最新個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書（精選17篇）

總結(jié)可以幫助我們更好地發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和潛力，從而更好地發(fā)展自己?？偨Y(jié)應(yīng)該注重邏輯性和系統(tǒng)性，做到有始有終。對(duì)于寫總結(jié)的朋友來(lái)說(shuō)，以下是一些范文，供您參考，或許會(huì)有所啟迪。

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇一

姓名：x

民族：xx

出生年月：xx

籍貫：xx

家庭住址：xx

聯(lián)系電話：xx

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人：xx

20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇二

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：

20xx年xx月xx日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

申請(qǐng)人：

x年xx月xx日

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇三

****市人民法院：

你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的`依據(jù)是：1****2******3*****。

在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

申請(qǐng)人：

年 月 日

申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住 申請(qǐng)人 一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295638。

嚴(yán)某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身 份證號(hào)碼：421081196905295634。

被申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人 法定代表人： 法定代表人 職務(wù)： 地址： 電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求事項(xiàng) 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 2011 年 7 月 15 日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人 正升公司承包的工地務(wù)工， 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門 對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。

此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局 申請(qǐng)人(簽字)： 年 月 附：相關(guān)證據(jù)材料 1、 工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù) 工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2、 交通事故認(rèn)定書一份

申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。

申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

申請(qǐng)人：

月 日

xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。

于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。

經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。

申請(qǐng)人(簽名)：xxx

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇四

****市人民法院：你院受理的'原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對(duì)鑒定結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請(qǐng)求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

此致

申請(qǐng)人：年月日。

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇五

xx年xx月xx日出生

漢族

x小學(xué)學(xué)生，

現(xiàn)住

法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，

現(xiàn)住。（系申請(qǐng)人之父）

法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，

現(xiàn)住。（系申請(qǐng)人之母）

被申請(qǐng)人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，

現(xiàn)住

申請(qǐng)事項(xiàng)：對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實(shí)與理由：因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身?yè)p害賠償一案，申請(qǐng)人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來(lái)進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致xx市中級(jí)人民法院

申訴人：xx

法定代理人：xx

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇六

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在

20xx

事實(shí)及理由：

此致

申請(qǐng)人（簽字）：

二0xx年x月xx日

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇七

申請(qǐng)人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯(lián)系電話xxx。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。

申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。

為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

年月日

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇八

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

20xx

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開(kāi)放性外傷

5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

xxx

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇九

申請(qǐng)人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：__。

被申請(qǐng)人：____

被申請(qǐng)人法定代表人：_

請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由__年7月15日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

1、工地施工員張某的，嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

2、交通事故認(rèn)定書一份

申請(qǐng)人：__

20__年__月__日

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇十

xxx醫(yī)領(lǐng)導(dǎo)小組：

我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年30歲，貴州省威寧縣人，現(xiàn)居住于威寧縣爐山鎮(zhèn)公賢村甲組村。

我因患運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。xx年以來(lái)，病情惡化，于20xx年9月2日至9月16日在貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬南華協(xié)作醫(yī)院治療。入院診斷為雙下肢肌萎縮，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥。

用去檢查治療費(fèi)總計(jì)：53140元，報(bào)銷補(bǔ)助：34411.57元，自付：18729.31元。這對(duì)于一個(gè)農(nóng)村家庭特別是像我這樣家有7口人，但都沒(méi)有固定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，靠種莊稼養(yǎng)家糊口，家庭年收入不到xx元的人來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數(shù)字。

如今身體并沒(méi)有痊愈，病情還會(huì)惡化，但是無(wú)法，因無(wú)錢支付后續(xù)醫(yī)療費(fèi)不得不出院。醫(yī)生建議，短期治療非長(zhǎng)久之計(jì)，需通過(guò)長(zhǎng)期的治療才能痊愈，但估計(jì)還要十多萬(wàn)元的費(fèi)用。

鑒于上述情況，為早日還清債務(wù)，湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行后續(xù)治療，特懇請(qǐng)貴單位領(lǐng)導(dǎo)給予二次救助報(bào)銷為謝！

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xx

20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇十一

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請(qǐng)人（簽字）：××

申請(qǐng)日期：××××年××月××日

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇十二

申請(qǐng)人姓名：

民族：

出生年月：

籍貫：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人：

20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇十三

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實(shí)與理由：

20xx年xx月xx日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時(shí)許，申請(qǐng)人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人未主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷!

申請(qǐng)人：

x年xx月xx日。

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇十四

地址：xxxxx廣場(chǎng)c區(qū)九層

電話：0571—xxxxxx

傳真：0571—xxxx

申請(qǐng)事項(xiàng)：

事實(shí)與理由：

某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢（20xx）068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》"檢驗(yàn)情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項(xiàng)部（左耳廓前）見(jiàn)—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項(xiàng)部較明顯，頸部活動(dòng)受限"。其"檢驗(yàn)意見(jiàn)"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款，評(píng)定重傷。

《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的`規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙。"

申請(qǐng)人認(rèn)為，（20xx）068號(hào)《法醫(yī)學(xué)活體檢驗(yàn)鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動(dòng)受限"；而"頸部活動(dòng)受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"是不能劃等號(hào)的，兩者程度的差距是明確的；同時(shí)也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達(dá)到"頸部活動(dòng)嚴(yán)重障礙"程度，被檢人傷勢(shì)不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

同時(shí)，申請(qǐng)人認(rèn)為，被害人宗某某傷勢(shì)符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條（二）"頭、手、會(huì)陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動(dòng)功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過(guò)程中，當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請(qǐng)通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請(qǐng)重新鑒定或者勘驗(yàn)。"規(guī)定，辯護(hù)人申請(qǐng)對(duì)被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)時(shí)間：

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇十五

先生/小姐：

收到您交來(lái)的住院補(bǔ)貼索賠金額元，索賠金額元。此次申報(bào)退回收據(jù)張，理由，如因缺少申請(qǐng)資料請(qǐng)補(bǔ)齊后重新申請(qǐng)。如有疑問(wèn)，可致電：xxx。

注：

1、索賠金額不是賠付金額，賠付以約定標(biāo)準(zhǔn)和審核結(jié)果給付。

2、請(qǐng)查驗(yàn)經(jīng)辦人的簽字，以備查詢。

3、外服醫(yī)保中心地址：xx。

申請(qǐng)人：xx。

20xx年xx月xx日。

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇十六

尊敬的社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

本人和丈夫都是xx縣xx區(qū)xx鄉(xiāng)xx廠的職工，我患有先天性小兒麻痹癥，現(xiàn)寄宿在xx社區(qū)xx公寓，xx年雙雙下崗以來(lái)，我們一直沒(méi)有工作，也沒(méi)有固定的生活來(lái)源。幸好，我聽(tīng)說(shuō)我們的這種情況可以申請(qǐng)低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請(qǐng)低保，以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。

我有理由相信偉大的中國(guó)共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！

申請(qǐng)人：xx

20xx年xx月xx日

個(gè)人工傷理賠申請(qǐng)書篇十七

申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的`需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

申請(qǐng)人：

月日

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