非工傷死亡協(xié)議書(shū)范文(16篇)

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非工傷死亡協(xié)議書(shū)范文(16篇)
時(shí)間:2023-11-03 04:26:11     小編:筆塵

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非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇一

甲方:

法定代表人:

委托代理人:

乙方:,系受害人之(寫(xiě)明與受害人的關(guān)系)。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的.全體親屬委托(特別授權(quán))處理死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號(hào)碼:

甲方單位員工,因工作原因于年月日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。其供養(yǎng)親屬情況:

父親:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

母親:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

妻子:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

子女:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

子女:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

為妥善處理死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲乙雙方就賠償,雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金:元;

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金元;

三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金元;

四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上,甲方自愿另行補(bǔ)償乙方元。

上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣元元。

四、付款方式和付款時(shí)間;

五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。

甲方:(蓋?。?/p>

年月日

乙方:

年月日

非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇二

1、甲方:1、羅__,陳__之子。

2、羅__,陳__之夫。身份證號(hào)碼:………。

3、倪_(dá)_,陳__之母。

乙方:__有限責(zé)任公司

法定代表人:洪_(kāi)_,職務(wù):__。

丙方:洪_(kāi)_,身份證號(hào)碼:………。

甲方羅__之妻陳__系乙方工人,因工作原因于20__年6月21日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無(wú)效于20__年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一、喪葬事宜:

甲、乙、丙三方共同配合,及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由乙方支付。)

二、賠償金額:

乙方向甲方之倪_(dá)_支付賠償金壹萬(wàn)元;向甲方之羅__、羅__支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外,甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。

三、付款期限:

20__年6月30日前支付倪_(dá)_全部賠償金壹萬(wàn)元,支付羅__、羅__部分賠償金伍萬(wàn)元;20__年5月21日前支付羅__、羅__剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。

四、違約責(zé)任:

1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

五、擔(dān)保條款:

丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。

甲方簽字:

時(shí)間:

乙方簽字蓋章:

時(shí)間:

丙方簽字:

時(shí)間:

非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇三

乙方:(死者配偶、子女、死者父母)

鑒于:

死者姓名(性別,出生年月日,公民身份證號(hào),)系甲方員工,于20xx年xx月xx日因xx疾病送醫(yī),并于20xx年xx月xx日醫(yī)治無(wú)效死亡。為妥善解決死亡善后事宜,甲方現(xiàn)以工亡標(biāo)準(zhǔn),并依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)所規(guī)定的費(fèi)用與乙方達(dá)成賠償協(xié)議如下:

1、乙方已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,十分清楚十分明白本協(xié)議所約定的權(quán)利義務(wù),并在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

2、乙方承諾:乙方為所有有權(quán)賠償權(quán)利主體,若出現(xiàn)其它有權(quán)賠償權(quán)利主體,則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權(quán)利主體之間進(jìn)行再分配。

3、協(xié)議雙方確認(rèn),死者治療費(fèi)用業(yè)已由甲方予以支付。現(xiàn)雙方協(xié)議甲方向乙方另行賠償元,該費(fèi)用包括但不限于喪葬補(bǔ)助金元,供養(yǎng)親屬撫恤金,一次性工亡補(bǔ)助金等。

4、除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

5、具體賠償方式為:本協(xié)議生效后,由甲方于內(nèi)向乙方指定銀行帳號(hào)支付全部賠償費(fèi)用。

6、乙方指定帳號(hào),開(kāi)戶(hù)人:xx,開(kāi)戶(hù)行:xx,開(kāi)戶(hù)帳號(hào):xxxx。

7、甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后,乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事賠償要求。

7、乙(單間租房協(xié)議書(shū))方不得在任何場(chǎng)合任何時(shí)間任何地點(diǎn)以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業(yè)形象;亦不得以任何形式向有關(guān)政府部門(mén)或司法機(jī)關(guān)申訴、投訴、仲裁或訴訟。

8、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容,則構(gòu)成違約,違約方需支付守約方人民幣元作為違約金。

9、協(xié)議任何一方違約,則應(yīng)向協(xié)議相對(duì)方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、律師費(fèi)等。

10、本協(xié)議各方當(dāng)事人對(duì)本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭(zhēng)議時(shí),應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商的方式予以解決,否則則任何一方當(dāng)事人均有權(quán)向甲方所在地法院提起訴訟。

12、乙方須提供乙方身份證、結(jié)婚證、戶(hù)口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協(xié)議附件。甲方:

法定代表人或授權(quán)代表簽字:

簽訂日期:年月日

乙方:

簽訂日期:年月日

非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇四

甲方:

乙方:

為妥善處理_______________死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲乙雙方就賠償,雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金_______________元;

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金_______________元;

三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金_______________元;

四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)基礎(chǔ)上,甲方自愿另行補(bǔ)償乙方_______________元。

上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣_(tái)______________元;

五、付款方式和付款時(shí)間;

六、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。

七、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。

甲方:_________________(蓋印)。

乙方:_________________。

_____________年__________月__________日。

非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇五

乙方(李x配偶):盧x。

丙方(李x兒子):李男。

丁方(李x女兒):李女。

戊方(李x父親):李父。

己方(李x母親):青x。

見(jiàn)證單位(見(jiàn)證人):

甲方雇員李x,于20xx年xx月xx日,在xxxx施工時(shí)因交通事故,搶救無(wú)效死亡。經(jīng)其直系親屬提議,自愿與項(xiàng)目部雙方進(jìn)行協(xié)商,解決李x因工傷死亡補(bǔ)償事宜,并達(dá)成如下協(xié)議:

一、本協(xié)議各方確認(rèn)如下事實(shí):

1、李x,男,漢族,現(xiàn)年xx歲,身份證號(hào):。

配偶姓名:盧x,女,壯族,現(xiàn)年xx歲,身份證號(hào):;兩人育有一兒子和一女兒,

兒子姓名:李男,現(xiàn)年xx周歲,身份證號(hào):;。

女兒姓名:李女,現(xiàn)年xx周歲,身份證號(hào):;。

父親姓名:李父,現(xiàn)年xx周歲,身份證號(hào):;。

母親姓名:青x,現(xiàn)年xx周歲,身份證號(hào):。

2、雙方確認(rèn)李x因交通事故,搶救無(wú)效死亡。

二、協(xié)議各方經(jīng)過(guò)充分磋商,完全理解并同意按國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》和xx省(區(qū))政府有關(guān)工傷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償;本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效,任何一方均不反悔。

三、李x在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間,所有的醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證,由甲方據(jù)實(shí)承擔(dān),共計(jì)xxx元。

四、根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,工亡應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,分別計(jì)算如下:

根據(jù)xx省(區(qū))統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)數(shù)字,xx省(區(qū))20xx年度職工月平均工資為xxx元整,協(xié)議各方同意李x本人的月平均工資也參照本數(shù)額確定。

1、喪葬補(bǔ)助金:為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此,喪葬補(bǔ)助金為6xxxx=xxx元。

2、一次性工亡補(bǔ)助金:為48個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此,一次性工亡補(bǔ)助金xxx元。

3、甲方在事故處理過(guò)程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費(fèi)用xx元,應(yīng)從應(yīng)當(dāng)支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金中扣除。

4、供養(yǎng)親屬撫恤金:依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和勞動(dòng)和社會(huì)保障部《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》規(guī)定,父親、母親、兒子、女兒屬于李x供養(yǎng)的親屬。依照相關(guān)法律規(guī)定,各方同意一次性給付,父親支付5年,母親支付8年,兒子支付4年,女子支付2年。

據(jù)此,撫恤金分別計(jì)算如下:父親為5x12x1288x30%=23184元,母親為8x12x1288x30%=37094.4元,兒子為4x12x1288x30%=18547.2元。女兒為2x12x1288x30%=9273.6元。合計(jì):88099.2元。

5、以上各項(xiàng)總計(jì)157651.2元。(大寫(xiě):壹拾伍萬(wàn)柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)。

五、根據(jù)法律規(guī)定,上述補(bǔ)償?shù)目铑~應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理分配,并直接向相應(yīng)的`直系親屬支付。

喪葬補(bǔ)助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦);一次性工亡補(bǔ)助金參照法定繼承分配;供養(yǎng)親屬撫恤金各自取得。

由于丙方李男和丁方李女系未成年人,應(yīng)由其的母親盧x(監(jiān)護(hù)人)代行其權(quán)利和義務(wù),并且只能為被監(jiān)護(hù)人的利益處理上述款項(xiàng)。

據(jù)此,上述補(bǔ)償款按以下方式分配和領(lǐng)?。?/p>

六、甲方在本協(xié)議簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了xx元。協(xié)議簽訂后,甲方應(yīng)向其它各方按第五條支付剩余款項(xiàng)。

七、本協(xié)議未涉及的其他費(fèi)用,由本協(xié)議各方各自承擔(dān)。其它無(wú)爭(zhēng)議。

八、本協(xié)議一式八份,效力相同。甲方二份,乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見(jiàn)證方各一份。

本協(xié)議簽訂地點(diǎn):

簽訂時(shí)間:

協(xié)議各方簽字蓋章:

非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇六

乙方(死者直系親屬):_______________。

身份證號(hào)碼:_______________。

乙方父親(死者)(身份證號(hào)碼)于_____________年__________月__________日入職甲方,并于20__年5月5日凌晨(下班時(shí)間)突發(fā)疾病死亡,雙方就死者非因工死亡的相關(guān)事宜,在平等自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成本協(xié)議:

一、乙方確認(rèn):_______________。

三、乙方指定如下第收款方式:

1、現(xiàn)金;。

2、銀行轉(zhuǎn)賬:_______________。

戶(hù)名:_______________。

賬號(hào):_______________。

開(kāi)戶(hù)行:_______________。

四、乙方收到上述款項(xiàng)后,甲乙雙方因死者非因工死亡所有事宜一次性處理終結(jié),乙方不得再以任何形式通過(guò)任何途徑追究甲方的任何責(zé)任。

五、若存在除乙方之外的其他第一順序繼承人主張權(quán)利,則乙方應(yīng)當(dāng)從已收補(bǔ)償款中依法分配給權(quán)利主張者,確保其不向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)退還補(bǔ)償款并承擔(dān)違約責(zé)任。

六、乙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議事項(xiàng)內(nèi)容保密。

七、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自甲方簽章、乙方簽字之日生效。

甲方(蓋章):____________乙方(簽字):____________。

_____________年__________月__________日。

非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇七

乙方(小李配偶):盧某

丙方(小李兒子):李男

丁方(小李女兒):李女

戊方(小李父親):李父

己方(小李母親):小青

見(jiàn)證單位(見(jiàn)證人):

甲方雇員小李,于20__年__月__日,在____施工時(shí)因交通事故,搶救無(wú)效死亡。經(jīng)其直系親屬提議,自愿與項(xiàng)目部雙方進(jìn)行協(xié)商,解決小李因工傷死亡補(bǔ)償事宜,并達(dá)成如下協(xié)議:

一、本協(xié)議各方確認(rèn)如下事實(shí):

1、小李,男,漢族,現(xiàn)年__歲,身份證號(hào):___。

配偶姓名:盧某,女,壯族,現(xiàn)年__歲,身份證號(hào):__;兩人育有一兒子和一女兒,

兒子姓名:李男,現(xiàn)年__周歲,身份證號(hào):__;

女兒姓名:李女,現(xiàn)年__周歲,身份證號(hào):__;

父親姓名:李父,現(xiàn)年__周歲,身份證號(hào):__;

母親姓名:小青,現(xiàn)年__周歲,身份證號(hào):___。

2、雙方確認(rèn)小李因交通事故,搶救無(wú)效死亡。

二、協(xié)議各方經(jīng)過(guò)充分磋商,完全理解并同意按國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》和__省(區(qū))政府有關(guān)工傷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償;本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效,任何一方均不反悔。

三、小李在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間,所有的醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證,由甲方據(jù)實(shí)承擔(dān),共計(jì)___元。

四、根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》的`規(guī)定,工亡應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,分別計(jì)算如下:

根據(jù)__省(區(qū))統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)數(shù)字,__省(區(qū))20__年度職工月平均工資為_(kāi)__元整,協(xié)議各方同意小李本人的月平均工資也參照本數(shù)額確定。

1、喪葬補(bǔ)助金:為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此,喪葬補(bǔ)助金為_(kāi)___=___元。

2、一次性工亡補(bǔ)助金:為48個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此,一次性工亡補(bǔ)助金___元。

3、甲方在事故處理過(guò)程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費(fèi)用__元,應(yīng)從應(yīng)當(dāng)支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金中扣除。

4、供養(yǎng)親屬撫恤金:依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和勞動(dòng)和社會(huì)保障部《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》規(guī)定,父親、母親、兒子、女兒屬于小李供養(yǎng)的親屬。依照相關(guān)法律規(guī)定,各方同意一次性給付,父親支付5年,母親支付8年,兒子支付4年,女子支付2年。

據(jù)此,撫恤金分別計(jì)算如下:父親為5_12_1288_30%=23184元,母親為8_12_1288_30%=37094.4元,兒子為4_12_1288_30%=18547.2元。女兒為2_12_1288_30%=9273.6元。合計(jì):88099.2元。

5、以上各項(xiàng)總計(jì)157651.2元。(大寫(xiě):壹拾伍萬(wàn)柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)

五、根據(jù)法律規(guī)定,上述補(bǔ)償?shù)目铑~應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理分配,并直接向相應(yīng)的直系親屬支付。

喪葬補(bǔ)助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦);一次性工亡補(bǔ)助金參照法定繼承分配;供養(yǎng)親屬撫恤金各自取得。

由于丙方李男和丁方李女系未成年人,應(yīng)由其的母親盧某(監(jiān)護(hù)人)代行其權(quán)利和義務(wù),并且只能為被監(jiān)護(hù)人的利益處理上述款項(xiàng)。

據(jù)此,上述補(bǔ)償款按以下方式分配和領(lǐng)?。?/p>

六、甲方在本協(xié)議簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了__元。協(xié)議簽訂后,甲方應(yīng)向其它各方按第五條支付剩余款項(xiàng)。

七、本協(xié)議未涉及的其他費(fèi)用,由本協(xié)議各方各自承擔(dān)。其它無(wú)爭(zhēng)議。

八、本協(xié)議一式八份,效力相同。甲方二份,乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見(jiàn)證方各一份。

本協(xié)議簽訂地點(diǎn):____,簽訂時(shí)間:____。

協(xié)議各方簽字蓋章:

非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇八

委托代理人:xx。

乙方:xxx,系死亡人xxx之父母。

乙方xxx供養(yǎng)的全體親屬處理xxx死亡的相關(guān)善后事宜。

甲方單位職工xxx20xx年5月日參加工作,于20xx年6月xx日18點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有xxxx疾病,起床后感覺(jué)眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治,因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院住院治療,經(jīng)搶救無(wú)效死亡?;谏鲜鍪聦?shí)及相關(guān)的法律規(guī)定,甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng),已共同確定xxx為非工傷死亡。xxx于xxxx年xx月xx日出生,供養(yǎng)親屬情況:

父親:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

母親:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址

為妥善處理xxx死亡的善后事宜,雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資2000元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資9000元。

二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本,衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院關(guān)于xxx的住院救護(hù)費(fèi)12000元,停尸費(fèi)3500元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外,甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)39000元整。

三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。

四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。

七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。

八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,甲方執(zhí)兩份,乙方執(zhí)一份。

甲方:(蓋印)。

委托代理人:

乙方:

簽訂時(shí)間:

非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇九

甲方:

乙方:______,系受害人父親,身份證號(hào):______________

______,系受害人妻子,身份證號(hào):______________

受害人_________,男,_____年_____月_____日出生,身份證號(hào):______________,其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,經(jīng)甲方全力搶救,及時(shí)送往_______醫(yī)院因搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡?,F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托___________(特別授權(quán))處理_________死亡的相關(guān)善后事宜,與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議:

一、本次事件,就乙方親屬_________的死亡后果,甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。

二、賠償對(duì)象(供養(yǎng)親屬):

兒子:______,出生日期______,職業(yè)______,家庭住址______,身份證號(hào)______。

乙方承諾已得到所有_________供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可,保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,并清楚明白,甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

第三條賠償金額

甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫(xiě)_________元整(小寫(xiě)_________元),該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用,包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。

除上述費(fèi)用外,甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙,化妝、運(yùn)尸以及處理后事過(guò)程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費(fèi)用,均有乙方自行承擔(dān)。

第四條付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后____日內(nèi),由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶(hù),賬號(hào)為_(kāi)________。

第五條賠償效果

1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān),甲方亦無(wú)權(quán)干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié),排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后,乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由,通過(guò)任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。

4、受害人_________尸體的`搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。

第六條違約責(zé)任

1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,除需返還已付賠償款外,還需向甲方支付人民幣伍拾萬(wàn)元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_(dá)________關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶(hù)口本、戶(hù)籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等),并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無(wú)異后在復(fù)印件上注明為乙方提供,并保證其真實(shí)性。

2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的,各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示,不存在違背法律規(guī)定的情形,同時(shí),雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的,任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級(jí)別管轄的規(guī)定。

2、本協(xié)議一式肆份,甲乙雙方各執(zhí)貳份,自雙方簽字或蓋章后生效,任何一方不得以任何理由變更、解除。

(以下無(wú)正文)

甲方:

_____年_____月_____日

乙方:

_____年_____月_____日

非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇十

法定代表人:___,職務(wù):經(jīng)理

乙方:劉__,劉三之父,身份證號(hào)碼:______________

黃__,劉三之母,身份證號(hào)碼:______________

乙方之子劉三系甲方單位的工人,因工作原因于20__年8月7日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無(wú)效于20__年8月7日死亡。劉三,男,19歲,身份證號(hào)碼:410721___2173015,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況:

母親:黃__,年齡:45歲,出生日期:1963年4月22日,家庭住址:______________。

為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣351000元(大寫(xiě):叁拾伍萬(wàn)壹仟元整),除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,乙方收到甲方叁拾伍萬(wàn)壹仟元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結(jié)劉三的`工傷死亡賠償紛爭(zhēng),乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運(yùn)回河南省__市,而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定,則構(gòu)成違約,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

三、付款方式和付款時(shí)間

甲方于20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬(wàn)壹仟元,支付方式為現(xiàn)金支付,乙方開(kāi)具收款收條。

四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。

五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí),確認(rèn)其為劉三的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

六、違約責(zé)任

1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容,則構(gòu)成違約,違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫(xiě):叁拾伍萬(wàn)壹仟元整)作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

七、爭(zhēng)議解決

甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交廣州仲裁委員會(huì)裁決。

八、其他

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,甲方執(zhí)兩份,乙方執(zhí)一份。

甲方(蓋章):______________

簽訂時(shí)間:_____年__月___日

乙方簽字:______________

簽訂時(shí)間:_____年__月___日

非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇十一

甲方:東方虹乙方:太陽(yáng)神

xxx受雇在甲方船上務(wù)工,xx年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的直系親屬。甲乙雙方就死者xxx的善后事宜經(jīng)協(xié)商一致,自愿達(dá)成條款如下:

六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議;

七、本協(xié)議自甲乙雙方簽字后生效;

本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

甲方:乙方:

xxxx年x月x日

甲方:東方虹乙方:太陽(yáng)神

甲方:————工程有限公司法定代表人:————,職務(wù):————

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非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇十二

乙方:___,系受害人___之__(寫(xiě)明與受害人的關(guān)系)?,F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理___死亡的相關(guān)善后事宜。

身份證號(hào)碼:甲方單位職工___,因工作原因于____年__月__日在廠區(qū)內(nèi)(或其他起點(diǎn))受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。___于____年__月__日生,供養(yǎng)親屬情況:父親:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址母親:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址妻子:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址子女:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址子女:姓名年齡出生日期職業(yè)家庭住址為妥善處理___死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲乙雙方就賠償,雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方賠償乙方喪葬補(bǔ)助金___元;

二、甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金___元;

三、甲方一次性賠償死亡補(bǔ)助金___元;

四、付款方式和付款時(shí)間;

五、乙方負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。

六、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。

甲方:______________(蓋印)。

委托代理人:______________。

乙方:______________。

____年__月__日。

非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇十三

委托代理人:___________________

于_____________年_____________月_____________日意外受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。于_____________年_____________月_____________日生,供養(yǎng)親屬情況:

為妥善處理死亡的善后事宜,依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲乙雙方就賠償,雙方在平等協(xié)商的'基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

甲、乙雙方共同配合,及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需救治費(fèi)用由甲方支付,所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由甲方支付。)

甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬(wàn)圓整。除承擔(dān)上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何費(fèi)用。

雙方簽字蓋章后,甲方一次性支付乙方現(xiàn)金貳拾貳萬(wàn)圓整

1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款,并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

丙方見(jiàn)證雙方全面實(shí)際地履行賠償協(xié)議

甲方:(蓋印)

__________年_______月________日

乙方:

__________年_______月________日

丙方:

委托代理人:

__________年_______月________日

非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇十四

甲方:

乙方:

乙方本人向甲方提出解除勞動(dòng)合同,雙方依照《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,本著公平合理、協(xié)商一致的.原則,就乙方同甲方解除勞動(dòng)關(guān)系,甲方賠償乙方一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等相關(guān)費(fèi)用,達(dá)成以下協(xié)議:

一、甲乙雙方自簽訂本協(xié)議后,解除雙方勞動(dòng)關(guān)系。

二、在簽訂本協(xié)議后,甲方給付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、工傷醫(yī)療期間的工資、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通住宿費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)金等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣柒萬(wàn)元(70000元)。

三、甲乙雙方簽訂本協(xié)議后,乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動(dòng)爭(zhēng)議所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

四、簽訂本協(xié)議后,雙方再無(wú)權(quán)利義務(wù)關(guān)系,乙方不得再向甲方主張任何費(fèi)用,也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費(fèi)等任何費(fèi)用。

五、甲乙雙方均已了解協(xié)議的內(nèi)容,雙方在完全自愿、真實(shí)意思的情況下簽定本協(xié)議。

六、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

甲方:

乙方:

非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇十五

甲方(死者兒子):

代理人:

代表人(死者其他親戚):

乙方:____公司

代理人:

茲因 搬運(yùn)貨物傷亡事故一事,經(jīng)甲方、乙方友好協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議,以期共同遵守。

一、對(duì)于因搬運(yùn)貨物傷亡事故一事,乙方一次性支付甲方補(bǔ)償費(fèi)用_ 元(大寫(xiě) 整)。

1、其中_ 萬(wàn)元(大寫(xiě) 整)由乙方以現(xiàn)金形式支付給甲方;

2、另_ 萬(wàn)元(大寫(xiě) 整)現(xiàn)金作為處理死者火化等喪葬事宜支出,由乙方具體掌握使用;如果甲方要求提高喪葬標(biāo)準(zhǔn),則超出_ 萬(wàn)元(大寫(xiě) 整)的部分由甲方自行承擔(dān);如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜,該部分費(fèi)用由乙方支付給甲方,由甲方自行支配。

3、甲方的其他參與事故處理的親戚的交通費(fèi)等所有費(fèi)用都包含在上述費(fèi)用中,乙方不另行支付;同時(shí),乙方負(fù)責(zé)20年月日之前應(yīng)該支付給醫(yī)院的相關(guān)費(fèi)用,之后的相關(guān)費(fèi)用由甲方在上述費(fèi)用中支付。

二、本協(xié)議書(shū)簽訂后甲乙雙方應(yīng)積極配合在20__年_月_日之前處理完畢傷亡之相關(guān)善后事宜,包括但不限于火化尸體、舉行殯葬儀式等;任何一方不得在本協(xié)議之外提出任何其他不合理要求。

三、甲乙雙方約定,在甲乙雙方辦理完畢本協(xié)議第二條約定的事項(xiàng)后,乙方須于20年月日之前,向甲方及其代理人交付上述約定款項(xiàng),甲方收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù),應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

四、甲方承諾:乙方履行完畢本協(xié)議后,甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責(zé)任,也放棄采取任何其他形式向媒體、政府部門(mén)、出版機(jī)構(gòu)等投訴、反映等權(quán)利。乙方如認(rèn)為需要向有關(guān)責(zé)任方追償,則由乙方行使追償權(quán)利。

五、甲方的代表人作為 的親戚,參與了整個(gè)事故處理過(guò)程的協(xié)調(diào)工作,并見(jiàn)證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協(xié)議的整個(gè)過(guò)程。

六、本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。

七、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,由乙方向有關(guān)部門(mén)備案一份。

甲方代表(簽字): 乙方代表(簽字):

20__年_月_日 20__年_月_日

非工傷死亡協(xié)議書(shū)篇十六

甲方:

乙方:

為妥善處理_______工傷死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣351000元(大寫(xiě):叁拾伍萬(wàn)壹仟元整),除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,乙方收到甲方叁拾伍萬(wàn)壹仟元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結(jié)_______的工傷死亡賠償紛爭(zhēng),乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利,自愿放棄基于_______工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者_(dá)______的尸體運(yùn)回河南省__市,而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定,則構(gòu)成違約,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

三、付款方式和付款時(shí)間

甲方于_______年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬(wàn)壹仟元,支付方式為現(xiàn)金支付,乙方開(kāi)具收款收條。

四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。

五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí),確認(rèn)其為_(kāi)______的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的.授權(quán)及認(rèn)可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

六、違約責(zé)任

1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容,則構(gòu)成違約,違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫(xiě):叁拾伍萬(wàn)壹仟元整)作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

七、爭(zhēng)議解決

甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交廣州仲裁委員會(huì)裁決。

八、其他

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,甲方執(zhí)兩份,乙方執(zhí)一份。

甲方(蓋章):______________

乙方簽字:______________

簽訂時(shí)間:_____年__月___日

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