最熱工傷索賠申請書(匯總21篇)

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最熱工傷索賠申請書(匯總21篇)
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當(dāng)我們寫總結(jié)時,應(yīng)該以具體的事實和數(shù)據(jù)為依據(jù),避免空泛和主觀臆斷。寫總結(jié)時要注重文字的精煉和簡潔,避免冗長和啰嗦。下面是一些精選的總結(jié)范文,供大家在寫作時參考和借鑒。

工傷索賠申請書篇一

1、醫(yī)療費醫(yī)療費包括當(dāng)事人為治療傷疾而支付的掛號費、檢查費、治療費、手術(shù)費、醫(yī)藥費、住院費、康復(fù)費、整容費和后續(xù)治療等費用。

2、誤工費誤工費根據(jù)當(dāng)事人的誤工時間和收入狀況確定。

3、護(hù)理費護(hù)理費根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。

4、交通費根據(jù)當(dāng)事人和必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療,以及參與死亡事故處理的死者親屬(不得超過三人)實際發(fā)生的費用計算。

5、住宿費當(dāng)事人本人及其陪護(hù)人員從外地到本市處理交通事故,實際發(fā)生的住宿費。

6、住院伙食補助費參照國家機關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。

7、營養(yǎng)費營養(yǎng)費是指當(dāng)事人為輔助治療或使身體盡快康復(fù)而購買日常飲食以外的營養(yǎng)品所支出的費用。營養(yǎng)費根據(jù)當(dāng)事人傷殘程度參照醫(yī)院意見及營養(yǎng)費支出憑證確定。

8、殘疾賠償金殘疾賠償金根據(jù)當(dāng)事人傷殘等級,按照當(dāng)?shù)毓嫉纳弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn),自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。

9、殘疾輔助器具費殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標(biāo)準(zhǔn)計算。

工傷索賠申請書篇二

申請人:

職工姓名:

身份證號碼:

用人單位:

職業(yè)/工種/工作崗位:

年月日受理的工傷認(rèn)定申請后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下:

同志受到的傷害,不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第項之規(guī)定,屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?,F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。

如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認(rèn)定專用章)。

注:本通知一式三份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

工傷索賠申請書篇三

_______:

你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認(rèn)定申請收悉。經(jīng)審查,符合工傷認(rèn)定受理的條件,現(xiàn)予受理。

(蓋章)。

注:本決定書一式三份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

編號:工傷認(rèn)定申請不予受理決定書_______:你(單位)于____年____月____日提交______的工傷認(rèn)定申請收悉。

經(jīng)審查:_____________________________________________________________不符合《工傷保險條例》第____條_____________規(guī)定的受理條件,現(xiàn)決定不予受理。

如對本決定不服,可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。

(蓋章)。

注:本決定書一式三份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。

編號:

工傷索賠申請書篇四

電話:**。

被申請人:**。

地址:*。

法定代表人:*。

電話:*。

業(yè)務(wù)人員:*。

一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系;

二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用,合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:

1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*64天);

2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);

3、住院期間家人的護(hù)理費:2880元(45*64天);

4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);

事實及理由:

20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷(*人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動能力鑒定委員會鑒定為*(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號)。

綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

*勞動仲裁委員會。

申訴人:***。

二0**年二月二十日。

附件:

1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;

2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一份;

5、《身份證》復(fù)印件一份。

工傷索賠申請書篇五

市社會保險基金結(jié)算中心:

xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè),目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期,需辦理延期手續(xù),延期材料中有一項要求達(dá)到150人工傷保險的指標(biāo)性條件,如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料,我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面,特別是20xx年市屬的'重點工程,這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定,為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn),確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定,我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

請予批準(zhǔn)為感!

xx市xx建筑工程公司。

工傷索賠申請書篇六

乙方:____,(性別)____,(民族)____,身份證號碼:____,系的(親屬關(guān)系)

李元浩,于____年____月____日在工作時發(fā)生事故,經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生,其供養(yǎng)親屬情況如下:

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī),甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金,____元人民幣;

二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;

三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,甲方可支助李元浩長女完成學(xué)業(yè)。

四、乙方保證于____年____月____日前對李元浩遺體進(jìn)行火葬。

五、甲方履行義務(wù)后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

六、甲方履行匯款義務(wù)后,此事的處理即告終結(jié),乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無其他爭議。

十、本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。

甲方:____有限公司(蓋章)乙方:____(捺印)委托代理人:

日期:____日期:____。

工傷索賠申請書篇七

地址:

法定代表:

xxx年10月20日下午14時,在工作期間發(fā)生工傷。診斷結(jié)論為:左股骨髁粉碎性骨折?,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。評殘定為捌級。申請人的受傷前12個月的平均工資為5000元。

1、一次性傷殘補助金:11個月×5000=55000元。

2、一次性醫(yī)療補助金:4個月×5000=0元。

3、一次性傷殘就業(yè)補助金:15個月×5000=75000元。

4、停工留薪期工資差額:86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月,應(yīng)補齊差額)。

5、后續(xù)治療費:20000元。

以上合計256190元。

申請人:

[申請工傷所需材料]。

2、身份證復(fù)印件;。

3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;。

4、工商企業(yè)登記檔案資料。

5、用個單位與勞動者存在勞動關(guān)系的證明(如:勞動合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)。

6、工傷事故報告書。

[工傷評殘所需材料]。

1、勞動能力鑒定申請表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字,其它區(qū)需要)。

2、身份證復(fù)印件;。

3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、x光片、ct及報告單(原件)。

5、介紹信。

[工傷仲裁所需材料]。

1、身份證復(fù)印件;。

2、工商企業(yè)檔案登記資料。

4、勞動能力鑒定結(jié)論書。

5、停工留薪鑒定書。

6、門診病歷、診斷證明、出院小結(jié)。

7、銀行的工資明細(xì)清單。

8、同意安裝假肢鑒定書。

9、若購有社保,需提交工傷保險待遇核報表。

[重新鑒定所需材料]。

2、身份證復(fù)印件1份。

3、《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對無誤后原件予以退回)。

4、初評的《勞動能力鑒定申請表》或《勞動能力鑒定評定表》復(fù)印件1份。

5、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件,以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時參考)。

6、結(jié)論書落款日期已超過15日的情況下,須交《勞動能力鑒定結(jié)論書送達(dá)回證》原件1份;如送達(dá)回證簽收日期已超過15日的,不予受理。

工傷索賠申請書篇八

申請人:

事故當(dāng)事人:

事故發(fā)生經(jīng)過:

20xx年11月4日8點15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:左脛腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折創(chuàng)傷性休克頭部開放性外傷左肺挫傷腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

xx。

20xx年x月x日。

工傷索賠申請書篇九

工程名稱:

致:(監(jiān)理單位)。

根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定,由于________________________________的原因,我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,請予以批準(zhǔn)。

索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過:

索賠金額的計算:

附:證明材料。

承包單位(章)__________。

項目經(jīng)理_____________。

日期_____________

工傷索賠申請書篇十

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____,乙方在工作時,不慎受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療日,并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險條例》,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,雙方勞動關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

五、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,自雙方簽章之日起生效。

甲方:乙方:

____年____月____日。

____年____月____日。

工傷索賠申請書篇十一

申請人:x,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話:

被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤。

地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會。

法定代表人:

電話:業(yè)務(wù)人員:

仲裁請求:

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)。

具體如下:

1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*80天);

2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);

3、住院期間家人的護(hù)理費:3840元(45*80天);

4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);

6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);

7、鑒定費:300元;

8、第二次手續(xù)費4800元。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);

1、

2、左第五指骨開放性骨折;

3、左足背異物殘留;

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字30440號)20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號)。綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

此致宣威市勞動仲裁委員會

申訴人:x。

二0一x年月。

工傷索賠申請書篇十二

乙方于_____________年被甲方聘為該廠工人。__________年____月_______日上午,乙方在工作的車間廠房蓋瓦時,不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日,并支付了全部醫(yī)療費用。__________年______月______日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險條例》,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

五、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,律師事務(wù)所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

甲方:______________乙方:______________。

工傷索賠申請書篇十三

保險索賠申請書是一份書面申請資料,由被保險車輛的車主提交給財保公司的,而定損單則是由財保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險標(biāo)的車輛的.損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

1、出示保險單證;

2、出示行駛證;

3、出示駕駛證;

4、出示被保險人身份證;

5、出示保險單;

6、填寫出險報案表;

7、詳細(xì)填寫出險經(jīng)過;

8、詳細(xì)填寫報案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

9、檢查車輛外觀,拍照定損;

10、理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;

11、根據(jù)車主填寫的報案內(nèi)容拍照核損;

12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

13、交付維修站修理;

14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項目及維修時間;

15、車主簽字認(rèn)可;

16、車主將車輛交于維修站維修。

1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險人的有效身份證明

4、交通管理部門出具的搶救費墊/支付通知書(如需交強險墊/支付搶救醫(yī)療費)

5、有效的經(jīng)濟(jì)賠償憑證

6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報告、事故及損失照片、施救費發(fā)票

7、有效的醫(yī)療費票據(jù)、鑒定費發(fā)票

8、參加事故處理人員的住宿費發(fā)票、交通費發(fā)票原件

10、死亡證明:尸檢報告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

11、醫(yī)療機構(gòu)護(hù)理證明、收據(jù)

12、醫(yī)療機構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機構(gòu)證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)

13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點需提交)

15、與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

其實每個保險公司都有固定格式的表格的,按照表格填寫,不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點、駕駛?cè)诵畔?、出險經(jīng)過等,需要被保險人簽名。

工傷索賠申請書篇十四

原告:李某,男, 年 月 日出生,漢族, 省 縣人,現(xiàn)住,身份證號: 電話:

被告一:王某, 男, 年 月 日出生,漢族, 省縣人,現(xiàn)住 ,身份證號: ,電話:

被告二:某公司,住所地:

法定代表人:,聯(lián)系電話:

被告三:某保險公司,住所地:

負(fù)責(zé)人:,聯(lián)系電話:

訴訟請求事項:

1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費、護(hù)理費等費用共計__ 元。

2、被告某保險公司在其保險責(zé)任范圍內(nèi)對上述款項承擔(dān)賠付責(zé)任;

3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費。

事實和理由:

__x1年7月27日3時30分許,被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號轎車在北京路倒車時,未確保安全,碰撞行人李某,致李某受傷的交通事故。該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊出具字[__x1]第340號《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定:被告王某應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。(見證據(jù)1)云a6666號轎車已在被告某保險公司處投保交強險及第三者責(zé)任險,保單號分別為。(見證據(jù)6)

事故發(fā)生后,被告王某在沒有標(biāo)明現(xiàn)場位置、沒有報警的情況下,用云a6666號轎車與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進(jìn)行治療55天,被告王某已支付全部醫(yī)療費。經(jīng)診斷,本次交通事故造成原告 骨折,醫(yī)囑出院后臥床休息一個月。(見證據(jù)2)

原告李某于__x1年12月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘評定,確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折,出院后需定期復(fù)查,并服用藥物治療,后續(xù)治療費__x0元,自受傷之日起全休4個月?!?見證據(jù)3)。

綜上所述,此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據(jù)此,為維護(hù)原告的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請求。

此致

人民法院

具狀人:

年 月 日

工傷索賠申請書篇十五

xxx保險公司:

我叫×××,男,身份證號碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學(xué)九年級學(xué)生×××(男,身份證號碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險)()的父親,被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于××××年×月××日死亡。

此致

申請人:×××

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工傷索賠申請書篇十六

申請賠償人:吳清島,男,1970年2月24日出生,漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號:xxxxxxxx,電話:xxxxx。

被申請賠償義務(wù)機關(guān):南安市公安局,法定代表人:莊文斌。

事實和理由:

20xx年,南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”,后改名“市民中心”。同時,對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用,村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在征用范圍內(nèi)。(該機井是村民吳清島自費雇傭地質(zhì)勘測隊工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機井,并購買電機等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。)20xx年6月間,由于征地需要,該機井被征用,福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機井補償事宜。經(jīng)協(xié)商,雙方同意村委會對吳清島被征用的機井補償人民幣9000元,并當(dāng)場擬立補償協(xié)議書一份,吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

20xx年8月間至20xx年1月間,福溪村村委會要征用吳清島的'房屋,遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)吳清島,偽造材料向南安市公安機關(guān)報案,舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日,吳清島被公安機關(guān)強行帶走并進(jìn)行刑事拘留,理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機井征用補償款,協(xié)商當(dāng)日,吳家財受村委會委派與村干部陳文殿一同在場,并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

申請事項:

南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯誤刑事拘留于南安市看所守,并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的權(quán)利,無法參與社會日常事務(wù)工作,讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害!根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機關(guān)第六條,受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實,吳清島為本案受害公民,有權(quán)向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款,對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的,受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日(每日拘留24小時),因國家法定工作時間為每日8小時,故每拘留一日應(yīng)按三日計算共24日,以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日,兩者共計385日。根據(jù)《國家賠償法》,南安市公安局(賠償義務(wù)機關(guān))應(yīng)予正視事實,賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日(共62466元),賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元,名譽損失費5萬元,南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計212466元。

此致

南安市公安局

申請人:xxx

xx年xx月xx日

工傷索賠申請書篇十七

中國人壽保險公司:

我叫×××,男,身份證號碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學(xué)九年級學(xué)生×××(男,身份證號碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險)()的父親,被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于××××年×月××日死亡。

此致

申請人:×××

**年**月**日困

工傷索賠申請書篇十八

工程索賠通知書

商務(wù)英語索賠信函

索賠理由及依據(jù)的英語信函

交通事故索賠起訴狀

交通事故索賠起訴書

火災(zāi)事故索賠糾紛上訴狀

商務(wù)英語外貿(mào)英語信函:索賠理由及依據(jù)

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商務(wù)英語外貿(mào)英語信函索賠分析10例

【必備】辭職申請書模板五篇

工傷索賠申請書篇十九

___保險公司:

我叫___,男,身份證號碼是:__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民,是__中學(xué)九年級學(xué)生___(男,身份證號碼是:__________________,____年__月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險)的父親,被保險人___在___醫(yī)院被確診患______病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于____年_月__日死亡。

此致

申請人:____

日期:20__年__月__日

工傷索賠申請書篇二十

一般來說,公司等的醫(yī)療保險理賠申請,應(yīng)該有專門的表格文件,找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫,可參考如下格式。

理賠申請書的大致格式參考如下:

1、申請標(biāo)題;

2、正文:當(dāng)事人概況、病原情況;

3、住院地點、時間、開支狀況等;

4、提出要求;

5、落款(供參考)。

工傷索賠申請書篇二十一

申請人:x,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話:

被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

法定代表人:

電話:業(yè)務(wù)人員:

仲裁請求:

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)

具體如下:

1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*80天);

2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);

3、住院期間家人的護(hù)理費:3840元(45*80天);

4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元*2月);

5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);

6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);

7、鑒定費:300元;

8、第二次手續(xù)費4800元。

9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);

1、

2、左第五指骨開放性骨折;

3、左足背異物殘留;

4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字30440號)20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號)。綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的'相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

此致宣威市勞動仲裁委員會

申訴人:x

二0一x年月

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