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工傷死亡申請書格式篇一
申請人***,男,***年***月***日出生,漢族,戶籍所在地:***。
被申請人***公司,住所:***村,聯(lián)系電話:***。
法定代表人:***,職務(wù):經(jīng)理。
仲裁請求
一、請求依法解除申請人與被申請人間的`勞動(dòng)關(guān)系。
二、請求被申請人依法賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)工傷待遇***元。
事實(shí)與理由
***年***月申請人到被申請人處從事鑄造工作,月工資2500元,被申請人未與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同,經(jīng)貴委***號裁定書確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。***年***月***日***點(diǎn)左右申請人正常上下班途中受到事故傷害,在***住院***天,花費(fèi)醫(yī)療***元,全部由申請人自己支付,經(jīng)***號認(rèn)定工傷決定書認(rèn)定為工傷。***委員會***號勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書確認(rèn)申請人勞動(dòng)功能障礙程度為***級。請求依法支持申請人的申請,維護(hù)申請人的合法權(quán)益,維護(hù)法律的尊嚴(yán)。
此致
***仲裁委員會
申請人:***
***年***月***日
工傷死亡申請書格式篇二
***公司:
***系貴公司**車間**工種。申請人***是***的妻子,特代表全體近親屬提出本申請。***在貴公司**某年*月*日的**事故中,受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效,不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“***因工傷事故死亡,系工傷?!睋?jù)此,特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定,給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的`護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請人*****年*月*日
工傷死亡申請書格式篇三
申請人:
職工姓名:性別:年齡:
身份證號碼:
用人單位:
職業(yè)/工種/工作崗位:
年月日受理的工傷認(rèn)定申請后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下:
同志受到的傷害,不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定,屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?,F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
年月日
注:本通知一式三份,社會保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷死亡申請書格式篇四
申請人:×××,男,××年××月×日出生,漢族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。
被告:××公司,地址:×××××××
法定代表人:×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話:××××××
請求事項(xiàng)
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:
申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請人(簽字):××
工傷死亡申請書格式篇五
申請人:**,男,漢族,生于x**年八月**日,住**縣**合鎮(zhèn)***村*.
被申請人:********有限公司.
法定代表人:**
委托代理人:**電話:153******33
請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人**的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司,在整理過程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申請人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申請人**在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來,造成申請人**受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:
1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;
2外傷性脾破裂
申請人:**
二**年七月**日
工傷死亡申請書格式篇六
不管申請什么項(xiàng)目,那么在申請的時(shí)候是需要提交一份申請書的,下面請參考內(nèi)容吧!
火葬撫恤金申請書。
我丈夫某某已于某年某月某日去世,他的去世對我家產(chǎn)生的影響是巨大和深遠(yuǎn)的,在經(jīng)濟(jì)上的損失也不容忽視。
他一生為人低調(diào),清廉,他生前也多次囑咐我們死后喪失從簡,不要鋪張浪費(fèi)。所以丈夫去死后我們原來想遵照他的遺愿,但是最終各種費(fèi)用將近5萬多元。所以整個(gè)喪事大大超出了我們這類家庭的預(yù)支,同時(shí)我們也感到很內(nèi)疚,違背了丈夫生前的再三囑咐,愿他能原諒我們。
丈夫去世對我們家庭的經(jīng)濟(jì)來源損失巨大,我受丈夫去世的打擊身體也一直沒有恢復(fù)元?dú)?,我們現(xiàn)在感到危機(jī)時(shí)時(shí)刻刻都會在某一時(shí)刻發(fā)生,不敢想象今后如何面對產(chǎn)生危機(jī)!所以我們懇切希望局領(lǐng)導(dǎo)能看在丈夫?yàn)辄h為國家勤勤懇懇任勞任怨一輩子,同時(shí),丈夫響應(yīng)黨和政府火葬的號召,買墓地等也花費(fèi)一大筆錢,除了政策范圍內(nèi)的撫恤金和喪葬費(fèi)外,能否額外的再補(bǔ)助一些,自此我和我的家人殷切期待著局領(lǐng)導(dǎo)決定。
申請人:
某年某月某日。
擴(kuò)展閱讀:
辦事項(xiàng)目。
申請喪葬補(bǔ)助金和撫恤金。
辦理機(jī)構(gòu)。
死亡失業(yè)人員戶籍所在地或辦理過居住地登記的街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心。
辦事依據(jù)。
《上海市人民政府關(guān)于發(fā)布〈上海市失業(yè)保險(xiǎn)辦法〉的通知》“滬府發(fā)[]7號”;
《關(guān)于印發(fā)〈上海市失業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則〉的通知》“滬勞保就發(fā)[1999]17號”;
《關(guān)于本市農(nóng)村戶籍人員參加失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》“滬人社就發(fā)[]17號”。
申辦條件。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間死亡,或失業(yè)人員死亡時(shí)有失業(yè)保險(xiǎn)金可領(lǐng)取期限并符合申領(lǐng)條件的,其家屬可申請喪葬補(bǔ)助金;符合領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金條件的死亡失業(yè)人員,如有被供養(yǎng)的直系親屬,其家屬還可申請喪葬撫恤金。
注:失業(yè)人員因打架斗毆、參與違法活動(dòng)死亡的,家屬不能申請喪葬補(bǔ)助金和撫恤金。
申請材料。
1.死亡失業(yè)人員的《勞動(dòng)手冊》或《就業(yè)失業(yè)登記證》;2.失業(yè)人員死亡證明或公安部門注銷戶口證明;3.家屬與死亡失業(yè)人員的`關(guān)系證明;4.實(shí)名制銀行結(jié)算戶借記卡或存折;5.死亡失業(yè)人員家屬書面申請;6.死亡失業(yè)人員供養(yǎng)人符合被供養(yǎng)條件的證明;7.《失業(yè)人員死亡后享受喪葬撫恤金審批表》。
辦事程序。
死亡失業(yè)人員的家屬攜帶申請材料到該失業(yè)人員戶籍所在地或辦理過居住地登記的街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心辦理申請手續(xù)。申請通過的,于次月15日后到銀行領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金和撫恤金;申請未通過的,工作人員告知不能申請的原因。
收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
不收費(fèi)。
辦理時(shí)間。
對應(yīng)服務(wù)點(diǎn)對外公布的辦理時(shí)間。
工傷死亡申請書格式篇七
申請人:,男,漢族,生于年月日,家住,身份證號:。
申請事項(xiàng):注銷我等人戶口。
申請事由:我(女,漢族,生于年月日,身份證號:)于年月日因病醫(yī)治無效死亡;我?,F(xiàn)特向申請,請求給予辦理上述二人戶口注銷手續(xù)!
特此申請。
申請人:
20xx年3月13日。
工傷死亡申請書格式篇八
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關(guān)系:
填表日期:年月日
職工姓名。
性別。
出生日期年月日
身份證號碼。
聯(lián)系電話。
家庭地址。
郵政編碼。
工作單位。
聯(lián)系電話。
單位地址。
郵政編碼。
職業(yè)、工種或工作崗位。
參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因。
診斷時(shí)間。
受傷害部位。
職業(yè)病名稱。
接觸職業(yè)病。
危害崗位。
接觸職業(yè)病。
危害時(shí)間。
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項(xiàng):
申請人簽字:
用人單位意見:
經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。
社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字:
年月日負(fù)責(zé)人簽字:
(公章)年月日備注:
填表說明:
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí),應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的'醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
大家也看到了工傷死亡認(rèn)定申請書是有自己格式的,當(dāng)事人只需要按照給出的項(xiàng)目據(jù)實(shí)填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識,如工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的,該向誰要求支付工傷死亡賠償?shù)?,你可以通過相關(guān)欄目進(jìn)行深入了解,同時(shí)還能就具體問題咨詢我們的專業(yè)律師哦。
工傷死亡申請書格式篇九
被訴人:b公司,住所:***市,法定代表人:****
申請仲裁事項(xiàng):
1、請求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人*********;
3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金*************;
4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額****************
5、請求裁決被訴人支付申訴人xxxx年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。
6、請求裁決被訴人支付申訴人************。
以上總計(jì)*********。
事實(shí)及理由:
申訴人認(rèn)為,被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動(dòng)法律法規(guī),給申訴人造成了極大的.損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益,申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,向貴庭提起仲裁申請,請求貴庭查明事實(shí),依法支持申訴人的請求。
此致
xx市勞動(dòng)人事爭議仲裁院仲裁庭
申請人:xxx
時(shí)間:20xx年x月x日
工傷死亡申請書格式篇十
寫作思路:把申請理由寫下來。
申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。
被告:××公司,地址:×××××××
法定代表人:×××任××職務(wù)
請求事項(xiàng)
請求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷死亡。
事實(shí)及理由:
申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故,致使申請人受到死亡。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
××市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請人(簽字):××
格式要求
(1)標(biāo)題
有兩種寫法,一是直接寫“申請書”,另一是在“申請書”前加上內(nèi)容,如“入黨申請書”、“調(diào)換工作申請書”等,一般采用第二種。
申請書
(2)稱謂
頂格寫明接受申請書的單位、組織或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):
(3)正文
正文部分是申請書的主體,首先提出要求,其次說明理由。理由要寫得客觀、充分,事項(xiàng)要寫得清楚、簡潔。
(4)結(jié)尾
寫明慣用語“特此申請”、“懇請領(lǐng)導(dǎo)幫助解決”、“希望領(lǐng)導(dǎo)研究批準(zhǔn)”等,也可用“此致”“敬禮”禮貌用語。
敬禮!
(5)署名、日期
個(gè)人申請要寫清申請者姓名,單位申請寫明單位名稱并加蓋公章,注明日期。
學(xué)生:xxx
xxxx年xx月xx日
關(guān)于死亡工傷個(gè)人申請書范文和工傷死亡家屬申請書的介紹到此,不知道你從中找到你需要的答案了嗎 ?如果你還想了解更多這方面的信息。
工傷死亡申請書格式篇十一
申請人:
復(fù)議請求:
請求撤銷被申請人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號《工傷認(rèn)定決定書》,重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論,依法認(rèn)定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實(shí)及理由:
申請人因?qū)Ρ簧暾埲擞?015年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服,現(xiàn)依法向貴府申請行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故,經(jīng)搶救無效死亡,認(rèn)定為工傷”之結(jié)論,顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者***的工亡認(rèn)定申請所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù),更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過和依據(jù),顯而易見,被申請人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng):(三)受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定,屬于認(rèn)定事實(shí)不清,程序違法。
其次,***是在2015年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車發(fā)生的交通事故,時(shí)值冬日,凌晨5點(diǎn)天還未亮,五點(diǎn)鐘就去上班,時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故”,才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對“上下班途中”的理解,應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定。本案中,***發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí),并不是在上班途中的合理時(shí)間,所以申請人認(rèn)為被申請人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。
綜上所述,被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清,適用法律錯(cuò)誤,程序違法,嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴府申請行政復(fù)議,依法撤銷被申請人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號《工傷認(rèn)定決定書》,重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論,還申請人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府
申請人:*************
年月日
工傷死亡申請書格式篇十二
乙方:1、______,______之妻。身份證號碼:………。
2、______,______之子,身份證號碼:………。
3、______,______之父。身份證號碼:………。
4、______,______之母。身份證號碼:………。
乙方______之夫______系甲方工人,因工作原因于______年______月______日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無效于______年______月______日死亡。______,性別,歲,身份證號碼:______,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況:
為妥善解決______死亡善后事宜,甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
一、賠償金額:
乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
二、付款方式和期限:
甲方于______年______月______日前支付乙方全部賠償金,支付方式為現(xiàn)金支付,乙方開具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為:______人民幣元,______人民幣元,______人民幣元,______人民幣元,乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議,概由乙方自行負(fù)責(zé),與甲方無關(guān)。
三、違約責(zé)任:
1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí),確認(rèn)其為______的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
四、其他。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份,甲乙雙方各執(zhí)份,自雙方簽章之日起生效。
甲方:___________。
乙方:___________。
____年_____月_____日。
工傷死亡申請書格式篇十三
______年_____月_____日_____時(shí)_____分許,“船號”在_______市_______水域航行時(shí)不幸沉沒,船員_________失蹤,已下落不明達(dá)______天,至今找尋不到尸體,已無生還可能,經(jīng)雙方協(xié)商一致,都認(rèn)為應(yīng)按船員_________死亡進(jìn)行賠償處理,現(xiàn)就相關(guān)的事項(xiàng),自愿達(dá)成協(xié)議如下:
一:甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費(fèi),死亡賠償金,被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi),交通費(fèi),住宿費(fèi),精神撫慰金等合計(jì)人民幣___________元。
二:付款時(shí)間及辦法:____________________。
五:向法院申請宣告死亡事項(xiàng):_________________________。
本協(xié)議書一式________份,雙方各執(zhí)一份,交有關(guān)部門若干份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。
甲方:________________。
乙方:________________。
時(shí)間:______________。
工傷死亡申請書格式篇十四
尊敬的領(lǐng)導(dǎo):
你好,我的工傷事故已經(jīng)嚴(yán)重的影響到了工作,我不能夠再勝任這份工作,在此我懷著不安的心情,寫下了這封辭職報(bào)告。
按照規(guī)定,我的工傷事故雖然已經(jīng)處理完了,公司最后雖然沒有對我的工傷逃脫責(zé)任,我現(xiàn)在對工傷事故的處理結(jié)果也沒有意見,但是發(fā)生工傷事故之后,我的工作以及辦公的環(huán)境已經(jīng)有了明顯的變化。我現(xiàn)在對這份工作已經(jīng)完全沒有了之前的信心和干勁,盡管公司沒有明確的提出要我辭職,但是為了不影響自己的職業(yè)發(fā)展,希望能夠在一個(gè)更好的環(huán)境中工作,也為了公司可以找到更加合適的人,思量再三,我覺得自己還是應(yīng)該換一個(gè)工作環(huán)境。
此致
敬禮
xxx
年 月 日
工傷死亡申請書格式篇十五
申請人:___,女,漢族,________年____月____日出生,住____縣____鎮(zhèn)____村____自然村,身份證號:_______________________。
法定代表人:張____
仲裁請求:
請求裁令被申請人給付申請人喪葬費(fèi)、撫恤金、遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì):____________元。
事實(shí)和理由:
申請人____系李某的妻子,李一、李二系李某的子女。李某,男,漢族,________年____月____日出生,________年____月______日因病醫(yī)治無效死亡。李某,自________年____月份開始直至死亡都在被申請人單位工作,先后擔(dān)任油化工、安全科長、辦公室主任、項(xiàng)目經(jīng)理等職,但被申請人一直沒有為李某辦理社會保險(xiǎn)和交納住房公積金。________年____月份,李羿在工作崗位上病發(fā)被送往醫(yī)院治療,被確診為癌癥,________年____月____日因醫(yī)治無效死亡。因被申請人沒有給李某辦理社會保險(xiǎn),無法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi),申請人也無法享受喪葬費(fèi)、撫恤金等。
綜上,被申請人嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》等相關(guān)法律規(guī)定,沒有為李某辦理社會保險(xiǎn),嚴(yán)重侵害了勞動(dòng)者的合法利益。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特依據(jù)《勞動(dòng)仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定訴之貴委,懇請貴委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上裁如所請。
此致____市____區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會
申請人:____
________年____月____日
工傷死亡申請書格式篇十六
法定代表人:唐x,該院院長。
請求事項(xiàng):
請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)和理由:
被申請人某勘察院是時(shí)代陽光工程的承包人,在其承包該工程后,又將該工程的部分項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給了無相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李某。20xx年6月,為了加快工程進(jìn)度,而工地又缺少人手,于是“包工頭”李某在承包工程項(xiàng)目后,招聘了包括申請人劉某在內(nèi)的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后,申請人劉某被安排從事鉆機(jī)小工工作,雙方約定工資按100元/天計(jì)算。
20xx年6月9日15時(shí)左右,申請人劉某和幾個(gè)工友負(fù)責(zé)鉆機(jī)打孔,申請人劉某當(dāng)時(shí)抓住鉆機(jī)皮管。由于鉆機(jī)出現(xiàn)故障,申請人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機(jī)立軸上,導(dǎo)致右手多處骨折和損傷,隨后被送往198醫(yī)院住院治療,住院25天后出院,至今花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)2萬多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費(fèi)用,而申請人又劉某來自農(nóng)村,為了前期的住院治療申請人已經(jīng)負(fù)債累累,面對巨額的后續(xù)治療費(fèi)用,申請人劉某已無力承擔(dān)。無奈之下,申請人劉某只好被迫出院,然而,醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療,申請人多次向被申請人和包工頭催討,然而,二人均分文未付。
綜上,申請人某勘察院是涉案陽光時(shí)代工程的承包人,申請人劉某在其工地工作受傷,而申請人對其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù),據(jù)此,申請人與被申請人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護(hù)申請人的.合法權(quán)益,申請人特向貴委員會申請確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。
xx市勞動(dòng)仲裁委員會
申請人:
20xx年8月10日
工傷死亡申請書格式篇十七
乙方:_____系受害人父親,身份證號:_____)。
受害人_____,姓別_____,_____年_____月_____日出生,身份證號:__________,其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,經(jīng)甲方全力搶救,及時(shí)送往_____醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡?,F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜,與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議:
一、本次事件,就乙方親屬王建明的死亡后果,甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
二、賠償對象:
乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可,保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,并清楚明白,甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
第三條賠償金額。
甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元,該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用,包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。
除上述費(fèi)用外,甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙,化妝、運(yùn)尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費(fèi)用,均有乙方自行承擔(dān)。
第四條付款方式及期限。
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi),由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶,賬號為_____。
第五條賠償效果。
1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無關(guān),甲方亦無權(quán)干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié),排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后,乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由,通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。
4、受害人王建明尸體的搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。
第六條違約責(zé)任。
1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,除需返還已付賠償款外,還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。
七、陳述與保證。
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明,并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供,并保證其真實(shí)性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的,各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示,不存在違背法律規(guī)定的情形,同時(shí),雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的,任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份,甲乙雙方各執(zhí)貳份,自雙方簽字或蓋章后生效,任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方:__________。
乙方:__________。
_____年_____月_____日。
工傷死亡申請書格式篇十八
住所:天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)某某路某某號
法定代表人:×××,總經(jīng)理
聯(lián)系電話:×××××
被申請人:天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局
復(fù)議請求:
撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實(shí)與理由:
簽名:
日期:年月日
工傷死亡申請書格式篇十九
甲乙雙方因________年____月____日在發(fā)生交通事故,交警隊(duì)作出事故認(rèn)定書,甲方負(fù)事故責(zé)任,乙方負(fù)事故責(zé)任,現(xiàn)雙方協(xié)商一致,達(dá)成協(xié)議如下,共同遵守:
一、甲方在協(xié)議簽訂日內(nèi),向乙方支付元,乙方收款向甲方出具收據(jù);。
二、本協(xié)議為雙方一次性解決本事故糾紛,此后乙方不得因本事故再向甲方要求賠償;。
三、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,交警隊(duì)留存一份;。
四、本協(xié)議自雙方簽字生效,甲方未按時(shí)向乙方付款,本協(xié)議作廢,乙方有權(quán)向法院起訴要求賠償。
甲方:_________________乙方:_________________。
________年____月____日________年____月____日。
工傷死亡申請書格式篇二十
身份證號:
出生日期:_____1年4月3日
工作單位:上海某某餐飲管理有限公司。
住址:上海市某路某號某室。
電話12345678郵編_________0_________。
被(申)請人。
單位名稱:某某電器(上海)有限公司。
單位性質(zhì):外商投資企業(yè)。
代表人姓名:趙某某性別:男職務(wù):法定代表人。
單位注冊登記地:上海市某區(qū)某路某號。
電話23456789郵編_________0_________。
請求事項(xiàng):1、要求被申請人辦理退工手續(xù);
2、要求被申請人支付20_________年春節(jié)三天的加班工資900元;
3、要求被申請人支付二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4000元;
事實(shí)和理由:
申請人張某于20_________年8月經(jīng)招聘進(jìn)入被申請人某某電器(上海)有限公司工作,雙方簽訂了期限自20_________年8月15日至20_________年8月14日止的勞動(dòng)合同,約定申請人在被申請人處擔(dān)任出納,每月工資20_________元,當(dāng)月工資于下月5日發(fā)放。被申請人為申請人辦理了招工錄用手續(xù)。工作期間,申請人任勞任怨,有時(shí)根據(jù)被申請人的安排加班加點(diǎn),但被申請人從未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資。20_________年3月15日,被申請人向申請人發(fā)出提前解除勞動(dòng)合同通知書。該通知書上寫明,申被雙方的勞動(dòng)關(guān)系于20_________年4月14日解除,被申請人將支付申請人工資至20_________年4月14日。申請人在被申請人處工作至20_________年4月14日,但被申請人至今未辦理退工手續(xù),也未支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
申請人認(rèn)為,根據(jù)《上海市單位招工、退工管理辦法》的規(guī)定,用人單位與全工時(shí)制職工終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后,應(yīng)在7日內(nèi)辦妥退工登記備案手續(xù)?,F(xiàn)申被雙方勞動(dòng)關(guān)系已于20_________年4月14日解除,故要求被申請人辦理退工手續(xù)。根據(jù)《勞動(dòng)法》相關(guān)規(guī)定,用人單位安排勞動(dòng)者法定休假日工作的,支付不低于工資的百分之三百的工資報(bào)酬。現(xiàn)被申請人未按照法律規(guī)定足額支付申請人加班工資,故要求被申請人補(bǔ)足申請人20_________年春節(jié)期間的加班工資。根據(jù)《上海市勞動(dòng)合同條例》,用人單位與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)根據(jù)勞動(dòng)者在本單位工作年限,每滿一年給予勞動(dòng)者本人一個(gè)月工資收入的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?,F(xiàn)申請人在被申請人處工作滿1年8個(gè)月,故要求被申請人按20_________元/月支付申請人二個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。
申請人確認(rèn)以下為文書送達(dá)地址:
申請人名稱:張某被申請人名稱:某某電器(上海)有限公司。
文書送達(dá)地址:上海市某路某號某室文書送達(dá)地址:上海市某區(qū)某路某號某室。
郵政編碼:_________00郵政編碼:_________00。
某某勞動(dòng)爭議_____委員會。
申請人:張某(簽名或蓋章)。
20_________年_________月_________日。
附:1、副本________________份;
2、證物________________件;
3、書證________________件。
注:1、申請書內(nèi)容必須用鋼筆或水筆填寫或按格式提供打印文本,并由申請人簽名或蓋章。
2、事實(shí)和理由部分空格不夠用時(shí),可用同樣紙張大小紙張?jiān)黾永m(xù)頁。
附件:
證據(jù)材料清單。
(以下空白)。
提交人(當(dāng)事人或代理人)簽名:張某。
_____機(jī)構(gòu)簽收確認(rèn):
注:提交證據(jù)材料,需同時(shí)提交證據(jù)材料清單(一式二份)。
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