世界是如此之大，其中的奇妙景觀和人文風(fēng)情讓人陶醉其中。怎樣寫一個簡潔而有力的題詞？以下是小編為大家整理的總結(jié)范文，希望能夠給大家寫總結(jié)提供一些啟發(fā)和思路。
醫(yī)院改名申請書篇一
×××派出所：
本人的女兒現(xiàn)用名梅春玲，女，漢族，20xx年5月6日出生于××市婦幼保健院婦產(chǎn)科（附《出生證》××婦幼[20xx]產(chǎn)2892號影印件）。現(xiàn)在，正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為梅芷洋的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定：未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候，由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記，所以我現(xiàn)為女兒提出書面申請。改名理由：由于當(dāng)時起名草率，用字簡單，沒有注意到與姑母的名字梅純婷讀音接近（“純”與“春”相同、“玲”與“婷”音接近），以至于在后來的生活中帶來了不便，特別是在親戚聚會時，大家紛紛指責(zé)我對長輩不尊敬，所以為了避免亂輩份而產(chǎn)生的誤解，今特此提出書面申請。我清楚地知道，這一個人行為會給貴所帶來額外的工作，甚至影響到其他公民更為急迫的需求，但望貴所應(yīng)該充分理解一個公民的意愿為感！特此申請。
申請人：
父親：××
母親：××
×××年×月××日
醫(yī)院改名申請書篇二
本人現(xiàn)居住于 ,女兒居民戶口簿上的名字是**,女,漢族,*****生,身份證號:************現(xiàn)在,正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為****的申請。根 據(jù) 《中華人民共和國戶口登記條例》 第十八條的第 1 條規(guī)定: 未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候,由本人或者父母、 收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記,所以我現(xiàn)為女兒提出書面申請。改名理由:由于當(dāng)時起名草率,重名率太高,為 方便以后的升學(xué)和就業(yè),現(xiàn)特提出書面改名申請。我知道, 這樣會給貴所帶來額外的工作,但還是肯請貴所予以批準(zhǔn)我為女兒的改名申請為謝! 特此申請。
特此
敬禮！
申請人：×××
×××年××月××日
醫(yī)院改名申請書篇三
您好！
感謝您在百忙之中抽出時間閱讀我的申請報告。本人xx，現(xiàn)年45歲，在內(nèi)一科工作20余年，一直本著服務(wù)病人，心系患者的服務(wù)理念從事神經(jīng)內(nèi)科的護(hù)理工作。現(xiàn)因身體原因，不能勝任科室工作，本著對科室負(fù)責(zé)、對醫(yī)院負(fù)責(zé)特申請調(diào)離臨床科室，調(diào)離內(nèi)一科。
這次申請調(diào)離的原因有以下幾點(diǎn)，希望。
領(lǐng)導(dǎo)。
批準(zhǔn)。
1、身體健康狀況不好，這幾年曾因多種疾病連續(xù)幾年都在住院治療，飽受疾病折磨。耳鳴、耳聾，神經(jīng)衰弱常常讓我夜不能眠。不能彎腰負(fù)重時常需要同事幫忙，視力下降、眼花看不清耽誤工作，現(xiàn)又因頸椎病、肩周炎導(dǎo)致不能長時間伏案工作。近1年勞累過度后常常會出現(xiàn)右下腹疼痛，為避免我基礎(chǔ)疾病加重，因此不能夠緊張和勞累。臨床科室年輕護(hù)士都難以承受的緊張、繁忙的工作量，實(shí)在不適合我這年長、體弱、多病者。
異常不能離開我的監(jiān)護(hù)。白天上班，晚上照顧老人不能休息好嚴(yán)重影響我的健康。孝敬老人是晚輩應(yīng)盡的本分，工作和盡孝不能兩全，因此夜間不能參加科室搶救工作。
3、內(nèi)一科常年工作量大，搶救病人多。因?yàn)槲乙粋€拉科室后腿，給其它護(hù)士增加麻煩本人心感愧疚。不能得到好的休息，工作中就不能集中精力，一旦出錯將損害到病人利益乃至醫(yī)院利益。我個人利益是小，醫(yī)院利益是大，如若不能勝任科室的搶救工作，就應(yīng)該調(diào)離臨床一線，讓生命的`綠色通道更加暢通！
懇請?jiān)骸?/p>
領(lǐng)導(dǎo)。
考慮我的身體狀況和家中情況，為不損害病人、科室、醫(yī)院的利益，調(diào)換我到能夠勝任的崗位如：病案室、導(dǎo)醫(yī)發(fā)揮我的余熱。我將一如既往勤奮工作、兢兢業(yè)業(yè)，為醫(yī)院發(fā)展做。
出自。
己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。
申請人：
xxx。
申請日期：20xx年x月x日
醫(yī)院改名申請書篇四
尊敬的xx派出所領(lǐng)導(dǎo)及所有同志：
本人兒子現(xiàn)用名xx，男，漢族，20xx年9月18日出生于xx院婦產(chǎn)科(附《出生醫(yī)學(xué)證明》)。由于當(dāng)時起名草率，用字簡單，只是用客家話來念其名字，沒有注意到若用普通話來念，卻與我表哥的名字xx讀音極為接近，所以用普通話來念的話，很容易將他們的名字混淆，以至于在后來的生活中帶來了不便，特別是在親戚聚會時，大家紛紛指責(zé)我對長輩不尊敬，所以為了避免亂輩份而產(chǎn)生的誤解，根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定：未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候，由本人或是父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記，所以我今特此正式以文本形式向貴所提出更改我兒子姓名為xx的申請。
我清楚地知道，這一個人行為會給貴所帶來額外的工作，甚至影響到其他公民更為急迫的需求，在此也深表愧疚，但望貴所理解一個公民的意愿為感!
申請人：
父親：xx
母親：xx
20xx年x月x日
醫(yī)院改名申請書篇五
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
本人現(xiàn)用名xx，女，滿族，19xx年xx月09日出生，身份證號碼：xxxxxx，申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進(jìn)行過任何違法、犯罪行為，也沒有任何不良的社會記錄，我清楚地知道，這申請會給貴所帶來額外的工作，甚至影響到其他公民更為急迫的需求，對此我表示歉意。
改名陳述理由如下：因本人父母離婚，本人要求本人姓氏隨母姓，所以根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條的規(guī)定，特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名xx更改為xx，現(xiàn)二代身份證已經(jīng)丟失，特借此補(bǔ)辦身份證的機(jī)會改名，申請改名為xx，望重新開始新的人生。本人承諾改名后引起的民事和法律責(zé)任均由自己承擔(dān)。
但愿貴所應(yīng)該充分理解一個公民的改名意愿！謹(jǐn)請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼，本人深表感謝！
申請人：
20xx年x月x日
改名申請書 篇10
醫(yī)院改名申請書篇六
棗陽市南城派出所：
我兒子現(xiàn)用名xx，男，漢族，20xx年３月４日出生?，F(xiàn)在，正式以文本形式向貴所提出更改我兒子姓名為xxx的申請（附上戶口本為證）。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定：未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候，由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記，所以我現(xiàn)為兒子提出書面申請。改名理由：張盼這個名子是小時候給孩子起的乳名（土話叫小名）由于當(dāng)時辦理戶口的時候我和愛人都在外面打工，家人不知道我們給孩子起的學(xué)名叫張益達(dá)！就把名子報了上去！回家后才知道，我們想到改名字麻煩，所以就沒提起改名的事．只到今年因名子孩子們爭嘴差點(diǎn)打架，才想把名子改過來！今特此提出書面申請。我清楚地知道，這一個人行為會給貴所帶來額外的工作，甚至影響到其他公民更為急迫的需求，但望貴所應(yīng)該充分理解一個公民的意愿為感！特此申請！
申請人：
父親：xxx
母親：xxx
二00九年１１月３０日
醫(yī)院改名申請書篇七
______路派出所：
我叫_____，也叫____，女，漢族，______年2月出生，原籍為______省，現(xiàn)所在單位是____________區(qū)管委會發(fā)展策劃局，戶籍落于______路派出所的團(tuán)體戶口。隨著______市第二代身份證換證工作的展開，我密切配合戶籍所在派出所的工作，特來換取第二代身份證。同時期望在更換第二代身份證時，能夠更改為。原因有以下幾點(diǎn)：
第一、在上小學(xué)時，由于同學(xué)及教師們的口誤，在叫我的名字時叫轉(zhuǎn)了音，又因教師在填寫初中升學(xué)檔案時的筆誤寫成，從此學(xué)籍檔案上等都一向沿用至今，以至在16歲辦理身份證時也未能更正。雖然多年來也做過很多努力，但都未能如愿。
第二、因?yàn)檫@個名字只用在各證件上，而以往認(rèn)識的人口頭上又都不這么叫，這樣一來給我的生活等諸多方面都帶來不便，令我很是苦惱，所以期望能夠在第二代身份證換證時使用_____作為新身份證的名字。
第三、孔子說“名不正則言不順”，諸先賢都道出了姓名對人的重要性。人名作為一個特定的符號，對人有著很強(qiáng)的心理暗示作用。姓名雖不必須能直接決定人的一生命運(yùn)，但它卻凝聚著深刻的寓意，寄托著我的夢想和志向，幫忙我樹立起人生的追求目標(biāo)，激勵我奮發(fā)向上，努力進(jìn)取，塑造良好的個性，在心理上起著潛移默化的作用，從而影響我的一生。況且我實(shí)在不滿意現(xiàn)用身份證上的名字。所以，誠懇在國家第二代身份證換證之時，能夠更名為。同時，我在此聲明：
1、本人從無違法亂紀(jì)行為；
2、從未受過任何刑事處分；
3、無任何犯罪嫌疑；
4、也非正在刑事、民事訴訟期間的當(dāng)事人；
5、非法定代表人；
6、也未參加任何股票、證券等經(jīng)濟(jì)事務(wù)綜上所述，誠望能夠批準(zhǔn)我在第二代身份證換證時的更名申請。
特此申請，誠望批準(zhǔn)！
申請人：
日期：
醫(yī)院改名申請書篇八
xx派出所：
本人現(xiàn)用名xxx，女，漢族，xx年02月05日出生，出生于xx省xx市xx鄉(xiāng)xx村三龍溪組4號身份證號：xxxxxx。xxx是本人原名，自出生時起一直沿用至今，申請人現(xiàn)在所有的身份證明文件、學(xué)歷證書、銀行帳號和社會保險登記等均使用這一名字，申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進(jìn)行過什么違法、犯罪行為，也沒有什么不良的社會記錄。只因在日常的生活、工作中，經(jīng)常遇到重名的情況，給正常的生活、工作帶來許多不便。
根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條，由需要更改名字的本人向戶口所在地派出所提出申請，并把需要改名的理由寫充分，到當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶓艏肄k理，戶口登記機(jī)關(guān)認(rèn)為有必要的時候，可以向申請人索取有關(guān)變更或者更正的證明。十八周歲以下的人需要變更姓名的時候，由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記；如果是十八周歲以上，由本人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記。《民法通則》第99條規(guī)定，公民享有姓名權(quán)，有權(quán)決定、使用和依照規(guī)定改變自己的姓名，禁止他人干涉、盜用、假冒。
《戶口登記條例》第18條，公民變更姓名，依照下列規(guī)定辦理：18周歲以上公民需要變更姓名時，由本人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記。公民的姓名權(quán)受到侵害了，有權(quán)要求停止侵害，恢復(fù)名譽(yù)，消除影響，賠禮道歉。在認(rèn)真學(xué)習(xí)和研究了姓名權(quán)的有關(guān)法律規(guī)定后，所以根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、，現(xiàn)特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名xxx更改為：xxx，請予以更改望同意為！
xxx
xx年xx月xx日
醫(yī)院改名申請書篇九
公安局分局、派出所戶籍科：
本人兒子/女兒戶籍地址____市_____號，現(xiàn)用名_____，男/女，______族，_____年_____月______日出生于______市______醫(yī)院。由于出生時剖腹產(chǎn)，大人和孩子在生產(chǎn)后身體一直出現(xiàn)問題，根本沒時間去考慮孩子的名字問題，臨近申報姓名的最后階段匆匆去辦理了登記，沒有慎重考慮，我們做家長的'和家中老人都覺得十分不妥。思前想后，最終決定為孩子提出改名申請。
現(xiàn)在我正式以文本形式向貴所提出更改后的姓名為______的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》相關(guān)規(guī)定：未滿十八周歲需要變更姓名的時候，由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記。我兒子/女兒今年_____周歲，無法自行申請，所以我作為孩子的監(jiān)護(hù)人，現(xiàn)提出書面申請，望同意為切!
申請人：
日期：
醫(yī)院改名申請書篇十
尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：
我是專業(yè)學(xué)生，學(xué)號，我自愿申請前往貴醫(yī)院進(jìn)行自主聯(lián)系實(shí)習(xí)，時間從20xx年7月xx日——20xx年4月xx日止，共計38周，愿院領(lǐng)導(dǎo)能給予批準(zhǔn)。
實(shí)習(xí)期間我將服從醫(yī)院的管理與教育，嚴(yán)格遵守實(shí)習(xí)醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，并自覺遵守學(xué)校制定的實(shí)習(xí)管理?xiàng)l例。期盼貴醫(yī)院能給我一次在貴醫(yī)院實(shí)習(xí)的機(jī)會，在此之間我一定會踏實(shí)努力的向帶教老師們學(xué)習(xí)，把所學(xué)的'知識運(yùn)用于實(shí)踐，認(rèn)真勤懇的做好工作，嚴(yán)格要求自己，保證自己的人身安全，并對自己在實(shí)習(xí)期間的行為和安全負(fù)責(zé)，．嚴(yán)格按照學(xué)校規(guī)定的實(shí)習(xí)要求完成實(shí)習(xí)任務(wù)。
特此申請懇請醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)
申請人：
20xx年3月6日
醫(yī)院改名申請書篇十一
xxx派出所：
本人現(xiàn)居住于xx，女兒居民戶口簿上的名字是xx，女，漢族，身份證號：xx，現(xiàn)在，正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為xxxx的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》中第十八條的第1條規(guī)定未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候，由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記，所以我現(xiàn)為女兒提出書面申請。
改名理由：由于當(dāng)時起名草率，導(dǎo)致重名率太高，為方便以后孩子日后的升學(xué)和就業(yè)，現(xiàn)特提出書面改名申請。我知道，這樣會給貴所帶來一些額外的工作，但還是肯請貴所予以批準(zhǔn)我為女兒的改名申請為謝！
特此申請
申請人：xx
20xx年xx月xx日
醫(yī)院改名申請書篇十二
xxx派出所：
本人現(xiàn)用名：xx，性別：男，民族：漢族，戶籍住址：xxx，出生日期：xxxx年xx月xx日，身份證號：xxx，工作單位：無（自由職業(yè)）。
由于幼時起名過于草率，現(xiàn)用名“xx”與身邊多人重名或同音，知名女藝人“xxx”用“xx”字入名，普通話中與女用名“xx”同音、本地方言中與女用名“xx”同音，為此被當(dāng)做女生分到女生組、新老師點(diǎn)名說讓一個女生起來回答問題結(jié)果點(diǎn)到了本人為此引起哄堂大笑、新結(jié)識的人常常好奇問“為什么起一個女孩子的名字”等等，尤其是與家鄉(xiāng)一個經(jīng)常偷雞摸狗且吸毒的人外號同音，為此經(jīng)常遭到別人的取笑。因?yàn)槊值脑驈男≈两裨獾酵瑢W(xué)、同事、朋友及親戚取笑，引起很多不必要的誤會，對本人學(xué)習(xí)、生活和性格造成了嚴(yán)重的不良影響。
《中華人民共和國民法通則》第九十九條：公民享有姓名權(quán)，有權(quán)決定、使用和依照規(guī)定改變自己的姓名，禁止他人干涉、盜用、假冒；及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七條：戶口登記的內(nèi)容需要變更或者更正的時候，由戶主或者本人向戶口登記機(jī)關(guān)申報；戶口登記機(jī)關(guān)審查屬實(shí)后予以變更或者更正。戶口登記機(jī)關(guān)認(rèn)為必要的時候，可以向申請人索取有關(guān)變更或者更正的證明。及第十八條：十八周歲以上的人需要變更姓名的時候，由本人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記。
根據(jù)以上規(guī)定，特向貴局（所）提請將本人的現(xiàn)用名“xxx”更改為“xxx”。本人承諾改名后引起的任何民事和法律責(zé)任及任何不良的后果均由自己承擔(dān)。
愿貴局（所）充分理解一個公民的改名意愿，謹(jǐn)請批準(zhǔn)為盼，申請人深表感謝！
xxxx年xx月xx日。
xx年xx月xx日。
醫(yī)院改名申請書篇十三
xx派出所：
本人現(xiàn)用名錢xx，女，漢族，xx年02月05日出生，出生于xx號，身份證號：xxxxxx。錢xx是本人原名，自出生時起一直沿用至今，申請人現(xiàn)在所有的身份證明文件、學(xué)歷證書、銀行帳號和社會保險登記等均使用這一名字，申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進(jìn)行過什么違法、犯罪行為，也沒有什么不良的社會記錄。只因在日常的生活、工作中，經(jīng)常遇到重名的情況，給正常的生活、工作帶來許多不便。
根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條，由需要更改名字的本人向戶口所在地派出所提出申請，并把需要改名的理由寫充分，到當(dāng)?shù)嘏沙鏊鶓艏肄k理，戶口登記機(jī)關(guān)認(rèn)為有必要的時候，可以向申請人索取有關(guān)變更或者更正的證明。十八周歲以下的人需要變更姓名的時候，由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記；如果是十八周歲以上，由本人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記?！睹穹ㄍ▌t》第99條規(guī)定，公民享有姓名權(quán)，有權(quán)決定、使用和依照規(guī)定改變自己的姓名，禁止他人干涉、盜用、假冒。
《戶口登記條例》第18條，公民變更姓名，依照下列規(guī)定辦理：18周歲以上公民需要變更姓名時，由本人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記。公民的姓名權(quán)受到侵害了，有權(quán)要求停止侵害，恢復(fù)名譽(yù)，消除影響，賠禮道歉。在認(rèn)真學(xué)習(xí)和研究了姓名權(quán)的有關(guān)法律規(guī)定后，所以根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、，現(xiàn)特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名錢xx更改為：xx，請予以更改望同意為！
xxx。
xx年xx月xx日。
醫(yī)院改名申請書篇十四
xxx派出所：
本人的女兒現(xiàn)用名xxx，女，漢族，200x年5月6日出生于xx市婦幼保健院婦產(chǎn)科?，F(xiàn)在，正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為xxx的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定：未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候，由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記，所以我現(xiàn)為女兒提出書面申請。改名理由：由于當(dāng)時起名草率，用字簡單，沒有注意到與姑母的名字xxx讀音接近（“純”與“春”相同、“玲”與“婷”音接近），以至于在后來的生活中帶來了不便，特別是在親戚聚會時，大家紛紛指責(zé)我對長輩不尊敬，所以為了避免亂輩份而產(chǎn)生的誤解，今特此提出書面申請。我清楚地知道，這一個人行為會給貴所帶來額外的工作，甚至影響到其他公民更為急迫的需求，但望貴所應(yīng)該充分理解一個公民的'意愿為感！
特此申請。
申請人：
父親：xx
母親：xx
20xx年xx月xx日
醫(yī)院改名申請書篇十五
xxx派出所：
本人女兒現(xiàn)用名xxx，女，漢族，xx年xx月xx日出生于xxxx?，F(xiàn)在，正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為xxx的申請。根據(jù)（中華人民共和國戶口登記條例）第十八條的第1條規(guī)定：未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候，由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機(jī)關(guān)申請變更登記，所以我現(xiàn)為女兒提出書面申請。
改名理由：由于當(dāng)時起名草率，用字簡單，沒有注意到與姑母的名字xxx讀音接近，以至于在后來的生活中帶來了不便，特別是在親戚聚會時，大家紛紛指責(zé)我對長輩不尊敬，所以為了避免亂輩份而產(chǎn)生的誤解，今特此提出書面申請。我清楚地知道，這一個人行為會給貴所帶來額外的工作，甚至影響到其他公民更為急迫的需求，但望貴所應(yīng)該充分理解一個公民的意愿為感！
特此申請。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
改名申請書 篇7
醫(yī)院改名申請書篇十六
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
您好！
本人現(xiàn)用名xxxx，女，漢族，20xx年xx月xx日出生，身份證號碼：xxxxx，申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進(jìn)行過任何違法、犯罪行為，也沒有任何不良的社會記錄，我清楚地知道，這申請會給貴所帶來額外的工作，甚至影響到其他公民更為急迫的需求，對此我表示歉意。改名陳述理由如下：
第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條的規(guī)定，特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名xxx更改為xxx，且依姓名條例第七條第一項(xiàng)第六款命名文字字義粗俗不雅或有特殊原因申請改名以二次為限！現(xiàn)二代身份證已經(jīng)丟失，特借此補(bǔ)辦身份證的機(jī)會改名，申請改名為xxxx，望重新開始新的人生。本人承諾改名后引起的民事和法律責(zé)任均由自己承擔(dān)。
但愿貴所應(yīng)該充分理解一個公民的改名意愿！謹(jǐn)請領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼，本人深表感謝！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)院改名申請書篇十七
______公安局：
我叫______，身份證號碼：________________________。為了表達(dá)本人意愿，將自己姓名變更為______，請批準(zhǔn)。
特此申請
____________村民委員會（或街道居民委員會）（簽章）
申請人：______
________年____月____日
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