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醫(yī)院死亡證明申請書篇一
死亡證明是指死于醫(yī)療衛(wèi)生單位的，憑《死亡醫(yī)學(xué)證明》；對公民正常死亡無法取得醫(yī)院出具的死亡證明的，憑居（村)委會或衛(wèi)生站(所）出具的證明；非正常死亡或衛(wèi)生部門不能確定是否屬于正常死亡者，憑公安司法部門出具的死亡證明；已經(jīng)火化的，憑殯葬部門出具的火化證明。
醫(yī)院死亡證明格式范本一
根據(jù)____________（寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等）茲證明_________，男（或者女），于___年___月___日在____________（地點）因______（死亡原因）死亡。
中華人民共和國______市(縣)公證處
公證員：_________（簽名）
_______年___月___日
醫(yī)院死亡證明格式范本二
_____________公證處：
__________（姓名）因赴__________國__________（出境目的，如留學(xué)、定居等），需辦理__________（姓名）的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在__________省市（或縣）因_______________________（死因）死亡。
醫(yī)院死亡證明申請書篇二
新生兒姓名：_______，_______年_______月_______日_______時_______分，出生孕周：_______周，體重_______，身高：_______，心率：_______次/分。
母親姓名：_______，職業(yè)：_______，文化程度：_______，身份證號：_______，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
父親姓名：_______，職業(yè)：_______，文化程度：_______，身份證號：_______，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
經(jīng)醫(yī)院檢查，患有先天性心臟病，于_______年_______月_______日上午12點32分在我院新生兒科經(jīng)搶救無效死亡。
特此證明。
住院單位（蓋章）：
__年_月_日
醫(yī)院死亡證明申請書篇三
篇一：醫(yī)院死亡證明樣本
篇一：醫(yī)院死亡證明。doc111
死亡醫(yī)學(xué)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡殯葬證證明書存根省市區(qū)（縣）街道（鄉(xiāng)）編號：編號：編號：
編號：icd編碼：月日
死亡證明（存根）
茲有原本轄區(qū)居民，性別，住址，身份證號碼，于年月日死亡注銷戶口。特此證明
承辦人：
派出所（蓋章）
年月
死亡證明
茲有原本轄區(qū)居民，性別，住址，身份證號碼，于年月日死亡注銷戶口。特此證明
年月篇三：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書原版格式
居民死亡醫(yī)學(xué)證明書
篇二：醫(yī)院死亡證明模板
醫(yī)院死亡證明模板一：
_______安公證處：
__________（姓名）因赴__________國__________（出境目的，如留學(xué)、定居等），需辦理__________（姓名）的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省_____市（或縣）因__________（死因）死亡。
特此證明
填寫人：____________（簽名）
相關(guān)部門蓋章：______________
______________年_______月_______日
醫(yī)院死亡證明模板二：
茲有______村，村民_________，身份證號碼是___________________________，于___年___月___日因為意外不幸死亡。
特此證明。
______村委會
___年___月___日
醫(yī)院死亡證明模板三：
根據(jù)____________（寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等）茲證明_________，男（或者女），于___年___月___日在____________（地點）因______（死亡原因）死亡。
篇三：開具死亡證明的規(guī)定
[法規(guī)制度]關(guān)于開具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的規(guī)定
一、死亡醫(yī)學(xué)證明書的用途
死亡醫(yī)學(xué)證明書是由醫(yī)務(wù)人員對死亡者填寫的一種具有法律效力的證明文件，其用途主要包括：
1、是居民死亡的法定記錄文件，屬于法律憑證
2、居民死亡醫(yī)學(xué)證明，記載死者的各項基本情況及死亡原因，有關(guān)部門據(jù)此注銷戶口，辦理殯葬火化等手續(xù)。
3、是死亡原因的原始資料，衛(wèi)生部門利用它可以進行居民健康狀況的專題研究，提出優(yōu)先解決的公共衛(wèi)生問題，為制定衛(wèi)生工作方針，采取防病措施，提供科學(xué)依據(jù)。
4、用于保險、遺產(chǎn)等群眾性、社會性憑證及公證，成為其必備的文件。
二、填寫要求：《死亡醫(yī)學(xué)證明書》的填寫必須使用鋼筆或圓珠筆填寫，務(wù)必項目齊全、內(nèi)容準(zhǔn)確、字跡清楚，不得勾劃涂改，并加蓋單位公章后方可生效。
三、填寫程序
依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等規(guī)定，醫(yī)院在簽發(fā)《死亡醫(yī)學(xué)證明書》時，只負責(zé)本單位診治過程中死亡居民的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》簽發(fā)工作，必須嚴格履行下列程序：
2、由經(jīng)治醫(yī)生（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）填寫《死亡病例報告卡》；
3、將《死亡病例報告卡》送醫(yī)院行政大廳，由《死亡醫(yī)學(xué)證明書》管理人員核對患者家屬、死亡患者身份證及戶口本后填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明書》并蓋單位公章。
四、患方在患者死亡后3日內(nèi)辦理《死亡醫(yī)學(xué)證明書》?；颊呒覍賾?yīng)妥善保管死亡證明，自留復(fù)印件，丟失不補。
醫(yī)院死亡證明申請書篇四
__安公證處：
__________（姓名）因赴__________國__________（出境目的，如留學(xué)、定居等），需辦理__________（姓名）的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住___________，于__________年____月____日在_______省_______市（或縣）因___________（死因）死亡。
特此證明！
填寫人：____________（簽名）
相關(guān)部門蓋章：
20xx年xx月xx日
醫(yī)院死亡證明申請書篇五
茲證明我村居民：_________，性別，漢族，系市______鎮(zhèn)_________村___組村民，年月日出生，身份證號碼：______________________________________________________，因_________病于____________年______月______日在者家屬聯(lián)系人：_________，與死者關(guān)系______，聯(lián)系方式。
特此證明。
村主任簽字：
20______年______月______日
醫(yī)院死亡證明申請書篇六
茲有我居委會戶籍(常住)居民，性別，年齡歲，身份證號碼為，戶籍地址，現(xiàn)住地址，死者家屬自報于年月日因(死因分類：疾病、年老、其他原因)在(死亡地點)死亡，家屬對死因無異議，初步判斷死因無可疑，請協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。
特此證明。
申報人姓名：申報人與死者關(guān)系：
申報人身份證號碼：年齡：聯(lián)系電話：申報人簽名：
出證人簽名：
出證單位蓋章：
年月日
醫(yī)院死亡證明申請書篇七
xx安公證處:
__________(姓名)因赴__________國__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。
市(或縣)因(死因)死亡。
特此證明
填寫人:____________(簽名)
相關(guān)部門蓋章:
年月日
醫(yī)院死亡證明申請書篇八
新生兒姓名：雨魯土子，20xx年1月20日13時25分，出生孕周：35+2周，體重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。
母親姓名：阿芒古麗。沙塔爾，職業(yè)：老師，程度：大專，身份證號：6501025，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
父親姓名：魯合曼。牙生，職業(yè)：老師，文化程度：大專，身份證號：6501083，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
經(jīng)醫(yī)院檢查，患有先天性心臟病，于20xx年2月2日上午12點32分在我院新生兒科經(jīng)搶救無效死亡。
特此證明。
住院單位（蓋章）：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)院死亡證明申請書篇九
新生兒姓名：雨魯土子，20xx年1月20日13時25分，出生孕周：35+2周，體重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。
母親姓名：阿芒古麗.沙塔爾，職業(yè)：老師，文化程度：大專，身份證號：650102198310014105，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
父親姓名：魯合曼.牙生，職業(yè)：老師，文化程度：大專，身份證號：650108197909031933，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
經(jīng)醫(yī)院檢查，患有先天性心臟病，于20xx年2月2日上午12點32分在我院新生兒科經(jīng)搶救無效死亡。特此證明。
住院單位(蓋章):
20xx年x月x日
醫(yī)院死亡證明申請書篇十
安徽省合肥市中安公證處：
__________(姓名)因赴__________國__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在省市(或縣)因(死因)死亡。
特此證明
填寫人：____________(簽名)
相關(guān)部門蓋章：
年月日
醫(yī)院死亡證明申請書篇十一
安徽省合肥市中安公證處：
__________（姓名）因赴__________國__________（出境目的，如留學(xué)、定居等），需辦理__________（姓名）的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在省市（或縣）因（死因）死亡。
特此證明
填寫人：____________（簽名）
相關(guān)部門蓋章：
年月日
醫(yī)院死亡證明申請書篇十二
______________公證處：
__________(姓名)因赴__________國__________(出境目的，如留學(xué)、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)_______________________，茲證明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或縣)因(死因)_______________________死亡。
特此證明
填寫人：____________
醫(yī)院死亡證明申請書篇十三
篇一：111死亡醫(yī)學(xué)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡殯葬證證明書存根省市區(qū)(縣)街道(鄉(xiāng))編號：編號：編號：
編號：icd編碼：月日統(tǒng)計分類號：損傷中毒的外部原因：e編碼：統(tǒng)計分類號：(以下由統(tǒng)計人員填寫)根本死亡原因：
篇二：死亡證明模板死亡證明(存根)茲有原本轄區(qū)居民，性別，住址，身份證號碼，于年月日死亡注銷戶口。特此證明承辦人：派出所(蓋章)年月------------------(年)
篇三：根據(jù)________________(寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明____________，男(或者女)，于____年____月____日在________________(地點)
填寫人：____________(簽名)相關(guān)部門蓋章：____________________年_____月______日注：1、必須如實填寫，字跡清楚。如有不實，經(jīng)辦人和所在單位應(yīng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。2、該證明應(yīng)由相關(guān)的醫(yī)院或公安機構(gòu)出具。
醫(yī)院死亡證明申請書篇十四
統(tǒng)計分類號：損傷中毒的外部原因：e編碼：統(tǒng)計分類號：（以下由統(tǒng)計人員填寫）根本死亡原因：年篇二：死亡證明模板死亡證明（存根）
茲有原本轄區(qū)居民，性別，住址，身份證號碼，于年月日死亡注銷戶口。特此證明
承辦人：
派出所（蓋章）年月
茲有原本轄區(qū)居民，性別，住址，身份證號碼，于年月日死亡注銷戶口。特此證明
年月篇三：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書原版格式居民死亡醫(yī)學(xué)證明書
醫(yī)院死亡證明申請書篇十五
______安公證處：
_________（姓名）因赴_________國_________（出境目的，如留學(xué)、定居等），需辦理____________（姓名）的死亡公證。經(jīng)查人事檔案記載或根據(jù)__________________________________________，茲證明：______________________________（姓名），______________________________男（或女），于20______年______月______日出生，其生前住，于20______年______月______日在省______市（或縣）因_________（死因）死亡。
特此證明。
填寫人：_________（簽名）
相關(guān)部門蓋章：______
20______年______月______日
醫(yī)院死亡證明申請書篇十六
篇一：醫(yī)院死亡證明。doc111死亡醫(yī)學(xué)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡醫(yī)學(xué)證明書居民死亡殯葬證證明書存根省市區(qū)（縣)街道(鄉(xiāng)）編號：編號：編號：
編號：icd編碼：月日統(tǒng)計分類號：損傷中毒的外部原因：e編碼：統(tǒng)計分類號：（以下由統(tǒng)計人員填寫）根本死亡原因：
篇二：死亡證明模板死亡證明（存根）茲有原本轄區(qū)居民，性別，住址，身份證號碼，于年月日死亡注銷戶口。特此證明承辦人：派出所（蓋章）年月------------------（年）
篇三：根據(jù)________________（寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等）茲證明____________，男（或者女），于____年____月____日在________________（地點）
填寫人：____________（簽名）相關(guān)部門蓋章：____________________年_____月______日注：1、必須如實填寫，字跡清楚。如有不實，經(jīng)辦人和所在單位應(yīng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。2、該證明應(yīng)由相關(guān)的醫(yī)院或公安機構(gòu)出具。
醫(yī)院死亡證明申請書篇十七
根據(jù)____(寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明___，男(或者女)，于_年_月_日在____(地點)因__(死亡原因)死亡。
中華人民共和國__市(縣)公證處
公證員：___(簽名)
_年_月_日
醫(yī)院死亡證明申請書篇十八
新生兒姓名：雨魯土子，20_年1月20日13時25分，出生孕周：35+2周，體重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。
母親姓名：阿芒古麗。沙塔爾，職業(yè)：老師，文化程度：大專，身份證號：，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
父親姓名：魯合曼。牙生，職業(yè)：老師，文化程度：大專，身份證號：，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學(xué)校。
經(jīng)醫(yī)院檢查，患有先天性心臟病，于20_年2月2日上午12點32分在我院新生兒科經(jīng)搶救無效死亡。特此證明。
住院單位(蓋章):
20_年_月_日
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