2023年自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書(模板18篇)

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2023年自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書(模板18篇)
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當(dāng)我們面對(duì)一些新鮮事物時(shí),我們會(huì)產(chǎn)生好奇心和求知欲。無論是寫作文、寫報(bào)告還是做研究,我們都需要明確我們的研究目標(biāo)和方法。以下是一些優(yōu)秀的總結(jié)范文,以供大家參考和借鑒,希望對(duì)大家的總結(jié)起到一定的指導(dǎo)作用。

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇一

本人于

20xx年xx月xx

入職,職位是。公司補(bǔ)貼員工元/月。本人入職時(shí),公司已向我告知應(yīng)按法律規(guī)定繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,公司也一直要求給予本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。但經(jīng)本人慎重考慮,本人放棄公司繳納各種國家規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)(含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)等),即本人放棄公司為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利。并且在我與公司勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間及解除以后,我均不會(huì)就社會(huì)保險(xiǎn)問題以任何方式提出要求,也不會(huì)通過政府部門及司法機(jī)關(guān)實(shí)施對(duì)公司不利的行為。如因社會(huì)保險(xiǎn)出險(xiǎn)糾紛問題,本人將主動(dòng)退還公司所有發(fā)放的月度補(bǔ)貼,并進(jìn)行雙倍賠償。

本人在此承諾:因本人放棄公司為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利而產(chǎn)生的一切后果均由本人自行承擔(dān),與公司無關(guān)。本人并承諾不得以此為由要求解除與公司的勞動(dòng)關(guān)系,更不得要求公司作任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

特此承諾。

承諾人:

日期:

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇二

我于 年 月 日與公司簽訂了勞動(dòng)合同,公司亦向我告知應(yīng)按法律規(guī)定繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,考慮到自身情況,我自愿不繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用(含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)),要求公司以雙方約定的現(xiàn)金方式支付。如果我反悔或按法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定要求公司補(bǔ)繳各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的,我應(yīng)當(dāng)首先返還公司已在工資中支付的社保費(fèi)用,然后再補(bǔ)繳個(gè)人應(yīng)繳納的部分,除補(bǔ)繳社保費(fèi)用外,從欠繳之日起按日承擔(dān)社保機(jī)關(guān)規(guī)定的相應(yīng)滯納金,同時(shí)賠償給公司造成的損失。

承諾人:

年 月 日

員工姓名: 身份證號(hào)碼:

單位名稱:

入職日期: 年 月 日

申請不購買社保日期: 年 月 日

本人進(jìn)入xxx(以下簡稱公司)后,成為該公司正式員工,現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下承諾和要求(申請和承諾):

一、本人作為公司正式員工,在公司工作期間,公司擬主動(dòng)為本人上社會(huì)保險(xiǎn),但由于個(gè)人原因事先提出,不要公司為我辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)及繳費(fèi)手續(xù),由于不愿意繳納社??铐?xiàng),因此,自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會(huì)保險(xiǎn),但公司仍按當(dāng)?shù)厣绫9べY比例支付給本人每月 元,本人同意并承認(rèn)公司已將各項(xiàng)社保費(fèi)用中單位應(yīng)繳費(fèi)部分款項(xiàng)計(jì)入本人工資,并隨本人工資一起發(fā)放給了本人。

二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)的,因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān),給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān),一切后果自負(fù)。

三、本人在做出本承諾書后,不得在事后以公司未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)為由要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

四、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實(shí)意愿,自簽訂之日起,即時(shí)生效。

申請人(簽字):

公司審批人:

公司蓋章:

日期: 年 月 日

xxx公司(以下簡稱公司):

本人 身份證號(hào): 于 年 月 日入職公司,職位是。本人入職時(shí),公司已向我告知應(yīng)按法律規(guī)定繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,公司也一直要求給予本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。但經(jīng)本人慎重考慮,本人不愿意購買社會(huì)保險(xiǎn),故請公司不要為我辦理社會(huì)保險(xiǎn)(含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)等),即本人放棄公司為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利。本人在此承諾:因本人放棄公司為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利而產(chǎn)生的一切后果均由本人自行承擔(dān),與公司無關(guān)。本人并承諾不得以此為由要求解除與公司的勞動(dòng)關(guān)系并要求公司作任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

特此承諾。

承諾人:

身份證號(hào):

年 月 日

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇三

員工姓名: 身份證號(hào)碼:

單位名稱:

入職日期: 年 月 日

申請不購買社保日期: 年 月 日

本人進(jìn)入(以下簡稱“公司”)后,成為該公司正式員工,現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下承諾和要求(申請和承諾):

一、本人作為公司正式員工, 在公司工作期間,公司擬主動(dòng)為本人上社會(huì)保險(xiǎn),但由于個(gè)人原因事先提出,不要公司為我辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)及繳費(fèi)手續(xù),由于不愿意繳納社??铐?xiàng),因此,自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會(huì)保險(xiǎn),但公司仍按當(dāng)?shù)厣绫9べY比例支付給本人每月 元,本人同意并承認(rèn)公司已將各項(xiàng)社保費(fèi)用中單位應(yīng)繳費(fèi)部分款項(xiàng)計(jì)入本人工資,并隨本人工資一起發(fā)放給了本人。

二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)的,因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān),給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān),一切后果自負(fù)。

三、本人在做出本承諾書后,不得在事后以公司未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)為由要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

四、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實(shí)意愿,自簽訂之日起,即時(shí)生效。

申請人(簽字):

公司審批人:

公司蓋章:

日期: 年 月 日

(本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽訂之日起,即時(shí)生效,具有法律意義。如單方違約,自愿承擔(dān)一切法律后果。)

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇四

___洪水___支行:

本人_________,現(xiàn)年___歲,于___ 年___月___日在你支行辦理

_貸款_________元(人民幣大寫:_________________元),貸款期限____月,貸款用途________,并自愿購買_____________________保險(xiǎn)公司提供的借款人意外傷害保險(xiǎn)金額__ _元。

本人慎重承諾:對(duì)上述在銀行辦理貸款購買借款人意外傷害保險(xiǎn)的行為屬本人自愿購買,銀行經(jīng)辦人已將代理保險(xiǎn)品種的內(nèi)容、保險(xiǎn)責(zé)任和免責(zé)條款進(jìn)行了告知,沒有強(qiáng)制搭售保險(xiǎn)的行為,本人對(duì)上述做出的承諾負(fù)一定的法律責(zé)任。

承諾人(簽字捺?。篲______________

年 月 日

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇五

本人已知曉學(xué)校、保險(xiǎn)公司關(guān)于小學(xué)學(xué)生保險(xiǎn)的相關(guān)政策。按照自愿購買保險(xiǎn)的原則,自愿放棄購買學(xué)校建議的學(xué)生意外傷害醫(yī)療和疾病住院保險(xiǎn)(按學(xué)制每人每年100元保險(xiǎn)費(fèi))

如在校內(nèi)外期間因意外傷害造成門診或住院,或因重大疾病住院所發(fā)生的一切費(fèi)用開支,本人自行承擔(dān)經(jīng)濟(jì)能力妥善解決,保證不會(huì)向?qū)W校提出任何要求和條件。

學(xué)校;竹園小學(xué)

班級(jí):一(1)班

學(xué)生(簽名):

家長(簽名):

家長聯(lián)系電話:

時(shí)間;2018年9月13日

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇六

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo):

本人 ,身份證號(hào): ,為公司合同員工,現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下申請:

一、申請公司不為本人繳納任何社會(huì)保險(xiǎn),因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的`責(zé)任由本人承擔(dān)。

二、申請單位給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼。

三、該申請完全出于自身真實(shí)意愿,自申請之日起,即時(shí)生效。

申請人(簽字):

公司審批人:

公司蓋章:

日期: 年 月 日

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇七

員工姓名:

身份證號(hào)碼:

單位名稱:

入職日期:年月日

本人進(jìn)入xxx(以下簡稱“公司”)后,成為該公司正式員工,現(xiàn)就本人有關(guān)社保購買事宜做出如下承諾和要求(申請和承諾):

一、本人作為公司正式員工,在公司工作期間,公司擬主動(dòng)為本人上社會(huì)保險(xiǎn),但由于個(gè)人原因事先提出,不要公司為我辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)及繳費(fèi)手續(xù),由于不愿意繳納社??铐?xiàng),因此,自愿要求公司不要為本人在就職期間購買該社會(huì)保險(xiǎn),但公司仍按當(dāng)?shù)厣绫9べY比例支付給本人每月元,本人同意并承認(rèn)公司已將各項(xiàng)社保費(fèi)用中單位應(yīng)繳費(fèi)部分款項(xiàng)計(jì)入本人工資,并隨本人工資一起發(fā)放給了本人。

二、本人承諾因公司按照本承諾書要求未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)的.,因此而導(dǎo)致本人未享受到社保待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān),給自己和公司造成的所有損失和法律責(zé)任一律與公司無關(guān),一切后果自負(fù)。

三、本人在做出本承諾書后,不得在事后以公司未為本人購買社會(huì)保險(xiǎn)為由要求公司承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

四、本人簽訂本承諾書完全出于自身真實(shí)意愿,自簽訂之日起,即時(shí)生效。

申請人(簽字):

公司審批人:

公司蓋章:

日期:年月日

(本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽訂之日起,即時(shí)生效,具有法律意義。如單方違約,自愿承擔(dān)一切法律后果。)。

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇八

**公司:

我在公司工作期間,公司擬主動(dòng)為我上社會(huì)保險(xiǎn),但我由于個(gè)人原因事先提出,不要公司為我辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)及繳費(fèi)手續(xù),我也未提交相關(guān)個(gè)人資料,現(xiàn)作如下承諾:

在我與公司勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間及解除以后,我均不會(huì)就社會(huì)保險(xiǎn)問題以任何方式對(duì)公司提出任何要求,也不會(huì)通過政府部門及司法機(jī)關(guān)實(shí)施對(duì)公司不利的.行為。

員工:

年 月 日

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇九

本人(身份證號(hào):),為白沙潤園幢號(hào)房的業(yè)主。該戶共有人,為身份證號(hào):。本人承諾購買白沙潤園的`該套住房為本人家庭唯一住房(或符合國家政策規(guī)定屬于免契稅對(duì)象),本次由貴公司代稅局的契稅金額(實(shí)際應(yīng)繳金額、適用稅率)以昆明市盤龍區(qū)地方稅務(wù)局通知書、稅票為準(zhǔn)。如經(jīng)稅務(wù)局查實(shí)該房不屬于家庭唯一住房契稅優(yōu)惠對(duì)象(或免契稅對(duì)象),但在接房現(xiàn)場已按家庭唯一住房標(biāo)準(zhǔn)繳納契稅(或免契稅)的,本人承諾在接到稅務(wù)局審核結(jié)果之日起7天內(nèi)到白沙潤園財(cái)務(wù)區(qū)辦理契稅補(bǔ)繳手續(xù)(稅務(wù)局審核結(jié)果由貴公司代為通知我本人)。如未在規(guī)定期限辦理補(bǔ)繳手續(xù),因此產(chǎn)生的一切后果,由我本人承擔(dān)。

承諾人(簽字、手?。?/p>

年月日

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇十

本人_________________________________________________;身份證號(hào)碼________________________________________________;于___年___月___日購買位于_____________________________________________________________________________________________該房產(chǎn)屬家庭唯一一套住房,在其他地方無住房。所述的內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整,如有虛假,本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

承諾人:__________________年____月___日

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇十一

本人擬購買(房屋地址)住房,在此聲明如下:此次購買的住房是屬于我本人及家庭(成員范圍包括購房人、配偶以及未成年子女)的唯一住房,本人按誠信原則提交真實(shí)的房屋交易、戶籍、家庭成員等證明材料,并承諾所填寫的下列內(nèi)容以及提交的相關(guān)材料均屬真實(shí)、有效、合法,如有隱瞞或虛構(gòu),愿意接受《中華人民共和國稅收征收管理法》有關(guān)規(guī)定的處理。

購房人:(簽章、手?。?/p>

年月日

個(gè)人購買普通住房交易及家庭成員基本情況表

填報(bào)日期:年月日單位:平方米、元、名

備注:購房人為未成年人的,上表家庭成員應(yīng)填寫父母及家中其他未成年子女

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇十二

公司:

本人:

性別:

身份證號(hào)碼:

于______年______月入職貴公司。本人入職時(shí),貴公司已向我告知應(yīng)按照法律規(guī)定繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,并一直要求給本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。

經(jīng)本人慎重考慮,本人不愿意購買社會(huì)保險(xiǎn),故請貴公司不要為我辦理社會(huì)保險(xiǎn)(包括養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)等),即本人放棄貴公司為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利。

本人就此作出如下承諾:

一、本人自愿放棄參加社會(huì)保險(xiǎn),由此產(chǎn)生的`一切后果,由本人自行承擔(dān);

三、本人承諾以上內(nèi)容是本人真實(shí)意愿,本人有能力承擔(dān)相應(yīng)法律后果。

承諾人(簽字):

身份證號(hào)碼:

公司審批人(簽字):

公司蓋章:

日期:______年______月______日

(本承諾一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽訂之日起,即時(shí)生效,具有法律意義。如單方違約,自愿承擔(dān)一切法律后果。)

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇十三

xxx公司(以下簡稱“公司”):

本人身份證號(hào):于年月日入職公司,職位是。本人入職時(shí),公司已向我告知應(yīng)按法律規(guī)定繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,公司也一直要求給予本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。但經(jīng)本人慎重考慮,本人不愿意購買社會(huì)保險(xiǎn),故請公司不要為我辦理社會(huì)保險(xiǎn)(含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)等),即本人放棄公司為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利。本人在此承諾:因本人放棄公司為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利而產(chǎn)生的一切后果均由本人自行承擔(dān),與公司無關(guān)。本人并承諾不得以此為由要求解除與公司的勞動(dòng)關(guān)系并要求公司作任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

特此承諾。

承諾人:

身份證號(hào):

年月日

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇十四

***公司:

本人xxx(身份證號(hào): )于 年 月 日加入重慶 有限公司(以下簡稱公司),在辦理入職手續(xù)時(shí),公司明確告知我:讓我將本人的社保關(guān)系于入職當(dāng)月**日前轉(zhuǎn)至公司,公司將按照《勞動(dòng)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》等政策規(guī)定,為本人依法繳納城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn)。但由于我個(gè)人原因(因我的(職稱名稱)證掛靠在 公司,本人社保現(xiàn)在由 公司繳納,社保編號(hào)為: ),一直未將社保關(guān)系轉(zhuǎn)至公司,導(dǎo)致公司不能為我正常參保。

基于本人個(gè)人原因,本人自愿放棄購買城鎮(zhèn)職工社會(huì)保險(xiǎn),為明確責(zé)任,本人承諾:

1、因本人自愿放棄購買社會(huì)保險(xiǎn),而導(dǎo)致的一切責(zé)任,概由本人自行負(fù)責(zé),與公司無任何關(guān)聯(lián);本人及本人家屬日后均不得以任何理由向公司提出任何關(guān)于購買社保的'要求、抗辯、控告、仲裁或訴訟。

2、本人與公司只存在(職稱名稱)掛靠關(guān)系( 不存在勞動(dòng)關(guān)系),如因勞動(dòng)關(guān)系問題產(chǎn)生的一切責(zé)任,由本人自負(fù),與公司無關(guān)。

本人對(duì)本承諾的風(fēng)險(xiǎn)特征已有了充分的理解,本承諾是本人真實(shí)意思的表示,不存在被隱瞞、被欺詐或被脅迫的情況,本人不得以顯失公平或重大誤解或被隱瞞、被欺詐、被脅迫為由要求撤銷或宣布本承諾無效。

特此承諾!

承諾人:

年 月 日

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇十五

本人xxxx,性別xxxx,年齡xxxxx,于xx年xx月至xx月入職貴公司,本人入廠時(shí),公司已向我告知應(yīng)按法律規(guī)定繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,廠里也一直要求給予本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。但經(jīng)本人慎重考慮,本人不愿意購買社會(huì)保險(xiǎn),故請貴公司不要為我辦理社會(huì)保險(xiǎn)(含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)等),即本人放棄貴廠為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利,公司應(yīng)交的社保費(fèi)用,每月以現(xiàn)金的形式在工資里補(bǔ)發(fā)給本人。

本人在此承諾:

一、放棄參加社會(huì)保險(xiǎn)而引起的'一切法律責(zé)任由本人承擔(dān);

三、本人承諾以上內(nèi)容是本人真實(shí)意愿,本人有能力承擔(dān)相應(yīng)法律后果。

承諾人:

日期:

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇十六

xxx實(shí)業(yè)有限公司:

本人于xx年xx月xx日入職xxx有限公司,職位是x。本人進(jìn)入公司時(shí),公司已向我告知應(yīng)按法律規(guī)定繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,公司也要求給予本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。但經(jīng)本人慎重考慮,本人不愿意購買社會(huì)保險(xiǎn),故請公司不要為我辦理社會(huì)保險(xiǎn)(含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷等),即本人放棄公司為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利。

本人在此承諾:因本人放棄公司為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利而產(chǎn)生的一切后果均由本人自行承擔(dān),與公司無關(guān)。本人并承諾不得以此為由要求解除與公司的.勞動(dòng)關(guān)系并要求公司作任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

特此承諾。

承諾人:xxx

身份證號(hào):xxxx

20xx年xx月xx日

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇十七

xx有限公司:

本人基于以下原因:

一,本人已知悉公司欲為員工購買社會(huì)保險(xiǎn)并發(fā)放通知書;

四、知道參保、退保手續(xù)繁瑣(并同意不能以此為由要求公司任何經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及解除勞動(dòng)合同關(guān)系)。

五、現(xiàn)本人向公司提出要求額外每月支付多二佰元整工資,由本人到其他保險(xiǎn)公司購買人身意外保險(xiǎn)。其中最高有六十萬元以下的住院保險(xiǎn)費(fèi)及有一百萬元以下的傷亡賠償金等。

故特向公司單位申請不為本人購買社會(huì)保險(xiǎn),且本人清楚知道該引起的法律后果。本人承諾不需貴單位返還或補(bǔ)繳,如由此引發(fā)的法律后果及風(fēng)險(xiǎn)由本人自愿承擔(dān),與公司單位無關(guān)。

特此承諾。

申請人:

身份證號(hào)碼:

日期:

自愿不購買保險(xiǎn)的承諾書篇十八

本人_____,性別_____,年齡_____,于_____年_____月至_____月入職貴公司,本人入廠時(shí),公司已向我告知應(yīng)按法律規(guī)定繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,廠里也一直要求給予本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)。但經(jīng)本人慎重考慮,本人不愿意購買社會(huì)保險(xiǎn),故請貴公司不要為我辦理社會(huì)保險(xiǎn)(含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)等),即本人放棄貴廠為本人繳納社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利,公司應(yīng)交的社保費(fèi)用,每月以現(xiàn)金的形式在工資里補(bǔ)發(fā)給本人。

本人在此承諾:

一、放棄參加社會(huì)保險(xiǎn)而引起的一切法律責(zé)任由本人承擔(dān);

三、本人承諾以上內(nèi)容是本人真實(shí)意愿,本人有能力承擔(dān)相應(yīng)法律后果。

承諾人:_____

身份證號(hào)碼:_____

身份證住址:_____

日期:_____年_____月_____日

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