精選個(gè)人撤銷工傷的申請書（匯總17篇）

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個(gè)人撤銷工傷的申請書篇一

地址:xxxxx廣場c區(qū)九層

電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx

申請事項(xiàng):

作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定 事實(shí)與理由:

某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評定重傷。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"

申請人認(rèn)為，(20xx)068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限";而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的，兩者程度的差距是明確的;同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

同時(shí)，申請人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的'證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致

敬禮！

某某市人民法院

申請人:張律師

20xx年6月20日

個(gè)人撤銷工傷的申請書篇二

****市人民法院：

你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。

在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

申請人：

年 月 日

申請人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295638。

嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號(hào)碼：421081196905295634。

被申請人： 被申請人 法定代表人： 法定代表人 職務(wù)： 地址： 電話：

請求事項(xiàng)： 請求事項(xiàng) 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 2011 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。

此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請人(簽字)： 年 月 附：相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2、 交通事故認(rèn)定書一份

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請求事項(xiàng)： 請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。

申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人：

月 日

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。

于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。

經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx

個(gè)人撤銷工傷的申請書篇三

***市人民法院：

你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。

在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

申請人：

20**年**月**日

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個(gè)人撤銷工傷的申請書篇四

****市人民法院：你院受理的'原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

申請人：年月日

個(gè)人撤銷工傷的申請書篇五

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

您好，我是xx衛(wèi)校助產(chǎn)6班的xxx，由于在20xx年x月xx日因毆打本班同學(xué)犯下了嚴(yán)重的錯(cuò)誤，違反了學(xué)校的規(guī)章制度。學(xué)校根據(jù)《xx》第x條第x款規(guī)定，給予我相應(yīng)的記過處分。處分期已近一年，在這一年里，我認(rèn)真反省，努力學(xué)習(xí)，積極工作，得到了領(lǐng)導(dǎo)老師同學(xué)的幫助和關(guān)心。認(rèn)識(shí)了錯(cuò)誤，思想有了提高，學(xué)習(xí)也有了很大的進(jìn)步，我的積極優(yōu)異的表現(xiàn)得到了老師同學(xué)的肯定。按學(xué)校規(guī)定，及我在這一年里的優(yōu)異表現(xiàn)，特此向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)申請取消處分。

在犯了錯(cuò)誤之后，我找到了班主任石老師認(rèn)識(shí)了我的錯(cuò)誤，接受了老師的批評還有指正，石老師給予了我引導(dǎo)，并希望我能在今后的學(xué)習(xí)中注意方式，方法，并注意思想的上進(jìn)，并希望我回去好好想想，以及看相關(guān)規(guī)定，認(rèn)識(shí)所犯的錯(cuò)誤，并鼓勵(lì)我在今后做努力學(xué)習(xí)，做一個(gè)好學(xué)生。得到老師的引導(dǎo)和鼓勵(lì)后，讓我在犯了錯(cuò)誤之后，沒有就此頹廢，也沒失去面對未來的勇氣，我自信的抬起頭來，并告訴自己要走好以后的路。之后我還和我的父親母親談過，他們也沒有怎么批評我，而是鼓勵(lì)我，希望我不要抱怨別人和環(huán)境，要勇敢的去面對錯(cuò)誤，爭取后面的做的更好，甚至努力去做出更出色的成績來彌補(bǔ)這次錯(cuò)誤。在家長的交談之后，我不僅認(rèn)識(shí)到了我所犯的錯(cuò)誤的嚴(yán)重性（），還懂得了我后面該怎么去做。事實(shí)上，這一年以來，我也按老師們的希望在努力著，奮斗著。所做出的努力和表現(xiàn)也得到了老師們和同學(xué)們的肯定。我虛心的接受了老師們、同學(xué)們還有家長們的批評和建議，同學(xué)們也熱心幫助我，使我能逐漸樹立信心。現(xiàn)在我有了較大的進(jìn)步。以往做事拖拉，現(xiàn)在做事緊湊。原先睡覺晚、起床晚，現(xiàn)在基本改掉。不喜歡看課外書的我，現(xiàn)在常常拿著教材鉆研。利用閑瑕時(shí)間背英語詞匯，學(xué)習(xí)之余聽聽音樂，松馳有度。既培養(yǎng)興趣愛好，又提高了學(xué)習(xí)效率，一舉多得。時(shí)時(shí)謹(jǐn)記“光陰似箭”一去不回的道理，閱讀有益的書籍，拓展視野，增強(qiáng)學(xué)習(xí)動(dòng)力。

以上是我在這一年來的主要表現(xiàn)，希望領(lǐng)導(dǎo)老師審查。并懇請學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)老師準(zhǔn)予取消處分。我將繼續(xù)用我的優(yōu)異表現(xiàn)回報(bào)領(lǐng)導(dǎo)、老師、家人、同學(xué)的關(guān)心和支持。

此致！

敬禮！

申請人：xxx

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

在xxxx年4月27日的一次考試中，我違反了考試紀(jì)律，被學(xué)校給予了警告處分。

事情的經(jīng)過是這樣的：在下午的第一場考試中，我沒有及時(shí)把手機(jī)放在書包里，把手機(jī)帶入了考場，但距離考試結(jié)束半個(gè)小時(shí)的時(shí)候，我答卷完畢，看到兜里的手機(jī)亮了，我拿出了手機(jī)，看了一條來自外校同學(xué)的短信，盡管短信內(nèi)容與考試無關(guān)，但違反了考試紀(jì)律，這是我當(dāng)時(shí)對學(xué)校校規(guī)校紀(jì)不重視的錯(cuò)誤表現(xiàn)。

經(jīng)過三個(gè)月的反思和認(rèn)識(shí)，我深刻的理解到校規(guī)校紀(jì)的作用，只有遵守校規(guī)校紀(jì)，才能成為一個(gè)守法公民，這樣今后才能為社會(huì)做出貢獻(xiàn)。而為了使我們在這樣一個(gè)懵懂的時(shí)期有一個(gè)正確的思想意識(shí)，學(xué)校制定了校規(guī)校紀(jì)，這是對我們的一種約束，更是對我們的'一種正確的引導(dǎo)。

為了嚴(yán)明校紀(jì)，一些懲處條例是必不可少的。對于給予我的處分，我理解的是對我善意的提醒，我很感謝學(xué)校和老師及時(shí)糾正我的錯(cuò)誤并加以教育，使我沒有繼續(xù)偏離正確的軌道。因此現(xiàn)在我對于我當(dāng)時(shí)的行為感到很后悔，我知道這一切的原因都出在我自己身上，是我當(dāng)時(shí)對自己要求不嚴(yán)格，對于學(xué)校的要求不夠重視，才導(dǎo)致這樣嚴(yán)重的后果。

我知道我現(xiàn)在已經(jīng)算是個(gè)大孩子了，我也有足夠的勇氣承擔(dān)責(zé)任，誠懇面對錯(cuò)誤。在這三個(gè)月中，我時(shí)時(shí)刻刻都記著自己處分的事情，對于學(xué)習(xí)我不敢懈怠，對于班級的工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對于學(xué)校或老師提出的要求我也高度重視并且在行動(dòng)上也有所體現(xiàn)。

但處分對于我來說也像一個(gè)包袱，當(dāng)自己一個(gè)人安靜下來的時(shí)候，不免會(huì)對未來有所憧憬，每次總是會(huì)先想到處分的事情，畢竟有處分不是件好事，對于今后的升學(xué)和未來的發(fā)展也許都會(huì)有些影響，每次想到這里的時(shí)候都會(huì)難過很久，有對自己的自責(zé)，對未來的擔(dān)心，更多的是對老師、對家人、對朋友的歉意。我當(dāng)時(shí)錯(cuò)誤的行為辜負(fù)了大家對我的期望。

但我確信經(jīng)過這三個(gè)月，我已經(jīng)能夠很好的遵守學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度，并且將會(huì)一直保持下去。在此，我鄭重地向?qū)W校申請撤銷我的處分，我將在以后更加積極、努力地學(xué)習(xí)生活，并隨時(shí)接受學(xué)校和老師的檢驗(yàn)。希望老師和同學(xué)對我的表現(xiàn)給予監(jiān)督并且對于我這三個(gè)月的表現(xiàn)給予評估，考慮我撤銷處分的申請，使我更有信心地投入到學(xué)習(xí)生活中，我一定不會(huì)讓大家失望的，請大家相信我！

申請人：xxx

個(gè)人撤銷工傷的申請書篇六

用人單位意見：

張xx于1月9日在上班途中發(fā)生的'事故，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第(六)項(xiàng)規(guī)定，符合工傷，同意上報(bào)。

法定代表人簽字李xx

印章(蓋單位公章)

202月6日

勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：

印章

年月日

備注：

個(gè)人撤銷工傷的申請書篇七

申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：__。

被申請人：____

被申請人法定代表人：_

請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2、交通事故認(rèn)定書一份

申請人：__

20__年__月__日

個(gè)人撤銷工傷的申請書篇八

xx年xx月xx日出生

漢族

x小學(xué)學(xué)生，

現(xiàn)住

法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，

現(xiàn)住。（系申請人之父）

法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，

現(xiàn)住。（系申請人之母）

被申請人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，

現(xiàn)住

申請事項(xiàng)：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致xx市中級人民法院

申訴人：xx

法定代理人：xx

個(gè)人撤銷工傷的申請書篇九

姓名：x

民族：xx

出生年月：xx

籍貫：xx

家庭住址：xx

聯(lián)系電話：xx

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：xx

20xx年xx月xx日

個(gè)人撤銷工傷的申請書篇十

申請人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯(lián)系電話xxx。

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。

申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮！

申請人：

年月日

個(gè)人撤銷工傷的申請書篇十一

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人（簽字）：××

申請日期：××××年××月××日

個(gè)人撤銷工傷的申請書篇十二

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務(wù)：

請求事項(xiàng)： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

申請日期：××××年××月×× 日

個(gè)人如何申請工傷認(rèn)定

申請工傷認(rèn)定提交以下材料：

(一)職工個(gè)人的工傷認(rèn)定申請書;

(二)受傷害職工的有效身份證明;

(四)用人單位事故調(diào)查報(bào)告書(個(gè)人申報(bào)的不必提供);

(五)兩人以上的證人證言;

(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;

10.工會(huì)組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交工會(huì)介紹信，辦理人身份證明。

申請人提交材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個(gè)工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》，一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。

個(gè)人撤銷工傷的申請書篇十三

申請人:

被申請人:.

法定代表人:

委托代理人:

請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人受傷為工傷.

事實(shí)及理由:x縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.

此致

x縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人:

個(gè)人撤銷工傷的申請書篇十四

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請求事項(xiàng)：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人：

月日

個(gè)人撤銷工傷的申請書篇十五

申請人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號(hào)身份證號(hào)：電話：

被申請人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：

20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

申請人：

x年xx月xx日

個(gè)人撤銷工傷的申請書篇十六

工傷認(rèn)定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動(dòng)局工傷科申請領(lǐng)取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話、公司意見、個(gè)人意見等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動(dòng)合同、公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)申請，公司超過規(guī)定時(shí)間沒有申請的，個(gè)人在一年內(nèi)申請工傷認(rèn)定。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》

第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

第十八條 提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認(rèn)定申請表；

（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

個(gè)人撤銷工傷的申請書篇十七

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：

xxx

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