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深圳市勞動能力鑒定申請書篇一
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯系電話：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。
聯系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gbt16180-20xx年)規(guī)定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇二
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯系電話：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。
事實與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的.醫(yī)療機構協助進行有關的診斷。
此致
天津市勞動能力鑒定委員會
申請人：______________
____年_____月_____日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇三
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：_______________
________年_____月_____日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇四
性別：_________________
年齡：_________________
籍貫：_________________
職業(yè)：________________
身份證件號碼：_________________
家庭住址：_________________
申請人名稱：___________________
申請人聯系電話：_________________
用人單位名稱及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________
否工傷認定時間：_________________
工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結論時間及等級：_________________收到初次鑒定結論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。
申請再次鑒定的事實與理由____________________
申請人：_________________
_____年_____月_____日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇五
申請再次鑒定的事實與理由2009年1月8日11時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具麗工認【2009】552號工傷認定通知書。2010年7月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定?；谏鲜鲈?，申請人特提出重新鑒定申請。
申請人：
深圳市勞動能力鑒定申請書篇六
本人單位性別年齡民族家庭住址聯系電話身份證號碼申請鑒定事項：病退（退職）、病退復查等（申請人填寫鑒定具體事項）。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現申請退職鑒定。親屬關系：姓名：
申請人（簽名，按手?。?。
身份證復印件粘貼處（正反面）。
深圳市勞動能力鑒定申請書篇七
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。
事情因2008年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫(yī)院診斷為：
(1)輕度腦震蕩;
(2)左側枕部頭皮血腫;
(3)左眼球鈍銼傷;
(4)c3-c6椎間盤移位。
2009年5月在重慶醫(yī)科大學附屬一院診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為iii級。
2009年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷(認定書及病情證明附后)。
工傷后至今，先后經巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：
(2)、頸椎活動受限;
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!
呈送
巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：吳吉仁(電話：57xxxx4)
家屬：袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李xx
(電話：13xxxx17185)
二0xx年七月二十九日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇八
申請再次鑒定的事實與理由2009年1月8日11時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具麗工認552號工傷認定通知書。207月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒定申請人肋骨兩處受傷；2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致云南省勞動能力鑒定委員會
申請人：
二一年八月三日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇九
申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學的一名教師。
請求對申請人因工傷事故導致的.身體情況進行勞動能力鑒定。
20xx年3月28日星期三，上午學校師生進行大課間活動，其中申請人xxx老師負責組織六年二班學生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯系120，當場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx
20xx年3月28日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十
填寫《勞動能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負責則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細地址、單位聯系人姓名及電話，并且當場通知單位聯系人，勞動能力鑒定申請書。
(2)工傷認定決定書原件及復印件。
(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復印件。
(4)提供完整連續(xù)的病歷材料
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復印病志，同時加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急診或門診的病志原件并復印件、診斷書及輔助檢查報告單原件并復印件,審核原件保留復印件。
特殊傷病情況需額外提供的申報資料及要求
(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的《醫(yī)學精神病鑒定書》原件及復印件，鑒定材料《勞動能力鑒定申請書》。
(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報告。
(3)聽力受損需提供電測聽、帶值，的聽覺誘發(fā)電位檢測報告。
(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十一
申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學的`一名教師。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的身體情況進行勞動能力鑒定。
事實與理由：2018年3月28日星期三，上午學校師生進行大課間活動，其中申請人xxx老師負責組織六年二班學生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯系120，當場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務局醫(yī)院住院治療20天，于2018年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx
20xx年3月28日
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十二
名稱：____________________姓名：__________。
性別：____________________。
所有制性質：______________出生年月：______。
法定代表人或委托代理人：__文化程度：______。
居民身份證號碼：__________。
戶口所在地：______________。
地址：____________________家庭地址：______。
電話：____________________電話：__________。
根據（中華人民共和國勞動法》及有關法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經甲乙雙方平等自愿協商一致，同意簽訂本合同，共同遵守本合同所列條款。
一、勞動合同期限。
（一）本合同為有固定期限的勞動合同。合同自______年______月______日起至______年______月______日止。
（二）本合同為無固定期限的勞動合同。合同期自______年______月______日起至法定或約定的解除（終止）合同的條件出現時止。
（三）本合同為以完成一定工作為期限的勞動合同。合同期自______之日起至______之日止（起訖時間必須明確具體）。
（四）乙方屬新錄用的，自本勞動合同生效之日起--個月內為試用期。
二、工作內容和義務。
（一）乙方同意由甲方根據生產（工作）需要安排擔任或從事______崗位（工種）。
（二）乙方應按照甲方依法制定的規(guī)章制度，按時完成規(guī)定的生產（工作）數量、質量標準或工作任務，并愛護設備和所使用的工具甲方可根據生產（工作）需要，適當調整或協調另行安排職務或崗位。
（三）乙方應按照甲方的要求，按時完成規(guī)定的工作數量，達到規(guī)定的質量標準，并履行下列義務：
1.遵守國家憲法法律法規(guī)；
2.遵守甲方的規(guī)章制度；
3.維護甲方的榮譽和利益；
4.忠于職守，勤奮工作；
5.履行保守甲方商業(yè)秘密，不得利用甲方的商業(yè)秘密為本人或其他經濟組織和個人謀取不正當的經濟利益。
三、_____和勞動條件。
（一）甲方安排乙方執(zhí)行下列第--種工作時間制度。
1.執(zhí)行定時工作制（執(zhí)定時工作制的，乙方每日工作時間8小時，每周工作40小時）；
3.執(zhí)行不定時工作制（執(zhí)行不定時工作制的，在保證完成甲方工作任務情況下，乙方自行安排工作和休息時間）。
（二）甲方安排乙方加班，應符合法律，法規(guī)的規(guī)定。甲方應按乙方延長工作時間，應支付不低于工資的150％的工資報酬：甲方安排乙方休息日工作又不能安排補休的，應支付不低于工資200％的工資報酬.甲方安排乙方法定休假日工作的，應支付不低于工資的300％的工資報酬。
（三）甲方必須按乙方所任工作需要，提供符合國家勞動安全衛(wèi)生規(guī)程和標準的工作場地、生產工具、材料、安全保護設施、防護用品、衛(wèi)生條件，對乙方進行勞動安全衛(wèi)生教育，對從事有職業(yè)危害作業(yè)的乙方定期進行健康檢查。
（四）甲方應將本單位所制定的各種勞動行為規(guī)范，于乙方上崗前以書面形式發(fā)給。
（五）乙方必須嚴格遵守安全操作規(guī)程，對甲方管理人員違章指揮，強令冒險作業(yè)的，有權拒絕執(zhí)行。
四、勞動報酬。
（一）甲方每月--日前以貨幣形式支付乙方工資，乙方月工資為--元或按____________執(zhí)行。
（二）乙方在試用期間的工資______________________________________________________。
（三）甲乙雙方對工資的其他約定__________________________________________________。
（四）乙方工資的增減、獎金、津貼、補貼、加班加點工資的發(fā)放，以及特殊情況下的工資支付等，均按相關法律、法規(guī)、規(guī)章、政策以及甲方依法制定的規(guī)章制度執(zhí)行。
五、勞動紀律。
甲乙雙方必須嚴格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和政策。甲方應依法制定各項具體的內部管理制度。乙方應服從甲方的管理。
六、勞動合同變更、解除、終止、續(xù)訂。
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十三
具申請人：
工傷職工____，男，現年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為___級。
主要表現為對。
(1)數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;。
(2)頸椎活動受限;。
(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;。
(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼!
工傷職工：____。
____衛(wèi)生院法人：
___年___月__日。
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十四
申請依據：
xx訴中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案，經貴院委托北京市海淀區(qū)醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定并作出京海醫(yī)鑒【xx】第x8號醫(yī)療事故技術鑒定書。鑒定機構在未對患者發(fā)生的胰腺炎是什么樣時間發(fā)生、醫(yī)方是在什么時間作出診斷、什么時間作出治療等情況進行鑒定的情況下，遂認定醫(yī)方醫(yī)療行為不構成醫(yī)療事故。具體來說，患方認為該鑒定結論未對如下事實進行分析認定：
1、被申請人延誤繼發(fā)性胰腺炎診斷15天的事實；
2、被申請人延誤使用奧曲肽治療繼發(fā)性胰腺炎16天的事實。
另外，鑒定機構“晚期腫瘤侵犯胰頭引起的胰腺炎，目前醫(yī)學無法預防及有效治療”的論斷，與衛(wèi)生部《臨床診療指南·腫瘤學分冊》中相關診療技術規(guī)范完全相悖，因此該說法是錯誤的。
基于以上事實，申請人不服海淀區(qū)醫(yī)學會的鑒定結論，申請對本案進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請求人民法院給予支持。
鑒定事項：
被申請人醫(yī)療行為是否存在過錯；若存在過錯，過錯醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關系；過錯在損害后果中的參與度。
此致
xxx。
20xx年xx月xx日。
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十五
申請再次鑒定的事實與理由年1月8日11時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā)有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2015年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具麗工認【2015】552號工傷認定通知書。2015年7月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦【2015】86號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦【2015】86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒定申請人肋骨兩處受傷；2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
申請人：
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十六
勞動能力鑒定申請書
填寫《勞動能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負責則壓照片蓋上單位公章;個人申請需提供單位名稱、單位詳細地址、單位聯系人姓名及電話，并且當場通知單位聯系人。
(2)工傷認定決定書原件及復印件。
(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復印件。
(4)提供完整連續(xù)的病歷材料
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復印病志，同時加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急診或門診的病志原件并復印件、診斷書及輔助檢查報告單原件并復印件,審核原件保留復印件。
特殊傷病情況需額外提供的申報資料及要求
(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的'《醫(yī)學精神病鑒定書》原件及復印件。
(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報告。
(3)聽力受損需提供電測聽、帶******值，的聽覺誘發(fā)電位檢測報告。
(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。
深圳市勞動能力鑒定申請書篇十七
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。
聯系電話：________________
用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(gbt16180-20__)規(guī)定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。
此致
__________省勞動能力鑒定委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
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