養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣和良好的生活習(xí)慣對于身心健康具有重要意義。反思過去的經(jīng)驗和教訓(xùn)，總結(jié)出有效的改進方案。這是一些精選的總結(jié)范文，相信會對大家寫作有所幫助。
申報工傷申請書篇一
被申請人:，男，漢族，生于年月日，住**縣**鄉(xiāng)**村，身份證號碼:。
申請事項:請求人民法院宣告死亡
事實和理由:
申請人與被申請人系同胞兄弟，因被申請人從**年2月份離家出走，中間從來沒有與家人聯(lián)系，至今已下落不明滿四年。根據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求宣告被申請人死亡。
**縣人民法院
申請人:
xx年xx月xx日
[宣告死亡的構(gòu)成要件有哪些]
宣告死亡的構(gòu)成要件:
1、受宣告人失蹤。
與宣告失蹤一樣，須受宣告人離開住所或居所沒有任何音訊，處于生死不明狀態(tài)。
2、失蹤達到法定期間。
即失蹤人下落不明狀態(tài)持續(xù)存在，而達到了法律規(guī)定的期間。對此期間，民法通則第23條規(guī)定了兩類:普通期間的時間為4年，從自然人音訊消失之次日起計算，因戰(zhàn)爭而下落不明的，則從戰(zhàn)爭結(jié)束之日起計算;特殊期間的時間為2年，該期間僅適用于因意外事故造成的自然人下落不明的情況，如飛機失事等，期間的開始為意外事故發(fā)生之日。
3、經(jīng)利害關(guān)系人申請。
宣告死亡須以訴為之，故須由利害關(guān)系人申請。依最高人民法院第24、25條的解釋，宣告死亡的申請人范圍與宣告失蹤的申請人范圍完全相同，不同的是，宣告死亡的申請人有順序先后的限制，即順序在前的申請人之申請權(quán)，有排他效力。
宣告死亡申請人的順序:
第一順序為配偶，如無配偶的，下一個順序遞增為第一順序，余以此類推;
第二順序為父母、子女;
第三順序為兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女;
最后一個順序是其他有民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系的人。
對于宣告死亡的申請人順位，主要是為了優(yōu)先保護配偶、父母和子女的身份利益、倫理利益和情感利益。申請人的順序效力是，有在先順序時排除在后順序，同順序人權(quán)利平等。
4、由法院宣告。
法院受理宣告死亡申請后，先要發(fā)出尋找失蹤人的公告，公告期為1年，因意外事故失蹤人的尋找公告，公告期為3個月。公告期間屆滿，生死不明的事實得到確認(rèn)后，由法院以判決方式宣告失蹤人死亡。判決宣告之日為被宣告人死亡的日期。
申報工傷申請書篇二
編號：
勞動和社會保障部制。
工傷認(rèn)定文書送達地址及代收人確認(rèn)書。
為確保工傷認(rèn)定傷者或其直系親屬能及時、準(zhǔn)確地收到工傷認(rèn)定文書，在提出工傷認(rèn)定申請時，傷者或其直系親屬應(yīng)確認(rèn)送達地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅?，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應(yīng)當(dāng)及時以書面方式告知勞動保障行政部門。
因申請人提供或確認(rèn)的送達地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認(rèn)定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。
代收人姓名：張××。
送達地址：廣東省中山市××鎮(zhèn)××村××號。
傷者或直系親屬簽名：×××。
××××年××月××日。
申報工傷申請書篇三
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實。9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
編號：
申請人：浙江省湖州市xxxx有限公司。
受傷害職工：沈xx。
申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系。
申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)xx鎮(zhèn)xx路x號。
郵政編碼：313000。
聯(lián)系電話：0572-xxxxxx。
填表日期：xxxx年x月xx日
勞動和社會保障部制。
申報工傷申請書篇四
****市人民法院：
在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
此致
***市人民法院。
申請人：
5.受傷職工可否自行申請工傷認(rèn)定。
7.單位不肯申請工傷認(rèn)定,怎么辦。
申報工傷申請書篇五
被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號。電話：______________。
法定代表人：______________職務(wù)：______________
請求事項：_________________
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金_____________元。
二、裁決被訴人向申請人支付___________年_______月至___________年_______月加班費共_____________元，其中：_________________1、延時工作時間加班費_____________元及25%的經(jīng)濟補償金_____________元;2、休息日加班費_____________元及25%的經(jīng)濟補償金_________________元;。以上二項合計：______________元。
申請人：________________
___________年_______月_____日
申報工傷申請書篇六
工傷認(rèn)定范圍:。
各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶，凡用人單位在臨淄區(qū)勞動保險事業(yè)分處參加工傷保險的或雖未參加工傷保險但在臨淄區(qū)范圍內(nèi)用工的(包括異地用人單位)，由區(qū)人力資源和社會保障局進行工傷認(rèn)定。
職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報人力資源和社會保障行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。
1、《職工工傷事故備案表》48小時內(nèi)快報;。
2、用人單位事故調(diào)查報告書;。
3、《職工工傷認(rèn)定申請表》1份(封面申請人處加蓋單位公章);。
5、受傷害職工的身份證復(fù)印件;。
9、法定代表人身份證明(復(fù)印件);。
10、用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;。
11、受傷害職工的作息時間表及考勤記錄。
同時屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
1、職工死亡的，提交死亡證明;。
8、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;。
9、人力資源和社會保障行政部門要求必須提供的其他材料。
申報工傷申請書篇七
申請人：_________________，男/女，漢族，生于_____________年_____月__________日，住_____________.
被申請人：_____________公司。
法定代表人：______________
委托代理人：_________________有無都可
請求事項：_________________依法認(rèn)定申請人_________________的受傷為工傷。
事實及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導(dǎo)致陳__________________，造成申請人陳__________受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________.
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：______________
二oo_____年__________月__________日
申報工傷申請書篇八
網(wǎng)友提問：
律師解答：
你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請書范本。它的格式一般是這樣的：
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請人(簽字)：××。
××××年××月××日。
但是你要是要寫的話可以直接到勞動局，勞動局有專項表格，有詳細(xì)填寫說明，可索取后詳細(xì)填寫。
相關(guān)知識：
工傷類型。
1、按照《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，工傷主要有以下類型：
1.1在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;這里，要理解和把握“事故”的本質(zhì)是“意外的損失或災(zāi)禍”，有漸進性(比如慢性中毒、血吸蟲感染等)和突發(fā)性(比如工架垮塌、高空墜物傷及等)兩種，不可拘泥于突發(fā)性一種情況。
1.3在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;。
申報工傷申請書篇九
1.6在上下班途中，受到機動車事故傷害的;。
1.7法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
2、《工傷保險條例》第十五條規(guī)定，職工有下列情形之一的，視同工傷：
2.1在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;。
2.2在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;。
2.3職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
3、但是如果有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：
3.1因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。
3.2醉酒導(dǎo)致傷亡的;。
3.3自殘或者自殺的。
《工傷保險條例》。
出現(xiàn)下列情況時，勞動保障行政部門不予受理工傷鑒定申請，并發(fā)出不予受理通知書。
1、不符合申請時效規(guī)定的;。
2、所述傷害基本事實不清、材料不全的;。
3、不符合管轄權(quán)規(guī)定或者無書面委托代理關(guān)系的;。
4、當(dāng)事人就傷害待遇向人民法院提起訴訟，人民法院判決所認(rèn)定事實不在工傷范圍的;。
6、出現(xiàn)其他與本辦法不符的情況。
延伸閱讀：
工傷鑒定。
勞動能力鑒定流程。
首先明確一點：沒有勞動合同也可以申請工傷鑒定，按照新勞動保護法沒有簽訂勞動合同只要是產(chǎn)生雇傭關(guān)系，在勞動期間發(fā)生意外就是工傷。但要證明職工與用人單位之間存在勞動關(guān)系。證明勞動關(guān)系后可依據(jù)下列規(guī)定進行：
《工傷保險條例》規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日起三十日內(nèi)，向勞動保障部門提出工傷認(rèn)定申請。
用人單位未提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日起一年內(nèi)，可以直接向單位所在地勞動保障部門提出工傷認(rèn)定申請。
(一)工傷認(rèn)定申請表(當(dāng)?shù)貏趧硬块T領(lǐng)取);。
(二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;。
(三)醫(yī)療診斷證明書(包括門診病歷、急診病歷、住院病歷的復(fù)印件);。
勞動保障部門收到工傷認(rèn)定申請之日起六十日內(nèi)作出《工傷認(rèn)定書》，并通知單位和職工或親屬。職工憑《工傷認(rèn)定書》可以申請工傷傷殘鑒定和享受工傷待遇。
延伸閱讀：
申報工傷申請書篇十
申請人：xx、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
申報工傷申請書篇十一
勞動能力鑒定委員會：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號碼：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
致此。
敬禮！
xxxx年xx月xx日。
申報工傷申請書篇十二
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請人(簽字)：××。
××××年××月××日。
實踐中，申請進行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費的，需要按照相應(yīng)的鑒定項目支付鑒定費用，然而這個鑒定費最后一般是由用人單位或工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)的。要是你對此還有什么不清楚的地方，可以來電具體咨詢在線律師。
申報工傷申請書篇十三
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
××單位××人，于×年×月×日上午上班時間內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到×點×分，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過度勞累，身體疲憊的原因。×點×分左右，當(dāng)時××人正在做什么，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認(rèn)為工傷，經(jīng)幾個多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙，沒有按規(guī)定時間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報到，現(xiàn)特提出申請。住院以后，由于不能正常上班，單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請。因此，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進行考察后再做決定。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請為謝。
此致
敬禮！
單位：××××。
申報工傷申請書篇十四
職工在工傷認(rèn)定后，其發(fā)生的`工傷醫(yī)療費用，憑工傷認(rèn)定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷。
工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的，填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復(fù)申請表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。對舊傷復(fù)發(fā)有爭議的，由市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)。
工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》并簽明意見，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷。
工傷職工報銷個人醫(yī)藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療工傷的費用；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的費用；工傷職工國內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營利性醫(yī)療機構(gòu)）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。
報銷個人醫(yī)藥費用須報送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明，出院小結(jié)（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱、用量、次數(shù)，單價，每項總價）、有效報銷單據(jù)（有財政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）申請報銷。
工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出診斷意見，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后，到協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)配置。
協(xié)議輔助器具配置機構(gòu)配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結(jié)算表》，提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險輔助器具配置核準(zhǔn)單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算。
單位須報送下列資料辦理備案手續(xù)：個人填報的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。
一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）核定。
單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動能力鑒定結(jié)論，填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）進行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料；民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。
工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定結(jié)論，供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）填寫《工傷保險待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》。
《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時需填寫《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（帳戶部）蓋章確認(rèn)。
申報工傷申請書篇十五
申訴人：_________________楊_____，女，漢族，62歲，系_____退休職工，住_____。
被訴人：______________________公司。聯(lián)系電話：______________________。
法定代表人：_________________，系該公司董事長。
住所地：_________________。
被訴人：_________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話：_________________。
法定代表人：_________________，系該公司總裁。
住所地：________________。
仲裁請求：
一、由二被訴人補發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。
二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費用。
事實與理由：
申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工，因當(dāng)時的政策需要借調(diào)到_____廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時，也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。
申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的`工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。
綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。
此致
_____市
申訴人：_________________
_____年_____月_____日
申報工傷申請書篇十六
電話：xx。
地址：x。
法定代表人：x。
電話：x。
業(yè)務(wù)人員：x。
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經(jīng)支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x64天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x64）；
3、住院期間家人的護理費：2880元（45x64天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費：300元；
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；
事實及理由：
20xx年6月30日17時左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為：多發(fā)肋骨骨折并血氣胸；創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會保障局會認(rèn)定為工傷（x人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經(jīng)xx市勞動能力鑒定委員會鑒定為x（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的.相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
x勞動仲裁委員會。
申訴人：xxx。
二0xx年二月二十日。
申報工傷申請書篇十七
你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應(yīng)該是工傷認(rèn)定申請書范本。它的格式一般是這樣的：
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
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