總結(jié)是一種思維的訓(xùn)練，可以提高我們的分析和歸納能力。在撰寫總結(jié)時(shí)，應(yīng)注重突出重點(diǎn)和核心內(nèi)容。生活中沒有永遠(yuǎn)的不變，我們應(yīng)該學(xué)會(huì)適應(yīng)變化，保持積極的心態(tài)。
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇一
住址：湖南省常寧市______號(hào)
電話：______
被申請(qǐng)人：____市______辦公設(shè)備廠
住所：____市天河區(qū)______工業(yè)區(qū)
法定代表人：______電話：______
1、確認(rèn)雙方于____年8月日至____年____月____日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于____年9月日至____年____月____日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付____年8月日至____年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付____年8月日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元;
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的工資20元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。
申請(qǐng)人于____年8月日入職被申請(qǐng)人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請(qǐng)人拒絕申請(qǐng)人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請(qǐng)人繳納社保。
____年8月日至____年7月12日期間，申請(qǐng)人月基本工資為20元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請(qǐng)人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒有休息。
____年7月12日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的沖床車間操作沖床機(jī)時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。____市天河區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(______)______號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于____年10月24日作出穗勞鑒初(______)______號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級(jí)為十級(jí)，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請(qǐng)人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費(fèi)和十級(jí)傷殘的'相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按____市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算。申請(qǐng)人自費(fèi)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請(qǐng)求你委支持本人的所有仲裁請(qǐng)求。
此致
____市天河區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：____
____年____月____日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇二
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳________年________月至________年________月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).
_______年_______月，申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入________服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元，申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì)，被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣_(tái)______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今，申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻(xiàn)青春，被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的'社會(huì)保障，逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。_______年_______月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金，以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。
此致
_______________市勞動(dòng)仲裁委員
申請(qǐng)人：______________
_______年_______月_______日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇三
申請(qǐng)人：_______，女，漢族，_____年____月____日出生，住址：______________。電話：______________。
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。
仲裁請(qǐng)求：_________________
1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付6個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金10467.4元;
3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳20__年1月至20__年10月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).
事實(shí)與理由：_________________
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇四
今年12月4日是第二個(gè)國(guó)家憲法日和第15個(gè)全國(guó)法制宣傳日。為了深入推進(jìn)法制宣傳教育，增強(qiáng)全民環(huán)保意識(shí)，12月4日上午，市環(huán)保局以全國(guó)法制宣傳日為契機(jī)，組織開展了環(huán)保宣傳活動(dòng)。
市環(huán)保局工作人員在活動(dòng)中，結(jié)合環(huán)保工作實(shí)際，重點(diǎn)宣傳今年1月1日起開始執(zhí)行的新修訂的《中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)法》，通過發(fā)放宣傳資料、現(xiàn)場(chǎng)接受群眾法律咨詢等形式，介紹了新環(huán)境保護(hù)法、大氣污染防治法等等與群眾密切相關(guān)的法律法規(guī)，營(yíng)造良好的依法執(zhí)法氛圍，受到了市民的廣泛贊譽(yù)。在尖草坪，環(huán)保工作者還專門制作了新《環(huán)保法》五大亮點(diǎn)宣傳版面，宣傳人員向過往市民發(fā)放環(huán)保宣傳手冊(cè)和宣傳單，接受群眾咨詢，積極開展宣傳教育，共發(fā)放宣傳資料500余份，接受咨詢20多人次，答復(fù)群眾意見10余條，取得了良好的宣傳效果。市環(huán)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將以此次法制宣傳活動(dòng)為契機(jī)，結(jié)合環(huán)保工作實(shí)際，以“大力弘揚(yáng)法治精神，共筑偉大中國(guó)夢(mèng)”為主題，全面貫徹落實(shí)黨的xx屆五中全會(huì)精神，大力宣傳普及環(huán)保法律知識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)全民環(huán)境和生態(tài)保護(hù)意識(shí)，努力為我市經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展提供良好的環(huán)境。
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇五
申請(qǐng)人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省洪洞縣xx鎮(zhèn)xx村.
被申請(qǐng)人:xx省xx縣xx公司
地址：xx省xx縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
xxx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于xxx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):吉xx
xxx年3月25日
附件:
1、申請(qǐng)書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥****.
相關(guān)閱讀
1、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申訴申請(qǐng)書所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、勞動(dòng)部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《勞動(dòng)仲裁委員會(huì)組織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動(dòng)法、工傷保險(xiǎn)條例、勞動(dòng)合同法等的意見。
2、能夠提起勞動(dòng)爭(zhēng)議的事項(xiàng)主要有:(1)因確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生的'爭(zhēng)議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動(dòng)合同發(fā)生的爭(zhēng)議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭(zhēng)議;(4)因工作時(shí)間、休息休假、社會(huì)保險(xiǎn)、福利、培訓(xùn)以及勞動(dòng)保護(hù)發(fā)生的爭(zhēng)議;(5)因勞動(dòng)報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等發(fā)生的爭(zhēng)議;(6)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動(dòng)爭(zhēng)議。
3、假如發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的一方當(dāng)事人在3人以上,并且有共同理由的,應(yīng)當(dāng)推薦代表人進(jìn)行勞動(dòng)調(diào)解或者仲裁活動(dòng).同時(shí),勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生后,當(dāng)事人既可以協(xié)商解決,也可以直接申請(qǐng)仲裁.
4、當(dāng)事人向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提起仲裁,必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。即：申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，須自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起一年內(nèi)到勞動(dòng)仲裁部門申請(qǐng)。
5、當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會(huì)提起申請(qǐng)。根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議處理?xiàng)l例》的規(guī)定,縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會(huì)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動(dòng)爭(zhēng)議。因此，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生地的仲裁委員會(huì)提交申請(qǐng)書。假如發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的企業(yè)與職工不在同一個(gè)仲裁委員會(huì)轄區(qū)的，由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會(huì)處理。
6、爭(zhēng)議當(dāng)事人向仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)書時(shí)，應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份,正本提交給勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)，副本發(fā)送給被申請(qǐng)人，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申請(qǐng)人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)送達(dá)被申請(qǐng)人。
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇六
申訴人：a先生，男，漢族，xxxx年1x月2x日出生，住址：湖北省(代理人)
被訴人：b公司，住所：東莞市，法定代表人：c小姐.
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除;
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人xxx1年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人xxx1年8月份伙食津貼480元，xxx1年8月份扣費(fèi)480元。
以上總計(jì)88052元。
事實(shí)及理由：
申訴人于xxxx年x月x日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。xxxx年x月x日上午，申訴人在工作時(shí)，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。xxxx年x月x日東莞市社保局對(duì)申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。xxxx年x月1x日經(jīng)東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購(gòu)買社保，導(dǎo)致申?yáng)|莞市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無(wú)故克扣xxxx年x月份工資960元、為足額支付申訴人xxxx年x月至x月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。
申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的.規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請(qǐng)求。
此致
東莞市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁院南城仲裁庭
申訴人：
xxxx年x月1x日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇七
8月18日，萬(wàn)安鎮(zhèn)召開第二次全國(guó)地名普查補(bǔ)采工作推進(jìn)會(huì)，全鎮(zhèn)十八個(gè)(村)社區(qū)分管負(fù)責(zé)人及地名負(fù)責(zé)人參加了此次會(huì)議。
會(huì)議具體部署了下階段實(shí)施地名普查補(bǔ)采資料(地名標(biāo)志、和道路統(tǒng)計(jì))的各項(xiàng)工作。會(huì)上，副鎮(zhèn)長(zhǎng)張超對(duì)各村(社區(qū))前段時(shí)間在地名普查工作中所做的努力給予了高度肯定，并根據(jù)上級(jí)主管部門會(huì)議要求，通報(bào)了前期地名普查工作進(jìn)展情況，安排近期地名普查工作，要求要進(jìn)一步完善地名普查資料。最后，張鎮(zhèn)長(zhǎng)要求各村(社區(qū))抓緊時(shí)間進(jìn)度，保質(zhì)保量完成地名普查工作。
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇八
請(qǐng)求事項(xiàng)：
平均工資5793元×20個(gè)月);
三、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人賠償工傷期間的停工留
薪45000元(4500×10個(gè)月);
四、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付工傷期間的醫(yī)療費(fèi)893.11元及伙食費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)3000元。
合計(jì)總金額：223253.11元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人自3月10日到被申請(qǐng)人處上班，在工廠里一直擔(dān)任技術(shù)工人崗位，申請(qǐng)人的月工資為4500元。自進(jìn)廠以來(lái)，申請(qǐng)人在廠里工作期間一直兢兢業(yè)業(yè)，但在申請(qǐng)人于5月26日工作時(shí)發(fā)生工傷后，申請(qǐng)人多次要求被申請(qǐng)人依法按工傷的相關(guān)規(guī)定，對(duì)申請(qǐng)人予以補(bǔ)償，并補(bǔ)繳工作期間的保險(xiǎn)。被申請(qǐng)人卻一直推脫責(zé)任不予理睬，為了推卸責(zé)任被申請(qǐng)人竟然對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的事實(shí)不予認(rèn)可，而且在208月后就不再向申請(qǐng)人支付工資，其行為直接導(dǎo)致申請(qǐng)人在工傷休養(yǎng)期間生活難以維持，申請(qǐng)人為了維護(hù)自身的合法權(quán)益在法定的期限內(nèi)依法向北京市**區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，貴委在受理后依法查清相關(guān)事實(shí)，并且于2月17日作出了京豐勞仲[]第07**號(hào)《裁決書》，依法確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人在203月10日至1月25日存在勞動(dòng)關(guān)系。
因此，申請(qǐng)人依法向勞動(dòng)部門申請(qǐng)工傷鑒定，北京市豐
臺(tái)區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于206月27日依法作出了勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)結(jié)論，確定申請(qǐng)人的工傷為七級(jí)。但是，申請(qǐng)人在向被申請(qǐng)人依法索要合法賠償時(shí)，被申請(qǐng)人總是采取種種理由進(jìn)行推脫，被申請(qǐng)人的不負(fù)責(zé)任行為嚴(yán)重?fù)p害了申請(qǐng)人合法權(quán)益。
綜上，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，希望能夠得到貴仲裁委員會(huì)的支持。
此致
北京市**區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年月日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇九
申請(qǐng)人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人:xx省xx縣xx公司
地址：xx省xx縣
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的`傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):吉xx
20xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇十
申請(qǐng)人：張xx，男，1xxx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx號(hào)，身份證號(hào)碼：43x5211xxxx2xxx。
代理人：姚xx北京中銀(xx)律師事務(wù)所律師
聯(lián)系人：劉xx聯(lián)系電話：13xxx31xxxx
法定代表人：羅xx職務(wù)：總經(jīng)理
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資3x234元(自20xx年x月至2xxx年3月止)。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3xxx元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付加班工資共計(jì)xx26元。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自20xx年x月至20xx年3月的社會(huì)保險(xiǎn)。
事實(shí)與理由：
2xxx年x月，申請(qǐng)人應(yīng)聘進(jìn)入被申請(qǐng)人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為16xx元。進(jìn)入公司后，申請(qǐng)人即要求與公司訂立書面勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人的負(fù)責(zé)人讓申請(qǐng)人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請(qǐng)人多次要求與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請(qǐng)人工作期間，被申請(qǐng)人不僅安排申請(qǐng)人從事本職外的'工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請(qǐng)人辦理任何社會(huì)保險(xiǎn)，2xxx年2月，申請(qǐng)人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請(qǐng)人請(qǐng)假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請(qǐng)人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請(qǐng)人安排其他崗位，此后，被申請(qǐng)人始終未給予正面答復(fù)，被申請(qǐng)人的行為已構(gòu)成變相辭退申請(qǐng)人。
綜上，被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)予支持!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xx
xx年xx月xx日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇十一
申請(qǐng)人：，男，x年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)xx村.
被申請(qǐng)人：xx省xx縣某公司
地址：xx省xx縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的`正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
時(shí)間：20xx年x月x日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇十二
申請(qǐng)人__________，男，________年_____月__________日出生，住所地湖北省__________市__________大道__________號(hào)。
被申請(qǐng)人武漢__________有限公司，住所地武漢市__________區(qū)__________大廈_____樓，法人代表__________董事長(zhǎng)。
仲裁請(qǐng)求：_________________
四、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人補(bǔ)繳試用期三個(gè)月期間應(yīng)繳納而未繳納的社會(huì)保險(xiǎn)金和公積金。
事實(shí)和理由：_________________
_____年_____月_____日，申請(qǐng)人應(yīng)聘到被申請(qǐng)人處工作。_____年_____月，雙方正式簽訂勞動(dòng)合同(合同文本簽字欄后的日期系倒簽)，崗位為風(fēng)險(xiǎn)控制部，合同期限為1年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，試用期為三個(gè)月，月工資__________元。勞動(dòng)合同第十條(四)約定了競(jìng)業(yè)限制條款，但未規(guī)定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。試用期間被申請(qǐng)人未為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)和公積金。合同期滿后，雙方?jīng)]有續(xù)簽勞動(dòng)合同。_____年_____月，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系，申請(qǐng)人遵守了競(jìng)業(yè)限制條款。為此，申請(qǐng)人特向貴委提出如上仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)求依法保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。湖北朋來(lái)律師事務(wù)所版權(quán)所有，侵權(quán)必究。
此致
_________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇十三
申請(qǐng)人：
身份證號(hào)：
住址：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
地址：
第三人：
身份證號(hào)：
住址：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、支付 年 月 日– 月 日工資__元及拖欠工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__元;
2、支付未簽訂
勞動(dòng)合同
的雙倍工資差額__元;3、解除與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，被申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__元;
4、支付工資補(bǔ)償款__萬(wàn)元。
以上合計(jì)：__元
5、補(bǔ)繳 年 月、 月， 年 月— 月社會(huì)保險(xiǎn);
事實(shí)和理由：
經(jīng)第三人__介紹，申請(qǐng)人于 年 月 日入職被申請(qǐng)人處，任副總經(jīng)理，月工資__元，以現(xiàn)金形式發(fā)放。入職時(shí)，被申請(qǐng)人、第三人同意補(bǔ)償申請(qǐng)人因跳槽導(dǎo)致的工資損失__萬(wàn)元，其中__萬(wàn)元經(jīng)被申請(qǐng)人、第三人同意，轉(zhuǎn)為投資款，用于受讓被申請(qǐng)人股東曹旦初的股權(quán)，被申請(qǐng)人另于__年春節(jié)前支付補(bǔ)償款__萬(wàn)元，尚欠補(bǔ)償款__萬(wàn)元。
因被申請(qǐng)人拖欠工資、未依法繳納社保和未簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人決定于 年 月 日起停止工作，提起仲裁，請(qǐng)求仲裁委公正審理，支持如上請(qǐng)求。
此致
__勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20xx年六月十五日
申請(qǐng)人：，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)xx村.
被申請(qǐng)人：山西省和順縣某公司
地址：山西省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
時(shí)間：20xx年x月x日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇十四
申請(qǐng)人：吉，男，x年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人: xx省和順縣隆華公司
地址：xx省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
x年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于x年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人(簽名):吉
x年3月25日
附件:
1、申請(qǐng)書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥.
說明:
1、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申訴申請(qǐng)書所依據(jù)的法律法規(guī)主要有：《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、勞動(dòng)部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《勞動(dòng)仲裁委員會(huì)組織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動(dòng)法、工傷保險(xiǎn)條例、勞動(dòng)合同法等的意見。
2、能夠提起勞動(dòng)爭(zhēng)議的事項(xiàng)主要有:(1)因確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生的爭(zhēng)議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動(dòng)合同發(fā)生的爭(zhēng)議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭(zhēng)議;(4)因工作時(shí)間、休息休假、社會(huì)保險(xiǎn)、福利、培訓(xùn)以及勞動(dòng)保護(hù)發(fā)生的爭(zhēng)議;(5)因勞動(dòng)報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等發(fā)生的爭(zhēng)議;(6)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動(dòng)爭(zhēng)議。
3、假如發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的一方當(dāng)事人在3人以上,并且有共同理由的,應(yīng)當(dāng)推薦代表人進(jìn)行勞動(dòng)調(diào)解或者仲裁活動(dòng).同時(shí),勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生后,當(dāng)事人既可以協(xié)商解決,也可以直接申請(qǐng)仲裁.
4、當(dāng)事人向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提起仲裁,必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。即：申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，須自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起一年內(nèi)到勞動(dòng)仲裁部門申請(qǐng)。
5、當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會(huì)提起申請(qǐng)。根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議處理?xiàng)l例》的規(guī)定,縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會(huì)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動(dòng)爭(zhēng)議。因此，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生地的仲裁委員會(huì)提交申請(qǐng)書。假如發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的企業(yè)與職工不在同一個(gè)仲裁委員會(huì)轄區(qū)的，由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會(huì)處理。
6、爭(zhēng)議當(dāng)事人向仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)書時(shí)，應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份,正本提交給勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)，副本發(fā)送給被申請(qǐng)人，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申請(qǐng)人的人數(shù)提交申訴書副本由勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)送達(dá)被申請(qǐng)人。
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇十五
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除;
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費(fèi)480元。
以上總計(jì)88052元。
事實(shí)及理由：
申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時(shí)，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對(duì)申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。_____________年________月________日經(jīng)東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購(gòu)買社保，導(dǎo)致申?yáng)|莞市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無(wú)故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。
申訴人認(rèn)為，被訴人的.行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請(qǐng)求。
此致
________市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁院南城仲裁庭
申請(qǐng)人：________
時(shí)間：_________年________月________日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇十六
申訴人：xx先生，男，漢族，19xx年x月x日出生，住址：湖北省(代理人)
被訴人：xx公司，住所：xx市，法定代表人：xx小姐
1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除;
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年8月份伙食津貼480元，20xx年8月份扣費(fèi)480元。
以上總計(jì)88052元。
申訴人于20xx年x月x日入職被訴人處，擔(dān)任電工，月平均工資4550元。20xx年x月x日上午，申訴人在工作時(shí)，高處墜落，導(dǎo)致腰部跌傷，后住院治療50余天。20xx年x月x日xx市社保局對(duì)申訴人的'受傷事故作出工傷認(rèn)定。20xx年x月xx日經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購(gòu)買社保，導(dǎo)致申xx市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金xx430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元，申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無(wú)故克扣20xx年x月份工資960元、為足額支付申訴人20xx年x月至x月份加班費(fèi)，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。
申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請(qǐng)求。
此致
xx市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁院xx仲裁庭
申請(qǐng)人：xxx
時(shí)間：20xx年x月x日
工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書篇十七
住所：________
電話：________
法定代表人：________
委托代理人：________
被申請(qǐng)人：________
住所：________
電話：
法定代表人：________
請(qǐng)求事項(xiàng)：________
事實(shí)與理由：________
證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報(bào)號(hào)碼)
此致
成都仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：________(蓋章或簽名)
________年________月________日
注：1、申請(qǐng)人或被申請(qǐng)人是公民的，應(yīng)寫明姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、電話等;是法人或其他組織的，應(yīng)寫明法人或其他組織的名稱，法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的.姓名、職務(wù)、電話等。
2、事實(shí)、理由和證據(jù)空格不夠時(shí)，可增加中頁(yè)。
此致
敬禮!
__年__月__日
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