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合肥工傷仲裁申請書篇一
被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號。
法定代表人：徐__。
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦____年3月至勞動(dòng)終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇g82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇g86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
此致
敬禮
連云港市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
____年9月12日
合肥工傷仲裁申請書篇二
申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××?。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）××路（街）××號。
被訴人：×××××（用人單位全稱），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（區(qū)）××路（街）××號。
請求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用（一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等）共計(jì)×××元（已給足的項(xiàng)目可以不寫）。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………（其他申訴要求）
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果（敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧?dòng)爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
此致
××?。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________份
2.物證__________份
3.書證_________份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等）
申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號，電話：
被申請人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。
住所地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號。
法定代表人：xxx，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。
郵政編碼：xxxxxx
仲裁請求：
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭議仲裁申請書
事實(shí)和理由：
此致!
襄樊市勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申請人：張三(簽名)
x年x月x日
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合肥工傷仲裁申請書篇三
申請人：________________，身份證號碼：________，聯(lián)系電話：________。
被申請人：________________住所地：________
法定代表人:________負(fù)責(zé)人:________電話:________
被申請人：________________，住所地：________
法定代表人：________電話:________
申請仲裁事項(xiàng)：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補(bǔ)繳申請人________________年——_____________年社會保險(xiǎn)金。
3、請求兩被申請人支付加班費(fèi)元。
事實(shí)及理由：
申請人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作，_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
勞動(dòng)仲裁委員會
申請人：________
合肥工傷仲裁申請書篇四
申請人：路裕瑞，男，1956年10月25日出生，漢族，住址：甘肅省、慶陽市、鎮(zhèn)原縣，羊千塬行政村。（聯(lián)系電話：***）
請求事項(xiàng)：
請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)×××元（部分已付）、交通費(fèi)×××元、鑒定費(fèi)×××元、伙食補(bǔ)助費(fèi)×××元，營養(yǎng)費(fèi)×××元、住宿費(fèi)×××元，護(hù)理費(fèi)×××元，再次鑒定費(fèi)×××元、二次手術(shù)（后續(xù)治療）費(fèi)×××元、精神損害撫慰金×××元、殘疾賠償金×××元、輔助器具費(fèi)×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補(bǔ)助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金×××元，傷殘津貼 ×××元，以上共計(jì)：×××元。
請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
[2013]26號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人為工傷。
2014年07月23日，申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
彭陽縣勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會
申請人(簽名)：
年月日
路裕瑞損失清單
1、醫(yī)療費(fèi)：被申請人已支付
2、交通費(fèi)：×××元
3、鑒定費(fèi)：×××元
4、伙食補(bǔ)助費(fèi)：×××元
5、營養(yǎng)費(fèi)：×××元
6、住宿費(fèi)：×××元
7、護(hù)理費(fèi)：×××元
8、再次鑒定費(fèi)：×××元
9、后續(xù)治療費(fèi)：
10、輔助器具費(fèi)：
11、精神損害撫慰金×××元
12、殘疾賠償金×××元
13、停工留薪工資：申請人工資× m個(gè)月=×××元
14、一次性傷殘補(bǔ)助金：申請人工資×n個(gè)月=×××元
15、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：申請人工資×k個(gè)月=×××元
16、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：x年×0.y×當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=×××元
17、傷殘津貼：×××元
總計(jì)：×××元
合肥工傷仲裁申請書篇五
被申請人：_________________
(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請求事項(xiàng)：
撤銷_____________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(_____________)……號裁決。
事實(shí)和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________勞動(dòng)爭議仲裁委員會作出……號裁決：________________(寫明裁決結(jié)果)。(寫明申請撤銷裁決的事實(shí)和理由)。
此致
_____________人民法院
附：______________勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申請人(簽名或者蓋章)：______________
_____________年__________月__________日
合肥工傷仲裁申請書篇六
申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
申請請求：
1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)xx元，伙食補(bǔ)助費(fèi)xx元，交通費(fèi)xx元，停工留薪期間工資xx元，護(hù)理費(fèi)xx元，后續(xù)治療費(fèi)xx元，以上共計(jì)：xx元。
2賠償申請人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開封市勞動(dòng)和社會保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動(dòng)仲裁委員會
申請人：趙xx
xxx8年9月24日
合肥工傷仲裁申請書篇七
申請人：張三，男，1975年10月3日出生，漢族，住址：×××省×××市×××區(qū)×××。（聯(lián)系電話：1301××××623）。
被申請人：×××市×××有限公司，住所地：×××市×××工業(yè)園×××號。
法定代表人：×××，負(fù)責(zé)人。（聯(lián)系電話：139××××9653）。
請求事項(xiàng)：
請求裁決被申請人賠償申請人交通費(fèi)×××元、鑒定費(fèi)×××元、伙食補(bǔ)助費(fèi)×××元，護(hù)理費(fèi)×××元，再次鑒定費(fèi)×××元、停工留薪工資×××元、一次性傷殘補(bǔ)助金×××元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金×××元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金×××元，以上共計(jì)：×××元。
請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
1、2掌腕關(guān)節(jié)開放性脫位。2011年11月5日，×××市勞動(dòng)和社會保障局作出了×××勞社傷認(rèn)字[2011]423號工傷認(rèn)定書，認(rèn)定申請人為工傷。2013年8月13日，申請人被鑒定為7級傷殘。被申請人從事故發(fā)生至今，除支付了申請人的醫(yī)療費(fèi)用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受相關(guān)的工傷保險(xiǎn)待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
×××市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會。
申請人(簽名)：
張三損失清單。
1、醫(yī)療費(fèi)：被申請人已支付。
2、交通費(fèi)：×××元。
3、鑒定費(fèi)：×××元。
4、伙食補(bǔ)助費(fèi)：×××元。
5、護(hù)理費(fèi)：×××元。
4、再次鑒定費(fèi)：×××元。
5、停工留薪工資：申請人工資×m個(gè)月=×××元。
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：申請人工資×n個(gè)月=×××元。
7、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：當(dāng)?shù)芈毠て骄べY×k個(gè)月=×××元。
8、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：x年×0.y×當(dāng)?shù)芈毠て骄べY=×××元。
總計(jì)：×××元。
合肥工傷仲裁申請書篇八
請求事項(xiàng)：
1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)xx元（詳見賠償清單）。
事實(shí)與理由：
xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險(xiǎn)。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。xx年xx月xx日，xx市勞動(dòng)和社會保障局作出xxx號《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)xx元費(fèi)用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、xxx號《工傷認(rèn)定決定書》、xxx號《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。
此致
敬禮！
xx市人民法院。
具狀人：xxx。
xx年xx月xx日。
合肥工傷仲裁申請書篇九
被申請人：xxxx公司
地址：xxxxxxx，電話：xxxxx
法定代表人：xxxx
請求事項(xiàng)：
一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元（1740元×2月）。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項(xiàng)：
（一）其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886（14月×2849元）。
（二）傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
（三）傷殘補(bǔ)助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。
（六）交通費(fèi)用20xx元。
（七）康復(fù)費(fèi)用40000元。
事實(shí)和理由：
申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動(dòng)。勞動(dòng)崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時(shí)被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同，工資按每天80元計(jì)，發(fā)放工資時(shí)間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。
發(fā)生爭議的事實(shí)：
20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同
器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動(dòng)仲裁委提出勞動(dòng)仲裁，確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。經(jīng)省勞動(dòng)仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動(dòng)關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動(dòng)關(guān)系，目前判決已生效。
申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認(rèn)申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險(xiǎn)，并拒絕支付工傷待遇?，F(xiàn)依據(jù)《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項(xiàng)提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第三十八條第（三）項(xiàng)，第四十六條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系，勞動(dòng)關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項(xiàng)，第六十二條第二款；《社會保險(xiǎn)法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項(xiàng)和xxx省工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實(shí)清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動(dòng)人事仲裁委員會給予支持。
此致
xxxx勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
合肥工傷仲裁申請書篇十
申訴人：____________，身份證號：_____________________________，住址：______?。ㄊ校______市（區(qū)）_______路（街）_______號。
被訴人：_____________（用人單位全稱），法定代表人：____________，地址：____________?。ㄊ校________市（區(qū)）__________路（街）____________號。
請求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用（一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等）共計(jì)×××元（已給足的項(xiàng)目可以不寫）。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………（其他申訴要求）
n、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧?dòng)爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。
此致
××省（市）××市（區(qū)）勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
_________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等）
--------
申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市xx公司職工，住襄樊市襄城區(qū)xx路xx號，電話：
被申請人：襄樊市xx公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。
住所地：襄樊市襄城區(qū)xx路xx號。
法定代表人：xxx，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。
郵政編碼：xxxxxx
仲裁請求：
1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭議仲裁申請書
事實(shí)和理由：
此致!
xx市勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申請人：張三(簽名)
x年x月x日
合肥工傷仲裁申請書篇十一
申訴人_________________，性別___________，年齡___________，出生年月___________，住址___________，聯(lián)系電話___________。
被申訴人__________有限公司，住所地________________。
法定代表人_____________聯(lián)系電話________________。
證據(jù)及其來源：
一、申訴人身份證明；
二、被申訴人工商登記材料；
三、申訴人門診病歷、醫(yī)院休息證明；
四、住院病歷；
六、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書；
七、勞動(dòng)合同；
八、證人證言。
此致
__________市勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委。
申訴人：_________________。
_____________年_____月__________日。
合肥工傷仲裁申請書篇十二
住址：湖南省常寧市______號。
電話：______。
被申請人：__市______辦公設(shè)備廠。
住所：__市天河區(qū)______工業(yè)區(qū)。
法定代表人：______電話：______。
訴訟請求事項(xiàng)。
1、確認(rèn)雙方于____年8月20日至____年__月__日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于____年9月20日至____年__月__日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付____年8月20日至____年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付____年8月20日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號費(fèi)合計(jì)539.3元;。
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。
事實(shí)和理由。
申請人于____年8月20日入職被申請人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。
____年8月20日至____年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒有休息。
____年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機(jī)時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。__市天河區(qū)人力資源和社會保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(____)___號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。__市勞動(dòng)能力鑒定委員會于____年10月24日作出穗勞鑒初(____)___號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費(fèi)和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按__市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算。申請人自費(fèi)申請勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號費(fèi)合計(jì)539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
敬禮！
__市天河區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會。
申請人：______。
____年。
____。
月
____。
日
合肥工傷仲裁申請書篇十三
工傷待遇爭議勞動(dòng)仲裁
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)_____________元;
7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)_______________元;
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)________________元;
11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。事實(shí)與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時(shí)，不慎_____________當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。
出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。
_____________年________________月________________日_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別________________。
合肥工傷仲裁申請書篇十四
申請人：某某某，男，出生，身份證號：,住。
被申請人：湖北工業(yè)有限公司，住所地：。仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金20700元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38720元共計(jì)87187元。
2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。3、請求裁決被申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5750元、年終獎(jiǎng)金1500元。
事實(shí)及理由：
療費(fèi)15500元、取鋼板費(fèi)用5000元，未予以支付一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用。為維護(hù)自身合法權(quán)益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)了保險(xiǎn)金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應(yīng)有的賠償。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
市人事勞動(dòng)爭議仲裁委員會
申請人：20xx年7月10日
合肥工傷仲裁申請書篇十五
被申請人：____________________建材有限公司，住_____________________________________號。
法定代表人：______________________。
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦________年______月至勞動(dòng)終止日的社會保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)_______元。
事實(shí)與理由：
此致
___________________勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________年______月_____日
合肥工傷仲裁申請書篇十六
申請人：姚某某，女，漢族，19xx年xx月xx日生，住。。。。。。
被申請人：廣州某服務(wù)有限公司，地址：廣州市越秀區(qū)。。。。。。。，法定代表人：。。。。。，電話：。。。。。。
訴訟請求：
請依法裁決被申請人立即支付申請人醫(yī)療費(fèi)46950元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)9250元，停工留薪期工資16000元(4000元/月×4個(gè)月)。
請依法裁決被申請人立即支付申請人九級傷殘各項(xiàng)待遇共計(jì)86000元，(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，共計(jì)19個(gè)月×4000元/月)。
請依法判決被申請人支付申請人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計(jì)2xxx0元。
事實(shí)與理由：
申請人入職被申請人處任地面服務(wù)保障部工作。xxx0年6月10日13時(shí)許，申請人在地勤服務(wù)部與付某因工作問題發(fā)生糾紛，在爭執(zhí)過程中，付某將申請人推倒在地，導(dǎo)致申請人受傷。申請人當(dāng)即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。xxx1年3月25日，廣州市勞動(dòng)和社會保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)【xxx1】xxx號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定申請人所受傷害為工傷。xxx1年9月18日，廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會作出穗勞鑒初【xxx1】xxx號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》鑒定申請人所受傷害為九級傷殘，停工留薪期為4個(gè)月。
事發(fā)至今，被申請人對申請人不聞不問，沒有支付任何補(bǔ)償給申請人，亦未支付申請人停工留薪期工資。申請人無奈，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請公正裁決。
此致
廣州市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會。
申請人：
xxx3年月日。
合肥工傷仲裁申請書篇十七
申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。
工作單位：__省__縣__公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人：__省__縣__公司
地址：__省__縣
勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng):
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的.傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于___年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
申請人：
日期：
合肥工傷仲裁申請書篇十八
被申請人：xx市******有限責(zé)任公司
地址：xx市朝陽區(qū)***街道***號
法定代表人：李**職務(wù)：董事長
電話：********郵編：1xxxx
申請事項(xiàng)和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
xx市**區(qū)人民法院
申請人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
合肥工傷仲裁申請書篇十九
申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210xxx295634。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請求事項(xiàng)：請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由207月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會保障局申請人(簽字)：
年月
附：相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人：
20xx年xx月xx日
【本文地址：http://www.aiweibaby.com/zuowen/7382746.html】
