最新工傷私了分期付款協(xié)議書（模板20篇）

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工傷私了分期付款協(xié)議書篇一

勞動者發(fā)生工傷以后，用人單位私下與勞動者就工傷賠償達成協(xié)議的情況越來越多，那么，以下是本站小編給大家整理收集的工傷私了

協(xié)議書

協(xié)議人:x廠(以下簡稱甲方)

協(xié)議人:xxx(以下簡稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方: 乙方:

____年____月____日 ____年____月____日

協(xié)議人：x廠(以下簡稱甲方)

協(xié)議人：(以下簡稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

一、工傷發(fā)生后，如果用人單位既未向主管部門上報，又未向勞動保障部門申請認定工傷，在這種情況下的協(xié)議是無效的。因為該行為屬隱瞞不報，逃脫了勞動監(jiān)管部門的監(jiān)管，最終破壞了國家的勞動安全制度，也損害了勞動者的健康權利，違反了法律強制性和禁止性規(guī)定，依據(jù)《

合同

《勞動法》第57 條規(guī)定:國家建立傷亡事故和處理制度，縣級以上各級人民政府勞動行政部門、有關部門和用人單位應當依法對勞動者在勞動過程中發(fā)生的傷亡事故和勞動者的職業(yè)病狀況進行統(tǒng)計、報告和處理。該法條規(guī)定用人單位對待工傷的行為標準是“應當……進行 統(tǒng)計、報告和處理”是強制性的。

《安全生產(chǎn)法》第70條規(guī)定:單位負責人接到事故報告后應當迅速采取有效措施組織搶救……并按照國家有 關規(guī)定立即如實報告當?shù)刎撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門，不得隱瞞不報、謊報或拖延不報，不得故意破壞事故現(xiàn)場，毀壞有關證據(jù)。該法條規(guī)范用人單位的強制性和禁止性行為是“單位負責人……立即如實報告……，不得隱瞞不報，謊報或者拖延不報……”。

《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》第6 條規(guī)定:企業(yè)負責人接到重傷、死亡輕傷等事故報告，應當報告企業(yè)主管部門和企業(yè)所在地勞動部門、公安部門、人民檢察院、工會。該法條規(guī)定用人單位對待工傷的行為標準是“……應當立即報告企業(yè)主管部門及所在地勞動部門……”同樣是強制性的。

《工傷認定辦法》第17條規(guī)定:職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。該法條同樣規(guī)范用人單位行為標準是“應當…… 提出工傷認定申請”屬強制性規(guī)定。

二、工傷發(fā)生后，如果用人單位及時向行政主管部門上報，并啟動工傷認定程序。這種情況下的私了協(xié)議是有效的，因為勞動法賦予用人單位與勞動者自行和解的權利，這種權利的行使是在遵守國家安全勞動制度的前提下完成的。

《勞動法》第77條規(guī)定：用人單位與勞動者發(fā)生勞動事故，當事人可以依法申請調解、仲裁，也可以協(xié)商解決?！镀髽I(yè)勞動事故處理條例》第52條規(guī)定：企業(yè)與用人單位發(fā)生工傷待遇方面的爭議，按照處理勞動爭議的有關規(guī)定處理。從以上規(guī)定可以看出，法律是允許用人單位和勞動者對勞動糾紛(自然包括工傷糾紛)協(xié)商調解的;法律之所以允許協(xié)商調解是因為這種協(xié)商既體現(xiàn)了雙方當事人的意思自治原則，又節(jié)省了大量的仲裁 或訴訟的成本，節(jié)約了社會資源，對社會的進步發(fā)展是有利的;同時《民法通則》第55條規(guī)定：民事法律行為應當符合以下條件：

(一)行為人具有相應的民事行為能力，

(二)意思表達真實，

(三)不違反法律或者社會公共利益。

因此說，只要雙方具有完全民事行為能力，協(xié)議的內容又是真實的，在用人單位上報主管部門的前提下，工傷私了協(xié)議是合法有效的。

三、工傷發(fā)生后，如果用人單位及時向行政主管部門上報，并啟動工傷認定程序，這種情況下達成的賠償協(xié)議，如果賠償金額低于法定工傷待遇標準的，此協(xié)議是可以申請變更或撤銷的;申請變更或撤銷前協(xié)議是有效的。

如：勞動者發(fā)生工傷后，法定工傷待遇應是15萬元，協(xié)議賠償金額是10萬元，那么勞動者可以申請法院或 仲裁機構變更或撤銷，追要應該得到而沒有得到的另外5萬元。因為根據(jù)《合同法》的54條規(guī)定：下列合同當事人一方有權請求人民法院或者仲裁機構變更撤銷的 有，(一)因重大誤解訂立的，(二)在訂立合同的顯示公平的;同時最高人民法院司法解釋《關于審理勞動爭議案件若干問題的解釋》第22條規(guī)定：對于追索勞 動報酬、養(yǎng)老金、醫(yī)療費及工傷保險待遇、經(jīng)濟賠償金及其他相關費用等案件，給付數(shù)額不當?shù)?，人民法院予以變更?/p>

由此可見，同樣一份工傷私了協(xié)議，可能出現(xiàn)有效、無效、可變更或撤銷三種情況，不能一概而論定性為有效或無效。

工傷私了分期付款協(xié)議書篇二

協(xié)議人：____________（以下簡稱甲方）

協(xié)議人：____________（以下簡稱乙方）

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利；

五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方：

乙方：

____年____月____日

工傷私了分期付款協(xié)議書篇三

本文提供工傷賠償協(xié)議書范本，具體詳細內容請當事人依據(jù)實際情況進行。甲方(用人單位)：

乙方(工人)：，男，歲，身份證號：

乙方于年月日在吉利區(qū)施工工地施工時不慎發(fā)生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院搶治，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：伍仟元整)，由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

6、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

甲方(負責人)簽字：乙方簽字：

日期：日期：

工傷私了分期付款協(xié)議書篇四

乙方：

甲、乙雙方就______年____月__日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，達成以下調解意見：

一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經(jīng)在_______人民醫(yī)院治療，已痊愈出院。

二、根據(jù)最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定，乙方應賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟損失共計__________元人民幣。

三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起___________日內，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金__________元。

五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協(xié)議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。

通訊地址:______________，聯(lián)系電話: _____________。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。

甲方：

乙方：

______年____月____日

______年____月____日

工傷私了分期付款協(xié)議書篇五

要書寫工傷事故報告書，首先需要了解我國對于工傷是如何定義，工傷的主要分類和認定原則是怎樣的。確定好了工傷的類型，有助于工傷事故報告書的書寫。

什么是工傷事故

（一）工傷的定義

工傷，又稱為產(chǎn)業(yè)傷害、職業(yè)傷害、工業(yè)傷害、工作傷害，是指勞動者在從事職業(yè)活動或者與職業(yè)活動有關的活動時所遭受的不良因素的傷害和職業(yè)病傷害。

（二）工傷的分類

按照《企業(yè)職工傷亡事故分類》將企業(yè)工傷事故分為20類，分別如下：物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、瓦斯爆炸、火藥爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他傷害等。同時，工傷按受傷程度，一般分為輕傷和重傷，也可分為：輕傷、中度傷、無生命危險的重傷、有生命危險的重傷、危重、存活和不明。按致傷因素，可分為機械性損傷：如銳器造成的切割傷和刺傷，鈍器造成的挫傷，建筑物倒塌造成的擠壓傷，高處墜落引起的骨折;物理性損傷：如燙傷、燒傷、凍傷、電損傷、電離輻射損傷;化學性損傷：如強酸、強堿、磷和氫氟酸等造成的灼傷。按受傷部位，可分為顱腦傷、面部傷、胸部傷、腹部傷和肢體傷。按皮膚或粘膜表面有無傷口分為開放性損傷和閉合性損傷。按受傷組織和器官多寡分為單個傷和多發(fā)傷。

（三）工傷認定

新工傷保險條例，在原有的基礎上，進行部分改動。由中華人民共和國國務院20xx年12月20日頒布的中華人民共和國國務院令第586號確定，20xx年1月1日開始實行。其中第十四至第十七條對工傷認定進行了規(guī)定。

第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

1、在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的;

3、在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;

4、患職業(yè)病的;

5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;

7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。

第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

1、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的;

2、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;

3、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。

職工有前款第1項、第2項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受工傷保險待遇;職工有前款第3項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。

第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

按照本條第一款規(guī)定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

工傷私了分期付款協(xié)議書篇六

乙方：，性別，年齡，身份證號：

住址：，聯(lián)系電話：。

乙方于年月日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定，甲、乙雙方對相關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內容：

一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費元;其他費用元，共計元。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項元取得。

二、乙方應將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。

自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

三、違約責任：

因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

甲方(負責人)簽字：乙方簽字：日期：日期：

工傷私了分期付款協(xié)議書篇七

甲方（單位）：

法定代表人：

乙方（工人）：____________

女

______歲

住址：_____________________

身份證號：

乙方于________年________月________日于有限公司員工宿舍內發(fā)生墜樓事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計________元（大寫人民幣________），乙方應提供相應的發(fā)票，在本協(xié)議簽訂之前交由甲方，由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣________元（大寫：________）。

3、本協(xié)議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣________元（大寫：________），余款人民幣________元（大寫：________）于________付清。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的.違約金。

7、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

8、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

9、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

10、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

甲方簽章：________

時間：________

附：乙方身份證復印件

乙方簽字：________

時間：________

工傷私了分期付款協(xié)議書篇八

乙方：

甲、乙雙方就______年____月__日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，達成以下調解意見：

一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經(jīng)在_______人民醫(yī)院治療，已痊愈出院。

二、根據(jù)最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定，乙方應賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟損失共計__________元人民幣。

三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起___________日內，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的`上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金__________元。

五、甲方鑒于乙方家屬在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協(xié)議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。

通訊地址:______________，聯(lián)系電話:_____________。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。

甲方：

乙方：

______年____月____日

______年____月____日

工傷私了分期付款協(xié)議書篇九

甲方：

乙方：

身份證號碼：

經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商，現(xiàn)就乙方于______年____月____日

發(fā)生工傷事故達成一次性處理協(xié)議如下：

1、甲方向乙方支付交通費、今后醫(yī)療費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助以及解除勞動關系經(jīng)濟補償金等共計整，此款于本協(xié)議書簽訂時由甲方一次性支付乙方，與此同時，甲、乙雙方之間的工傷保險關系、勞動關系并行解除。

2、甲、乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金20%的違約金。

3、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。乙方自愿放棄工傷認定，勞動能力鑒定和勞動仲裁、訴訟權利。本協(xié)議內容甲、乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲、乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲、乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

4、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關，雙方自愿恪守本協(xié)議，承諾今后互不相涉。

5、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

甲方：

乙方：

______年____月____日

工傷私了分期付款協(xié)議書篇十

甲方：

性別：出生年月：年月日

民族：身份證號碼：家庭住址：

郵政編碼：聯(lián)系電話：乙方：

身份證號碼：

所住地:

鑒于，甲方于年月?lián)曳煞ㄒ?guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定，甲、乙雙方對有關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內容：

1、甲、乙雙方一致確認，乙方于月療費共計人民幣xxxx元，（大寫：）。

2、在本協(xié)議第一條第1項確認醫(yī)療費金額的基礎上，甲、乙雙方同意，按重慶市工傷賠償標準條款計算賠償費如下：

a、停工期6個月，

b、一次性傷殘補助金8個月，

c、一次性醫(yī)療補助金4個月，

d、一次性就業(yè)補助金9個月,

共計27個月為基數(shù),上年度社平工資為3783元/月,共計3783*27=102141元。其它費用計2839元，合計105000元。

3、支付時扣除前期相關借支，金額為：7086元

4、應支付金額為：97914元。（注：實際支付98000元）。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償權利。

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權利。

六、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不在承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

七、違約責任

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照人民銀行同期貨款利祿支付利息。

2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經(jīng)濟損失。

八、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方:乙方：

年月日年月日

工傷私了分期付款協(xié)議書篇十一

乙方（員工或傷者）：_________

甲乙雙方當事人就____于____年____月____日在工地上班時意外受傷一事，雙方經(jīng)過平等友好協(xié)商，就此次事宜達成如下協(xié)議：

1、除甲方已先行墊付的____元醫(yī)療費外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治療期間所產(chǎn)生的持號費、住院費、藥費醫(yī)藥費、誤工費、營養(yǎng)費、伙食費、傷殘補助金、后續(xù)治療費用、交通費及經(jīng)濟補償金等比照工傷待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權利。

2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑒定，并認可本協(xié)議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。

3、經(jīng)乙方申請，依其意愿，甲方亦同意，本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方權利義務關系終止。

4、乙方承諾：乙方以后不因此次事件存在的任何問題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。

5、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。

6、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)壹份，自雙方簽字之日生效。

甲方：_________

乙方：_________

____年____月____日

工傷私了分期付款協(xié)議書篇十二

甲方：

乙方：

本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議資料：

一、甲方和乙方雙方確認，甲方因工所受工傷致殘等級為五級傷殘．由甲方一次性賠償各項工傷賠償費用，賠償計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用，合計人民幣80000元整；以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。

二、甲方為乙方重新安排工作，具體工程以乙方能夠理解為準。

三、乙方無權向甲方提出任何其他經(jīng)濟要求；乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。

四、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的狀況下簽定本協(xié)議。

五、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

甲方：

乙方：

年 月 日

年 月 日

工傷私了分期付款協(xié)議書篇十三

甲方：

乙方：

]身份證號：

電話：

鑒于：

____年____月____日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫(yī)療費元。現(xiàn)經(jīng)雙方協(xié)商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協(xié)議：

上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，并承擔違約金5萬元。

本協(xié)議為雙方平等、自愿、協(xié)商一致的結果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導致本協(xié)議撤銷、無效的情形。

本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力；本協(xié)議自雙方簽字后生效。

雙方完全理解本協(xié)議內容，明白本協(xié)議所產(chǎn)生的一切后果，并自愿簽訂。

甲方（蓋章）：

乙方（簽字捺?。?/p>

____年____月____日

____年____月____日

工傷私了分期付款協(xié)議書篇十四

協(xié)議人：____________廠(以下簡稱甲方)

協(xié)議人：____________(以下簡稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的.各項權利;

五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

工傷私了分期付款協(xié)議書篇十五

乙方于____________年____________月____________日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復查,現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議:

1.自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____________元(大寫:人民幣________________________元整),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2.經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣____________元(大寫:________________________)。

3.本協(xié)議簽訂后____________日內,甲方向乙方支付人民幣____________元(大寫:________________________),余款人民幣____________元(大寫:________________________)于____________付清。

4.乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

5.甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6.若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____________‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____________%。

7.乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的____________%的違約金。

8.本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。

9.本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

10.本協(xié)議一式____________份,甲乙雙方各執(zhí)____________份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11.本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

工傷私了分期付款協(xié)議書篇十六

男方：姓名，性別，年齡，文化、民族、工作單位、住址、身份證號。

女方：姓名，性別，年齡，文化、民族、工作單位、住址、身份證號。

20 年 月 日雙方相識戀愛，20__年 月 日登記結婚。為保障自己在百年歸世后，對方的生活不受更大的影響，晚年生活更有保障，根據(jù)《婚姻法》第19條、《繼承法》第16條規(guī)定的精神，雙方經(jīng)深思和協(xié)商達成以下協(xié)議，以資共同遵守：

一、現(xiàn)有財產(chǎn) 雙方確認現(xiàn)有財產(chǎn)狀況如下：

1、個人財產(chǎn)：

2、夫妻共同財產(chǎn)：

二、獨立繼承 在婚姻存續(xù)期間，任何一方先于另一方死亡，其遺產(chǎn)均由生存的一方獨立繼承，其他繼承人不得繼承，但已喪失勞動能力又無生活來源的繼承人除外，即已喪失勞動能力又無生活來源的繼承人應當享受按正常情況下應繼承的份額。 被繼承人之死亡是由于生存一方故意、過失造成的或對其生前有嚴重虐待行為造成，生存的一方無繼承權。

三、效力及權利限制 雙方同意賦予本合同內容具有遺囑繼承的效力，任何一方在無本協(xié)議書第二條第二款事由的情況下，不得再立遺囑處理遺產(chǎn)，否則，后立之遺囑無論是否公正，均屬無效遺囑。同時，也不得通過贈與行為而使本協(xié)議內容落空。

四、無效遺囑與贈與 為保障本協(xié)議書第二條內容的實現(xiàn)，雙方同意賦予相關的利害關系人有依據(jù)本協(xié)議內容請求法院確認下列行為無效之權利：

1、價值1萬元以上的贈與行為;

2、死亡前半年內價值1000元以上的贈與行為;

3、本協(xié)議之后所立遺囑;

4、其他使本協(xié)議書第一條內容無法實現(xiàn)的其它行為。

但上列行為是經(jīng)雙方同意的除外。

五、附則 本協(xié)議由雙方簽字后生效，不得反悔。

本協(xié)議一式二份，雙方各持一份。

男方：

女方：

年 月 日

工傷私了分期付款協(xié)議書篇十七

核心內容：本工傷事故賠償協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

鑒于甲方于_____年_____月_____日在石家莊工地由于違反安全操作規(guī)程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規(guī)等有關規(guī)定，雙方對相關的法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓，依據(jù)《工傷保險條例》，達成協(xié)議如下：

一、賠償金額：

1、甲、乙雙方一致確認，乙方于_____年_____月_____日前已支付甲方兩次住院醫(yī)藥費共計人民幣_____元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款_____元。

2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫(yī)療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)藥費、醫(yī)療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

二、付款期限：

本協(xié)議第一條第2項確認的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣_____年_____月_____日前付人民幣余款人民幣于20xx年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：.

三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;

五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

六、本協(xié)議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

七、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天_____元)、公證費、律師費。

八、以上條款雙方均自愿遵守。

九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執(zhí)壹份。

甲方(負責人)簽字：__________日期：__________

乙方簽字：____________________日期：__________

特邀律師：

工傷私了分期付款協(xié)議書篇十八

乙方：_________

甲方因臨時用工需要，從_________施工現(xiàn)場借調乙方從事模板安裝工作，乙方于______年______月______日從事__工作時，由于不慎，從腳手架上墜落，造成了人身傷害。甲方對乙方進行了積極救治，現(xiàn)已康復出院。經(jīng)甲乙雙方平等、友好協(xié)商，雙方自愿達成如下賠償協(xié)議，雙方共同遵守：

一、乙方在住院期間的治療費及生活費約____________元由甲方承擔;

二、甲乙雙方一致同意，甲方一次性支付乙方相關工傷待遇賠償金（包括一次性工傷補償金、傷殘就業(yè)補助金、取鋼板的費用、后期治療費、營養(yǎng)費及經(jīng)濟補償?shù)热抠M用),合計人民幣____元(大寫：____)。

四、協(xié)議生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費用，也不得以任何理由向有關部門投訴、起訴甲方。

五、協(xié)議生效后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的權利。

六、協(xié)議生效后，乙方若違反本協(xié)議，乙方應退還甲方支付的全部費用（包括治療費），并支付由此給甲方造成的其它損失。

七、協(xié)議生效后，乙方應與甲方一同前往相關部門完結乙方自住院期間對甲方的投訴、起訴等民事行為（如有），為甲方消除影響。

八、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議。

九、雙方認為需要約定的其他事項：

1、_________

2、_________

十、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第二條約定的賠款起生效。

甲方：____

乙方：____

簽訂日期：___年___月___日

工傷私了分期付款協(xié)議書篇十九

甲方（單位）：

乙方（雇員）：

身份證號：

乙方于____年____月____日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，牙齒受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。____年____月____日，經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商一致的原則，達成如下協(xié)議：

1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協(xié)議。

2、經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫(yī)療補助金、誤工費、營養(yǎng)費等費用，由甲方給予乙方的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣1100元（大寫：壹仟壹佰元整），由甲方在協(xié)議雙方簽字時一次性付完。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方與中間人各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

7、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

甲方（手印）簽字：

____年____月____日

乙方（手?。┖炞郑?/p>

____年____月____日

工傷私了分期付款協(xié)議書篇二十

乙方（勞動者）_____

身份證號：_____

電話：____

根據(jù)《中華人民共和國勞動法》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

第一條 _____年_____月_____日____時左右，乙方在_________做_________工作時，發(fā)生__________。經(jīng)西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

第二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。

第三條 經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：

(1)醫(yī)療費及后續(xù)治療費用為：__________ ;

(2)誤工費(含醫(yī)療期間及出院之后的康復期)為：__________ ;

(4)前述費用計人民幣：_______________。

對于前款約定的補償款，甲方應于本協(xié)議生效之日起____日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經(jīng)公證的授權委托書。

第四條 自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協(xié)議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續(xù)(如工作交接等)。

第五條 勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

第六條 本協(xié)議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟損失。

第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條 本協(xié)議一式二份，用人單位執(zhí)一份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

第十條 本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____

經(jīng)辦人(簽字)：_______

勞動者(簽字)：_______

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