意外工傷申請書(匯總18篇)

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意外工傷申請書(匯總18篇)
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意外工傷申請書篇一

申請人:王**,男,20xx年5月11出生,漢族,北京市朝陽區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,電話:*********被申請人:北京市******有限責(zé)任公司地址:北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人:李**職務(wù):董事長電話:********郵編:1000**申請事項和理由:

xx勞動仲裁委員會

申訴人:**

二0xx年二月二十日

意外工傷申請書篇二

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

工作崗位:巖工聯(lián)系電話:13848807370。

家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。

事故發(fā)生經(jīng)過:

20xx年11月4日8點15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,這時頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

意外工傷申請書篇三

被申請人:______________,男,_____年_____月_____日出生,身份證號碼:_________________,住址:_________________。

申請對被申請人_______________所受工傷進行復(fù)查鑒定。

被申請人_______________在申請人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時,_______________在工作過程中,不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會保障局認定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動能力鑒定委員會出具《勞動能力鑒定書》【中勞鑒(_____年)號】,以“左拇指不全離斷傷術(shù)后,已拆克氏針,指尖關(guān)節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級傷殘。申請人認為:_________________國家gb/t16180-_____年《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關(guān)于七級傷殘的規(guī)定:_________________17)一拇指指間關(guān)節(jié)畸形,功能完全喪失。而事實上,申請人也對被申請人的受傷部位進行實際驗證過,被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失,拇指根部的依然可以正?;顒?。根據(jù)第i條關(guān)于九級傷殘的.規(guī)定:_________________18)一拇指指間關(guān)節(jié)功能喪失。

本次事故所受之傷應(yīng)認定為九級傷殘。故此,懇請貴委對本次鑒定進行復(fù)查,并作出公正的鑒定結(jié)論。

此致

中山市勞動能力鑒定委員會

申請人:________________有限公司

日期:_________________

意外工傷申請書篇四

申請人:張xx,系陜西省寧強縣人。

20xx年元月,我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天,按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后,煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用,但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資,以及一次性傷殘補助金。

根據(jù)我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議,勞工一天工資水平為80元。那么,陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月,陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦,現(xiàn)我小指不能彎曲,環(huán)指不能伸直,形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,“器官部分缺損,形態(tài)異常,輕度功能障礙,無醫(yī)療依賴,生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個月的本人工資。因此,陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員,身處異地,舉目無親,事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,給我及時解決問題為盼!

申請人:張xx

20xx年xx月xx日

意外工傷申請書篇五

訴訟請求:_________________

一、判令被告向原告支付一次性傷殘補助金差額:______________元;

四、判令被告向原告支付住院伙食補助費___________元;

五、判令被告向原告支付住院護理費___________元;

六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額:_____________元及加發(fā)經(jīng)濟補償金___________元;以上___________至___________項金額共計為___________元。

七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔(dān)。

事實與理由:_____________年___________月___________日,被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日,原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療,_________________年___________月___________日出院,住院共計___________天。___________年___________月___________日,原告的傷被鑒定為傷殘___________級。___________年___________月___________日,___________社會保險基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷(亡)待遇支付決定》,支付原告一次性傷殘補助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達成一致協(xié)議,后經(jīng)勞動仲裁,但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護原告的合法權(quán)益,故今具狀訴至貴院,請求依法支持原告的請求。

此致

_____________人民法院

具狀人:________

________年________月________日

意外工傷申請書篇六

申請人:×××,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×××市×××街,是××公司職工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)。

聯(lián)系電話:××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

事實及理由:

申請人是×××公司職工,××××年××月被招入公司,擔(dān)任××工作,在××年月日上班時間,因為公司發(fā)生××工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療×個月,花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致××市勞動保險部門

申請人(簽字):××備注:說明:

1、工傷認定材料申報時應(yīng)附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

2、此表一式四份,逐級填寫,待認定后,一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu),一份存勞動和社會保障行政機關(guān)工傷認定部門,編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。

3、認定結(jié)果送達時間:年月日簽收人:

意外工傷申請書篇七

申請人:王**,男,20xx年5月11出生,漢族,北京市朝陽區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,電話:*********被申請人:北京市******有限責(zé)任公司地址:北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人:李**職務(wù):董事長電話:********郵編:1000**申請事項和理由:

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用,以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人:王***

***年**月**日

意外工傷申請書篇八

法定代表人:xxx,總經(jīng)理。

聯(lián)系電話:xxx。

被申請人:天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局。

復(fù)議請求:

撤銷天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實與理由:

xx的《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》,該通知書認定了xx右眼負傷為工傷,并載明xx所在單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認為,被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù),且認定事實和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯誤,故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下:

一、被申請人認定xx右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。xx右眼受傷一事,被申請人并沒有經(jīng)過認真的調(diào)查研究,在沒有查明事實真相的情況下就認定了xx為工傷,是不符合實際情況的。xx右眼受傷一事,xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟,但經(jīng)過法院審理,并沒有辦法認定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷,此事實說明了xx受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況,對其受傷認定為工傷缺乏事實依據(jù)。

二、被申請人認定xx的工作單位為x集團天津房地產(chǎn)開發(fā)公司屬。

認定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館,而非申請人,被申請人的認定存在錯誤。

三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。

xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認通知書》中,援引了《天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》(以下簡稱《辦法》)的相關(guān)規(guī)定,認定xx受傷屬于工傷。但是,該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過,自xx年四月一日起實施,也就是說,在被申請人做出該工傷認定時,該辦法根本還沒有出臺,更沒有開始實施。因此,被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。

20xx年x月x日。

意外工傷申請書篇九

申請人:xx,男,xx歲,住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人:王xx,河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請人:開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人:吳xx,公司經(jīng)理。

公司開封市三里堡90號。

申請請求:

1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費xx元,伙食補助費xx元,交通費xx元,停工留薪期間工資xx元,護理費xx元,后續(xù)治療費xx元,以上共計:xx元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由:被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程,申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工,xxx8年3月19日晚9時許,被申請人強令申請人冒險施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定,9月被認定為工傷。

從事故發(fā)生至今,被申請人拒絕賠償任何費用,無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

敬禮!

開封市勞動仲裁委員會。

20xx年xx月xx日。

意外工傷申請書篇十

申請人:______,性別,____年____月__日出生,民族,籍貫,住______市______街,是____公司職工。

請求勞動部門依法認定申請人在______時間受傷為工傷。

申請人是______公司職工,________年____月被招入公司,擔(dān)任____工作,在____年月日上班時間,因為公司發(fā)生____工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在____市____醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療__個月,花費醫(yī)藥費____元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

____市勞動保險部門。

申請人(簽字):____。

意外工傷申請書篇十一

法定代表人:xx。

地址:xx。

請求事項:

請求仲裁機構(gòu)對王某某的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由:

王某某系申請人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。xx年x月x日上班時間,王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為王某某進行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實,不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請仲裁機構(gòu)對王某某的'傷殘一事進行調(diào)查核實,依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

深圳市xxx區(qū)勞動爭議仲裁委員會。

xx年x月x日。

意外工傷申請書篇十二

尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo):

我身為xx公司的一名員工感到很自豪!自加盟公司以來,在您的領(lǐng)導(dǎo)和同事們的.幫助下,學(xué)到了好多書本上學(xué)不到的知識,有公司親如家的感覺,找到了自己的用武之地,愿在今后的工作中與公司同呼吸共命運,揚長避短,發(fā)揮自己的聰明才智。為解除我的后顧之憂,請求公司幫助給我解決社保問題。

申請人:xxx。

20xx年xx月xx日。

意外工傷申請書篇十三

工作崗位:巖工聯(lián)系電話:xxxxxxxxxxx

家庭地址:xxxx市礦區(qū)平安路135號

事故發(fā)生經(jīng)過:

20xx年11月4日8點15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,這時頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折

3、創(chuàng)傷性休克

4、頭部開放性外傷

5、左肺挫傷

6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

申請人:xxx

意外工傷申請書篇十四

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

工作崗位:巖工。

聯(lián)系電話:

家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市。

事故發(fā)生經(jīng)過:

20xx年11月4日8點15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣,這時頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折。

3、創(chuàng)傷性休克。

4、頭部開放性外傷。

5、左肺挫傷。

6、腎囊腫,血腫不除外。

后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

xx年xx月xx日。

意外工傷申請書篇十五

__________市勞動和社會保障局__________站:

本人__________,男/女_____,身份證號:______________,于_____年_____月_____日進人_____公司工作,同時參加社會保險,在_____年_____月_____日在車間工作時不慎將_____(身體部位)燙傷,當(dāng)時同事__________在場,事發(fā)后由__________把我送往__________醫(yī)院__________科住院治療,住院床號為__________。特此報告(注:_________________上班時間為______________________—_________________;_________________—_________________)。

報告人:_________________。

_____年_____月_____日。

意外工傷申請書篇十六

被申請人:北京市******有限責(zé)任公司

地址:北京市朝陽區(qū)***街道***號

法定代表人:李**職務(wù):董事長

電話:********郵編:1000**

申請事項和理由:

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用,以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

北京市**區(qū)人民法院

申請人:王**

****年**月**日

附件:**人民法院民事判決書1份

工傷賠償申請書如何寫

申請人:陳某韉,男/女,漢族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司。

法定代表人:xxxx

委托代理人:有無都可

請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。

事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

此致

xxxxxx勞動和社會保障局

申請人:xxx

二oox年xx月xx日

工傷賠償申請書范文:

申請人:某某性別:x年齡:xx歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話:123456789被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷?,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用:1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

申請人:某某某年某月某日

意外工傷申請書篇十七

申請人:xx姓名xx、民族xx、出生年月xxx、籍貫xx,家庭住址xxxxxx,聯(lián)系電話xxxxx。

請求事項:請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由:

申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人:

xx月xx日。

意外工傷申請書篇十八

敬愛的公司領(lǐng)導(dǎo):

我于20xx年xx月到貴公司工作,我非??春霉镜陌l(fā)展前景和本職工作,我決心認真學(xué)習(xí),努力工作,為公司的發(fā)展作出應(yīng)有的貢獻。為了保障自己的合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國憲法》和《勞動法》關(guān)于參加社會保險的'有關(guān)規(guī)定,特向領(lǐng)導(dǎo)申請為我辦理養(yǎng)老保險的參保手續(xù)并履行繳費義務(wù)。

現(xiàn)申請自愿加入貴公司統(tǒng)一辦理的社會養(yǎng)老保險,遵守《規(guī)定》中的各項條款。

特此申請,懇請批準(zhǔn)!

申請人:xxx

20xx年xx月xx日

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