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工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇一
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：xx年xx月xx日
職工姓名：
性別：
出生日期：xx年xx月xx日
身份證號(hào)碼：
聯(lián)系電話(huà)：
家庭地址郵政編碼：
工作單位聯(lián)系電話(huà)：
單位地址郵政編碼：
職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時(shí)間：
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間：
受傷害部位職業(yè)病名稱(chēng)：
接觸職業(yè)?。?/p>
危害崗位接觸職業(yè)病：
危害時(shí)間：
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）：
申請(qǐng)人簽字：
xx年xx月xx日。
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）。
xx年xx月xx日。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦人簽字：
xx年xx月xx日。
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）。
xx年xx月xx日。
備注：
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇二
依法調(diào)查認(rèn)定申請(qǐng)人aa為工傷，并責(zé)令被申請(qǐng)人先予支付申請(qǐng)人自受傷之日起的誤工費(fèi)、生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)及再次入院所產(chǎn)生的一切費(fèi)用。
事實(shí)及理由。
申請(qǐng)人于2007年3月24正式受聘于被申請(qǐng)人在xx段工程項(xiàng)目部的臨時(shí)工，主要參與其爆破工程施工。2007年4月20日下午5時(shí)許，當(dāng)申請(qǐng)人在工地?cái)U(kuò)炮過(guò)程中，由于導(dǎo)火索超前預(yù)計(jì)的引爆時(shí)間爆炸，導(dǎo)致申請(qǐng)人無(wú)法躲閃而致眼部嚴(yán)重受傷，臉部及上身多處軟組織受傷。申請(qǐng)人被緊急送往醫(yī)院，先后于xx人民醫(yī)院、xx中醫(yī)院及gg醫(yī)院救治，由于醫(yī)院需在3至6個(gè)月后才可行眼部手術(shù)治療，申請(qǐng)人現(xiàn)臨時(shí)出院等待再次住院手術(shù)治療。
綜上，為依法維護(hù)申請(qǐng)人勞動(dòng)者的合法權(quán)益，現(xiàn)請(qǐng)求貴勞動(dòng)部門(mén)予以立案調(diào)查，并依法對(duì)申請(qǐng)人作出工傷認(rèn)定為感。
此致
xx勞動(dòng)局。
申請(qǐng)人：aa。
工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇三
申請(qǐng)人：陳在旭，男，1983年12月24日出生，漢族，住安徽省宿州市埇橋區(qū)永鎮(zhèn)鄉(xiāng)姚莊村姚東組29號(hào)，身份證號(hào)碼：***336，是慈溪市康威音像設(shè)備有限公司公司職工。聯(lián)系電話(huà)0***。
被申請(qǐng)人：慈溪市康威音像設(shè)備有限公司，地址：浙江省慈溪市石堰工業(yè)區(qū)。聯(lián)系電話(huà)***（胡主任）法定代表人：張堅(jiān)能；聯(lián)系電話(huà)：***請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在2011年11月17日早上在單位受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
陳在旭是被申請(qǐng)人公司沖床車(chē)間的檢驗(yàn)員，事發(fā)時(shí)間是2011年11月17日早上八點(diǎn)半至九點(diǎn)的樣子。當(dāng)時(shí)申請(qǐng)人在巡檢，看到職工劉思倫做的產(chǎn)品又有很多不良品，申請(qǐng)人就向車(chē)間主任反應(yīng)。過(guò)了會(huì)兒，劉思倫就氣沖沖的走向申請(qǐng)人，手里還拿著鉤產(chǎn)品的鋸條，連續(xù)在申請(qǐng)人的臉上劃了幾道口子。導(dǎo)致受傷至今沒(méi)能上班。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第14條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
慈溪市勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：
2011年12月20日。
工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇四
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話(huà)：××××××。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇五
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話(huà)：××××××。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
××年××月××日。
申請(qǐng)人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址是公司職工。
被告：公司.地址：
法定代表人：任職務(wù)。
聯(lián)系電話(huà)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在時(shí)間受傷工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是公司職工，年月日被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)。
申請(qǐng)人(簽字)：
工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇六
申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
申請(qǐng)人：
工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇七
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工。20xx年7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫(xiě)上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí)1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人(簽字)：xx。
xxxx年xx月xx日。
工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇八
民族：_________________。
年齡：_________________。
籍貫：________________________________。
身份證號(hào)：_________________________________。
個(gè)人工傷號(hào)：_________________;。
企業(yè)工傷號(hào)：_________________;。
事情經(jīng)過(guò)：___________________________為我公司__________車(chē)間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車(chē)間工作期間翻動(dòng)模具時(shí)，不慎被模具將右手小指砸傷，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費(fèi)：_____________________元。
現(xiàn)申請(qǐng)工傷，請(qǐng)給予處理為盼。
________________有限公司。
_____________年__________月__________日。
工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇九
申請(qǐng)人:×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告:××公司，地址:×××××××。
法定代表人:×××任××職務(wù)。
聯(lián)系電話(huà):××××××。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:。
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)。
申請(qǐng)人(簽字):××。
20xx年xx月xx日。
工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十
申請(qǐng)人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號(hào)。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長(zhǎng)。
被申請(qǐng)人:xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地:。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的xx字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。
一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的x人勞社字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;。
二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由:。
一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開(kāi)工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開(kāi)機(jī)才能開(kāi)工,開(kāi)機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開(kāi)機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí),所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開(kāi)工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷。
(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天,根本就不會(huì)操作旋切機(jī),申請(qǐng)人更不會(huì)安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬?lài)?yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為。
簽名：
日期：年月日
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工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十一
申請(qǐng)人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號(hào)。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):廠長(zhǎng)。
被申請(qǐng)人:xx縣人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局,住所地:。
負(fù)責(zé)人:,職務(wù):局長(zhǎng)。
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人年12月2日作出的xx字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定,現(xiàn)依法提出復(fù)議申請(qǐng)。
一、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的x人勞社字號(hào)關(guān)于認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定;。
二、請(qǐng)求復(fù)議機(jī)關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定決定。
事實(shí)與理由:。
一、受傷不符合認(rèn)定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時(shí)間受傷。申請(qǐng)人生產(chǎn)工人實(shí)行計(jì)件工資,開(kāi)工受天氣及原材料影響,工作時(shí)間是不確定的,開(kāi)機(jī)才能開(kāi)工,開(kāi)機(jī)時(shí)間就是生產(chǎn)組工人的工作時(shí)間,不開(kāi)機(jī)就不是工作時(shí)間。年10月8日上午受傷當(dāng)時(shí),所在的生產(chǎn)組因?yàn)闄C(jī)長(zhǎng)去維修機(jī)器,完全關(guān)閉了旋切機(jī),并未開(kāi)工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時(shí)間受傷。
(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的在工作場(chǎng)所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認(rèn)定是在工作場(chǎng)所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學(xué)的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動(dòng)并能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值的行為。申請(qǐng)人有嚴(yán)格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請(qǐng)人廠里工作20多天,根本就不會(huì)操作旋切機(jī),申請(qǐng)人更不會(huì)安排操作旋切機(jī),擅自操作機(jī)器的行為屬?lài)?yán)重違紀(jì)行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動(dòng)價(jià)值,反而是破壞申請(qǐng)人生產(chǎn)的行為。
簽名：
日期：年月日
工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十二
申請(qǐng)人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍貫____________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_______________公司，地址：___________
法定代表人：__________________
聯(lián)系電話(huà)：______________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔(dān)任__________工作，在__________________年________月_______日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人(簽字)：_______________
_____________年________月_______日
工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十三
*公司：
系貴公司**車(chē)間工種。申請(qǐng)人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無(wú)效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書(shū)”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷。”據(jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國(guó)“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請(qǐng)人**年*月*日。
工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十四
身份證號(hào)碼：
家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：
用人單位：
單位地址：
法人代表：
單位聯(lián)系電話(huà)。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。
事實(shí)情況。
20xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過(guò)）。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人：王某（按手?。?。
20xx年1月15日。
工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十五
原告：性別：年齡：籍貫：民族：工作單位：聯(lián)系方式：
地址：
委托人代理人：
被告：
法定代表人：
地址：
聯(lián)系方式：
案由：工傷事故損害賠償糾紛。
訴訟請(qǐng)求：
4、判令被告支付告原告精神損失費(fèi)【6000】元。
5、判令被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
原告1976年12月進(jìn)被告紹興起重機(jī)總廠工作，職業(yè)為鈑金工，現(xiàn)從事工種為油漆工，(是因20xx年11月23日原告職業(yè)病診斷一年后于20xx年1月26日調(diào)動(dòng))，在本廠長(zhǎng)達(dá)29年的噪聲環(huán)境接觸中，近十年來(lái)聽(tīng)力逐漸下降并伴耳鳴的情況下，于20xx年7月上旬向單位申請(qǐng)職業(yè)病診斷，出乎意料的是如此合理合法的要求被告當(dāng)場(chǎng)否定，后在原告再三的要求下才同意進(jìn)行申報(bào)，但因被告無(wú)法拿出市疾控中心所要求的工作現(xiàn)場(chǎng)危害評(píng)價(jià)資料和職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案而再次推脫不進(jìn)行申報(bào)。
經(jīng)過(guò)相關(guān)勞動(dòng)行政部門(mén)的投訴及交涉下，最終同意申報(bào)。
(紹疾控檢字第l-0001號(hào)檢測(cè)報(bào)告是原告多次要求進(jìn)行職業(yè)病診斷，被告才去進(jìn)行了委托檢測(cè)，在此之前，沒(méi)有此類(lèi)工作環(huán)境的檢測(cè)報(bào)告，違反了職業(yè)病防治法第十九條第(四)(五)項(xiàng))。
原告在20xx年11月23日診斷為職業(yè)性重度聽(tīng)力損傷，疾控中心處理意見(jiàn)為調(diào)離噪聲作業(yè)環(huán)境和藥物治療。
而此時(shí)被告又不聞不問(wèn)，既未按照疾控中心的處理意見(jiàn)履行義務(wù)，也不按照職業(yè)病防治法第五十條安排原告進(jìn)行治療或給予崗位津貼，在診斷為職業(yè)病后長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月(20xx年11月-20xx年6月)時(shí)間里，由于被告對(duì)職工生命健康的冷漠對(duì)待，原告仍在原工作崗位上堅(jiān)持工作，工作的同時(shí)原告始終請(qǐng)求被告能讓其停工治療，而被告始終以“再說(shuō)”“廠部討論”等借口推脫。
目的是想讓原告放棄停工留薪期(據(jù)原告講：其他工人也均有不同程度的聽(tīng)力損傷，只是迫于被告用工關(guān)系的有利地位而不敢申請(qǐng)職業(yè)病診斷或申請(qǐng)被拒)。
原告帶病繼續(xù)在噪聲環(huán)境中工作，病情一拖再拖，使耳聾耳鳴繼續(xù)加重。
且在工作中根本聽(tīng)不到吊車(chē)的安全指揮鈴聲，人身安全得不到保障。
后在病情和身心實(shí)在無(wú)法忍受的情況下，原告于20xx年5月多次書(shū)面口頭形式向被告提出停工留薪的要求及自已準(zhǔn)備棄工的情況下被告才同意于20xx年6月1日休假工傷治療。
被告當(dāng)時(shí)向原告提出如果要停工留薪治療需要醫(yī)院的休息診斷證明書(shū)才可為原告辦理相關(guān)手續(xù)，應(yīng)被告要求，原告分別在市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院看病時(shí)出具的診斷書(shū)共分八次給被告，總共八張。
到20xx年1月25日病情稍有穩(wěn)定后工傷治療結(jié)束。
停工留薪期后，原告多次向被告提出想?yún)f(xié)商解決工傷待遇上的問(wèn)題，但均被拒絕，只收到律師函一份。
原告無(wú)奈之下，于20xx年4月6日(30日變更請(qǐng)求)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁。
仲裁委將其中的加班費(fèi)除外計(jì)算得到原告在工傷前12個(gè)月平均工資為【1308.20】元。
而實(shí)際情況是被告單位采用計(jì)件工資制，平時(shí)給職工的工資條均不按規(guī)定發(fā)放基本工資，(紹興市規(guī)定最低基本工資標(biāo)準(zhǔn)為每人每月【670】元)，而是按其廠的內(nèi)部計(jì)算方法只發(fā)獎(jiǎng)金和加班費(fèi)，而被告在勞動(dòng)仲裁時(shí)所提供的證據(jù)，卻故意將平時(shí)工資條上的獎(jiǎng)金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數(shù)，達(dá)到增加被告經(jīng)濟(jì)效益的`目的。
而我方認(rèn)為被告工資單名目上所謂的加班費(fèi)其實(shí)是獎(jiǎng)金的一部份，應(yīng)該按照《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》第四條核算或直接按工傷保險(xiǎn)基金交費(fèi)基數(shù)【22464/12月=1872元】核算。
對(duì)于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費(fèi)、過(guò)節(jié)費(fèi)雖不屬工資范疇，但我方認(rèn)為應(yīng)該屬于職工福利范疇，應(yīng)當(dāng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條明確規(guī)定的原工資福利待遇不變進(jìn)行核算。
(核算清單見(jiàn)證據(jù)12)。
原告在職業(yè)病診斷證明書(shū)(診斷號(hào)：20xx016)的診斷結(jié)論已經(jīng)是屬于職業(yè)性重度聽(tīng)力損傷，在醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為神經(jīng)性耳聾，現(xiàn)有的醫(yī)療水平已無(wú)法醫(yī)治，平時(shí)生活中因耳朵伴有嚴(yán)重的耳鳴無(wú)法正常的語(yǔ)言交流，晚上睡覺(jué)也會(huì)因耳鳴而長(zhǎng)期失眠，給身心造成了極大的傷害。
經(jīng)勞動(dòng)局的協(xié)議醫(yī)院診斷認(rèn)為只有通過(guò)配戴助聽(tīng)器(經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn))來(lái)降低其耳鳴對(duì)身心的感官感受，而實(shí)際治療中勞動(dòng)局的協(xié)議醫(yī)院并不開(kāi)展驗(yàn)配助聽(tīng)器的業(yè)務(wù)，得知后去藥店配助聽(tīng)器，試帶后耳鳴反而增加，根本不適用病情。
協(xié)議醫(yī)院的醫(yī)生認(rèn)為原告在藥店配的助聽(tīng)器只能達(dá)到擴(kuò)音的效果，并不適用原告伴有耳鳴的病癥，后經(jīng)醫(yī)生指點(diǎn)去紹興市惠耳聽(tīng)力技術(shù)設(shè)備公司驗(yàn)配，試帶后感覺(jué)效果較好，耳鳴能明顯降低。
但其市價(jià)，按原告目前的經(jīng)濟(jì)困難水平已無(wú)力承擔(dān)。
我方認(rèn)為原告進(jìn)單位工作近三十年，被告除手套、工作服外不提供其他任何勞動(dòng)防護(hù)用品，原告在20xx年11月23日診斷為職業(yè)病后被告仍不按照相關(guān)法律規(guī)定提供勞動(dòng)防護(hù)用品，在其應(yīng)當(dāng)知道已造成嚴(yán)重后果仍藐視法律，主觀上放任事態(tài)的發(fā)生和擴(kuò)大，嚴(yán)重侵犯職工的生命健康權(quán)。
根據(jù)《職業(yè)病防治法》第五條、第五十二條規(guī)定，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給予原告配制合適助聽(tīng)器的責(zé)任，如果被告能按照法律法規(guī)進(jìn)行安全生產(chǎn)，及時(shí)對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)危害進(jìn)行評(píng)價(jià)和發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品，那原告也不至于形成現(xiàn)在的重度聽(tīng)力損傷病癥，也不至于不適用藥店所售的助聽(tīng)器。
此種困境，原告不得不向人民法院尋求救助。
綜上所述，我方認(rèn)為被告在其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，為達(dá)到經(jīng)濟(jì)利益的最大化，在主觀上完全不顧法律所規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)，客觀上采取拖延職業(yè)病病人的治療、不發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品、超時(shí)加班作業(yè)等行為已明顯違反了及《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條;《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》第五條、第十九條第(四)(五)項(xiàng)、第二十條、第三十二條、第五十條;《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十七條;《工廠安全衛(wèi)生規(guī)程》第七十七條，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴院提起訴訟，望貴院支持訴請(qǐng)為感!
此致
鄭州市金水區(qū)人民法院。
起訴人：
20xx年11月1日。
交通事故賠償民事起訴狀【2】。
原告：李某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號(hào)：電話(huà)：
被告一：王某，男，年月日出生，漢族，省縣人，現(xiàn)住，身份證號(hào)：，電話(huà)：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，聯(lián)系電話(huà)：
被告三：某保險(xiǎn)公司，住所地：
負(fù)責(zé)人：，聯(lián)系電話(huà)：
訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、判令被告王某、某公司賠償原告誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等費(fèi)用共計(jì)xx元。
2、被告某保險(xiǎn)公司在其保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)對(duì)上述款項(xiàng)承擔(dān)賠付責(zé)任;。
3、由三被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)。
事實(shí)和理由：
20xx年7月27日3時(shí)30分許，被告王某駕駛被告某公司所有的云a6666號(hào)轎車(chē)在北京路倒車(chē)時(shí)，未確保安全，碰撞行人李某，致李某受傷的交通事故。
該事故經(jīng)縣公安交通警察大隊(duì)出具字[20xx]第340號(hào)《交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定：被告王某應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。
(見(jiàn)證據(jù)1)云a6666號(hào)轎車(chē)已在被告某保險(xiǎn)公司處投保交強(qiáng)險(xiǎn)及第三者責(zé)任險(xiǎn)，保單號(hào)分別為。
(見(jiàn)證據(jù)6)。
事故發(fā)生后，被告王某在沒(méi)有標(biāo)明現(xiàn)場(chǎng)位置、沒(méi)有報(bào)警的情況下，用云a6666號(hào)轎車(chē)與原告李某家屬一起將傷者李某送往醫(yī)院進(jìn)行治療55天，被告王某已支付全部醫(yī)療費(fèi)。
經(jīng)診斷，本次交通事故造成原告骨折，醫(yī)囑出院后臥床休息一個(gè)月。
(見(jiàn)證據(jù)2)。
原告李某于20xx年12月1日經(jīng)神馬司法鑒定中心傷殘?jiān)u定，確認(rèn)“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期復(fù)查，并服用藥物治療，后續(xù)治療費(fèi)元，自受傷之日起全休4個(gè)月。
”(見(jiàn)證據(jù)3)。
綜上所述，此次事故給原告的身心造成極大的傷害。
據(jù)此，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》、《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》特請(qǐng)求貴院在查明案件事實(shí)的基礎(chǔ)上依法支持原告的訴訟請(qǐng)求。
此致
人民法院。
具狀人：
工傷補(bǔ)充認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)篇十六
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295634。被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：
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