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商業(yè)保險(xiǎn)被拒賠貨物險(xiǎn)的起訴狀篇一
地址：_______________________________________
郵政編碼：___________________________________
經(jīng)營許可證號(hào)碼：_____________________________
負(fù)責(zé)人：_____________________________________
代理人(以下簡稱乙方)：_____________________
家庭住址：___________________________________
郵政編碼：___________________________________
身份證號(hào)碼：_________________________________
《保險(xiǎn)代理從業(yè)人員資格證書》編號(hào)：___________
根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》、《保險(xiǎn)公司營銷服務(wù)部管理辦法》和《保險(xiǎn)代理人管理規(guī)定(試行)》及有關(guān)法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就保險(xiǎn)個(gè)人代理事項(xiàng)達(dá)成一致，簽訂本合同。
第一條本合同自甲乙雙方簽字或蓋章，且乙方保證人在《履行保險(xiǎn)個(gè)人代理合同保證書》上簽字或蓋章之日起生效。代理期限__個(gè)月，自_____年___月____日起至_____年_____月_____日止。
第二條甲乙雙方的關(guān)系為保險(xiǎn)代理合同關(guān)系，不直接或間接構(gòu)成勞動(dòng)關(guān)系。
第三條甲方委托乙方在本合同授權(quán)范圍內(nèi)為甲方代理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第四條代理地域范圍
甲方授權(quán)乙方在甲方經(jīng)營區(qū)域__________省(自治區(qū)、直轄市)_______市(地區(qū)、州、盟)_______縣(市、區(qū)、旗)代理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第五條代理業(yè)務(wù)范圍
(一)甲方授權(quán)乙方代理下列保險(xiǎn)業(yè)務(wù)(按險(xiǎn)種列明)
1._____________________ 2._____________________
3._____________________ 4._____________________
5._____________________ 6._____________________
7._____________________ 8._____________________
9._____________________ 10._____________________
(二)乙方代理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的行為限于：
1.向客戶宣傳、介紹、推薦甲方提供的保險(xiǎn)產(chǎn)品;
2.將投保人填寫的投保單及相關(guān)的投保材料交付甲方;
3.代理甲方收取保險(xiǎn)費(fèi)，并將甲方簽發(fā)的保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù)等相關(guān)單證交付給投保人;
4.接受客戶咨詢;
5.甲方書面委托的其他事項(xiàng)。
(三)乙方不得處理下列事項(xiàng)：
1.簽發(fā)或批改保險(xiǎn)單和保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù);
2.核保、核賠;
3.其他未經(jīng)甲方書面授權(quán)的事項(xiàng)。
第六條本合同有效期內(nèi)，乙方在甲方授權(quán)范圍內(nèi)，代為辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的行為，由甲方承擔(dān)責(zé)任。乙方超越本合同甲方書面授權(quán)范圍的行為，由乙方承擔(dān)責(zé)任。
第七條保險(xiǎn)費(fèi)的解付方式和期限
(一)乙方應(yīng)在收到保險(xiǎn)費(fèi)當(dāng)日將代收的保險(xiǎn)費(fèi)全額解付甲方或存入甲方指定的銀行賬戶;特殊情況下經(jīng)甲方同意，解付期限可以延長為收到保險(xiǎn)費(fèi)二十四小時(shí)之內(nèi)。
(二)乙方不得使用非甲方賬戶收取保險(xiǎn)費(fèi)，不得將保險(xiǎn)費(fèi)挪作他用。
第八條代理手續(xù)費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式
(一)甲方按照國家規(guī)定，向乙方支付代理手續(xù)費(fèi)。雙方約定的各險(xiǎn)種手續(xù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：
1._____________________ 2._____________________
3._____________________ 4._____________________
5._____________________ 6._____________________
7._____________________ 8._____________________
9._____________________ 10._____________________
(二)甲方按列明的手續(xù)費(fèi)率向乙方支付代理手續(xù)費(fèi)，但乙方所得代理手續(xù)費(fèi)產(chǎn)生的稅款由乙方承擔(dān)。
(三)甲方按每一會(huì)計(jì)月份的實(shí)收保險(xiǎn)費(fèi)以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬方式結(jié)算乙方代理手續(xù)費(fèi)，結(jié)算日為次月_______日，遇節(jié)假日順延。
(四)甲方根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)和行政規(guī)章以及甲方業(yè)務(wù)管理需要，可調(diào)整手續(xù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如乙方不能認(rèn)可新的手續(xù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，本合同自動(dòng)終止。
(五)同時(shí)符合以下三個(gè)條件，乙方才有權(quán)要求甲方支付代理手續(xù)費(fèi)：
1.甲方已審核簽發(fā)保險(xiǎn)單;
2.甲方已全額收到保險(xiǎn)費(fèi);
3.代理行為符合代理合同各項(xiàng)約定。
(六)乙方代理的業(yè)務(wù)發(fā)生退?；蜃兏?，甲方相應(yīng)調(diào)整乙方的手續(xù)費(fèi)。
第九條甲方的權(quán)利
(一)根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)和行政規(guī)章，制定個(gè)人代理管理制度，并據(jù)此對(duì)乙方與保險(xiǎn)代理有關(guān)的行為進(jìn)行管理;
(二)對(duì)乙方代理業(yè)務(wù)的核保、核賠權(quán);
(三)乙方越權(quán)代理及違反本合同其他約定的，甲方有權(quán)解除本合同;造成甲方損失的，甲方有權(quán)向乙方索賠;
(四)在本合同有效期內(nèi)留存乙方《保險(xiǎn)代理從業(yè)人員資格證書》;
(五)按稅務(wù)機(jī)關(guān)規(guī)定代扣乙方應(yīng)繳納的稅款;
(六)了解乙方代理業(yè)務(wù)完成情況和代理客戶詳細(xì)信息。
第十條甲方的義務(wù)
(一)根據(jù)本合同約定向乙方支付代理手續(xù)費(fèi);
(二)對(duì)乙方在甲方授權(quán)范圍內(nèi)代理的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任;
(三)為乙方核發(fā)或更換《保險(xiǎn)代理人展業(yè)證書》;
(四)將乙方《保險(xiǎn)代理從業(yè)人員資格證書》報(bào)保險(xiǎn)監(jiān)管部門備案并辦理年度檢驗(yàn);
(五)為乙方提供從事保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)所需展業(yè)證件、業(yè)務(wù)單證和甲方認(rèn)為必要的宣傳材料;
(六)認(rèn)真聽取乙方提出的合理化建議;
(七)為乙方提供與保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)有關(guān)的培訓(xùn)。
第十一條乙方的權(quán)利
(一)在授權(quán)范圍內(nèi)為甲方代理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并獲得甲方支付的代理手續(xù)費(fèi);
(二)依法解除本合同;
(三)取得甲方提供的有關(guān)代理業(yè)務(wù)的展業(yè)證件、業(yè)務(wù)單證、宣傳材料;
(四)享有甲方為其提供的與保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)有關(guān)的培訓(xùn);
(五)拒絕甲方的違法、違規(guī)和非書面委托事項(xiàng)。
第十二條乙方的義務(wù)
(一)遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)和行政規(guī)章以及甲方制定的有關(guān)規(guī)章制度，遵守職業(yè)操守，維護(hù)甲方及投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的合法利益，維護(hù)甲方的社會(huì)形象;
(二)參加甲方組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高專業(yè)技能;
(三)向投保人全面說明保險(xiǎn)合同內(nèi)容，并按照甲方的要求就保險(xiǎn)標(biāo)的和被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問;對(duì)于保險(xiǎn)合同中的責(zé)任免除條款，向投保人明確說明;
(四)協(xié)助甲方了解投保標(biāo)的的真實(shí)情況和風(fēng)險(xiǎn)狀況;
(五)按本合同約定向甲方解付代收的保險(xiǎn)費(fèi);
(六)保守甲方和代理客戶的商業(yè)秘密;
(七)非經(jīng)甲方書面授權(quán)，不為甲方以外保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代理保險(xiǎn)業(yè)務(wù);
(八)按甲方要求確定展業(yè)身份稱謂，不向投保人作任何與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)的虛假宣傳和承諾;
(九)在接到投保人或被保險(xiǎn)人的出險(xiǎn)通知后，及時(shí)通知甲方;
(十)保險(xiǎn)合同訂立后，在接到投保人要求變更、終止或者解除合同的請(qǐng)求后，及時(shí)轉(zhuǎn)告甲方。
第十三條保證
乙方請(qǐng)______________ 作為乙方履行本合同的保證人，由其出具的《履行保險(xiǎn)個(gè)人代理合同保證書》是本合同的組成部分。
第十四條合同的變更
(一)在本合同有效期內(nèi)，根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)和行政規(guī)章，甲乙雙方協(xié)商一致，可依法對(duì)保險(xiǎn)代理的地域范圍、險(xiǎn)種范圍、代理手續(xù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、保證人等合同內(nèi)容進(jìn)行變更，并訂立補(bǔ)充協(xié)議予以約定。
(二)雙方如不能就變更事宜達(dá)成一致意見，本合同自動(dòng)終止。
第十五條合同的終止及解除
(一)本合同期滿前三十天內(nèi)，甲、乙雙方任何一方可以向?qū)Ψ教岢隼m(xù)簽保險(xiǎn)代理合同，經(jīng)雙方協(xié)商一致可以續(xù)簽保險(xiǎn)代理合同。
(二)在本合同有效期內(nèi)，甲乙任何一方要求解除合同，應(yīng)提前三十天書面通知對(duì)方。
(三)乙方有下列情況之一的，甲方可隨時(shí)單方解除合同：
1.違反國家法律法規(guī);
2.違背社會(huì)公德，損害甲方信譽(yù)和形象;
3.挪用或侵占保險(xiǎn)費(fèi);
4.串通投保人、被保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)受益人欺騙甲方;
5.使用不正當(dāng)手段強(qiáng)迫、引誘或者限制投保人、被保險(xiǎn)人投?；蜣D(zhuǎn)換保險(xiǎn)人;
6.擅自變更保險(xiǎn)條款，提高和降低保險(xiǎn)費(fèi)率;
7.泄漏客戶信息及甲方商業(yè)秘密;
8.遺失重要保險(xiǎn)單證造成甲方重大損失;
9.為甲方以外的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代理保險(xiǎn)業(yè)務(wù);
10.違反本合同約定中乙方的任何一項(xiàng)義務(wù)。
(四)有以下情形之一的，本合同終止：
1.本合同期滿;
2.乙方喪失民事行為能力;
3.乙方喪失勞動(dòng)能力;
4.乙方《保險(xiǎn)代理從業(yè)人員資格證書》被保險(xiǎn)監(jiān)管部門吊銷;
5.法律規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)終止的情形。
(五)本合同終止或解除時(shí)，乙方須將甲方核發(fā)的《保險(xiǎn)代理人展業(yè)證書》、代理期間有關(guān)的單證材料、代理客戶資料、乙方和保證人留存的代理合同原件和借用甲方的物品交還甲方，并辦理有關(guān)手續(xù);甲方交還乙方《保險(xiǎn)代理從業(yè)人員資格證書》。
(六)本合同終止或解除后，乙方不得再以甲方的名義從事保險(xiǎn)代理活動(dòng)。
第十六條違約責(zé)任
(一)甲方無正當(dāng)理由，未按本合同約定向乙方支付代理手續(xù)費(fèi)，除應(yīng)如數(shù)支付代理手續(xù)費(fèi)外，每拖延壹日，要向乙方支付應(yīng)支付代理手續(xù)費(fèi)金額_______%的違約金。
(二)乙方未在本合同約定的期限內(nèi)向甲方解付保險(xiǎn)費(fèi)，除如數(shù)上交保險(xiǎn)費(fèi)外，每拖延壹日，要向甲方支付應(yīng)交付保險(xiǎn)費(fèi)金額____%的違約金。
(三)甲乙雙方違反本合同約定，除本條第一、二款的情形以外，須支付壹百元至伍百元的違約金。
(四)乙方超出甲方授權(quán)范圍或者在代理合同終止后仍以甲方名義進(jìn)行的活動(dòng)，除經(jīng)甲方追認(rèn)的以外由乙方自行承擔(dān)責(zé)任。
(五)甲方不履行合同義務(wù)或違反合同約定，乙方有權(quán)提出解除本合同，給乙方造成損失的，乙方有權(quán)要求賠償損失。
(六)乙方違反國家法律法規(guī)或違反本合同約定造成甲方損失的，須按照損失金額支付賠償金。
第十七條爭議處理
甲乙雙方就本合同發(fā)生爭議時(shí)，可協(xié)商解決。協(xié)商不成，雙方均可向有管轄權(quán)的法院提起訴訟。
第十八條附則
本合同一式四份，甲乙雙方及乙方保證人各持一份，報(bào)甲方所屬分公司備案一份。
甲方蓋章：____________________
乙方簽字(蓋章)：____________
__________年_______月_______日
合同簽訂地點(diǎn)：________________
商業(yè)保險(xiǎn)被拒賠貨物險(xiǎn)的起訴狀篇二
本協(xié)議于某_______年_________月_________日簽訂，簽約雙方為：
甲方：___________________________________________________
法人代表：_______________________________________________
地址：___________________________________________________
聯(lián)系人：_________________________________________________
聯(lián)系電話：_______________________________________________
傳真：___________________________________________________
乙方：___________________________________________________
法人代表：_______________________________________________
地址：___________________________________________________
聯(lián)系人：_________________________________________________
聯(lián)系電話：_______________________________________________
傳真：___________________________________________________
_________(以下簡稱甲方)與_________(以下簡稱乙方)，本著平等互利的原則，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方作為甲方的代理商事宜，達(dá)成如下協(xié)議：
一、代理商資格
1.由國家工商機(jī)關(guān)、稅務(wù)機(jī)關(guān)和當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門認(rèn)可的經(jīng)銷計(jì)算機(jī)軟件及相關(guān)產(chǎn)品的單位。
2.有銷售代理產(chǎn)品的專業(yè)技術(shù)人員及業(yè)務(wù)人員。
3.具有良好的客戶基礎(chǔ)并有能力開拓所代理甲方軟硬件產(chǎn)品銷售渠道。
4.遵守甲方的代理銷售政策及本協(xié)議的有關(guān)規(guī)定。
二、代理產(chǎn)品、地區(qū)及期限
1.甲方授權(quán)乙方為甲方軟硬件產(chǎn)品的代理商，從本協(xié)議簽訂之日起_________年內(nèi)，乙方享受相應(yīng)的優(yōu)惠代理價(jià)格。
2.乙方所代理甲方軟件產(chǎn)品為：_________信使企業(yè)版，________短信防偽系統(tǒng)，________短信網(wǎng)關(guān)，_______短信控件。
3.乙方所代理甲方硬件產(chǎn)品為gsm設(shè)備：____________________________________________
4.乙方有權(quán)以甲方代理商的名義從事一切有關(guān)銷售本協(xié)議規(guī)定代理產(chǎn)品的合法商業(yè)活動(dòng)。
5.乙方原則上只能在授權(quán)的地區(qū)內(nèi)銷售所代理的產(chǎn)品。
三、甲方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)
1.甲方對(duì)其所擁有的本系列軟件版權(quán)的合法性負(fù)全部法律責(zé)任。
2.甲方對(duì)乙方發(fā)展的客戶提供技術(shù)咨詢。
3.甲方有權(quán)根據(jù)本協(xié)議的有關(guān)規(guī)定監(jiān)督、檢查授權(quán)代理商的協(xié)議執(zhí)行情況，并在一定時(shí)間內(nèi)考核乙方所完成的進(jìn)貨量及市場(chǎng)行為，并有權(quán)決定是否保持其代理資格。
4.在乙方銷售數(shù)量突出時(shí)，甲方可授權(quán)乙方以自有品牌銷售。
5.甲方推出代理產(chǎn)品的新版本時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知乙方。
6.甲方擁有本協(xié)議中所有代理軟硬件產(chǎn)品的價(jià)格制定權(quán)和發(fā)布權(quán)。甲乙雙方均有保守價(jià)格機(jī)密的責(zé)任。
四、乙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)
1.乙方應(yīng)按實(shí)際情況填寫“代理商注冊(cè)登記表”(附件一)，發(fā)生變更時(shí)須及時(shí)書面通知甲方。
2.乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)應(yīng)向甲方提交營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件并保證其真實(shí)性。
3.乙方保證嚴(yán)格尊重產(chǎn)品版權(quán)及商標(biāo)權(quán)，保證未經(jīng)允許不以任何方式重做、復(fù)制、拷貝或泄露、傳播、散布所代理產(chǎn)品，保證不以任何方式對(duì)所代理產(chǎn)品進(jìn)行解剖、匯編、反匯編。
4.乙方應(yīng)為客戶提供足夠的技術(shù)支持和售后服務(wù)。
5.乙方必須保證本產(chǎn)品不被用于某用途，否則由此產(chǎn)生的一切后果均由乙方獨(dú)立承擔(dān)。
6.乙方不得銷售代理產(chǎn)品的非法渠道版本，否則一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將撤消其代理資格。甲方保留追究其法律責(zé)任的權(quán)利。
7.乙方必須按時(shí)支付軟件銷售款項(xiàng)，未經(jīng)甲方同意，不得擅自拖欠，否則甲方有權(quán)終止乙方代理權(quán)及其所發(fā)展客戶的軟件使用資格，由此產(chǎn)生的一切后果均由乙方承擔(dān)。
8.乙方在媒體上刊登的代理產(chǎn)品價(jià)格和實(shí)際銷售價(jià)格不得低于某規(guī)定的指導(dǎo)價(jià)格，否則將視為故意破壞價(jià)格秩序，甲方有權(quán)單方面終止協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
9.乙方有義務(wù)保護(hù)有關(guān)的商業(yè)機(jī)密，提供當(dāng)?shù)氐氖袌?chǎng)動(dòng)態(tài)，擬訂本產(chǎn)品的行銷計(jì)劃。
五、訂貨、付款及貨運(yùn)
1.乙方第一次訂貨必須滿足最低訂貨數(shù)量：
_________信使企業(yè)版：_________套起
_________短信防偽系統(tǒng)：_________套起
_________短信控件：_________起
_________短信網(wǎng)關(guān)：_________套起
_________gsm設(shè)備：_________套起
2.乙方向甲方訂貨時(shí)，須填寫“短信產(chǎn)品購銷合同”(附件二)，負(fù)責(zé)人簽字或蓋章后，加蓋單位公章，傳真給甲方。
3.甲方收到訂貨單后，堅(jiān)持款到發(fā)貨，按照先訂貨、先付款者先發(fā)貨的原則。_________以外地區(qū)，乙方應(yīng)盡快將付款憑證復(fù)印件傳真至甲方，以便甲方盡快安排發(fā)貨。
4.甲方承擔(dān)乙方所訂代理產(chǎn)品的運(yùn)費(fèi)。
5.乙方須在收到貨物三個(gè)工作日之內(nèi)驗(yàn)貨，如有商品損壞，須書面通知甲方，否則，視同一次驗(yàn)收合格。
六、價(jià)格政策
1.乙方連續(xù)_________個(gè)月不得無銷售額，否則本協(xié)議自行終止。
2.乙方在代理產(chǎn)品的銷售過程中，可參考甲方規(guī)定的市場(chǎng)指導(dǎo)價(jià)(含稅)：
_________信使企業(yè)版：_________元/套
_________短信防偽系統(tǒng)：_________元/套
_________短信網(wǎng)關(guān)：_________元/套
_________短信設(shè)備及控件：_________元/套
(注：以上報(bào)價(jià)中均包含ft35a硬件設(shè)備1套)
單獨(dú)的gsm硬件設(shè)備ft35a：_________元/套
3.乙方向甲方訂購的短信產(chǎn)品時(shí)，在代理價(jià)格的基礎(chǔ)上，按累計(jì)訂貨數(shù)量可享受不同的折扣：
_________套到_________套，不享受產(chǎn)品報(bào)價(jià)折扣。
_________套到_________套，可享受產(chǎn)品報(bào)價(jià)的_________%。
_________套以上，可享受產(chǎn)品報(bào)價(jià)的_________%。
硬件設(shè)備的市場(chǎng)價(jià)格變化比較大，甲乙雙方可根據(jù)市場(chǎng)價(jià)格商議。
5.乙方成為代理后，可享受的產(chǎn)品價(jià)格如下：
名稱
代理價(jià)(含稅)
代理價(jià)(不含稅)
市場(chǎng)指導(dǎo)價(jià)
七、法律效力
1.本協(xié)議所載條款的解釋權(quán)歸屬甲方。
2.變更本協(xié)議條款中的任何內(nèi)容，需有雙方簽字的正式書面文件。
3.甲方對(duì)乙方的代理授權(quán)期滿后，本協(xié)議自行終止，協(xié)議到期后可以續(xù)簽。
4.本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章即生效。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，未盡事宜雙方協(xié)商解決。
甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________
代表人(簽字)：_______代表人(簽字)：_______
_________年____月____日_________年____月____日
商業(yè)保險(xiǎn)被拒賠貨物險(xiǎn)的起訴狀篇三
民事起訴書
原告：_________________，女，漢族，**年**月**日生，住所：_________________。
原告：_________________，女，漢族，**年**月**日生，住所：_________________。
原告：_________________，女，，**年**月**日出生，住所：_________________。
法定代理人：_________________
原告：_________________，男，**年**月**日出生，漢族，住所：_________________
法定代理人：_________________
被告：_________________保險(xiǎn)股份有限公司支公司。公司住地：_________________。
法定代表人：_________________電話：_________________
第三人：_________________
法定代表人：_________________
訴訟請(qǐng)求
一、判令被告承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，向本案第三人支付保險(xiǎn)金人民幣*元及利息*元。
二、案件受理費(fèi)全部由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由
*年**月**日，借款人楊某向壽光合作銀行紀(jì)臺(tái)支行借款人民幣*元。為了保證銀行貸款的安全，在辦理借款的同時(shí)山東省壽光合作銀行紀(jì)臺(tái)支行要求楊某與被告簽訂了“安貸寶”人身意外傷害保險(xiǎn)合同，指定受益人為壽光合作銀行紀(jì)臺(tái)支行，保險(xiǎn)金額為貸款金額即人民幣*元。
*年**月**日，被保險(xiǎn)人因交通意外去世。我們及時(shí)通知了保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。被告保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人不符合理賠條件為由拒絕理賠，但并未提供充分的證據(jù)和理由。我們認(rèn)為被告保險(xiǎn)公司的拒賠行為侵犯了我們的合法權(quán)益。據(jù)此原告依據(jù)《民事訴訟法》、《保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律規(guī)定向貴院提起訴訟，請(qǐng)求法院依法判令被告向本案第三人支付保險(xiǎn)金人民幣*元及利息*元，并承擔(dān)本案的一切訴訟費(fèi)用。
此致
*人民法院
具狀人：_________________
*年**月**日
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