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工傷鑒定申請書樣板圖篇一
男,漢族,xx年xx月xx日生
?。簒x省xx市xxxxxx
身份證號:xxxxxxxxxxx
申請事項(xiàng):傷殘等級鑒定
事實(shí)與理由
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。
此致
xxx市人民法院
申請人:xxx
xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書樣板圖篇二
申請人:____________
被申請人:____________
法定代表人:____________
地址:________________
請求事項(xiàng)
請求依法對申請人的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由:
申請人系與被申請人簽訂勞動(dòng)合同,由被申請人派遣到________集團(tuán)有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時(shí)間,在工作過程中,工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,被申請人積極為申請人進(jìn)行治療,現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請貴單位對王________的傷殘等級進(jìn)行鑒定。望批準(zhǔn)。
此致
申請人:________
____年____月____日
工傷鑒定申請書樣板圖篇三
法定代表人:張鐵成
申請事項(xiàng):
對冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》進(jìn)行重新鑒定。
事實(shí)與理由:
在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中,由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日,由河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定結(jié)論與客觀事實(shí)嚴(yán)重不符,程序錯(cuò)誤,缺乏公正客觀性。
《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問題,解決侵權(quán)賠償問題;《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業(yè)病致殘等級問題,解決社會(huì)保險(xiǎn)問題?!堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業(yè)病之外的傷殘等級鑒定。國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》是在1996年頒布的,前言部分說明“本標(biāo)準(zhǔn)于1992年由勞動(dòng)部、
衛(wèi)生部、全國總工會(huì)以勞險(xiǎn)字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行。”而1992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確,“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷,或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的`醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后,經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時(shí),需進(jìn)行傷殘醫(yī)療檢查及勞動(dòng)能力鑒定者?!惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門證明屬于工傷,或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時(shí)適用該標(biāo)準(zhǔn)。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定,應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》,因?yàn)檫@類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘,兩者更具可比性,其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件,應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準(zhǔn),顯然是錯(cuò)誤的。
該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條,認(rèn)定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力 4 級”構(gòu)成傷殘柒級。該項(xiàng)規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴(yán)重不符,從該《傷殘?jiān)u定意見書》上來看,僅有現(xiàn)場檢查,沒有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查,而現(xiàn)場人員僅憑感覺的檢查,人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達(dá)到“截癱肌力 4 級”的程度,而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的,因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯(cuò)誤的。
被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后,沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人員”,申請人始終對趙金海進(jìn)行傷殘鑒定的情況一無所知,直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘?jiān)u定意見書》。同時(shí)該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認(rèn)為,該鑒定在鑒定的程序上也存在錯(cuò)誤。
綜上,河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘?jiān)u定意見書》,適用依據(jù)錯(cuò)誤、鑒定事實(shí)與客觀嚴(yán)重不符、程序錯(cuò)誤,缺乏公正客觀性,因此申請人特向貴院申請重新鑒定。
此致
敬禮!
申請人:xxx
xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書樣板圖篇四
申請人:
法定代表人:
地址:
請求事項(xiàng):請求仲裁機(jī)構(gòu)對王aa的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由:
王aa系申請人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間,王aa因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為王aa進(jìn)行治療。王aa于20xx年4月1日自行委托廣東xx司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王aa在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請仲裁機(jī)構(gòu)對王aa的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
zz市xx區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人:xx
年 月 日
工傷鑒定申請書樣板圖篇五
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):
本人是××××用工單位的員工,
身份證號碼:××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定,請給予辦理。
致此
敬禮!
申請人:xx
xxxx年xx月xx日
工傷鑒定申請書樣板圖篇六
申請人:劉志兵,
性別,男,
出生年月:,
民族漢,
住址:
身份證號碼:,是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。
聯(lián)系電話
被申請人:襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人:胡玉兵,
任黨總支書記、所長職務(wù)聯(lián)系電話:
請求事項(xiàng):
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請人劉志兵是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20xx年7月進(jìn)入該單位,在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于20xx年11月3日上班時(shí)間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請人受傷后,在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥?;ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi):19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此,特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請,請予以核實(shí)認(rèn)定,深表感謝!
此致
申請人:劉志兵
xxxx年xx月xx日
工傷鑒定申請書樣板圖篇七
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):
本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定,請給予辦理。
申請人(簽名):xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見:xxx
以廣州市為例
(一)、申請工傷勞動(dòng)功能障礙程度等級鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力鑒定申請表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料: 1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》及《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》原件及復(fù)印件;
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
3、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片;
(二)、申請勞動(dòng)功能障礙程度復(fù)查鑒定須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料:
1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》-《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》-《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;番禺、花都區(qū),從化、增城市工傷職工申請勞動(dòng)能力重新鑒定須提供原工傷認(rèn)定書、工傷鑒定結(jié)論及工傷復(fù)查鑒定結(jié)論原件及復(fù)印件。
2、申請勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復(fù)查各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形,須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請勞動(dòng)功能障礙程度變化的復(fù)查須填報(bào)《廣州市勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定申請表》一式兩份,并同時(shí)報(bào)送以下材料:
1、《廣州市職工工傷認(rèn)定申請表》、《廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定決定書》、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件;
2、申請傷殘程度變化復(fù)查的報(bào)告和相關(guān)病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復(fù)查的各項(xiàng)影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報(bào)告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片。
工傷鑒定申請書樣板圖篇八
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):
本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動(dòng)能力鑒定,請給予辦理。
申請人(簽名):xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見:xxx
單位蓋章:
x 年 x 月 x 日
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認(rèn)定決定書60日(生效)后,方可向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出工傷傷殘等級鑒定。
申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動(dòng)能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動(dòng)能力鑒定的,應(yīng)當(dāng)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提交授權(quán)委托書。
1、工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。
3、申請人為工傷職工本人的,提供身份證明原件和復(fù)印件一份;申請人為工傷職工近親屬的,提供近親屬關(guān)系證明;申請人為單位的,應(yīng)提供單位設(shè)立批準(zhǔn)文件和復(fù)印件一份(加蓋單位公章),經(jīng)辦人身份證原件和復(fù)印件一份以及單位的授權(quán)委托書
了解工傷鑒定的有關(guān)內(nèi)容是很有必要的,關(guān)于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請時(shí)間、工傷鑒定的具體費(fèi)用相關(guān)的內(nèi)容都是你需要掌握的內(nèi)容。具體的內(nèi)容在網(wǎng)站的法律知識欄目都有涉及,詳情請?jiān)L問網(wǎng)站的法律知識欄目。
工傷鑒定申請書樣板圖篇九
一、先到(市)縣、區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局社會(huì)保障科領(lǐng)取工傷申請認(rèn)定表,并詳細(xì)填寫表格,其中包括要求所在企業(yè)蓋章同意傷者進(jìn)行工傷鑒定。
二、因工傷申請勞動(dòng)能力鑒定的,應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規(guī)定的期限向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請:
(一)醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認(rèn)定的,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請;
(二)醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認(rèn)定的,應(yīng)當(dāng)在作出工傷認(rèn)定后三十日內(nèi)提出申請;
(三)申請舊傷復(fù)發(fā)鑒定的,應(yīng)當(dāng)在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。
三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的,按照相關(guān)規(guī)定的時(shí)限提出申請。
四、自勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起一年后,工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為傷殘情況發(fā)生變化的,可以向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請的,被鑒定人應(yīng)已滿最短工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定;
用人單位單獨(dú)申請的,被鑒定人應(yīng)已滿最長工傷醫(yī)療期且病情相對穩(wěn)定。
受傷嚴(yán)重的,還可以由社會(huì)保障科介紹,到勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)進(jìn)行傷殘鑒定。根據(jù)工傷鑒定結(jié)果,傷者可以得到因工傷引起的有關(guān)損失補(bǔ)償。
此致
敬禮
申請人:
日期:
工傷鑒定申請書樣板圖篇十
申請人:嚴(yán)某,性別 男,1969 年 5 月 29 日出生,漢族,現(xiàn)住 申請人 一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:421xxxxxxxx。
嚴(yán)某,男, 1972 年 10 月 17 日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身 份證號碼:42108119xxxxxxx4。
被申請人: 被申請人 法定代表人:
法定代表人 職務(wù): , 地址: 電話:
請求事項(xiàng): 請求事項(xiàng) 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由: 事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工, 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 g56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動(dòng)失 靈, 失去控制, 司機(jī)王某讓乘車人跳車, 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動(dòng)部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí), 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請人(簽字): 年 月
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