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工傷死亡申請書格式篇一
申請人***，男，***年***月***日出生，漢族，戶籍所在地：***。
被申請人***公司，住所:***村，聯(lián)系電話：***。
法定代表人：***，職務：經理。
仲裁請求
一、請求依法解除申請人與被申請人間的`勞動關系。
二、請求被申請人依法賠償申請人醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等各項工傷待遇***元。
事實與理由
***年***月申請人到被申請人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經貴委***號裁定書確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。***年***月***日***點左右申請人正常上下班途中受到事故傷害，在***住院***天，花費醫(yī)療***元，全部由申請人自己支付，經***號認定工傷決定書認定為工傷。***委員會***號勞動能力鑒定結論通知書確認申請人勞動功能障礙程度為***級。請求依法支持申請人的申請，維護申請人的合法權益，維護法律的尊嚴。
此致
***仲裁委員會
申請人：***
***年***月***日
工傷死亡申請書格式篇二
***公司：
***系貴公司**車間**工種。申請人***是***的妻子，特代表全體近親屬提出本申請。***在貴公司**某年*月*日的**事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認定決定書”認定“***因工傷事故死亡，系工傷?！睋?，特申請貴公司依據我國“工傷保險條例”的相關規(guī)定，給我們發(fā)放我們應該享有的死亡補償金、喪葬費、撫恤金等待遇以及搶救期間的`護理費、伙食補助費等待遇。懇請貴公司能依法審核批準。
此致敬禮!
申請人*****年*月*日
工傷死亡申請書格式篇三
申請人：
職工姓名：性別：年齡：
身份證號碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
年月日受理的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第項之規(guī)定，屬于不得認定或者視同工傷的情形。現(xiàn)決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的，可自接到本決定書之日起60日內向申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
年月日
注：本通知一式三份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷死亡申請書格式篇四
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：××
工傷死亡申請書格式篇五
申請人:**,男,漢族,生于x**年八月**日,住**縣**合鎮(zhèn)***村*.
被申請人:********有限公司.
法定代表人:**
委托代理人:**電話:153******33
請求事項:依法認定申請人**的受傷為工傷.
事實及理由:**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司,在整理過程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致**從跳板上翻落下來,造成申請人**受傷,經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:
1腹部外傷,腹腔內出血;
2外傷性脾破裂
申請人:**
二**年七月**日
工傷死亡申請書格式篇六
不管申請什么項目，那么在申請的時候是需要提交一份申請書的，下面請參考內容吧！
火葬撫恤金申請書。
我丈夫某某已于某年某月某日去世，他的去世對我家產生的影響是巨大和深遠的，在經濟上的損失也不容忽視。
他一生為人低調，清廉，他生前也多次囑咐我們死后喪失從簡，不要鋪張浪費。所以丈夫去死后我們原來想遵照他的遺愿，但是最終各種費用將近5萬多元。所以整個喪事大大超出了我們這類家庭的預支，同時我們也感到很內疚，違背了丈夫生前的再三囑咐，愿他能原諒我們。
丈夫去世對我們家庭的經濟來源損失巨大，我受丈夫去世的打擊身體也一直沒有恢復元氣，我們現(xiàn)在感到危機時時刻刻都會在某一時刻發(fā)生，不敢想象今后如何面對產生危機！所以我們懇切希望局領導能看在丈夫為黨為國家勤勤懇懇任勞任怨一輩子，同時，丈夫響應黨和政府火葬的號召，買墓地等也花費一大筆錢，除了政策范圍內的撫恤金和喪葬費外，能否額外的再補助一些，自此我和我的家人殷切期待著局領導決定。
申請人：
某年某月某日。
擴展閱讀：
辦事項目。
申請喪葬補助金和撫恤金。
辦理機構。
死亡失業(yè)人員戶籍所在地或辦理過居住地登記的街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務受理服務中心。
辦事依據。
《上海市人民政府關于發(fā)布〈上海市失業(yè)保險辦法〉的通知》“滬府發(fā)[]7號”；
《關于印發(fā)〈上海市失業(yè)保險實施細則〉的通知》“滬勞保就發(fā)[1999]17號”；
《關于本市農村戶籍人員參加失業(yè)保險有關問題的通知》“滬人社就發(fā)[]17號”。
申辦條件。
失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間死亡，或失業(yè)人員死亡時有失業(yè)保險金可領取期限并符合申領條件的，其家屬可申請喪葬補助金；符合領取喪葬補助金條件的死亡失業(yè)人員，如有被供養(yǎng)的直系親屬，其家屬還可申請喪葬撫恤金。
注：失業(yè)人員因打架斗毆、參與違法活動死亡的，家屬不能申請喪葬補助金和撫恤金。
申請材料。
1.死亡失業(yè)人員的《勞動手冊》或《就業(yè)失業(yè)登記證》；2.失業(yè)人員死亡證明或公安部門注銷戶口證明；3.家屬與死亡失業(yè)人員的`關系證明；4.實名制銀行結算戶借記卡或存折；5.死亡失業(yè)人員家屬書面申請；6.死亡失業(yè)人員供養(yǎng)人符合被供養(yǎng)條件的證明；7.《失業(yè)人員死亡后享受喪葬撫恤金審批表》。
辦事程序。
死亡失業(yè)人員的家屬攜帶申請材料到該失業(yè)人員戶籍所在地或辦理過居住地登記的街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務受理服務中心辦理申請手續(xù)。申請通過的，于次月15日后到銀行領取喪葬補助金和撫恤金；申請未通過的，工作人員告知不能申請的原因。
收費標準。
不收費。
辦理時間。
對應服務點對外公布的辦理時間。
工傷死亡申請書格式篇七
申請人：，男，漢族，生于年月日，家住，身份證號：。
申請事項：注銷我等人戶口。
申請事由：我（女，漢族，生于年月日，身份證號：）于年月日因病醫(yī)治無效死亡；我?，F(xiàn)特向申請，請求給予辦理上述二人戶口注銷手續(xù)！
特此申請。
申請人：
20xx年3月13日。
工傷死亡申請書格式篇八
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期：年月日
職工姓名。
性別。
出生日期年月日
身份證號碼。
聯(lián)系電話。
家庭地址。
郵政編碼。
工作單位。
聯(lián)系電話。
單位地址。
郵政編碼。
職業(yè)、工種或工作崗位。
參加工作時間事故時間、地點及主要原因。
診斷時間。
受傷害部位。
職業(yè)病名稱。
接觸職業(yè)病。
危害崗位。
接觸職業(yè)病。
危害時間。
受傷害經過簡述(可附頁)申請事項：
申請人簽字：
用人單位意見：
經辦人簽字(公章)年月日。
社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：
年月日負責人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5、受傷害經過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的'醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。
大家也看到了工傷死亡認定申請書是有自己格式的，當事人只需要按照給出的項目據實填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識，如工傷死亡賠償標準是怎樣的，該向誰要求支付工傷死亡賠償等，你可以通過相關欄目進行深入了解，同時還能就具體問題咨詢我們的專業(yè)律師哦。
工傷死亡申請書格式篇九
被訴人：b公司，住所：***市，法定代表人：****
申請仲裁事項：
1、請求裁決確認申訴人與被訴人*********;
3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補助金*************;
4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額****************
5、請求裁決被訴人支付申訴人xxxx年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。
6、請求裁決被訴人支付申訴人************。
以上總計*********。
事實及理由：
申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的.損失。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁院仲裁庭
申請人：xxx
時間：20xx年x月x日
工傷死亡申請書格式篇十
寫作思路：把申請理由寫下來。
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷死亡。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到死亡。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××
格式要求
（1）標題
有兩種寫法，一是直接寫“申請書”，另一是在“申請書”前加上內容，如“入黨申請書”、“調換工作申請書”等，一般采用第二種。
申請書
（2）稱謂
頂格寫明接受申請書的單位、組織或有關領導。
尊敬的校領導：
（3）正文
正文部分是申請書的主體，首先提出要求，其次說明理由。理由要寫得客觀、充分，事項要寫得清楚、簡潔。
（4）結尾
寫明慣用語“特此申請”、“懇請領導幫助解決”、“希望領導研究批準”等，也可用“此致”“敬禮”禮貌用語。
敬禮！
（5）署名、日期
個人申請要寫清申請者姓名，單位申請寫明單位名稱并加蓋公章，注明日期。
學生：xxx
xxxx年xx月xx日
關于死亡工傷個人申請書范文和工傷死亡家屬申請書的介紹到此，不知道你從中找到你需要的答案了嗎 ？如果你還想了解更多這方面的信息。
工傷死亡申請書格式篇十一
申請人：
復議請求：
請求撤銷被申請人作出的揚江人社工認字(2015)第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，依法認定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實及理由：
申請人因對被申請人于2015年6月19日作出的揚江人社工認字(2015)第663號《工傷認定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請行政復議。
上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經審定”就當然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故，經搶救無效死亡，認定為工傷”之結論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明死者***的工亡認定申請所依據的事實及相關證據，更未列明其調查核實的經過和依據，顯而易見，被申請人所作《工傷認定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十九條關于“工傷認定決定應當載明下列事項：(三)受傷害部位、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱、受傷害經過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論”之規(guī)定，屬于認定事實不清，程序違法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5時左右騎電動車發(fā)生的交通事故，時值冬日，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班，時間也有點太早了。根據《工傷保險條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故”，才屬于應當認定工傷的情形。對“上下班途中”的理解，應作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中，***發(fā)生交通事故的時間是在凌晨5時，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認為被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤。
綜上所述，被申請人揚江人社工認字(2015)第663號《工傷認定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴重侵犯了申請人的合法權益。特向貴府申請行政復議，依法撤銷被申請人揚江人社工認字(2015)第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，還申請人以公道。
此致
揚州市江都區(qū)人民政府
申請人:*************
年月日
工傷死亡申請書格式篇十二
乙方：1、______，______之妻。身份證號碼：………。
2、______，______之子，身份證號碼：………。
3、______，______之父。身份證號碼：………。
4、______，______之母。身份證號碼：………。
乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于______年______月______日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于______年______月______日死亡。______，性別，歲，身份證號碼：______，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、賠償金額：
乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方于______年______月______日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
四、其他。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：___________。
乙方：___________。
____年_____月_____日。
工傷死亡申請書格式篇十三
______年_____月_____日_____時_____分許，“船號”在_______市_______水域航行時不幸沉沒，船員_________失蹤，已下落不明達______天，至今找尋不到尸體，已無生還可能，經雙方協(xié)商一致，都認為應按船員_________死亡進行賠償處理，現(xiàn)就相關的事項，自愿達成協(xié)議如下：
一：甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣___________元。
二：付款時間及辦法：____________________。
五：向法院申請宣告死亡事項：_________________________。
本協(xié)議書一式________份，雙方各執(zhí)一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。
甲方：________________。
乙方：________________。
時間：______________。
工傷死亡申請書格式篇十四
尊敬的領導：
你好，我的工傷事故已經嚴重的影響到了工作，我不能夠再勝任這份工作，在此我懷著不安的心情，寫下了這封辭職報告。
按照規(guī)定，我的工傷事故雖然已經處理完了，公司最后雖然沒有對我的工傷逃脫責任，我現(xiàn)在對工傷事故的處理結果也沒有意見，但是發(fā)生工傷事故之后，我的工作以及辦公的環(huán)境已經有了明顯的變化。我現(xiàn)在對這份工作已經完全沒有了之前的信心和干勁，盡管公司沒有明確的提出要我辭職，但是為了不影響自己的職業(yè)發(fā)展，希望能夠在一個更好的環(huán)境中工作，也為了公司可以找到更加合適的人，思量再三，我覺得自己還是應該換一個工作環(huán)境。
此致
敬禮
xxx
年 月 日
工傷死亡申請書格式篇十五
申請人：___，女，漢族，________年____月____日出生，住____縣____鎮(zhèn)____村____自然村，身份證號：_______________________。
法定代表人：張____
仲裁請求：
請求裁令被申請人給付申請人喪葬費、撫恤金、遺屬生活補助費、醫(yī)療費等各項費用總計：____________元。
事實和理由：
申請人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月______日因病醫(yī)治無效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請人單位工作，先后擔任油化工、安全科長、辦公室主任、項目經理等職，但被申請人一直沒有為李某辦理社會保險和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發(fā)被送往醫(yī)院治療，被確診為癌癥，________年____月____日因醫(yī)治無效死亡。因被申請人沒有給李某辦理社會保險，無法報銷醫(yī)療費，申請人也無法享受喪葬費、撫恤金等。
綜上，被申請人嚴重違反《勞動法》等相關法律規(guī)定，沒有為李某辦理社會保險，嚴重侵害了勞動者的合法利益。為維護申請人的合法權益，特依據《勞動仲裁調解法》相關規(guī)定訴之貴委，懇請貴委在查明事實的基礎上裁如所請。
此致____市____區(qū)勞動仲裁委員會
申請人：____
________年____月____日
工傷死亡申請書格式篇十六
法定代表人:唐x，該院院長。
請求事項:
請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。
事實和理由:
被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項目轉包給了無相應施工資質及安全生產條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項目后，招聘了包括申請人劉某在內的多位民工進行施工。進入工地后，申請人劉某被安排從事鉆機小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。
20xx年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負責鉆機打孔，申請人劉某當時抓住鉆機皮管。由于鉆機出現(xiàn)故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉入鉆機立軸上，導致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫(yī)藥費2萬多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費用，而申請人又劉某來自農村，為了前期的住院治療申請人已經負債累累，面對巨額的后續(xù)治療費用，申請人劉某已無力承擔。無奈之下，申請人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。
綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據此，申請人與被申請人之間已經形成了事實勞動關系。為了維護申請人的.合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關系。
xx市勞動仲裁委員會
申請人:
20xx年8月10日
工傷死亡申請書格式篇十七
乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)。
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當日死亡?，F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理王建明死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：
一、本次事件，就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象：
乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額。
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。
第四條付款方式及期限。
本協(xié)議簽訂后次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____。
第五條賠償效果。
1、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人王建明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
第六條違約責任。
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證。
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________。
乙方：__________。
_____年_____月_____日。
工傷死亡申請書格式篇十八
住所：天津經濟技術開發(fā)區(qū)某某路某某號
法定代表人：×××，總經理
聯(lián)系電話：×××××
被申請人：天津經濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局
復議請求：
撤銷天津經濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
簽名：
日期：年月日
工傷死亡申請書格式篇十九
甲乙雙方因________年____月____日在發(fā)生交通事故，交警隊作出事故認定書，甲方負事故責任，乙方負事故責任，現(xiàn)雙方協(xié)商一致，達成協(xié)議如下，共同遵守：
一、甲方在協(xié)議簽訂日內，向乙方支付元，乙方收款向甲方出具收據;。
二、本協(xié)議為雙方一次性解決本事故糾紛，此后乙方不得因本事故再向甲方要求賠償;。
三、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，交警隊留存一份;。
四、本協(xié)議自雙方簽字生效，甲方未按時向乙方付款，本協(xié)議作廢，乙方有權向法院起訴要求賠償。
甲方：_________________乙方：_________________。
________年____月____日________年____月____日。
工傷死亡申請書格式篇二十
身份證號：
出生日期：_____1年4月3日
工作單位：上海某某餐飲管理有限公司。
住址：上海市某路某號某室。
電話12345678郵編_________0_________。
被（申）請人。
單位名稱：某某電器（上海）有限公司。
單位性質：外商投資企業(yè)。
代表人姓名：趙某某性別：男職務：法定代表人。
單位注冊登記地：上海市某區(qū)某路某號。
電話23456789郵編_________0_________。
請求事項：1、要求被申請人辦理退工手續(xù)；
2、要求被申請人支付20_________年春節(jié)三天的加班工資900元；
3、要求被申請人支付二個月工資的經濟補償金4000元；
事實和理由：
申請人張某于20_________年8月經招聘進入被申請人某某電器（上海）有限公司工作，雙方簽訂了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的勞動合同，約定申請人在被申請人處擔任出納，每月工資20_________元，當月工資于下月5日發(fā)放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間，申請人任勞任怨，有時根據被申請人的安排加班加點，但被申請人從未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資。20_________年3月15日，被申請人向申請人發(fā)出提前解除勞動合同通知書。該通知書上寫明，申被雙方的勞動關系于20_________年4月14日解除，被申請人將支付申請人工資至20_________年4月14日。申請人在被申請人處工作至20_________年4月14日，但被申請人至今未辦理退工手續(xù)，也未支付經濟補償金。
申請人認為，根據《上海市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定，用人單位與全工時制職工終止或解除勞動關系后，應在7日內辦妥退工登記備案手續(xù)?，F(xiàn)申被雙方勞動關系已于20_________年4月14日解除，故要求被申請人辦理退工手續(xù)。根據《勞動法》相關規(guī)定，用人單位安排勞動者法定休假日工作的，支付不低于工資的百分之三百的工資報酬?，F(xiàn)被申請人未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資，故要求被申請人補足申請人20_________年春節(jié)期間的加班工資。根據《上海市勞動合同條例》，用人單位與勞動者解除勞動關系的，應當根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年給予勞動者本人一個月工資收入的經濟補償?，F(xiàn)申請人在被申請人處工作滿1年8個月，故要求被申請人按20_________元/月支付申請人二個月工資的經濟補償金。
申請人確認以下為文書送達地址：
申請人名稱：張某被申請人名稱：某某電器（上海）有限公司。
文書送達地址：上海市某路某號某室文書送達地址：上海市某區(qū)某路某號某室。
郵政編碼：_________00郵政編碼：_________00。
某某勞動爭議_____委員會。
申請人：張某（簽名或蓋章）。
20_________年_________月_________日。
附：1、副本________________份；
2、證物________________件；
3、書證________________件。
注：1、申請書內容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本，并由申請人簽名或蓋章。
2、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣紙張大小紙張增加續(xù)頁。
附件：
證據材料清單。
（以下空白）。
提交人（當事人或代理人）簽名：張某。
_____機構簽收確認：
注：提交證據材料，需同時提交證據材料清單（一式二份）。
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