出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)(實(shí)用18篇)

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出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)(實(shí)用18篇)
時(shí)間:2023-11-05 00:22:03     小編:靈魂曲

總結(jié)是一種很有意義的工作,它可以幫助我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和不足,并做出改進(jìn)。寫(xiě)總結(jié)時(shí),可以采用一些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或?qū)嵗齺?lái)支撐自己的觀點(diǎn),使總結(jié)更有說(shuō)服力和可信度。在下面的范文中,你能看到一些優(yōu)秀總結(jié)的寫(xiě)作技巧。

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇一

性別:女

出生年月:___年__月__日

有效身份證件類別:身份證

有效身份證件號(hào)碼:___________________

聯(lián)系電話:__________________

受托人:___

性別:男

出生年月:___月__日

有效身份證件類別:身份證

有效身份證件號(hào)碼:_____

聯(lián)系電話:______________

與委托人關(guān)系:____

委托人因不能親自來(lái)婦幼辦理出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)取事宜,特委托受托人___代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為_(kāi)__的出生醫(yī)學(xué)證明。

凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取出生醫(yī)學(xué)證明之日止。

委托人簽名:

受托人簽名:

___年__月__日

___年__月__日

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇二

出生證明

委托書(shū)

的格式寫(xiě)個(gè)抬頭,就是你要寫(xiě)給誰(shuí),然后告訴這個(gè)部門(mén)你委托誰(shuí)辦理什么事情,委托人的身份證明和被委托人的身份證明,說(shuō)明白就可以,沒(méi)必要統(tǒng)一格式,說(shuō)清楚就可以。下面是本站小編給大家整理的一些關(guān)于出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)的模板,希望對(duì)大家有用。

委托人:媽媽的名字 性別:女 出生年月:媽媽的生日 有效身份證件類別:身份證

有效身份證件號(hào)碼:媽媽的身份證號(hào)碼 聯(lián)系電話:

委托人:爸爸名字 性別:男 出生年月:爸爸的生日 有效身份證件類別:身份證

有效身份證件號(hào)碼:爸爸的身份證號(hào)碼 聯(lián)系電話: 與委托人關(guān)系:夫妻

委托人因不能親自來(lái)上地醫(yī)院辦理? 出生醫(yī)學(xué)證明 ?領(lǐng)取事宜,特委托受托人爸爸的名字代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為寶寶的名字的? 出生醫(yī)學(xué)證明 ?。

凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取? 出生醫(yī)學(xué)證明 ?之日止。

委托人簽名:媽媽的名字 受托人簽名:爸爸的名字 年 月 日 年 月 日

本人 ,于 年 月 日在成都市第一人民醫(yī)院生產(chǎn),現(xiàn)委托 辦理出生證事宜。 關(guān)系:

注:辦理出生證所需手續(xù)最好是嬰兒母親辦理,若其他人辦理需嬰兒父母雙方寫(xiě)委托書(shū),嬰兒父親辦理也需嬰兒母親寫(xiě)委托書(shū)。

委托人:

年 月 日

委托人:秦某某 性別:女 出生年月:1988年x月xx日

委托人因不能親自前往醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜,特委托受托人代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為 姚某某 的《出生醫(yī)學(xué)證明》。凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止。

委托人簽名: 受托人簽名: 年 月 日 年 月 日

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇三

委托人姓名(新生兒母親):

有效身份證件類別:

聯(lián)系電話:

受委托人姓名(新生兒父親):

與新生兒關(guān)系:

有效身份證件類別:

聯(lián)系電話:

委托人于年月日在(新生兒出生地點(diǎn))分娩,特授權(quán)委托(受委托人姓名)辦理(新生兒姓名)《出生醫(yī)學(xué)證明》。

凡由受委托人在上述委托權(quán)內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

此委托書(shū)真實(shí)有效,本人自愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

承諾人(嬰兒父親名字):

承諾人(嬰兒母親名字):

委托人簽字(按紅色手?。?年 月 日

受委托人簽字(按紅色手?。?年 月 日

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇四

國(guó)家規(guī)定,出生醫(yī)學(xué)證明必須由批準(zhǔn)開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)并依法取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簽發(fā)。那么你知道辦理出生醫(yī)學(xué)證明授權(quán)

委托書(shū)

范文怎么寫(xiě)的嗎?下面是本站小編為你整理的辦理出生醫(yī)學(xué)證明授權(quán)委托書(shū)范文,希望對(duì)你有用!

一、寫(xiě)個(gè)抬頭,就是你要寫(xiě)給誰(shuí),然后告訴這個(gè)部門(mén)你委托誰(shuí)辦理什么事情,委托人的身份證明和被委托人的身份證明,說(shuō)明白就可以,沒(méi)必要統(tǒng)一格式,說(shuō)清楚就可以。

委托書(shū)

xxxxxxxxx(單位或部門(mén)名稱):

茲委托xxx(身份證號(hào)碼:xxxxxxxxxxxxxxxxx)負(fù)責(zé)辦理xxxxxxxxxx工作(事宜),請(qǐng)予以辦理,(或請(qǐng)將xxxxxxxx(具體事務(wù))如何處理),,由此產(chǎn)生的一切責(zé)任和后果由我(本人或單位)承擔(dān),與貴(單位或部門(mén))無(wú)關(guān).

特此申明!

授權(quán)有限期:xxxx年xx月*xx日-xxxx年xx月xx日

委托人:xxx(身份證號(hào):xxxxxxxxxxx)(親筆簽字)

被委托人:xxx(身份證號(hào):xxxxxxxxxxxx)(親筆簽字)

單位名稱: 公章

xxxx年xx月xx日

二、自填單一般有以下內(nèi)容:父母姓名,身份證號(hào),民族,嬰兒姓名,嬰兒申報(bào)戶口地址,母親居住地址,床位號(hào)等。如果剛住院時(shí)還沒(méi)想好寶寶的名字,可以先用小名代替。但在出院以前,一定要給寶寶取好大名,不然有些醫(yī)院是不會(huì)發(fā)放《出生證》的。還要填明嬰兒的體重、身長(zhǎng)、母親基本情況(姓名、年齡、國(guó)籍、民族和身份證號(hào))、父親基本情況(姓名、年齡、國(guó)籍、民族和身份證號(hào))、接生機(jī)構(gòu)名稱等。

三、《出生醫(yī)學(xué)證明》由衛(wèi)生部統(tǒng)一印制,以盛自治區(qū)、直轄市為單位統(tǒng)一編號(hào)。衛(wèi)生部主管全國(guó)《出生醫(yī)學(xué)證明》工作,委托各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)《出生醫(yī)學(xué)證明》的具體事務(wù)管理工作。

《出生醫(yī)學(xué)證明》必須由批準(zhǔn)開(kāi)展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)并依法取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簽發(fā)。

我國(guó)從1996年1月1日開(kāi)始使用《出生醫(yī)學(xué)證明》。20xx年7月1日正式在全國(guó)范圍內(nèi)啟用新版。

1、填寫(xiě)《出生醫(yī)學(xué)證明自填單》一定要認(rèn)真仔細(xì),因?yàn)橐唤?jīng)填寫(xiě)、打印,就不得更改。

2、當(dāng)收到《出生醫(yī)學(xué)證明》后要認(rèn)真核對(duì)。如發(fā)現(xiàn)有填寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí),應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院申請(qǐng)換發(fā)?!冻錾C》嚴(yán)禁涂改,一旦涂改,視為無(wú)效。

3、《出生醫(yī)學(xué)證明》是嬰兒的有效法律憑證,要妥善保管。

委托人:爸爸名字 性別:女 出生年月:媽媽的生日 有效身份證件類別:身份證

有效身份證件號(hào)碼:媽媽的身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話:

受托人:爸爸名字 性別:男 出生年月:爸爸的生日 有效身份證件類別:身份證

有效身份證件號(hào)碼:爸爸的身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話:

與委托人關(guān)系:夫妻

委托人因不能親自來(lái)上地醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜,特委托受托人爸爸的名字代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為寶寶的名字的《出生醫(yī)學(xué)證明》。

凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

年 月 日 年 月 日

委托人: 性別: 出生年月: 有效身份證件類別:

有效身份證件號(hào)碼:

聯(lián)系電話:

受托人: 性別: 出生年月: 有效身份證件類別:

有效身份證件號(hào)碼:

聯(lián)系電話:

與委托人關(guān)系:

委托人因不能親自來(lái) 辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜,特委托受托人 代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為 的《出生醫(yī)學(xué)證明》。

凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止。

委托人簽名: 受托人簽名:

年 月 日 年 月 日

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇五

有效身份證件號(hào)碼:媽媽的`身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話:

有效身份證件號(hào)碼:爸爸的身份證號(hào)碼 聯(lián)系電話:

與委托人關(guān)系:夫妻

委托人因不能親自來(lái)上地醫(yī)院辦理 出生醫(yī)學(xué)證明 領(lǐng)取事宜,特委托受托人爸爸的名字代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為寶寶的名字的 出生醫(yī)學(xué)證明 。

凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取 出生醫(yī)學(xué)證明 之日止。

委托人簽名:媽媽的名字 受托人簽名:爸爸的名字

20xx年xx月xx日 20xx年xx月xx日

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇六

委托人:性別:出生年月:有效身份證件類別:身份證有效身份證件號(hào)碼:聯(lián)系電話:

被委托人:性別:出生年月:有效身份證件類別:身份證有效身份證件號(hào)碼:聯(lián)系電話:

與委托人關(guān)系:夫妻。

委托人因家中坐月子不能親自來(lái)杭州婦產(chǎn)科醫(yī)院辦理?出生醫(yī)學(xué)證明?領(lǐng)取事宜,特委托受托人代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為的?出生醫(yī)學(xué)證明?。

凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取?出生醫(yī)學(xué)證明?之日止。

委托人簽名:受托人簽名:年月日年月日。

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇七

委托人:

性別:

出生年月:

有效身份證件類別:身份證

有效身份證件號(hào)碼:

聯(lián)系電話:

受托人:

性別:

出生年月:

有效身份證件類別:身份證

有效身份證件號(hào)碼:

聯(lián)系電話:

與委托人關(guān)系:

委托人因不能親自來(lái)醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜,特委托受托人代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為xxx的《出生醫(yī)學(xué)證明》。凡由受托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。委托期限自委托人簽署授權(quán)委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止。

委托人簽名:

xxxx年xx月xx日

受托人簽名:

xxxx年xx月xx日

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇八

有效身份證件號(hào)碼:――――――――――――

聯(lián)系電話:―――――――――――

受托人:――― 性別:男 出生年月:―――月――日

有效身份證件號(hào)碼:―――――

聯(lián)系電話:―――――――

與委托人關(guān)系:――――

委托人因不能親自來(lái)婦幼辦理 出生醫(yī)學(xué)證明 領(lǐng)取事宜,特委

托受托人―――代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為xxx的' 出生醫(yī)學(xué)證明 。

凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取 出生醫(yī)學(xué)證明 之日止。

委托人簽名: 受托人簽名:

年 月 日 年 月 日

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇九

有效身份證件號(hào)碼:媽媽的身份證號(hào)碼聯(lián)系電話:

委托人:爸爸名字性別:男出生年月:爸爸的生日有效身份證件類別:身份證。

有效身份證件號(hào)碼:爸爸的身份證號(hào)碼聯(lián)系電話:與委托人關(guān)系:夫妻。

委托人因不能親自來(lái)上地醫(yī)院辦理?出生醫(yī)學(xué)證明?領(lǐng)取事宜,特委托受托人爸爸的名字代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為寶寶的名字的?出生醫(yī)學(xué)證明?。

凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取?出生醫(yī)學(xué)證明?之日止。

委托人簽名:媽媽的名字受托人簽名:爸爸的名字年月日年月日。

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇十

有效身份證件號(hào)碼:媽媽的身份證號(hào)碼聯(lián)系電話:

受托人:爸爸名字,性別:男,,出生年月:爸爸的生日。

有效身份證件類別:身份證。

有效身份證件號(hào)碼:爸爸的身份證號(hào)碼聯(lián)系電話:

與委托人關(guān)系:夫妻。

委托人因不能親自來(lái)上地醫(yī)院辦理?出生醫(yī)學(xué)證明?領(lǐng)取事宜,特委托受托人爸爸的名字代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為寶寶的名字的?出生醫(yī)學(xué)證明,?。,凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。,委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取?出生醫(yī)學(xué)證明,?之日止。

委托人簽名:媽媽的名字,,受托人簽名:爸爸的名字。

年,月,日,,,,,年,月,日。

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇十一

有效身份證件號(hào)碼:媽媽的`身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話:

受托人:爸爸名字性別:男出生年月:爸爸的生日有效身份證件類別:身份證

有效身份證件號(hào)碼:爸爸的身份證號(hào)碼聯(lián)系電話:

與委托人關(guān)系:夫妻

委托人因不能親自來(lái)上地醫(yī)院辦理?出生醫(yī)學(xué)證明?領(lǐng)取事宜,特委托受托人爸爸的名字代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為寶寶的名字的?出生醫(yī)學(xué)證明?。

凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取?出生醫(yī)學(xué)證明?之日止。

委托人簽名:媽媽的名字受托人簽名:爸爸的名字年月日年月日

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇十二

委托人姓名(新生兒母親):________________________________________________有效身份證件類別:___________________________________________________有效身份證件號(hào)碼:___________________________________________________聯(lián)系電話:___________________________________________________________受委托人姓名(新生兒母親):_____________________________性別:________________有效身份證件類別:___________________________________________________有效身份證件號(hào)碼:___________________________________________________聯(lián)系電話:___________________________________________________________委托人于_______年______月______日在_________________(新生兒出生地點(diǎn))分娩,特授權(quán)委托_________________(受委托人姓名)辦理_________________(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》。

凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限從______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。

_______委托人簽字:_______受委托人簽字:_______

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇十三

委托人于______年______月______日,在(新生兒出生地點(diǎn))______分娩,特授權(quán)委委托人姓名)辦理______(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》。

凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限從______年______月______日起至______年______月______日止。

委托人簽字:______受委托人簽字:______

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇十四

委托人:

性別:女

出生年月:____年____月____日

有效身份證件類別:身份證

有效身份證件號(hào)碼:————————————

聯(lián)系電話:———————————

受托人:___________

性別:男

出生年月:____年____月____日

有效身份證件類別:身份證

有效身份證件號(hào)碼:

聯(lián)系電話:

與委托人關(guān)系:

委托人因不能親自來(lái)婦幼辦理出生醫(yī)學(xué)證明領(lǐng)取事宜,特委

托受托人_________代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為xxx的出生醫(yī)學(xué)證明。

凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取出生醫(yī)學(xué)證明之日止。

委托人簽名:受托人簽名:

____年____月____日____年____月____日

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇十五

_____________檢察院:

我單位________________有限公司于_____________年__________月__________日參加_____________工程項(xiàng)目投標(biāo),根據(jù)《最高人民檢察院關(guān)于開(kāi)展行賄犯罪檔案查詢工作的管理規(guī)定》的規(guī)定,現(xiàn)需向貴院申請(qǐng)查詢________________有限公司,法定代表人_______________,身份證號(hào):________________有無(wú)行賄犯罪記錄。

特此申請(qǐng)。

____年_____月_____日。

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇十六

有效身份證件號(hào)碼:媽媽的.身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話:

受托人:爸爸名字性別:男出生年月:爸爸的生日有效身份證件類別:身份證

有效身份證件號(hào)碼:爸爸的身份證號(hào)碼聯(lián)系電話:

與委托人關(guān)系:夫妻

委托人因不能親自來(lái)上地醫(yī)院辦理?出生醫(yī)學(xué)證明?領(lǐng)取事宜,特委托受托人爸爸的名字代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為寶寶的名字的?出生醫(yī)學(xué)證明?。

凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取?出生醫(yī)學(xué)證明?之日止。

委托人簽名:媽媽的名字受托人簽名:爸爸的名字年月日年月日

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇十七

____婦幼保健院:

本人由于特殊原因,不能親自來(lái)領(lǐng)取本人在貴院分娩的嬰兒姓名:_______的《出生醫(yī)學(xué)證明》,現(xiàn)委托_____同事到你處代理領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》。

委托人:(簽字)_______

___年___月___日

出生醫(yī)學(xué)證明委托書(shū)填寫(xiě)篇十八

有效身份證件號(hào)碼:媽媽的'身份證號(hào)碼_______聯(lián)系電話:_______

委托人因不能親自來(lái)上地醫(yī)院辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜,特委托受托人爸爸的名字代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為寶寶的名字的《出生醫(yī)學(xué)證明》。

凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止。

委托人簽名:______________受托人簽名:_______

委托人:_______性別:_______出生年月:_______有效身份證件類別:_______有效身份證件號(hào)碼:_______聯(lián)系電話:

受托人:_______性別:_______出生年月:_______有效身份證件類別:_______有效身份證件號(hào)碼:_______聯(lián)系電話:_______與委托人關(guān)系:

委托人因不能親自來(lái)_______辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》領(lǐng)取事宜,特委托受托人_______代理本人領(lǐng)取嬰兒姓名為_(kāi)______的《出生醫(yī)學(xué)證明》。

凡由委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。

委托期限自委托人簽署權(quán)限委托書(shū)之日起至受托人領(lǐng)取《出生醫(yī)學(xué)證明》之日止。

委托人簽名:_______

受托人簽名:_______

_______年_______月_______日

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