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拒絕調(diào)解協(xié)議書篇一
乙方(工人)：
姓名：________。
性別：____。
年齡：____。
身份證號碼：________。
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復(fù)查，現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當由甲方支付的醫(yī)療費等各項費用共計________元(大寫：____________人民幣)，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向支付一次性補助金，合計人民幣________元(大寫：____________)。
3、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應(yīng)當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
甲方簽章：________。
乙方簽字：________。
時間：____年____月____日。
時間：____年____月____日。
見證人：________。
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇二
甲方(用人單位)：
乙方(員工)：
甲乙雙方當事人就***于20xx年*月**日上班時意外受傷一事，雙方經(jīng)過平等友好協(xié)商，就此次事宜達成如下協(xié)議：
1、除甲方已墊付的25000元醫(yī)療費外，甲方在 年 月日前向乙方一次性支付 元(含治療期間所產(chǎn)生的持號費、住院費、藥費及交通費及經(jīng)濟補償金、工傷待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權(quán)利。
2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑒定，并認可本協(xié)議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情景。
3、經(jīng)乙方申請，依其意愿，甲方亦同，本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方勞動關(guān)系終止。
4、乙方承諾：乙方不因勞動關(guān)系存在的任何問題主張權(quán)利。如乙方違反，則乙方需雙倍回到甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。
5、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。
6、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)壹份，自雙方簽字之日生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇三
編號:。
當事人______________性別_____年齡_____身份證件及號碼_______________________工作單位及職業(yè)_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________當事人______________性別_____年齡______身份證件及號碼_______________________工作單位及職業(yè)__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________主要事實:。
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效,并當場履行,機關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰。
當事人(簽名):。
當事人(簽名):。
辦案民警:。
(第一聯(lián):存根;第二聯(lián):送當事人;第三聯(lián):送當事人)。
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇四
乙方：________
鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿經(jīng)過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會的參與下，雙方達成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。
一、乙方基本情景：
二、甲、乙雙方確認如下基本事實：
三、甲方整個治療過程中所有行為均貼合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應(yīng)風險。
四、研究到乙方經(jīng)濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：
給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：
五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協(xié)議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議資料已經(jīng)充分理解。
七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________ 乙方（或授權(quán)代理人）： __________
日期：__________ 日期：__________
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇五
調(diào)解主持人：________，________律師事務(wù)所律師。
被調(diào)解人(立約人)：張________，男，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。
被調(diào)解人(立約人)：李________，女，________年________月________日生，漢族，________公司職工，住________。
被調(diào)解人張________、李________在________律師事務(wù)所________律師主持下，就雙方離婚糾紛，達成協(xié)議如下：
一、被調(diào)解人張________、李________均自愿解除婚姻關(guān)系。
二、被調(diào)解人張________、李________的女兒張________由李________撫養(yǎng)，張________每月給付女兒張小芳生活費、教育費、醫(yī)療費共計________元，到張________大學(xué)畢業(yè)為止。
三、位于________市________小區(qū)________號樓________單元________室住房的使用權(quán)及所有權(quán)，均歸李________所有。由李________支付張________住房補償費一萬元整。
五、原家中所有的電器、家具等用品，歸李________所有。
六、本協(xié)議簽署之日以前，張________、李________各自所負的債務(wù)，由各自負責償還。
七、本協(xié)議一式四份，張________、李________各持一份，交________人民一份，________律師事務(wù)所存檔一份。
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇六
甲方系“______________”（第25類）注冊商標在中國大陸的使用許可人，乙方未經(jīng)甲方同意，在其商場銷售商品過程中加冠“_______”作為商品名稱對外銷售，侵犯了甲方的注冊商標使用權(quán)。甲方就乙方的侵權(quán)行為向杭州市中級人民法院提起了民事訴訟，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
1．乙方一次性賠償給甲方人民幣_______元，作為乙方因侵權(quán)行為而造成甲方經(jīng)濟損失的賠償款。
2．乙方保證在協(xié)議生效后，不再從事侵犯“_______”注冊商標的侵權(quán)行為。
3．甲方承諾在本協(xié)議生效后，不再追究乙方在本協(xié)議生效前的侵犯“_______”注冊商標專用權(quán)的職責（含訴訟、媒體曝光等）。
4．若乙方在本協(xié)議生效后，繼續(xù)從事侵犯“_______”注冊商標的侵權(quán)行為，甲方仍享有追究乙方侵權(quán)職責的權(quán)利。
5．本協(xié)議由杭州市中級人民法院出具調(diào)解書，經(jīng)甲乙雙方異常授權(quán)代理人簽字后生效。若乙方不按調(diào)解書及時支付賠償款，甲方則按起訴標的申請法院強制執(zhí)行。
6．本協(xié)議一式貳份，甲乙各執(zhí)壹份。
甲方：______________乙方：______________。
時光：______________時光：______________。
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇七
甲方：
乙方：
甲、乙雙方因《合同》糾紛/某次具體交易(要寫明確交易的范圍和內(nèi)容)發(fā)生爭議，在深圳市民商事調(diào)解中心調(diào)解員的調(diào)解下達成如下調(diào)解協(xié)議：
一、(雙方當事人可以根據(jù)具體情況作出約定)。
二、(雙方當事人可以根據(jù)具體情況作出約定)。
三、本調(diào)解協(xié)議對各方當事人均有約束力。
雙方同意，任何一方均有權(quán)將本調(diào)解協(xié)議提交深圳仲裁委員會，請求該會對調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容作出仲裁確認。
四、雙方經(jīng)協(xié)商確定本案的調(diào)解費用由甲方承擔__%，乙方承擔__%，調(diào)解費用由雙方各承擔50%。
(雙方調(diào)解費用的分擔問題，根據(jù)協(xié)商的情況作出選擇)。
五、本協(xié)議一式四份，甲、乙各執(zhí)兩份。
甲方：(簽字、蓋章)。
乙方：(簽字、蓋章)。
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇八
趙_，男，漢族，現(xiàn)年24歲，銅廠村委會大河邊村村民。
大河鎮(zhèn)大水昝煤礦。
案由：20_年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20xx年10月10日及時趕現(xiàn)場進行尸表檢驗。經(jīng)檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、投毒等人為因素，經(jīng)征求死者家屬意見，不作醫(yī)學(xué)鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領(lǐng)導(dǎo)及當事人親宿在煤礦現(xiàn)場調(diào)處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協(xié)議書。
一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;。
三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領(lǐng)尸離礦，擇日安葬;。
六、本協(xié)議書雙方當事人簽字后具有法律效力;。
七、本協(xié)議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。
當事人簽字：
日期：
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇九
甲方： （肇事者），委托代理人： 乙方： （受害方），委托代理人： 年 月 日 時左右，甲方駕駛 號 車，在 處發(fā)生道路交通事故，導(dǎo)致 不幸死亡。現(xiàn)甲方和死者的所有近親屬（乙方）經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）： 圓整（ 元整）。
二、死者 的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。
四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權(quán)。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據(jù)甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構(gòu)建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關(guān)或相關(guān)部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意，決不反悔。
七、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。
甲方： 乙方： 見證方：
簽約日期： 年 月 日
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇十
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就2011年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何職責。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議資料甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：__________；__年__月__日。
乙方：__________；__年__月__日。
見證人：__________；__年__月__日。
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇十一
甲方：
身份證號碼：
乙方：
身份證號碼：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)甲方與乙方就 賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用 元整。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，甲乙雙方之間不再有任何相關(guān)此事的權(quán)利、義務(wù)。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向?qū)W校提出其他任何賠償費用要求。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方當事人各執(zhí)一份，見證方執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字后生效，甲乙雙方當事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
甲方：（簽字）
年 月日
乙方：（簽字）
年 月日
見證方：（簽字）
年 月日
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇十二
農(nóng)歷20xx年3月12日××和×××在汝南埠鎮(zhèn)三里橋打架一事，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，達成以下協(xié)議：
一、乙方愿意一次性付給甲方醫(yī)療費用。
二、甲乙雙方表示無異議，甲方承諾以后不再追究乙方一切法律職責和經(jīng)濟職責，并且不再追究打架對方的一切法律職責和經(jīng)濟職責。
三、此協(xié)議一式叁份，雙方簽字后生效，均不得反悔。
甲方：
乙方：
日期：
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇十三
交警部門達成的協(xié)議書是否應(yīng)認定為合法有效給予維持，是司法實踐中眾說不一的問題。交通肇事行為中因肇事司機侵權(quán)行為而引起的賠償，使雙方當事人之間產(chǎn)生了債權(quán)債務(wù)法律關(guān)系。而賠償調(diào)解協(xié)議書的簽訂，又使雙方原有的債權(quán)債務(wù)法律關(guān)系轉(zhuǎn)化為一種合同法律關(guān)系。因此，自協(xié)議書簽訂之日起，當事人雙方之債權(quán)債務(wù)關(guān)系不再受侵權(quán)行為法的調(diào)整，而由合同法予以調(diào)整。既然由合同法調(diào)整，那么依據(jù)《中華人民共和國合同法》52條：一方以欺詐，脅迫的手段訂立合同，損害國家利益或惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益或以合法形式掩蓋非法目的，合同無效。
因此，只要原協(xié)議是在雙方自愿的情況下協(xié)商簽訂的，訂立合同時不存在上述無效情形或合同法規(guī)定的其他可撤消和可變更的情形，原協(xié)議都應(yīng)當認定為合法有效成立的，應(yīng)予認定有效。同時，依據(jù)《合同法》91條的規(guī)定：債務(wù)已經(jīng)按照約定履行的，合同的權(quán)利義務(wù)終止。因此一旦一方當事人將協(xié)議中的賠償義務(wù)履行完畢，協(xié)議雙方當事人之間的法律關(guān)系即告消亡，當事人不得再行反悔，法院對此也不應(yīng)該給予支持。
首先，原協(xié)議訂立時如果存在法律規(guī)定的可變更或可撤消的情形的，當事人可以反悔要求撤消或變更原協(xié)議。
我們知道，協(xié)議書是雙方當事人設(shè)立，變更，終止其權(quán)利義務(wù)的協(xié)議，是合同。依據(jù)《合同法》第54條：因重大誤解和顯失公平訂立的合同以及一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同，屬可撤消和可變更的合同。因此，交警部門的協(xié)議書如果存在上述情況，當事人是可以申請變更或撤消的，即可以反悔的。但反悔一方其訴訟之案由應(yīng)為撤消和變更協(xié)議而不是本案當事人提出的人身損害賠償。
其次，合同顯失公平的正確認定。
實踐中，對欺詐，脅迫或乘人之危及重大誤解比較好把握和認定，筆者在這里就不加贅述，僅對顯失公平的協(xié)議作以闡述。
最高人民法院在《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見(試行)》第72條中規(guī)定：“一方當事人利用優(yōu)勢或者利用對方?jīng)]有經(jīng)驗，致使雙方的權(quán)利與義務(wù)明顯違反公平、等價有償原則的'，可以認定為顯失公平?！币簿褪钦f顯失公平的合同是指一方在緊迫或缺乏經(jīng)驗的情況下而訂立的明顯對自己有重大不利的合同。它具有以下法律特征：
1、此種合同對雙方當事人明顯不公平。一方要承擔更多的義務(wù)而享受極少的權(quán)利或者在經(jīng)濟利益上要遭受重大且失，而另一方則以較少的代價獲得較大的利益，承擔極少的義務(wù)而獲得更多的權(quán)利。
2、該合同是在一方利用優(yōu)勢或利用對方?jīng)]有經(jīng)驗實施的。也就是說一方利益的受損，是由另一方的故意行為，即利用對方?jīng)]經(jīng)驗或利用自己的優(yōu)勢造成的。如果一方利益受損，但并不是由對方故意為上述行為而造成的，不屬于顯失公平的情況。
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇十四
20__年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議：
一 乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關(guān)一份，三份法律效力相同。
甲方： 乙方：
日期： 日期
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇十五
20xx年xx月xx日，甲方駕車發(fā)生交通事故致受害人xx死亡。20xx年xx月xx日，xx縣公安局交通警察大隊依法出據(jù)了xxx(xx)第000號《交通事故認定書》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：
一、甲方一次性支付乙方醫(yī)療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費，死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計________萬元。
二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關(guān)提出任何權(quán)利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。
三、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任，也可作為司法行政機關(guān)從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據(jù)。
四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。
五、任何違返本協(xié)議的行為即構(gòu)成違約，違約方即應(yīng)當向另一方支付違約金人民幣________元整。
六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。
上述條款系簽名人的真實意思表示。
甲方：_______日期：________年____月____日
乙方：_______日期：________年____月____日
調(diào)解人：________日期：________年____月____日
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇十六
申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托訴訟代理人：×××，……。
申請人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：……。
法定代理人/指定代理人：×××，……。
委托訴訟代理人：×××，……。
(以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請求事項：
確認申請人×××與×××于××××年××月××日達成的……(寫明調(diào)解協(xié)議名稱)有效。
事實和理由：
××××年××月××日，申請人×××與×××經(jīng)……(寫明調(diào)解組織名稱)主持調(diào)解，達成了如下調(diào)解協(xié)議：……(寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容)。
申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給國家、集體或他人造成損害的，愿意承擔相應(yīng)的民事責任和其他法律責任。
此致
××××人民法院
附：調(diào)解協(xié)議及調(diào)解組織主持調(diào)解的證明等材料
申請人(簽名或者蓋章)
××××年××月××日
【說明】
1．本樣式根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百九十四條制定，供當事人依照人民調(diào)解法等法律自調(diào)解協(xié)議生效之日起三十日內(nèi)，共同向調(diào)解組織所在地基層人民法院申請司法確認調(diào)解協(xié)議用。
2．申請人是法人或者其他組織的，寫明名稱住所。另起一行寫明法定代表人、主要負責人及其姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式。
3．申請書需要調(diào)解協(xié)議的當事人共同簽名或者蓋章。
4．當事人口頭申請的，人民法院應(yīng)當記入筆錄，并由當事人簽名、捺印或者蓋章。
5．當事人申請司法確認調(diào)解協(xié)議，應(yīng)當向人民法院提交調(diào)解協(xié)議、調(diào)解組織主持調(diào)解的證明，以及與調(diào)解協(xié)議相關(guān)的財產(chǎn)權(quán)利證明等材料，并提供雙方當事人的身份、住所、聯(lián)系方式等基本信息。當事人未提交上述材料的，人民法院應(yīng)當要求當事人限期補交。
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇十七
乙方
參加人
甲乙雙方當事人因 于 年 月 日向我人民調(diào)解委員會申請調(diào)解。 現(xiàn)查明：
我人民調(diào)解委員會于 年 月 日受理后，經(jīng)調(diào)解，現(xiàn)根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，雙方自愿達成如下協(xié)議：
本調(diào)解協(xié)議書自 起生效，雙方當事人應(yīng)當自覺履行，不得違反或單方終止，否則，將承擔下述違約責任：
本調(diào)解協(xié)議書一式 份，由各方當事人和調(diào)解單位分執(zhí)，具有同等效力。
甲方當事人：
調(diào)解主持人：
乙方當事人：
調(diào)解單位：
(蓋章)
參加人：
年 月 日
拒絕調(diào)解協(xié)議書篇十八
調(diào)解地點
當事人基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、工作單位、現(xiàn)住址）
其他在場人員基本情況（姓名、性別、年齡、出生日期、身份證件種類及號碼、工作單位、現(xiàn)住址）
主要事實（包括案發(fā)時間、地點、人員、起因、經(jīng)過、情節(jié)、結(jié)果等）：
.......
經(jīng)調(diào)解，雙方自愿達成如下協(xié)議（包括協(xié)議內(nèi)容、履行期限和方式等）：
.........
本協(xié)議自雙方簽字之時起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關(guān)對違反治安管理行為人不再處罰。不履行協(xié)議的，公安機關(guān)依法對違反治安管理行為人予以處罰； 當事人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書一式三份，雙方當事人各執(zhí)一份，調(diào)解機關(guān)留存一份。
見證人 年 月 日
調(diào)解機關(guān)（印）
年 月 日
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