無論是身處學(xué)校還是步入社會(huì)，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文書寫有哪些要求呢？我們?cè)鯓硬拍軐懞靡黄段哪兀恳韵率切【帪榇蠹沂占膬?yōu)秀范文，歡迎大家分享閱讀。
病歷書寫規(guī)范版篇一
書寫病歷是醫(yī)生每天工作的重要一環(huán)，良好的病歷書寫能夠提高工作效率，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。在我長(zhǎng)期從事醫(yī)療工作的過程中，我深感病歷書寫的重要性，并從中獲得了許多心得體會(huì)。在以下的文章中，我將分享我在書寫病歷中的心得，以期對(duì)醫(yī)療工作者們有所啟發(fā)和幫助。
二、主體段落一
首先，書寫病歷需要事無巨細(xì)地記錄患者的病情信息。在記錄病史和體檢結(jié)果時(shí)，除了患者的最新信息外，還應(yīng)該注意之前的相關(guān)歷史。一個(gè)詳細(xì)而準(zhǔn)確的病歷，可以為醫(yī)生提供更多信息，有助于診斷和治療決策。此外，在書寫過程中，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和符號(hào)也是十分重要的，這有助于加快醫(yī)生之間的交流并避免信息誤傳。
三、主體段落二
其次，病歷書寫需要注重客觀性與客戶需求之間的平衡。客觀性是書寫病歷的基礎(chǔ)原則，醫(yī)生應(yīng)盡量避免主觀臆斷和評(píng)價(jià)，而是盡可能準(zhǔn)確地描述患者的癥狀和體征。然而，這并不意味著完全忽視患者的主觀感受和需求。合理的病歷記錄應(yīng)該充分尊重患者的意見和關(guān)注點(diǎn)，讓患者能夠通過閱讀病歷理解自己的病情，增加對(duì)醫(yī)生治療方案的信任感。
四、主體段落三
此外，病歷書寫還需要注意語言表達(dá)的簡(jiǎn)明和準(zhǔn)確。由于醫(yī)學(xué)術(shù)語的晦澀難懂，患者和其他非醫(yī)療專業(yè)人士可能無法理解，因此，醫(yī)生在書寫病歷時(shí)應(yīng)采用通俗易懂的語言，避免使用過多的專業(yè)術(shù)語。此外，書寫時(shí)還需要遵循邏輯結(jié)構(gòu)，按照一定的順序展開，以便讀者能夠理解病歷內(nèi)容的主線和重點(diǎn)，提高閱讀效率。
五、結(jié)尾總結(jié)
綜上所述，良好的病歷書寫對(duì)醫(yī)療工作至關(guān)重要。在書寫病歷時(shí)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注重事無巨細(xì)地記錄信息，同時(shí)要保持客觀與患者需求之間的平衡，尊重患者意見。此外，醫(yī)生在書寫過程中需要注意語言表達(dá)的簡(jiǎn)明準(zhǔn)確，以使讀者能夠更好地理解。我相信，只有做到這些方面，我們才能為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，并提高醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量。希望我的心得體會(huì)能夠?qū)V大醫(yī)療工作者有所啟發(fā)和幫助，讓我們共同努力為人們的健康保駕護(hù)航。
病歷書寫規(guī)范版篇二
第一段：引言（100字）
在醫(yī)療行業(yè)中，書寫完整病歷是至關(guān)重要的一環(huán)。病歷不僅是醫(yī)生和護(hù)士的工作工具，也是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷能夠確保醫(yī)療質(zhì)量，提高患者就診體驗(yàn)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在我長(zhǎng)期的醫(yī)務(wù)工作中，我深切感受到了書寫完整病歷的重要性，并積累了一些心得和體會(huì)，希望能與大家分享。
第二段：正確記錄病情（200字）
書寫病歷前，我們首先要準(zhǔn)確全面地了解患者的病情。只有對(duì)癥下藥，才能更好地治療疾病。因此，在記錄病情時(shí)必須準(zhǔn)確無誤。要重點(diǎn)記錄患者的主訴、病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。同時(shí)，還要記錄病程的變化，方便監(jiān)測(cè)患者的病情進(jìn)展和療效評(píng)估。正確記錄病情有助于醫(yī)生更好地了解患者的病情，為后續(xù)的治療和護(hù)理提供有效的依據(jù)。
第三段：文筆清晰簡(jiǎn)潔（200字）
在書寫完整病歷時(shí)，我們應(yīng)該盡量簡(jiǎn)潔明了。不使用太過專業(yè)的詞匯，讓患者和家屬能夠輕松理解。另外，要注重用詞準(zhǔn)確。語句要簡(jiǎn)練清晰，不拖泥帶水，避免語句容易產(chǎn)生歧義。同時(shí)，要注意描寫的連貫性，讓讀者能夠清晰地理解病情的變化和醫(yī)生的治療思路。文筆清晰簡(jiǎn)潔的病歷能提高醫(yī)療效率，減少患者誤解和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
第四段：細(xì)節(jié)記錄和注意事項(xiàng)（300字）
在書寫病歷時(shí)，我們需要注意一些細(xì)小但重要的細(xì)節(jié)。首先，要詳盡地記錄患者的個(gè)人信息，包括姓名、年齡、性別、住址等。其次，要注意記錄醫(yī)患溝通的內(nèi)容，如告知患者治療效果、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等。還要準(zhǔn)確記錄用藥情況，包括藥物名稱、劑量、頻率等。此外，還要注意保護(hù)患者的隱私，避免在病歷中寫下一些不必要的信息。在書寫病歷時(shí)，我們還應(yīng)該遵守醫(yī)療倫理和法律規(guī)定，嚴(yán)禁篡改病歷。只有細(xì)節(jié)記錄和注意事項(xiàng)都被關(guān)注到，才能保障患者的利益和醫(yī)患雙方的權(quán)益。
第五段：總結(jié)和個(gè)人體會(huì)（400字）
通過長(zhǎng)期的書寫完整病歷的實(shí)踐，我深刻認(rèn)識(shí)到書寫完整病歷的重要性。完整的病歷不僅是醫(yī)生和護(hù)士的工作工具，更是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷可以確保醫(yī)患之間的有效溝通，提高醫(yī)生的工作效率，降低醫(yī)療事故的發(fā)生概率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，我們每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)該時(shí)刻保持對(duì)書寫完整病歷的高度重視。在寫完整病歷的過程中，我們要堅(jiān)持記錄病情的準(zhǔn)確全面，注意用詞的簡(jiǎn)潔清晰，注重細(xì)節(jié)的記錄和注意事項(xiàng)，同時(shí)遵守倫理和法律規(guī)定。通過規(guī)范的書寫完整病歷，我們能夠更好地為患者的健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“患者至上，醫(yī)者仁心”的宗旨。
（總字?jǐn)?shù)：1200字）
病歷書寫規(guī)范版篇三
姓名：
性別：
年齡：
科別：
＿年＿月＿日
（一般信息按門診通用病歷要求填寫）
主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）
與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。
舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。
脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。
辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分
析病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。
診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷?？蓪懸伤圃\斷，但
門診三次，仍未確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。
中醫(yī)治療：
1、方：運(yùn)用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名
或標(biāo)示“自擬方”字樣。
藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量 “g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意 事項(xiàng)等。
2、中成藥
3、非藥物療法
醫(yī)囑：進(jìn)一步診治建議、護(hù)理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議
等。
醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄
中醫(yī)門診復(fù)診病歷規(guī)范
復(fù)診日期：
主觀癥狀的變化情況描述：
客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒有可不填 辯證分析：對(duì)病情變化的簡(jiǎn)要病機(jī)分析：
診斷或更正診斷：含中醫(yī)?。òY）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。
中醫(yī)治療：
1、方：運(yùn)用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬
方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。
藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫 劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項(xiàng)等。
2、中成藥
3、非藥物療法
醫(yī)囑：
醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復(fù)診記錄
范例
姓名：劉×× 性別：女 年齡：29歲
科別：內(nèi)科 時(shí)間：1994年2月5日（初診）
主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務(wù)室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發(fā)熱等癥。
望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動(dòng)靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見迂曲，脈滑數(shù)。
既往史：既往體健，否認(rèn)藥物食物過敏史。
體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：
血常規(guī)：hb113g/l wbc10.5×109/l n0.80 l0.20
尿常規(guī)：glu+ pro+ wbc 0～5個(gè)/hp rbc 0～4個(gè)/hp
辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實(shí)?？傄驖駸嵝岸厩秩氚螂祝N(yùn)結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。
診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）
西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎
治法：清熱利濕通淋
方：八正散加減：
藥：木通10g 車前仁20g（包煎）扁蓄10g 滑石20g（包煎）
梔子10g
瞿麥10g
茯苓10g
黃柏10g 鳳尾草30g 甘草5g
4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。
醫(yī)囑：
1.避風(fēng)寒，慎起居，飲食宜清淡。
2.按時(shí)服藥，忌房事。
3.四天后復(fù)診。
4.不適隨診。
病歷書寫規(guī)范版篇四
隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，病歷作為醫(yī)生和患者之間溝通的橋梁，扮演著至關(guān)重要的角色。書寫完整的病歷不僅有助于確保患者的醫(yī)療安全，還能提高醫(yī)生的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。在我的臨床實(shí)習(xí)中，我深受這一體會(huì)，下面將從規(guī)范、準(zhǔn)確、詳細(xì)、完整以及加強(qiáng)醫(yī)患溝通五個(gè)方面，分享我的心得體會(huì)。
首先，書寫完整病歷需要規(guī)范的書寫格式。病歷作為醫(yī)療信息的載體，其格式應(yīng)具備一定的標(biāo)準(zhǔn)性。具體而言，病歷的每一部分應(yīng)有特定的標(biāo)題，并按照這個(gè)順序逐一填寫。例如，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史等。這種規(guī)范的順序有助于提高書寫效率，減少遺漏和沖突。此外，書寫時(shí)要注意使用書寫工具，盡量避免涂改，以免影響后續(xù)的理解和診斷。
其次，書寫完整病歷需要準(zhǔn)確的表達(dá)病情。準(zhǔn)確的表達(dá)是書寫完整病歷的基礎(chǔ)，有助于醫(yī)生了解患者的詳細(xì)信息，進(jìn)行更準(zhǔn)確的診斷和治療。在書寫病史時(shí)，我們要注意使用準(zhǔn)確的詞語和術(shù)語，盡量避免模糊不清和含糊不清的描述。同時(shí)，要注重病史的時(shí)間順序，將病程、病情變化等詳細(xì)記錄下來，以便醫(yī)生能夠全面了解患者的病情。
第三，書寫完整病歷需要詳細(xì)的記錄醫(yī)學(xué)信息。詳細(xì)的記錄有助于醫(yī)生了解患者疾病發(fā)展的軌跡和治療效果的變化。在書寫病例時(shí)，我們要注意收集和整理一切與患者病情有關(guān)的信息，包括體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)資料等。這樣做不僅有助于醫(yī)生進(jìn)行下一步的分析和判斷，還能減少醫(yī)生與患者之間的溝通障礙，提高工作效率。
第四，書寫完整病歷需要完善的內(nèi)容。完善的內(nèi)容有助于醫(yī)生對(duì)患者的病情有一個(gè)全面的了解，進(jìn)而制定更為有效的診療方案。在書寫病歷時(shí)，我們要細(xì)致入微地記錄患者的一切癥狀和體征，不論大小，不論輕重。此外，還要將患者的個(gè)人情況、心理狀況等因素考慮進(jìn)去，這樣才能從更多的角度出發(fā)，評(píng)估患者的病情和全身狀態(tài)。
最后，書寫完整病歷需要加強(qiáng)醫(yī)患溝通。醫(yī)患溝通是書寫完整病歷的前提和基礎(chǔ)。只有與患者進(jìn)行充分的溝通，醫(yī)生才能獲得更多的信息和病史，從而編寫更為詳細(xì)完整的病歷。在與患者溝通時(shí)，我們要注意傾聽患者的話語，理解他們的需求，尊重他們的意見，同時(shí)提供專業(yè)的醫(yī)療建議和指導(dǎo)。這樣，不僅能加深醫(yī)患之間的信任和理解，還能為編寫完整病歷提供更為充分的材料。
總之，書寫完整病歷是一項(xiàng)對(duì)醫(yī)生和患者都非常重要的工作。它能夠確?；颊叩尼t(yī)療安全，提高醫(yī)生的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。通過規(guī)范、準(zhǔn)確、詳細(xì)、完整以及加強(qiáng)醫(yī)患溝通等方面，我們能夠更好地書寫病歷，為醫(yī)療事業(yè)做出更大的貢獻(xiàn)。希望每位醫(yī)生都能夠重視病歷的書寫，切實(shí)提高自身的專業(yè)素養(yǎng)，給患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
病歷書寫規(guī)范版篇五
作為一名醫(yī)學(xué)生，病歷書寫是我每天都要面對(duì)的任務(wù)之一。準(zhǔn)確、系統(tǒng)地記錄病人信息是醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，對(duì)于病情分析、診斷治療及醫(yī)患溝通都起著至關(guān)重要的作用。在這一過程中，我不斷積累經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了一些心得和體會(huì)。
第二段：病歷的重要性
病歷是醫(yī)學(xué)生處理病人信息的主要工具，也是醫(yī)患之間交流的紐帶。良好的病歷書寫能夠有效提高病人的診療質(zhì)量，保證醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄病情、病史以及各項(xiàng)檢查結(jié)果能夠?yàn)獒t(yī)生提供更多的診斷依據(jù)，減少漏診誤診的可能性。此外，完善的病歷可以讓醫(yī)患之間更好地溝通交流，增加雙方的信任與理解。
第三段：書寫技巧與規(guī)范
病歷書寫要求準(zhǔn)確、規(guī)范，因此需要掌握一些基本的書寫技巧和規(guī)則。首先，要注意書寫的清楚和整潔，避免模糊不清的字跡給醫(yī)生造成困擾。其次，要學(xué)會(huì)概括性地描述病情，用簡(jiǎn)潔明了的語言記錄病人的病史、癥狀和體征變化等重要信息。此外，還應(yīng)該注意時(shí)間順序和語法結(jié)構(gòu)的規(guī)范，使病歷更易于閱讀和理解。另外，書寫過程中應(yīng)該盡量避免使用縮寫詞，確保病歷的準(zhǔn)確性與完整性。
第四段：病歷書寫中的挑戰(zhàn)與應(yīng)對(duì)
病歷書寫雖然重要，但也充滿了一些挑戰(zhàn)，需要我們積極應(yīng)對(duì)。首先，醫(yī)學(xué)術(shù)語的掌握是書寫中的關(guān)鍵。我們應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)和積累專業(yè)知識(shí)，使自己能夠熟練運(yùn)用術(shù)語，為病歷提供準(zhǔn)確的描述。其次，時(shí)間的緊迫性也是一個(gè)挑戰(zhàn)。在忙碌的醫(yī)療環(huán)境中，我們要學(xué)會(huì)合理安排時(shí)間，確保病歷的質(zhì)量和效率。此外，病人信息的保密性是我們必須重視的問題。我們應(yīng)該遵守醫(yī)療倫理，保護(hù)病人隱私，確保病歷的機(jī)密性。
第五段：結(jié)語
病歷書寫是我們作為醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能之一。它不僅是我們學(xué)術(shù)能力的體現(xiàn)，也是我們醫(yī)療工作質(zhì)量的保證。通過不斷實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)的積累，我們應(yīng)該努力提高書寫的質(zhì)量和效率。只有這樣，我們才能更好地為病人服務(wù)，為醫(yī)療事業(yè)做出貢獻(xiàn)。通過病歷的準(zhǔn)確記錄，我相信我們能夠?yàn)椴∪颂峁└玫尼t(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)療質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步。
病歷書寫規(guī)范版篇六
1. 入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)名扼要。
2. 入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。
3. 對(duì)住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
1. 因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
2. 因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求幾格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。
3. 書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補(bǔ)充。
4. 再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。
1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。
2. 表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
3. 表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。
康復(fù)住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復(fù)的住院者而設(shè)計(jì)的具有?？铺攸c(diǎn)的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復(fù)住院病歷書寫應(yīng)突出以下特點(diǎn)和要求：
1. 以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對(duì)功能障礙的適應(yīng)情況，確定需解決的問題，明確康復(fù)目標(biāo)，擬訂康復(fù)計(jì)劃。
2. 側(cè)重功能評(píng)估，要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細(xì)的評(píng)估，重視殘存的功能，估計(jì)康復(fù)的潛力，擬定功能康復(fù)的重點(diǎn)。
3. 康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。
4. 綜合性康復(fù)病歷由康復(fù)醫(yī)師書寫，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、綜合功能評(píng)估、病歷小結(jié)、診斷、診療計(jì)劃等。醫(yī)師簽全名。
5. 分科性康復(fù)病歷由專科治療師書寫，內(nèi)容有病情摘要、?？企w檢、專科功能評(píng)估、診斷、現(xiàn)存問題、康復(fù)目標(biāo)、治療計(jì)劃、治療小結(jié)及治療記錄，治療師簽全明。
1. 病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時(shí)內(nèi)，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，首次病程記錄應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和診斷依據(jù)、初步診療計(jì)劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)，上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改和理由，各種會(huì)診意見，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復(fù)病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。
2. 治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時(shí)內(nèi)由評(píng)價(jià)治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、專科體檢、?？乒δ茉u(píng)估、診斷、現(xiàn)存問題、治療計(jì)劃。治療記錄應(yīng)包括治療效果的觀察，療程的進(jìn)展，不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，會(huì)診、交接班、評(píng)價(jià)會(huì)、轉(zhuǎn)科均應(yīng)記錄。治療記錄由經(jīng)治療是記錄，一般病人可每周記錄一次，會(huì)診、交接班、評(píng)價(jià)會(huì)、轉(zhuǎn)科應(yīng)及時(shí)記錄，病人病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。
3. 手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附于手術(shù)記錄單。
4. 凡移交患者的交班醫(yī)師均需作交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。
5. 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。
6. 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)完成，出院記錄包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并抄于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
7. 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
病歷書寫規(guī)范版篇七
病歷是醫(yī)學(xué)生每天工作中必不可少的一部分，它記錄了患者的病情、治療過程和醫(yī)生的醫(yī)療方案。準(zhǔn)確、清晰地書寫病歷對(duì)于患者的診療質(zhì)量和醫(yī)療流程的順利進(jìn)行至關(guān)重要。在我的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中，我積累了一些關(guān)于病歷書寫的心得體會(huì)。
首先，準(zhǔn)確是書寫病歷的基本要求。在書寫病歷時(shí)，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該盡量避免使用模糊不清的詞匯和描述。比如，不要用“差不多”、“可能”、“應(yīng)該”等詞匯，而是要用準(zhǔn)確的量化指標(biāo)和描述來描繪患者的病情。此外，還要注意一些常見的拼寫錯(cuò)誤和專業(yè)術(shù)語的使用。只有準(zhǔn)確的書寫，才能確保醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)患者的病情有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，更好地進(jìn)行診斷和治療。
其次，病歷應(yīng)該包含全面的信息。包括患者的個(gè)人信息、過敏史、病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果、診斷和治療計(jì)劃等方面。在書寫病歷時(shí)，醫(yī)學(xué)生要全面地搜集和整理這些信息，并清晰地呈現(xiàn)出來。這有助于醫(yī)生更好地了解病情，為患者提供科學(xué)有效的診療方案。同時(shí)，患者在后續(xù)的就診中，也可以更方便地了解自己的病情和治療進(jìn)展。
第三，病歷的書寫應(yīng)該符合規(guī)范。醫(yī)學(xué)生要掌握病歷書寫的格式和內(nèi)容要求。通常病歷包括主述、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、?？茩z查、輔助檢查、診斷和治療方案等部分。在每個(gè)部分中，醫(yī)學(xué)生要按照規(guī)定的條目和順序進(jìn)行書寫，并盡量使用專業(yè)的術(shù)語和通用的縮寫。這有助于標(biāo)準(zhǔn)化病歷的書寫，提高病歷的整體質(zhì)量。
第四，病歷的書寫應(yīng)該具有邏輯性。在書寫病歷時(shí)，醫(yī)學(xué)生應(yīng)按照時(shí)間順序?qū)⒏黜?xiàng)信息串聯(lián)起來，形成一個(gè)清晰、連貫的病程。從患者的主述開始，到病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果，再到診斷和治療方案，每一項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)該有明確的聯(lián)系和關(guān)聯(lián)。這樣可以幫助醫(yī)生更好地理解病因、病程和治療效果，也有利于后續(xù)醫(yī)療工作的開展。
最后，病歷的書寫應(yīng)該注重細(xì)節(jié)。醫(yī)學(xué)生在書寫病歷時(shí)要注重記錄一些細(xì)節(jié)和特殊情況，比如患者的特殊癥狀、藥物過敏反應(yīng)、不良反應(yīng)等。這些細(xì)節(jié)可以提供更全面的信息，有助于醫(yī)生更好地判斷和處理特殊情況。此外，醫(yī)學(xué)生還應(yīng)該注意診斷和治療方案的講解，盡可能為患者提供詳細(xì)的解釋和建議。
病歷書寫是醫(yī)學(xué)生不可或缺的一項(xiàng)技能，它關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和患者的健康。通過不斷地學(xué)習(xí)和實(shí)踐，我深刻認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要性，并總結(jié)了上述心得體會(huì)。準(zhǔn)確、全面、規(guī)范、邏輯和細(xì)致是我在書寫病歷中一直努力追求的目標(biāo)。希望在今后的學(xué)習(xí)和工作中，我能夠不斷提高病歷書寫的水平，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。
病歷書寫規(guī)范版篇八
一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審,對(duì)不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé):
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對(duì)住院病案首頁各項(xiàng)目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。對(duì)問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時(shí)性。
(三)對(duì)病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項(xiàng)、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評(píng)分達(dá)到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級(jí)。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對(duì)每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個(gè)工作日內(nèi)送到病案室。
(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案,檢查評(píng)分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。
(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對(duì)歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期對(duì)各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。
病歷書寫規(guī)范版篇九
脂肪肝是一種常見的肝臟疾病，其特點(diǎn)是肝細(xì)胞內(nèi)積聚了大量脂肪。作為一名實(shí)習(xí)醫(yī)生，我有幸參與了一例脂肪肝患者的治療，并負(fù)責(zé)書寫該患者的病歷。在這個(gè)過程中，我深刻體會(huì)到了病歷書寫的重要性和細(xì)致入微的要求，下面我將分享我的心得體會(huì)。
首先，病歷書寫要準(zhǔn)確、規(guī)范。病歷作為醫(yī)生記錄患者病情和診療過程的主要文書，對(duì)于醫(yī)患雙方都有重要的意義。因此，在書寫病歷時(shí)，我要盡量減少錯(cuò)誤和疏漏，確保每一個(gè)細(xì)節(jié)都得到準(zhǔn)確記錄。此外，我還要學(xué)會(huì)使用規(guī)范的術(shù)語和表達(dá)方式，以便其他醫(yī)生能夠準(zhǔn)確理解和判斷。通過不斷的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，我慢慢提高了自己的書寫水平，能夠更好地完成這項(xiàng)工作。
其次，病歷書寫要全面、詳細(xì)。在書寫病歷時(shí)，我發(fā)現(xiàn)了一個(gè)非常重要的問題，那就是要全面準(zhǔn)確地收集患者的相關(guān)信息。只有了解了患者的病史、癥狀、體征以及各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，我們才能做出正確的診斷和治療計(jì)劃。因此，我努力養(yǎng)成了耐心傾聽患者陳述癥狀的習(xí)慣，同時(shí)注重體檢和病例分析，并將這些信息有條不紊地記錄在病歷中。在書寫過程中，我還要求自己盡量詳細(xì)描述患者的臨床表現(xiàn)，將病情的輕重緩急都寫入病歷，以方便醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的診治。
再次，病歷書寫要清晰、易讀。一份清晰易讀的病歷可以提高醫(yī)患溝通的有效性和醫(yī)療效果。為了做到這一點(diǎn)，我要注意病歷的排版和書寫風(fēng)格。我常常遵循“三大原則”，即每頁一頁病歷，每行一條信息，每詞一義。盡量避免使用生僻字和模棱兩可的詞匯，使用簡(jiǎn)潔明了的句子，以便患者和其他醫(yī)生能夠輕松理解和閱讀。此外，我在書寫病歷時(shí)，還注意使用合適的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)和縮寫術(shù)語，使得病歷整潔清晰、易于查看。
最后，病歷書寫要規(guī)范、規(guī)則。作為一份重要的法律文件，病歷書寫要遵循特定的規(guī)范和規(guī)則，以確保其法律效力和傳遞信息的準(zhǔn)確性。在書寫病歷時(shí)，我始終遵守隱私保護(hù)原則，不泄露患者的個(gè)人信息。我也盡量避免使用主觀性描述，而是采用客觀性的測(cè)量結(jié)果和臨床檢查數(shù)據(jù)來支持我的診斷。同時(shí)，我還注意記錄患者的反應(yīng)和治療效果，以便日后追蹤和評(píng)估。
綜上所述，病歷書寫對(duì)于醫(yī)生來說具有極其重要的意義。在實(shí)踐中，我通過不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，逐漸掌握了正確的書寫技巧和方法。我相信，在今后的臨床實(shí)習(xí)中，我將繼續(xù)不斷提高自己的病歷書寫能力，為患者的健康做出更大的貢獻(xiàn)。同時(shí)，我也期待未來的醫(yī)學(xué)界能夠進(jìn)一步完善病歷書寫的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，提高診療質(zhì)量，造福廣大患者。
病歷書寫規(guī)范版篇十
第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求
第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的'記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求
將本文的word文檔下載到電腦，方便收藏和打印
推薦度：
點(diǎn)擊下載文檔
搜索文檔
病歷書寫規(guī)范版篇十一
作為醫(yī)學(xué)生，病歷書寫是我們?nèi)粘９ぷ髦幸豁?xiàng)重要的任務(wù)。正確、準(zhǔn)確地記錄病情與治療過程，不僅是為患者提供最好的醫(yī)療服務(wù)，更是對(duì)我們自身專業(yè)能力的一種體現(xiàn)。在實(shí)踐中，我深感病歷書寫的重要性，并積累了一些心得體會(huì)。
第二段：認(rèn)真收集完整資料
患者就診時(shí)，我們首先需要認(rèn)真收集完整的資料。這包括患者的個(gè)人信息、主訴以及病史等重要內(nèi)容。通過與患者的交談，我們能獲取到病情的初步了解。此外，還需結(jié)合查體和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，進(jìn)一步了解患者的病情，以便正確地進(jìn)行診斷和治療。因此，只有搞清楚了患者的基本情況，才能系統(tǒng)地記錄病歷，為后續(xù)的醫(yī)療工作打好基礎(chǔ)。
第三段：準(zhǔn)確描述病情和治療過程
在書寫病歷的過程中，準(zhǔn)確描述患者的病情和治療過程是非常重要的。病歷的每一項(xiàng)內(nèi)容都應(yīng)該客觀、明確，并且要遵循一定的格式和規(guī)范。例如，對(duì)于患者的疾病診斷，我們需要列舉出與病情相關(guān)的具體表現(xiàn)，如癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。對(duì)于治療過程，務(wù)必詳細(xì)記錄患者的使用藥物、劑量和用法等信息，以及治療效果的觀察和評(píng)價(jià)。只有準(zhǔn)確描述病情和治療過程，才能使后續(xù)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)明確了解患者的情況，并作出正確的醫(yī)療決策。
第四段：簡(jiǎn)潔明了，注意書寫規(guī)范
病歷的書寫應(yīng)該簡(jiǎn)潔明了，避免冗長(zhǎng)而復(fù)雜的語句和描述。我們要學(xué)會(huì)用簡(jiǎn)潔直接的文字來記錄病情，使整個(gè)病歷更易讀懂。此外，注意書寫規(guī)范也是我們應(yīng)該具備的基本素質(zhì)之一。正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、規(guī)范的縮寫和符號(hào)，排版整齊工整，能夠提高病歷的可讀性，減少誤解和歧義。此外，遵循統(tǒng)一的書寫格式和要求，也有助于與其他醫(yī)療人員進(jìn)行有效的溝通和交流。
第五段：保護(hù)患者隱私，平衡信息披露
在書寫病歷的過程中，我們必須高度重視患者的隱私權(quán)，并嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和道德規(guī)范。在記錄患者信息時(shí)，我們應(yīng)該盡量避免泄露患者的個(gè)人隱私，尤其是涉及到患者的姓名、家庭地址和聯(lián)系方式等敏感信息。然而，在保護(hù)患者隱私的同時(shí)，我們也需要平衡信息披露的需求。書寫合適的病歷資料，有助于其他醫(yī)療人員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，并為病案管理和醫(yī)學(xué)研究提供數(shù)據(jù)。
總結(jié)：通過以上幾點(diǎn)心得體會(huì)，我意識(shí)到病歷書寫不僅僅是一項(xiàng)技術(shù)活，更是對(duì)我們專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德的一種要求。只有準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情和治療過程，并且遵循規(guī)范和保護(hù)患者隱私的原則，我們才能將病歷書寫這項(xiàng)任務(wù)做到更好，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
【本文地址：http://www.aiweibaby.com/zuowen/8574963.html】
