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農(nóng)民工工傷賠償申請書篇一
申請人：尹xx，男、漢族、干部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局xx稅務所工作，現(xiàn)住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。
2、賠償受害人尹xx醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在xx年9月28日下午3時30分左右，xx所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹xx、徐xx去xx鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)xx縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的全部責任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出（xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：xx
20xx年x月x日
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇二
法定代表人：______________
住所：______________
勞動者(以下簡稱“乙方”)：______________
身份證號碼：______________
聯(lián)系方式：______________
住址：______________
鑒于：
乙方在甲方工地工作，為甲方正式員工。乙方于在工地發(fā)生工傷事故。
甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互涼、平等自愿的基礎上，達成如下協(xié)議，以資信守：
第一條本協(xié)議是根據(jù)國務院《工傷保險條例》、《上海市工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規(guī)定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及相關規(guī)定的內(nèi)容，清楚乙方工傷的賠償項目及數(shù)額。
第二條乙方系甲方工地雇員，在工地受傷，經(jīng)醫(yī)院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經(jīng)及時支付醫(yī)療費、生活費等費用人民幣元。
第三條雙方依據(jù)有關法律法規(guī)之規(guī)定，協(xié)商賠償總額為人民幣元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被撫養(yǎng)人生活費、以及因康復護理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要康復費、護理費、后續(xù)治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金及來工地期間的工資等一切賠償款。
第四條各方的身份情況及保證情況：
(一)甲方向各方陳述和保證如下：
1、其是一家依法設立并有效存續(xù)的有限責任公司;
2、其有權進行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協(xié)議;
3、本協(xié)議自簽定之日起對其機構形成約束力。
(二)乙方向各方陳述和保證如下：
1、其有權進行本協(xié)議規(guī)定的行為，并已采取所有必要的行為簽定和履行本協(xié)議;
3、本協(xié)議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;
第五條保密協(xié)議
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業(yè)機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現(xiàn)行法律、法規(guī)另有規(guī)定的或經(jīng)另一方書面同意的除外。
第六條其他
(一)本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
(二)甲乙雙方約定的其他內(nèi)容：______________。
甲方：______________(蓋章)乙方：______________(簽章)
法定代表人：______________(簽字)
簽署時間：______________
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇三
工傷賠償申請書范文()
第一篇：工傷賠償申請書 工傷賠償申請書
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。 2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。事實和理由：
在2014年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為： 1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。
申請人：尹卯文 2014年12月25日
第二篇：工傷賠償仲裁申請書 x工傷賠償仲裁申請書
申 請 人 ：x，男，漢族，初中文化，1970年4月 工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦 住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會 電話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤 地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會 法定代表人： 電話： 業(yè)務人員： 仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）； 事實及理由：
2014年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2014年12月26日會議討論 1 決定予以認定為工傷（曲人工認字【2014】第30440號）。2014年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔2014〕第號）。
宣威市勞動仲裁委員會 申訴人：x 二〇一四年 月 日 附件：
申 請 人 ：仇明銀男，漢族，初中文化，1974年5月
工作單位：十四冶建設集團云南礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項目部 住址：云南新平戛灑大紅山 電話：*** 被申請人：云南礦業(yè)有限公司大紅山銅礦工程項目部 地址：云南新平戛灑大紅山 法定代表人：趙云蒙 電話：*** 業(yè)務人員：朱碎雄 仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；
二、請求裁決被申請人依法支付79633元因工受傷的相關費用，合計元（柒萬玖千陸佰叁拾叁元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：1000元（50元*1/人*20天）；2、住院期間工資：3371元（3371/30 *112.3）；3、一次性醫(yī)療補助：10113元（3371元*3月）；4、一次性傷殘就業(yè)補助：43823元（3371元*13月）；5、一次性傷殘補助金：16526元 ；6、第二次手續(xù)費4800元。事實及理由：
新平縣勞動仲裁委員會 申訴人：仇明銀 二〇一四年 八月 四日 附件：
申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生 身份證號：××××××××××××××× 工作單位：×××××××××××× 住址：×××××××××××× 電話：×××××××× 被申請人：××××××××× 地址：××××××××× 法定代表人：××× 電話：×××××××× 仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下： 1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元 3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元 4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元 5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元 6.住院護理費為：×天*×元/天=×元 7.停工留薪為：×月*×元/月=×元 8.交通費： 9.住宿費：
10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元 事實與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷?！聊辍猎隆寥臻L沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
第：工傷賠償仲裁申請書 工傷賠償起訴書 來源： 作者： 民事起訴
原告：性別：年齡：籍貫： 民族： 工作單 位： 聯(lián)系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 聯(lián)系方式： 案由：工傷事故損害賠償糾紛 訴訟請求： 1、判令被告支付原告在2014年6月-2014年1月25日停工留薪期內(nèi)工資福利待遇，共計人民幣 【8216】元 2、判令被告支付原告在其職業(yè)病診斷后仍堅持在原崗位工作7個月期間的崗位津貼補償費，共計人民幣【7000】元； 3、判令被告盡快給予原告配制重度聽力損傷相適用的助聽器，并且承擔與社保所能報銷的差價； 4、判令被告支付告原告精神損失費【6000】元 5、判令被告承擔本案全部訴訟費用。給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，（紹興市規(guī)定最低基本工資標準為每人每月【670】元），而是按其廠的內(nèi)部計算方法只發(fā)獎金和加班費，而被告在勞動仲裁時所提供的證據(jù)，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達到增加被告經(jīng)濟效益的目的。而我方認為被告工資單名目上所謂的加班費其實是獎金的一部份，應該按照《關于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費、過節(jié)費雖不屬工資范疇，但我方認為應該屬于職工福利范疇，應當按照《工傷保險條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進行核算。（核算清單見證據(jù)12）
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農(nóng)民工工傷賠償申請書篇四
申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道樓單元號，電話：
被申請人：北京市有限責任公司
地址：北京市朝陽區(qū)*街道號
法定代表人：李 職務：董事長
電話： 郵編：1000
申請事項和理由：
申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請人：王
*年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇五
甲方：
乙方：
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：
1、乙方于___年___月___日進入甲方施工隊任壯工。于___年___月___日在_______工程施工時，由于乙方擅自操作_______導致其_______損傷。后甲方及時送往_______醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)。乙方現(xiàn)已愈合出院。
2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協(xié)議后_______天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方施工隊。
4、本協(xié)議自簽訂時生效。
甲方：_______。
乙方：_______。
___年___月___日。
附:乙方身份證復印件。
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇六
申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請人:xxxxxxx公司.
法定代表人:xxxx
委托代理人:有無都可
請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
申請人:xxx
二oox年xx月xx日
工傷具體賠償項目、標準
(一)醫(yī)療費
1、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第3款。
3、備注：用人單位沒有參加工傷保險的，不是必須到簽有服務協(xié)議的醫(yī)療機構治療。
(二)住院伙食補助費、交通費、食宿費
1、標準：具體標準由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府規(guī)定
2、要求：醫(yī)療機構出具診斷證明，經(jīng)辦機構同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第4款。
(三)康復治療費
1、標準：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第30條第6款。
3、備注：依地方規(guī)定，康復治療需經(jīng)辦機構組織專家評定。
(四)輔助器具費
1、標準：各省、直轄市工傷輔助器具限額標準。
2、要求：因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第32條。
(五)停工留薪
1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付.
2、要求：停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第33條。
4、備注：停工留薪期根據(jù)醫(yī)療機構的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定，但確定的部門和程序，依地方規(guī)定。
(六)護理費
1、標準：(1)停工留薪期內(nèi)需要護理的，由所在單位負責。
2、要求：生活護理費需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，工傷職工按月享受。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第33條第3款、第34條。
(七)傷殘補助金
一級至四級傷殘待遇
2、要求：保留勞動關系，退出工作崗位。工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的`，補足差額。用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第35條。
4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。
五級、六級傷殘待遇
1、標準：享受一次性傷殘補助金：五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資;保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。
2、要求：傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額。經(jīng)職工本人提出，可以與用人單位解除或終止勞動關系，由用人單位分別以其解除或終止勞動關系時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金(具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第36條。
4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。
七級至十級傷殘待遇
2、要求：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位分別按其解除或終止勞動合同時的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，支付本人一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金(具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定)。
3、法律依據(jù)：《工傷保險條例》第37條。
4、備注：本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個月平均月繳費工資。本人工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的300%計算;本人工資低于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資60%的，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%計算。
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇七
申請人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組x號。
被申請人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號。
法定代表人：徐。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，x0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇gx9號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇gx1號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[x0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通x2578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據(jù)我國法律的'相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊某
x2年9月12日
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇八
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在2011年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：xxx。
20xx年12月25日。
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇九
西安工傷怎么賠償?西安工傷賠償標準是什么?西安工傷賠償辦理流程是怎么樣的?西安工傷賠償在哪里辦理?請看本文詳細了解。
醫(yī)療賠償標準
一、停工留薪
1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
二、護理費
2、要求：生活護理費需經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，工傷職工按月享受。
傷殘賠償標準
西安工傷傷殘賠償標準按照一到十級各有不同
死亡賠償標準
1、喪葬補助金
2、供養(yǎng)親屬撫恤金
(1)按職工本人工資的一定比例發(fā)給由工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。
(2)配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。
(3)核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。
辦理流程
1、申請工傷認定
2、經(jīng)過治療期后進行勞動能力鑒定
3、勞動保障行政部門作出工傷認定決定
4、用人單位于每月15日前按照待遇支付項目攜帶相關材料進行工傷保險待遇的申請，
5、經(jīng)辦機構開具《工傷參保人員醫(yī)療資料收據(jù)》作為領取待遇的憑證。
溫馨提示：如果有糾紛可以提起勞動仲裁
辦理地點
陜西省社會保障局
地址：西安市建設東路1號/
電話：029―85513737
西安市工傷(生育)保險基金管理中心
地址：西安市高新開發(fā)區(qū)工商銀行9層
電話：029―85752123
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇十
1、標準：從工傷保險基金支付。
(二)伙食補助費第4款。
1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。
2、要求：住院期間。
(三)食宿交通費第4款。
1、標準：本單位職工因公出差標準報銷。
2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;(2)經(jīng)醫(yī)療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意。
(四)康復治療費第6款。
1、標準：從工傷保險基金支付。
(五)輔助器具費第30條。
1、標準：按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。
(六)停工留薪第31條。
1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
(七)生活護理費第31條。
1、標準：完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%。
大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%。
部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%。
(八)工傷復發(fā)的費用第36條。
1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復發(fā)確認需要治療的。
二、傷殘保險待遇。
(一)傷殘補助金。
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇十一
(一)醫(yī)療費
1、標準：從工傷保險基金支付
2、要求：
(1)在簽有服務服務協(xié)議的醫(yī)療機構治療;
(二)伙食補助費
1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。
2、要求：住院期間。
(三)食宿交通費
1、標準：本單位職工因公出差標準報銷
2、要求：
(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;
(2)經(jīng)醫(yī)療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意。
(四)康復治療費
1、標準：從工傷保險基金支付。
2、要求：
(1)簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構進行;
(2)符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準
(五)輔助器具費
1、標準：按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付
2、要求：
(1)因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認;
(2)安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具
(六)停工留薪
1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
2、要求：
(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。
(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
(七)生活護理費
部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%
2、要求：
(1)在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;
(八)工傷復發(fā)的費用
1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復發(fā)確認需要治療的
第二、傷殘保險待遇
(一)傷殘補助金
2、要求：
(1)評定傷殘等級后，停發(fā)醫(yī)療待遇。
(2)致殘被鑒定一至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位。
(3)從工傷保險基金按傷殘等級一次性支付
(二)傷殘津貼
1、標準：一級本人工資的90%;二級本人工資的85%;三級本人工資的80%;四級本人工資的75%。
2、要求：
(1)從工傷保險基金中按月支付;
(2)傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額;
(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇。基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。
(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費
(三)傷殘補助金
1、標準：五級16個月的本人工資;六級14個月的本人工資。
2、要求：從工傷保險基金按傷殘等級一次性支付。
(四)傷殘津貼
1、標準：五級本人工資的70%;六級本人工資的60%。
2、要求：
(1)保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作;
(2)難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。
(3)傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額
(五)工傷醫(yī)療補助金及傷殘就業(yè)補助金
1、標準：五級、六級具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定
(六)傷殘補助金
1、標準：七級12個月的本人工資;八級10個月的本人工資;九級8個月的本人工資;十級6個月的本人工資。
2、要求：從工傷保險基金中按傷殘等級一次性支付
(七)醫(yī)療補助金及傷殘就業(yè)補助金
1、標準：七級、八級、九級、十級具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定
2、要求：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。
(八)傷殘津貼第43條
按照新認定的傷殘等級享受傷殘津貼待遇職工再次發(fā)生工傷，根據(jù)規(guī)定應當享受傷殘津貼的，必須按照規(guī)定支付相應的補貼。
第三、工亡保險待遇
(一)喪葬補助金
標準：6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
(二)供養(yǎng)親屬撫恤金
1、按職工本人工資的一定比例發(fā)給由工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。
2、配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。
3、核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。
4、供養(yǎng)親屬范圍：
(1)職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。
(4)兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關系的繼兄弟姐妹。
5、申請供養(yǎng)親屬撫恤金條件
依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一：
(1)完全喪失勞動能力的;
(2)工亡職工配偶男年滿6o周歲、女年滿55周歲的;
(3)工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
(4)工亡職工子女未滿18周歲的;
(6)工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;
(7)工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
6、停止享受撫恤金待遇的情形：
(1)年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;
(2)就業(yè)或參軍的;
(3)工亡職工配偶再婚的;
(4)被他人或組織收養(yǎng)的;
(5)死亡的。
(三)一次性工亡補助金
1、標準：為48個月至60個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資
2、要求：
(2)一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的其直系親屬可以享受本條
第一款第(一)項的喪葬補助金、第(二)項規(guī)定的供養(yǎng)親屬撫恤金的待遇。
四、因工外出時發(fā)生事故或在搶險救災中下落不明的
2、從第4個月起停發(fā)工資，由工傷保險基金向其供養(yǎng)親屬按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金。
3、生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50%。
4、職工被人民法院宣告死亡的，按照本條例第三十七條職工因工死亡的規(guī)定處理。
一、醫(yī)療保險待遇
(一)醫(yī)療費 第29條第3款
1、標準：從工傷保險基金支付
(二) 伙食補助費 第4款
1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。
2、要求： 住院期間。
(三)食宿交通費 第4款
1、標準： 本單位職工因公出差標準報銷
2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;(2)經(jīng)醫(yī)療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意。
(四)康復治療費 第6款
1、標準：從工傷保險基金支付。
(五)輔助器具費 第30條
1、標準：按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付
(六) 停工留薪 第31條
1、標準： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過 12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
(七)生活護理費 第31條
1、標準： 完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%
大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%
部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%
(八)工傷復發(fā)的費用 第36條
1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復發(fā)確認需要治療的
二、傷殘保險待遇
(一)傷殘補助金
(二)傷殘津貼
1、標準：一級 本人工資的90% ; 二級 本人工資的85% ;三-級本人工資的80% ;四級 本人工資的75%。
(三)傷殘補助金
1、標準： 五級 16個月的本人工資 ;六級 14個月的本人工資。
2、要求：從工傷保險基金按傷殘等級一次性支付。
(四)傷殘津貼
1、標準：五級 本人工資的70% ;六級 本人工資的60%。
(五)工傷醫(yī)療補助金及傷殘就業(yè)補助金
1、標準：五級、 六級具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定
(六)傷殘補助金
1、標準：七級 12個月的本人工資 ;八級 10個月的本人工資;九級 8個月的本人工資 ;十級 6個月的本人工資。
2、要求：從工傷保險基金中按傷殘等級一次性支付
(七)醫(yī)療補助金及傷殘就業(yè)補助金
1、標準：七級、八級、九級、十級 具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定
2、要求：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。
(八)傷殘津貼 第43條
三、工亡保險待遇 第37條
(一)喪葬補助金
標準：6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
(二)供養(yǎng)親屬撫恤金
1、按職工本人工資的一定比例發(fā)給由工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。
2、配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。
3、核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。
4、 供養(yǎng)親屬范圍：
( 1)職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。(2)子女，包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關系的繼子女，其 中，婚生子女、非婚生子女包括遺腹子女;(3)父母，包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關系的繼父母;(4)兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母 異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關系的繼兄弟姐妹。
5、 申請供養(yǎng)親屬撫恤金條件
依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一：(一)完全喪失勞動能力的;(二)工亡職工配偶男年滿6o周歲、女年滿55周歲的; (三)工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;(四)工亡職工子女未滿18周歲的;(五)工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖 母、外祖母年滿55周歲的;(六)工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;(七)工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞 動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
6、 停止享受撫恤金待遇的情形 (一)年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;(二)就業(yè)或參軍的;(三)工亡職工配偶再婚的;(四)被他人或組織收養(yǎng)的;(五)死亡的。
(三)一次性工亡補助金
1、標準： 為48個月至60個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資
2、要求：(1)傷殘職工停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的 其直系親屬享受本條第一款規(guī)定的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金待遇 ;(2)一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的 其直系親屬可以享受本條第一款第(一)項的喪葬補助金、第(二)項規(guī)定的供養(yǎng)親屬撫恤金的待遇。
四、因工外出時發(fā)生事故或在搶險救災中下落不明的 第39條
2、從第4個月起停發(fā)工資，由工傷保險基金向其供養(yǎng)親屬按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金。
3、生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50%。
4、職工被人民法院宣告死亡的，按照本條例第三十七條職工因工死亡的規(guī)定處理。
一、醫(yī)療保險待遇
(一)醫(yī)療費
1、標準：從工傷保險基金支付
2、要求：(1)在簽有服務服務協(xié)議的醫(yī)療機構治療;
(二) 伙食補助費
1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。
2、要求： 住院期間。
(三)食宿交通費
1、標準： 本單位職工因公出差標準報銷
2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;
(2)經(jīng)醫(yī)療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意。
(四)康復治療費
1、標準：從工傷保險基金支付。
2、要求：( 1)簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構進行;
(2)符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準
(五)輔助器具費
1、標準：按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付
2、要求：( 1)因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認;
(2)安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具
(六) 停工留薪
1、標準： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。
(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
(七)生活護理費
部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%
2、要求：(1)在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;
(八)工傷復發(fā)的費用
1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復發(fā)確認需要治療的
二、傷殘保險待遇
(一)傷殘補助金
2、要求：(1)評定傷殘等級后，停發(fā)醫(yī)療待遇。
(2)致殘被鑒定一至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位。
(3)從工傷保險基金按傷殘等級一次性支付
(二)傷殘津貼
1、標準：一級 本人工資的90% ; 二級 本人工資的'85% ;三-級本人工資的80% ;四級 本人工資的75%。
2、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;
(2)傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額;
(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額 。
(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費
(三)傷殘補助金
1、標準： 五級 16個月的本人工資 ;六級 14個月的本人工資。
2、要求：從工傷保險基金按傷殘等級一次性支付。
(四)傷殘津貼
1、標準：五級 本人工資的70% ;六級 本人工資的60%。
2、要求：(1)保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作;
(2)難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。
(3)傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額
(五)工傷醫(yī)療補助金及傷殘就業(yè)補助金
1、標準：五級、 六級具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定
(六)傷殘補助金
1、標準：七級 12個月的本人工資 ;八級 10個月的本人工資;九級 8個月的本人工資 ;十級 6個月的本人工資。
2、要求：從工傷保險基金中按傷殘等級一次性支付
(七)醫(yī)療補助金及傷殘就業(yè)補助金
1、標準：七級、八級、九級、十級 具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定
2、要求：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。
(八)傷殘津貼 第43條
按照新認定的傷殘等級享受傷殘津貼待遇 職工再次發(fā)生工傷，根據(jù)規(guī)定應當享受傷殘津貼的，必須按照規(guī)定支付相應的補貼。
三、工亡保險待遇
(一)喪葬補助金
標準：6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
(二)供養(yǎng)親屬撫恤金
1、按職工本人工資的一定比例發(fā)給由工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。
2、配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。
3、核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。
4、 供養(yǎng)親屬范圍：
撫養(yǎng)關系的繼父母;(4)兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關系的繼兄弟姐妹。
5、 申請供養(yǎng)親屬撫恤金條件
依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一：
(一)完全喪失勞動能力的;
(二)工亡職工配偶男年滿6o周歲、女年滿55周歲的;
(三)工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
(四)工亡職工子女未滿18周歲的;
(六)工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;
(七)工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
6、 停止享受撫恤金待遇的情形 (一)年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;(二)就業(yè)或參軍的;(三)工亡職工配偶再婚的;(四)被他人或組織收養(yǎng)的;(五)死亡的。
(三)一次性工亡補助金
1、標準： 為48個月至60個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資
(2)一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的 其直系親屬可以享受本條第一款第(一)項的喪葬補助金、第(二)項規(guī)定的供養(yǎng)親屬撫恤金的待遇。
四、因工外出時發(fā)生事故或在搶險救災中下落不明的
2、從第4個月起停發(fā)工資，由工傷保險基金向其供養(yǎng)親屬按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金。
3、生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50%。
4、職工被人民法院宣告死亡的，按照本條例第三十七條職工因工死亡的規(guī)定處理。
一、醫(yī)療保險待遇
（一）醫(yī)療費 第29條第3款
1、標準：從工傷保險基金支付
（二） 伙食補助費 第4款
1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70％。
2、要求： 住院期間。
（三）食宿交通費 第4款
1、標準： 本單位職工因公出差標準報銷
2、要求：（1）工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的；（2）經(jīng)醫(yī)療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意。
（四）康復治療費 第6款
1、標準：從工傷保險基金支付。
（五）輔助器具費 第30條
1、標準：按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付
（六） 停工留薪 第31條
1、標準： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。
2、要求：（1）停工留薪期一般不超過12個月；傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。（2）工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
（七）生活護理費 第31條
1、標準： 完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50％
大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40％
部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30％
（八）工傷復發(fā)的費用 第36條
1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復發(fā)確認需要治療的
二、傷殘保險待遇
（一）傷殘補助金
（二）傷殘津貼
1、標準：一級 本人工資的90% ； 二級 本人工資的85% ；三-級本人工資的80% ；四級 本人工資的75%。
（三）傷殘補助金
1、標準： 五級 16個月的本人工資 ；六級 14個月的本人工資。
2、要求：從工傷保險基金按傷殘等級一次性支付。
（四）傷殘津貼
1、標準：五級 本人工資的70% ；六級 本人工資的60%。
（五）工傷醫(yī)療補助金及傷殘就業(yè)補助金
1、標準：五級、 六級具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定
（六）傷殘補助金
1、標準：七級 12個月的本人工資 ；八級 10個月的本人工資；九級 8個月的本人工資 ；十級 6個月的本人工資。
2、要求：從工傷保險基金中按傷殘等級一次性支付
（七）醫(yī)療補助金及傷殘就業(yè)補助金
1、標準：七級、八級、九級、十級 具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定
2、要求：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。
（八）傷殘津貼 第43條
三、工亡保險待遇 第37條
（一）喪葬補助金
標準：6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
（二）供養(yǎng)親屬撫恤金
1、按職工本人工資的一定比例發(fā)給由工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。
2、配偶每月40％，其他親屬每人每月30％，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10％。
3、核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。
4、 供養(yǎng)親屬范圍：
（ 1）職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。（2）子女，包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關系的繼子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遺腹子女；（3）父母，包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關系的繼父母；（4）兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關系的繼兄弟姐妹。
5、 申請供養(yǎng)親屬撫恤金條件
（二）工亡職工配偶男年滿6o周歲、女年滿55周歲的；（三）工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的；（四）工亡職工子女未滿18周歲的；（五）工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的；（六）工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的；（七）工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
6、 停止享受撫恤金待遇的情形 （一）年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的；（二）就業(yè)或參軍的；（三）工亡職工配偶再婚的；（四）被他人或組織收養(yǎng)的；（五）死亡的。
（三）一次性工亡補助金
1、標準： 為48個月至60個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資
2、要求：（1）傷殘職工停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的 其直系親屬享受本條第一款規(guī)定的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金待遇 ；（2）一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的 其直系親屬可以享受本條第一款第（一）項的喪葬補助金、第（二）項規(guī)定的供養(yǎng)親屬撫恤金的待遇。
四、因工外出時發(fā)生事故或在搶險救災中下落不明的 第39條
2、從第4個月起停發(fā)工資，由工傷保險基金向其供養(yǎng)親屬按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金。
3、生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50％。
4、職工被人民法院宣告死亡的，按照本條例第三十七條職工因工死亡的規(guī)定處理
1、農(nóng)民工因工死亡的，一次性工亡補助金標準為60個月的統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資。其供養(yǎng)直系親屬可以要求一次性領取供養(yǎng)親屬撫恤金，不滿18周歲的，一次性計算到18周歲;其他供養(yǎng)直系親屬一次性計發(fā)20周年，但55周歲以上的，年齡每增加1周歲減少1年，70周歲以上的按5年計算。一次性領取供養(yǎng)親屬撫恤金的計發(fā)基數(shù)為農(nóng)民工因工死亡時初次確定的供養(yǎng)親屬撫恤金標準。
2、1至4級傷殘農(nóng)民工一次性享受的工傷保險長期待遇(含一次性傷殘補助金)按以下標準支付： 1級傷殘的為待遇基數(shù)的16倍，2級傷殘的為待遇基數(shù)的 14倍，3級傷殘的為待遇基數(shù)的12倍，4級傷殘的為待遇基數(shù)的10倍。用人單位已經(jīng)參加工傷保險的，待遇基數(shù)為工傷發(fā)生時用人單位所在工傷保險統(tǒng)籌地上年度職工年平均工資;用人單位尚未參加工傷保險的，待遇基數(shù)為工傷發(fā)生時用人單位生產(chǎn)經(jīng)營地上年度職工年平均王資。已經(jīng)依法參加基本養(yǎng)老保險的工傷農(nóng)民工距法定退休年齡不足5年的，上述待遇按照每周年遞減20%的標準支付;到達退休年齡辦理退休手續(xù)的，不享受上述待遇。
3、1至4級傷殘農(nóng)民工在一次性領取工傷保險長期待遇之前進行治療期間的工資福利、醫(yī)療費、護理費、住院期間的伙食補助費及所需的交通費等費用，按照《工傷保險條例》規(guī)定執(zhí)行。
4、1至4級傷殘農(nóng)民工(含供養(yǎng)直系親屬，下同)選擇長期支付方式后，也可以選擇一次性支付方式。在長期支付方式基礎上要求一次性支付的，待遇總額為一次性支付總額扣除已經(jīng)支付的一次性傷殘補助金、傷殘津貼、供養(yǎng)直系親屬撫恤金后的余額。
5、5至6級工傷，經(jīng)本人提出，可以與用人單位解除或者終止勞動關系，由用人單位
支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫(yī)療補助金，5級支付30個月，6級支付25個月。傷殘就業(yè)補助金，5級支付30個月，6級支付25個月。
6、7級至10級工傷職工，勞動合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫(yī)療補助金，7級支付10個月，8級支付7個月，9級支付4個月，10級支付2個月。傷殘就業(yè)補助金，7級支付10個月，8級支付7個月，9級支付4個月，10級支付2個月。
7、一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金按單位所在工傷保險統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資計發(fā)。已經(jīng)依法參加基本養(yǎng)老保險的工傷職工距法定退休年齡不足五年的，按照每周年遞減20%的標準支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。工傷職工到達退休年齡辦理退休手續(xù)的，不享受一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。
(一)醫(yī)療費
1、標準：從工傷保險基金支付
2、要求：
(1)在簽有服務服務協(xié)議的醫(yī)療機構治療;
(二)伙食補助費
1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。
2、要求：住院期間。
(三)食宿交通費
1、標準：本單位職工因公出差標準報銷
2、要求：
(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;
(2)經(jīng)醫(yī)療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意。
(四)康復治療費
1、標準：從工傷保險基金支付。
2、要求：
(1)簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構進行;
(2)符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準
(五)輔助器具費
1、標準：按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付
2、要求：
(1)因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認;
(2)安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具
(六)停工留薪
1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
2、要求：
(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。
(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
(七)生活護理費
部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%
2、要求：
(1)在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;
(八)工傷復發(fā)的費用
1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復發(fā)確認需要治療的
第二、傷殘保險待遇
(一)傷殘補助金
2、要求：
(1)評定傷殘等級后，停發(fā)醫(yī)療待遇。
(2)致殘被鑒定一至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位。
(3)從工傷保險基金按傷殘等級一次性支付
(二)傷殘津貼
1、標準：一級本人工資的90%;二級本人工資的85%;三級本人工資的80%;四級本人工資的75%。
2、要求：
(1)從工傷保險基金中按月支付;
(2)傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額;
(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。
(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費
(三)傷殘補助金
1、標準：五級16個月的本人工資;六級14個月的本人工資。
2、要求：從工傷保險基金按傷殘等級一次性支付。
(四)傷殘津貼
1、標準：五級本人工資的70%;六級本人工資的60%。
2、要求：
(1)保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作;
(2)難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，并由用人單位按照規(guī)定為其繳納應繳納的各項社會保險費。
(3)傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由用人單位補足差額
(五)工傷醫(yī)療補助金及傷殘就業(yè)補助金
1、標準：五級、六級具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定
(六)傷殘補助金
1、標準：七級12個月的本人工資;八級10個月的本人工資;九級8個月的本人工資;十級6個月的本人工資。
2、要求：從工傷保險基金中按傷殘等級一次性支付
(七)醫(yī)療補助金及傷殘就業(yè)補助金
1、標準：七級、八級、九級、十級具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定
2、要求：勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。
(八)傷殘津貼第43條
按照新認定的傷殘等級享受傷殘津貼待遇職工再次發(fā)生工傷，根據(jù)規(guī)定應當享受傷殘津貼的，必須按照規(guī)定支付相應的補貼。
第三、工亡保險待遇
(一)喪葬補助金
標準：6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
(二)供養(yǎng)親屬撫恤金
1、按職工本人工資的一定比例發(fā)給由工亡職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬。
2、配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。
3、核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。
4、供養(yǎng)親屬范圍：
(1)職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。
(4)兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹、有撫養(yǎng)關系的繼兄弟姐妹。
5、申請供養(yǎng)親屬撫恤金條件
依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一：
(1)完全喪失勞動能力的;
(2)工亡職工配偶男年滿6o周歲、女年滿55周歲的;
(3)工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;
(4)工亡職工子女未滿18周歲的;
(6)工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;
(7)工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
6、停止享受撫恤金待遇的情形：
(1)年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;
(2)就業(yè)或參軍的;
(3)工亡職工配偶再婚的;
(4)被他人或組織收養(yǎng)的;
(5)死亡的。
(三)一次性工亡補助金
1、標準：為48個月至60個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資
2、要求：
(2)一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的其直系親屬可以享受本條
第一款第(一)項的喪葬補助金、第(二)項規(guī)定的供養(yǎng)親屬撫恤金的待遇。
四、因工外出時發(fā)生事故或在搶險救災中下落不明的
2、從第4個月起停發(fā)工資，由工傷保險基金向其供養(yǎng)親屬按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金。
3、生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50%。
4、職工被人民法院宣告死亡的，按照本條例第三十七條職工因工死亡的規(guī)定處理。
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇十二
被申請人:寧海建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號 。
法定代表人:徐。
請求事項:
1、請求被申請人為申請人補辦x年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由:
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:楊某
x年 9月 12日
一、醫(yī)療保險待遇
(一)醫(yī)療費 第29條第3款
1、標準：從工傷保險基金支付
(二) 伙食補助費 第4款
1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。
2、要求： 住院期間。
(三)食宿交通費 第4款
1、標準： 本單位職工因公出差標準報銷
2、要求：(1)工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的;(2)經(jīng)醫(yī)療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意。
(四)康復治療費 第6款
1、標準：從工傷保險基金支付。
(五)輔助器具費 第30條
1、標準：按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付
(六) 停工留薪 第31條
1、標準： 原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付 。
2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇。
(七)生活護理費 第31條
1、標準： 完全不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的50%
大部分不能自理統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的40%
部分不能自理，統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資的30%
(八)工傷復發(fā)的費用 第36條
1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規(guī)定的工傷待遇。
2、要求：工傷職工工傷復發(fā)確認需要治療的
二、傷殘保險待遇
(一)傷殘補助金
(二)傷殘津貼
1、標準：一級 本人工資的90% ; 二級 本人工資的85% ;三級 本人工資的80% ;四級 本人工資的75%。
2、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;(2)傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額 。(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇十三
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。
法定代表人：_________________，職務：_________________。
申請請求：
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金________元,一次性傷殘就業(yè)補助金________元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金________元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。
事實與理由：
申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同。現(xiàn)為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
敬禮
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇十四
甲方：××xxx公司
法定代表人：××，職務：××
乙方：
1、××，××之妻。身份證號碼：………。
2、××，××之子，身份證號碼：………。
3、××，××之父。身份證號碼：………。
4、××，××之母。身份證號碼：………。
乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性別，歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；
為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規(guī)定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。
甲方（簽章）：乙方簽字：
年月日年月日
附件：1、戶口簿復印件；2、父母配偶身份證復印件。
農(nóng)民工因工死亡，其親屬獲得的死亡賠償屬侵權損害賠償?shù)囊环N，因用工主體的不同，造成賠償?shù)捻椖亢蜆藴什灰?，具體有以下三種情況：
1、合法用工單位發(fā)生工傷事故造成勞動者死亡，其賠償?shù)捻椖亢蜆藴拾础豆ｋU條例》的規(guī)定進行處理，用工單位給勞動者繳納了工傷保險費的，由社會保險統(tǒng)籌機構向死者親屬支付，未繳納工傷保險費的由用人單位向死者親屬支付。
2、非法用工單位造成勞動者工傷死亡，按勞動部20xx年19號令《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第六條、第七條之規(guī)定，由非法用工單位按工傷保險統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10倍支付一次性賠償金，沒有劃分具體的賠償項目，該辦法是依據(jù)《工傷保險條例》第六十三條的規(guī)定制定的，該賠償應屬工傷死亡賠償金。有些省級人民政府（如河北?。┲贫ǖ囊?guī)范性文件規(guī)定煤礦發(fā)生工傷死亡事故一次性賠償不低于20萬元，其他礦山不低于15萬元，也屬工傷死亡賠償金，由用人單位支付。
3、個人（含自然人合伙）雇工非法開采發(fā)生的礦難，由于個人非法私挖亂采，不屬于合法的用工主體，礦主與遇難人員之間不屬于勞動法律關系，而屬于雇傭法律關系，此時的賠償金應屬人身損害賠償。由于各級人民政府對小煤礦、私營煤礦、個人私挖亂采的管理和打擊力度逐年加大，個人私挖亂采的現(xiàn)象很少存在。
工傷死亡賠償金分割糾紛案件中，原告是自認為有權分配死亡賠償金的死者親屬，被告是持有死亡賠償金的死者親屬。因用人單位與死者親屬之間簽訂的工傷事故死亡賠償協(xié)議，多數(shù)未明確某一親屬獲得賠償?shù)木唧w數(shù)額。因此死亡賠償金在未分割前，無論由誰持有，該款項都屬于有權獲得賠償?shù)挠H屬共有，該共有實質(zhì)是未明確份額的按份共有，當事人要求人民法院對其應有的份額予以分割明確。
案件性質(zhì)決定案由名稱，司法實踐中，在確定案由時多數(shù)以“撫恤金分割糾紛”立案，該案由過于籠統(tǒng)模糊，撫恤就是撫慰救助，一般是指慰問傷殘人員或死者家屬并給以物質(zhì)上的資助，具有道義性質(zhì)。而工傷死亡賠償是用工方必須向勞動者親屬支付的，在確定案由時，筆者以為以“工傷死亡賠償金分割糾紛”立案較為適宜。
1、分配主體為死亡賠償金的賠償權利人。由于死亡賠償金的性質(zhì)是財產(chǎn)損害賠償，其內(nèi)容是對死者家庭整體預期收入的賠償。根據(jù)《國家賠償法》“受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養(yǎng)關系的親屬有權要求賠償?！钡牧⒎ū疽饪矗嘿r償權利人首先是指與死者共同生活的家庭成員范圍內(nèi)的近親屬即第一順序繼承人，即配偶、父母、子女，只有第一順序繼承人完全不存在時，才開始由第二順序繼承人繼承，即同胞兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
2、死亡賠償金的分割不同于遺產(chǎn)分配。死亡賠償金原則上應由家庭生活共同體成員共同取得，當事人未請求分割的，人民法院不主動予以分割，當事人請求分割且賠償協(xié)議未明確賠償項目，應視為是對權利人物質(zhì)損失與精神損害的混合賠償。在分割該筆賠償金前，應扣除已實際支付的喪葬費用，并優(yōu)先照顧被撫養(yǎng)人的利益，剩余部分的分配應根據(jù)與死者關系的親疏遠近、與死者共同生活的緊密程度及生活來源等因素適當分割，而非等額分配。當然，如果繼承人明確表示放棄或轉讓的，應尊重其意思表示。
3、由于死亡賠償金不同于遺產(chǎn)，它具有人身專屬性，即專屬于受害人的近親屬，死者生前的債權人沒有請求權，不能要求分割死亡賠償金抵債。同理，賠償義務人也不能以死者生前欠其債務為由扣除部分或全部賠償金。
4、遺囑是自然人按照法律的規(guī)定處分自己的財產(chǎn)，安排與此有關的事務，并于死亡后產(chǎn)生法律后果的單方民事法律行為，因而遺囑事實上也就是對遺產(chǎn)的處分行為。而死亡賠償金并非死者的遺產(chǎn)，不能通過遺囑的形式對其進行處分，只能按補償原則在繼承人之間適當分割。
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇十五
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：xxx建材有限公司
地址：
法定代表人：
風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825x號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863x號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。
導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了x人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。
由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。
綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
x市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：x
xx年 x月 x日
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇十六
依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一：(一)完全喪失勞動能力的;(二)工亡職工配偶男年滿6o周歲、女年滿55周歲的;(三)工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;(四)工亡職工子女未滿18周歲的;(五)工亡職工父母均已死亡，其祖父、外祖父年滿60周歲，祖母、外祖母年滿55周歲的;(六)工亡職工子女已經(jīng)死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;(七)工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。
6、停止享受撫恤金待遇的情形。
(1)年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;。
(2)就業(yè)或參軍的;。
(3)工亡職工配偶再婚的;。
(4)被他人或組織收養(yǎng)的;(五)死亡的。
(三)一次性工亡補助金。
1、標準：為48個月至60個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。
2、要求：(1)傷殘職工停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的其直系親屬享受本條第一款規(guī)定的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金待遇;(2)一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的其直系親屬可以享受本條第一款第(一)項的喪葬補助金、第(二)項規(guī)定的供養(yǎng)親屬撫恤金的待遇。
(四)因工外出時發(fā)生事故或在搶險救災中下落不明的。
2、從第4個月起停發(fā)工資，由工傷保險基金向其供養(yǎng)親屬按月支付供養(yǎng)親屬撫恤金。
3、生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50%。
4、職工被人民法院宣告死亡的，按照本條例第三十七條職工因工死亡的規(guī)定處理。
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇十七
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司。
地址：
法定代表人：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
××市勞動人事爭議仲裁委員會。
申請人：__________。
_______年_____月______日。
農(nóng)民工工傷賠償申請書篇十八
身份證號：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
住址：××××××××××××
電話：××××××××
被申請人：×××××××××
地址：×××××××××
法定代表人：×××
電話：××××××××
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元
6.住院護理費為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的`請求。
此致
**勞動仲裁委員會
申請人：
年月日
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