過那時候不是在高速公路上面發(fā)生事情，轉移的地點變成了國道，而對于社會和國家來說，二者的性質是一樣的。

因此徹查當初高速建設的相關責任方，結合現實情況制定可行的再建造方案是必須要快速上馬的，現在已經有了新得消息，這應該是一個長期利好的消息，但是希望不要重蹈覆轍。

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質量事故反思報告篇十

立于不敗之地，就必須高度重視提高產品(服務)質量，否則，將會被市場無情淘汰。因此，注重提高產品質量是一個現代成功企業(yè)發(fā)展的必由之路。

這次質量事故的主要原因就是崗位工沒有把好質量關，而且知道自己的錯誤后隱瞞自己的錯誤，讓質量事故更進一步的擴大化。

像這樣的事情，細想一下，作為我們稱重的一名普通崗位工來說，我們要從自身做起，嚴格要求自己，做到實事求是的去對待自己的工作，提高自己的質量意識。具體說來要注意一下幾條：

1、首先要實事求是的對待自己的工作，當有什么異常情況及時向作業(yè)長匯報。當出現錯誤不要隱瞞實情，不要一錯再錯。讓失誤控制到最小化。不至于給公司造成很大的損失。

2、認真對待自己的工作，絕對不能存在僥幸心理，得過且過。

3、在工作過程中做到嚴格把好質量關，比如掛標牌的時候，認真關注每一包盤卷的質量，如有問題及時匯報給作業(yè)長。

4、作為稱重崗位的一名普通的崗位工來說，應該把每一包盤卷的標牌的所有信息，都要核對準確無誤后才可以懸掛標牌，每包盤卷的標牌如同它的身份證一樣。所以一定要做到準確無誤。

有時缺陷雖小，但往往造成大的事故、如美國挑戰(zhàn)者號航天飛機失事的原因在于一塊不起眼的塑料泡沫存在質量問題、所以在現實社會中，大到一個企業(yè)，一個國家，小到我們每一個人，都必須去積極的改變我們的質量觀，當我們社會中每一個人都擁有一個健康正確的質量觀時，我們的社會更加的繁榮更加的和諧、生活中保護自己，從而把握好我們的質量關，生活中我們要奉獻自己，從而我們要擁有好正確的質量觀！

通過對這次質量事故的學習，讓我對質量有了一個新的認識，意識上更有所提高。所謂質量觀，是生活工作中我們每一個人對質量的認識和對質量問題的觀點。它決定了我們質量態(tài)度和行為的價值取向。落后的質量觀必然產生消極的質量態(tài)度，和不適宜的質量行為，從而制約產品質量的提高，甚至導致產品質量下降；而先進科學的質量觀，必然會使我們的質量提高一個臺階！

希望通過學習，讓我們的質量意識，質量觀，從不同程度上都有所提高。要引以為戒。做好自己的本質工作。

質量事故反思報告篇十一

全球500強有20家制藥企業(yè)，中國企業(yè)占29家，其中沒有一家是中國藥企。據統(tǒng)計，醫(yī)藥最發(fā)達的美國擁有藥品生產企業(yè)200多家，而我國則是4000多家。制藥老大輝瑞公司銷售額超過了中國幾千家藥企的總和。不僅如此，中國藥品食品行業(yè)進入一個多事之秋。中國藥品產業(yè)結構不盡合理，“多、小、散、亂”的企業(yè)結構沒有改變，低水平重復生產現象嚴重。醫(yī)學界流傳著這樣一句話：“美國槍支容易買到，抗生素很難買到；而中國抗生素容易買到，槍支很難買到?！边@從一個方面折射出了我國藥品市場的管理現狀。藥品市場秩序的混亂局面尚未根本好轉，企業(yè)法律意識、質量意識、自律意識不強。一個企業(yè)藥品在市場出現藥品不良事件，即使產品質量沒問題，重拾市場信心也是非常困難的。

2014年9月，當全國人民和全世界人民沉浸在完美奧運的喜悅時，國務院新聞辦于9月13日下午6時舉行新聞發(fā)布會，衛(wèi)生部、質檢總局和河北省負責人通報三鹿嬰幼兒奶粉安全事故。三鹿事件，震驚世界。

2014年,三鹿銷售額達103億元,已引入外資的三鹿下一步上市沒有了懸念,可就在巔峰時刻,滅頂之災逼近三鹿。

就在2014年12月,三鹿集團最早收到了消費者投訴,反映有部分嬰幼兒食用該集團生產的嬰幼兒系列奶粉后尿液中出現紅色沉淀物等癥狀。此時,離2014年9月毒奶事件曝光尚有十個月。三鹿集團董事長的田文華5月中旬第一次得知此事,5月12日成立以她為組長的質量問題排查小組,王玉良負責技術攻關小組。一批碩士博士對磺胺類、氨基酸、嘌呤等可能引起尿液結晶的元素進行檢驗排查,但檢驗均合格。此后,三鹿與消費者共同委托多個省級和國家級檢測中心,“但非?？上У氖?這些送檢的產品,全都被認定為合格產品”。權威機構“失靈”的一個客觀背景是,“三聚氰胺”當時并未列入國家規(guī)定的對奶制品必須檢測的名單中,也沒有此項檢測標準,此項國家標準直至2014年10月7日才出臺。直到7月24日三鹿將16批次嬰幼兒奶粉送河北省出入境檢驗檢疫局檢驗檢疫技術中心進行檢測,并提醒技術人員,專門檢測三聚氰胺指標。

三鹿的三聚氰胺“元兇”叫張玉軍,河北曲周縣農民。他在2014年初開始銷售含三聚氰胺的“蛋白粉”獲利,在十個月中生產含有三聚氰胺的“蛋白粉”775.6噸,以每噸8000元至12000元不等的價格出售,累計銷售600余噸,銷售金額高達683萬余元。張玉軍生產的七百多噸“三聚氰胺”只有15％進入石家莊周邊并流入三鹿,其余的銷售到了張家口等地。而在那些地方,三鹿都不收奶,而是流向了其它奶業(yè)巨頭。

隨后幾天,三鹿集團的質檢中心研制出了檢測三聚氰胺的方法,為了保密,三鹿集團還委托杭志奇的妻子代買相關檢測三聚氰胺設備,培訓人員也未被告知三聚氰胺具體名字。三鹿采取了一系列措施防止事態(tài)惡化,立即封庫,嚴禁庫存中的嬰兒奶粉流入市場；同時通知經銷商,以不含三聚氰胺產品替代市場上的問題嬰兒奶粉；派出四百多名檢測人員到各收奶站,以“人盯奶站”的方式監(jiān)督各奶站,確保原奶質量。8月2日停產后,三鹿隨即購買針對三聚氰胺的測試劑和檢測設備,至8月6日找到檢測三聚氰胺方法后,才恢復了嬰幼兒奶粉的生產。而此后開始生產的嬰兒奶粉,經檢測不含三聚氰胺,不過含有三聚氰胺的液態(tài)奶產品并未停產,依然源源不斷地流入市場。

三鹿曾多次向政府報告內情。發(fā)現三聚氰胺真-相后,田文華分別在8月2日和8月29日向石家莊市政府作了兩次書面匯報。三鹿在幾千字的書面報告中大篇幅如實告知了政府奶粉被三聚氰胺污染的情況。同時“懇求市政府出面,請有關職能部門迅速查辦這些投放‘三聚氰胺’的不法奶戶和奶站經營者”。8月29日的書面報告顯示,26天來,三鹿的一切行動都在“按照政府指示”,包括暗中召回策略等。長達一個月時間,石家莊市政府并未對三鹿集團作出公開召回產品、停止生產處理,也未向上報告,違反了有關重大食品安全事故報告規(guī)定。

此后,外資方恒天然公司不愿隱瞞真-相,遂把此事報告給中國有關部門,才揭開蓋子。

三鹿事件中,從3月有消費者投訴劇增,到9月13日啟動國家重大食品安全事故i級響應機制處置三鹿事件,延誤近半年,錯過了最佳時機,波及更多患兒。造成毒奶惡果的另一原因,是三鹿使用各種手段阻止媒體報道真-相。8月2日三鹿向石家莊政府的書面報告中,三鹿懇請政府“加強對媒體的管控和協調,給企業(yè)召回問題產品創(chuàng)造一個良好環(huán)境,避免宣傳炒作此事給社會造成一系列負面影響”。8月29日,三鹿向石家莊政府書面匯報中再次將“有效控制媒體報道”列為首要擔憂事項,報告請求政府“制止媒體宣傳炒作,避免給消費者帶來恐慌,給乳品市場帶來震動,給整個行業(yè)發(fā)展帶來一系列負面影響”。

三鹿5月成立的不僅有技術攻關小組,另兩位副總蔡樹維和張振嶺還負責另兩個小組。蔡樹維主要負責處理消費者事務,而張振嶺負責處理媒體事務。張振嶺在證詞中稱,湖南、湖北反映問題較多,田文華要求其做好媒體工作。他的證詞還透露,三鹿通過投放廣告,不讓媒體關于此事的報道見諸報端；蔡樹維則主要安撫消費者讓他們“不要到媒體上鬧了”。“媒體工作小組晝夜運行,發(fā)現信息及時處理,現事態(tài)比較平穩(wěn)。”8月29日,三鹿向政府匯報材料稱。

三鹿的自信也許來源于成功的危機公關史。2004年4月,在安徽阜陽大頭嬰“問題奶粉”中,三鹿位列其中。當時三鹿集團成立了“危機公關小組”,由董事長田文華掛帥,副經理蔡樹維遠赴阜陽斡旋,結果成功公關,三鹿當年還因此曾被評為“中國最佳危機公關企業(yè)”。但當時的田文華可能沒有想到,正是這四年前的成功造成了四年后致命的失敗。（本文選自南方周末）

三鹿的三聚氰胺“元兇”：張玉軍犯以危險方法危害公共安全罪，判處死刑，剝奪政治權利終身；被告人耿金平犯生產、銷售有毒食品罪，被判處死刑，剝奪政治權利終身，并處沒收個人全部財產。被告單位石家莊三鹿集團股份有限公司犯生產、銷售偽劣產品罪，判處罰金人民幣4937．4822萬元；被告人田文華犯生產、銷售偽劣產品罪，判處無期徒刑，剝奪政治權利終身，并處罰金人民幣2468．7411萬元；田文華說：“我身為企業(yè)的主要領導人，應當承擔主要責任，我愿接受法律對我的一切懲罰，如果因為我的懲罰，換回消費者，特別是嬰幼兒的健康，家屬的原諒，換回國家在管理國內造成的負面影響，再重的刑法，我也甘心情愿?！?/p>

三鹿集團的前身是始建于1956年的“幸福乳業(yè)合作社”?，F已發(fā)展成為全國知名的大型乳品集團，連續(xù)6年入選中國企業(yè)500強，配方奶粉產銷量連續(xù)15年位居全國同行業(yè)第一位，酸牛奶居全國第二位，液體奶和乳飲料居全國第三名。三鹿商標是中國馳名商標，品牌價值達149.07億元。2014年集團銷售收入突破100億元。三鹿獲得了由國務院頒發(fā)的2014年度國家科學技術進步獎，使三鹿成為國內乳品企業(yè)中唯一登上國家最高科技領獎臺的乳品企業(yè)。2014年2月１２日石家莊市中級人民法院發(fā)出民事裁定書，正式宣布石家莊市三鹿集團股份有限公司破產。

這樣一個企業(yè)，使近三十萬兒童受毒奶之害（醫(yī)學統(tǒng)計受害兒童是三十萬，醫(yī)學理論計算受害兒童數量：銷售總量除以兒童平均用量）。許多環(huán)節(jié)只要稍有作為,許多時段只要愿作挽救,但所有的機會錯過了,三鹿墜落了。不過沒有人會相信,這種墜落是偶然的。三鹿40年的興亡史，崛起于一群人的理想，而覆滅于一小撮人的瘋狂。三鹿和三聚氰胺都將成為歷史。鹿死誰手，值得深思！

齊齊哈爾第二制藥公司是一家擁有300多名職工的正規(guī)藥廠，其前身是一家國有企業(yè)，2014年改制為民營藥廠；作為黑龍江省西部地區(qū)最大的水針劑生產廠2002年通過了藥品gmp認證。轉制之后，齊二藥進入了一個“多事之秋”，大批老工人“回家”，新進廠的人不培訓就上崗，管理人員用誰不用誰老板一個人說了算，化驗室11名職工無一人會進行紅外圖譜分析操作。為了節(jié)省成本，工廠大量解聘正式工人，而用工資水平低的臨時工來替代。

亮菌甲素注射液，是齊齊哈爾第二制藥廠2014年3月才推出的一個新的品種，使用工業(yè)二甘醇代替丙二醇作為溶劑生產亮菌甲素注射液，二甘醇在體內氧化成草酸而引起腎臟損害。

國家局調查結果表明：“齊二藥”生產和質量管理混亂，檢驗環(huán)節(jié)失控，檢驗人員將二甘醇判為丙二醇投料生產，造成假藥案件的發(fā)生。

2014年9月，負責采購的鈕忠仁和副總經理郭興平，違反物料采購應派人對供貨方實地考察和要求供貨方提供樣品進行檢驗等相關規(guī)定，嚴重不負責任，在未確切核實供應商王桂平的供貨資質的情況下，2014年10月，經郭興平同意，鈕忠仁向王桂平購入了1噸由二甘醇冒充的丙二醇。

而陳桂芬、朱傳華作為“齊二藥”公司負責化驗、生產質量的化驗室主任和主管的副總經理，在明知該批假冒丙二醇“相對密度”不合格，并且公司檢驗設施不齊全，檢驗人員檢驗資質不全，沒有做“鑒別”檢驗項目的情況下，違反藥品生產質量管理規(guī)定，開具虛假的合格檢驗報告書，致使該批假冒丙二醇被投入公司生產。

此外，作為公司“一把手”的尹家德，主管公司的全面工作，在明知本公司絕大多數檢驗人員檢驗資質不全的情況下，對公司的物料采購、藥品生產等生產活動的管理嚴重不負責任，致使上述假冒丙二醇被順利投入生產。

而在庭審中，5名被告人都承認了指控的基本事實，但也分別作出辯解，答辯中也曝出了公司生產和人事上的種種內幕，令法庭數度嘩然。

齊二藥總經理、副總經理等5人分別因重大責任事故罪被判七年至四年不等的有期徒刑?！褒R二藥”假藥案主犯之一王桂平，因犯有危害公共安全、銷售偽劣產品、虛報注冊資本等三重罪，判處無期徒刑，剝奪政治權利終身。5種假藥現身市場，11名病人被奪去生命，《藥品生產許可證》被吊銷，企業(yè)被關閉，職工失業(yè)。

一個和“幸?！睅缀跬舻脑~匯，“欣弗”藥品通用名稱叫克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產，自2014年6月份以來，“安徽華源”共生產“欣弗”370萬瓶，流向全國26個省份。由于使用它造成的上百例嚴重不良反應，其中8人不幸死亡。

國家食品藥品監(jiān)督管理局調查結果：安徽華源生物藥業(yè)有限公司違反規(guī)定生產，是導致這起不良事件的主要原因。該公司2014年6月至7月生產的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批準的工藝參數滅菌，降低滅菌溫度，縮短滅菌時間，增加滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果。經中國藥品生物制品檢定所對相關樣品進行檢驗，結果表明，無菌檢查和熱原檢查不符合規(guī)定。

：8月3日衛(wèi)生部叫?！靶栏ァ?，安徽華源藥廠全面停產，近兩千多名員工停工回家。停產后，其母公司上海華源股份有限公司開盤后跌停，公司損失了1.967億元市值。

藥企惟利是圖，社會責任感缺失，對于藥企而言，是要講良心的。這個良心就是社會責任。欣弗太暴利，成本2元卻賣38元，大醫(yī)院貴、小診所亂，欣弗針對經濟不發(fā)達地區(qū)病人使用。事故的調查原因是消毒環(huán)節(jié)的技術改革造成的，這個結論有點牽強。但這告誡制藥企業(yè)，要承擔起藥品企業(yè)的社會責任，必須依法制藥。

廣東佰易藥業(yè)有限公司前身是廣東省血液制品所，有40年血液制品生產歷史，2014年11月通過國家局組織的gmp認證五年到期復查。佰易藥業(yè)生產的藥品“靜注人免疫球蛋白”，導致部分患者檢驗出丙肝抗體呈陽性。

國家局和衛(wèi)生部調查表明，佰易公司在生產“靜注人免疫球蛋白”過程中，非法購進血漿原料、不能提供有效完整的生產記錄和檢驗記錄、套用正常生產批號上市銷售；涉嫌藥品已銷往全國各地。涉案藥品市場流通量大于批生產記錄產量，即實際銷售量大于生產量。故意造假，套用正常產品的批號生產并上市銷售，妄圖逃避監(jiān)管，把非法產品合法化，把違法行為隱秘化。2014年7月，佰易由原老廠搬遷至新廠，按規(guī)定必須重新申請gmp認證。但就在2014年7月至11月再認證gmp期間，佰易卻違規(guī)套批生產?！俺鍪隆钡乃幤?，有的正出自這段違規(guī)生產期。

收回“藥品gmp”證書，停止生產和銷售產品。

2014年10月5日，云南省紅河州第四人民醫(yī)院使用黑龍江省完達山制藥刺五加注射液后發(fā)生嚴重不良事件， 6名患者出現嚴重不良反應，其中有3例死亡。經查，這是一起由藥品污染引起的嚴重不良事件。

完達山藥業(yè)公司生產的刺五加注射液部分藥品在流通環(huán)節(jié)被雨水浸泡，使藥品受到細菌污染，后被更換包裝標簽并銷售。2014年7月1日，昆明特大暴雨造成庫存的刺五加注射液被雨水浸泡。完達山藥業(yè)公司云南銷售人員張某從完達山藥業(yè)公司調來包裝標簽，更換后銷售。

收回藥品gmp證書；處理企業(yè)直接責任人，在十年內不得從事藥品生產、經營活動。已對涉嫌的完達山藥業(yè)公司銷售人員張某等多人刑拘。

完達山藥業(yè)公司包裝標簽管理存在嚴重缺陷。完達山藥業(yè)公司管理人員質量意識淡薄，包裝標簽管理不嚴，提供包裝標簽說明書給銷售人員在廠外重新貼簽包裝。

藥品使用中出現的問題應當分為藥品不良反應（adverse drugreaction，adr）和藥品不良事件（adversedrug event，ade），這兩者是有一定區(qū)別的。

是指超量用藥（無論是有意還是無意的）、用藥不當以及假冒偽劣藥引起的對人的傷害。

藥品不良事件的包含面更寬廣，而且主要是指用藥不當和假冒偽劣引起的問題，發(fā)生問題性質更為嚴重。而藥品不良反應性質則稍輕一些，因為任何藥物在使用中都可能產生問題，例如各種副作用。）

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質量事故反思報告篇十二

香港以一刷廠發(fā)生安全事故，印刷工右臂遭滾筒齊肩扯斷痛呼奔跑留恐怖血路。

勞工處與機電署人員到場調查，發(fā)現該印刷機的.開關電掣沒有保護罩，不排除有人誤觸電掣，令印刷機突然開動肇禍。

斷臂工人冼貴華，51歲，與妻兒同住，長子剛投身社會工作，幼女讀大學。冼是是家中的經濟支柱，五年前受聘在黃竹坑道一家印刷廠，負責保養(yǎng)維修工程。肇禍印刷機長10英尺(1英尺=30.48厘米)、闊5英尺、高6英尺，滾筒則長約9英尺，外有保護鐵絲網，但位在左邊機身的電掣沒有保護罩。

由于傷者的右肩傷口太大，大量失血，被送抵醫(yī)院時已陷半昏迷狀態(tài)，須實時送入手術室搶救。家人接報趕至了解情況，據醫(yī)護人員透露，傷者的右肩傷口和斷臂都受嚴重創(chuàng)傷，目前未適宜接駁斷臂，家人擔心冼的傷勢，恐失去右臂永久傷殘，憂心如焚。

工業(yè)傷亡權益會總干事陳錦康認為事故嚴重，昨已去信勞工處要求徹查事件，并公開調查報告，避免業(yè)界再有同類意外發(fā)生。他指出，機器所有危險部位都應設有保護罩，加油或維修前應先切斷電源，防止機器突然開動出事。

合理的操作程序可以避免事故發(fā)生，希望印企多開展這方面的教育工作，提高警惕意識，防患于未然。

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