低保藥費(fèi)申請書大全（13篇）

總結(jié)是人類思維能力的重要體現(xiàn)之一?？偨Y(jié)要具有系統(tǒng)性和條理性，一定要有明確的結(jié)構(gòu)框架和邏輯順序?？偨Y(jié)范文可以給我們提供一些建議和思考的方向。

低保藥費(fèi)申請書篇一

尊敬的鎮(zhèn)民政辦領(lǐng)導(dǎo)同志：

我叫xx，男，漢族，出生于xx年xx月xx日，這是身份證上的出生年月，與實(shí)際不符，實(shí)際年齡此刻是歲，xx市xx鎮(zhèn)xx村xx組人。聯(lián)系電話：xx。

我家此刻3口人：我、我老伴，和一個未結(jié)婚的兒子。

感謝黨和政府對我的照顧，我本人一向享受農(nóng)村低保待遇。我12歲隱患風(fēng)濕，因未及時治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經(jīng)相關(guān)部門鑒定，我為二級殘廢，市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出（六節(jié)）、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。

我老伴叫，漢族，出生于年xx月xx日，現(xiàn)年歲。小時候，她患小兒麻痹，也因未及時治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，此刻發(fā)展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門鑒定，她為三級殘廢，20xx年9月市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國殘疾證書》。

近年來，她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病，因沒錢住院，現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。

目前，我家有三間土房，有13。5畝地，這點(diǎn)地，也是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點(diǎn)都不夸張。

以上狀況，完全屬實(shí)。

期望領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)并批準(zhǔn)我老伴和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時，我也相信親民愛民的政府領(lǐng)導(dǎo)必須能體察我家實(shí)際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩！

此致

敬禮！

20年xx月xx日。

低保藥費(fèi)申請書篇二

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫于xx，男，漢族，出生于1952年7月25日，今年61歲了。系xx市xx鎮(zhèn)xx村六組人。身份證：xxxxxxxxx。無處安身的我，現(xiàn)居住在八十三歲高齡的老母親家中。

因身患糖尿病，多年前，我已基本喪失了勞動能力。因?yàn)槲业牟?，已把三間土房賣掉，現(xiàn)已債臺高筑。老伴馬鳳金為了我，為了這個家，兩年前，便去大連服裝廠打工。老伴也年近六十了，常年在外，辛苦和艱難萬般，自不必細(xì)說。眼下，寄住在老母親家，我又啥也不能干，老母親的一日三餐，老母親的怎么寫大學(xué)洗洗涮涮，著實(shí)讓我受之有愧，寢食難安。

目前，黨的惠民政策給予了弱勢群體以怎么寫大學(xué)最大的生活保障，這讓我對生活有了信心。幾番斟酌后，特向上級領(lǐng)導(dǎo)提出對我個人給予最低生活保障的申請，請上級領(lǐng)導(dǎo)體察實(shí)情，批準(zhǔn)為荷!

當(dāng)然，我相信黨和人民政府，會批準(zhǔn)我的低保申請，切實(shí)解決我的實(shí)際困難。

此致

敬禮!

申請人。

20xx年x月x日。

低保藥費(fèi)申請書篇三

尊敬的

領(lǐng)導(dǎo)

我叫xxx，女，現(xiàn)年90歲，一個孤苦伶仃，孤寡老人。

我感嘆人生的不公，命運(yùn)的悲苦。在我風(fēng)華正茂時，先后丈夫去世，3歲的兒子夭折。接連的遭遇，無情的打擊，使我失去了生活的勇氣。稀里糊涂的混光陰，也無心去改嫁，孤苦守寡至今。

在我能勞動之時，艱難的度日，挨過一個個春夏，送走了一個個秋冬。僅有一間破屋，年久失修，早已蕩然無存，自然不必談“家”，更無須講“一貧如洗”簡短。

我常常抱怨老天不把我接走。它偏偏要折磨我這苦命之人活著，尤其是看到現(xiàn)時侄兒家不景氣，更是撕心裂肺。侄媳體弱多病沒有工作，侄孫讀大學(xué)費(fèi)用又高，侄兒還有一個80多歲的老娘健在。僅靠侄兒一點(diǎn)微薄的工資維持這么大的一個家庭。我雖然年高，但我還沒有很糊涂，我知道侄兒負(fù)債累累。侄兒是個讀書之人，也許是受著

中國

左鄰右舍及一些好心之人跟我說，

黨

代辦

我相信有關(guān)

領(lǐng)導(dǎo)

此致

敬禮!

申請人：xxx

xx年xx月xx日

低保藥費(fèi)申請書篇四

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫，現(xiàn)年 62 歲，家住 鄉(xiāng) 村組。本人于 1985 年至 1987 年任 xx 村村長，19 88 年至 1992 年任村支部書記，在任期間，我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進(jìn)村公路;領(lǐng)導(dǎo) 組織全體村民架設(shè)高壓電線進(jìn)村進(jìn)寨;組織全體村民擴(kuò)建池塘，解決了當(dāng)時頭等“三大難” 的交通問題通電問題農(nóng)田灌溉問題，為集體事業(yè)忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的 信任和群眾的擁戴。然而，我不幸在 1992 年患坐骨神經(jīng)疾病，無情的病魔使我無法工作和 勞動，于當(dāng)年年底主動辭職，全家老小的重?fù)?dān)就壓在妻子一個人身上。

如今，我病情不見好 轉(zhuǎn)還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情;而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成 疾，已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的勞動能力;不孝獨(dú)子常年在外省靠賣體力為生， 生活過得風(fēng)餐露宿， 對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。 我兩個老人生活過得捉襟見 肘，常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦.現(xiàn)在連平時控制病情的藥都只好停了。幸好，我 聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救 命的稻草。于是，我特向上級領(lǐng)導(dǎo)申請低保，以度過目前的艱難時日。我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手!

此致

敬禮

申請人 :

20xx 年 9 月 24 日

低保藥費(fèi)申請書篇五

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

我是x，生于1968年7月，名族漢，職業(yè)為務(wù)農(nóng)，現(xiàn)居住于四川省x。

我家有五口人，父親、妻子、兩個子女和我。我父親年事已高，常年多病；妻子又病魔纏身；兩個子女都在讀書，女兒在xxx學(xué)院讀大學(xué)，兒子在實(shí)驗(yàn)中學(xué)讀高中。我常年辛苦在外通過賣苦力賺的血汗錢根本不能支付他們的學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)，對于我們這樣的普通家庭來說，每期巨額的學(xué)費(fèi)已經(jīng)是一個天文數(shù)字，總為它傷透腦筋。

以前為了讓孩子能夠順利上學(xué)，經(jīng)常是東拼西湊，向這個親戚借一點(diǎn)，向那個親戚借一點(diǎn)，通過親戚支援，再加上自己辛勤勞動，勉強(qiáng)能過日，生活還得以維持，但是隨著孩子長大，年齡的增長，女兒不知不覺都念大學(xué)了，兒子都讀高中了，我現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)自己肩上的擔(dān)子再也扛不起了。他們倆現(xiàn)在地學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)大大超過了我的想象，女兒平均每期上學(xué)要五六千，兒子也要三四千，加起來每期差不多一萬元了，來算算我的收入，年收入不過五千啊，而妻子在家的收入幾乎為零。每次為了讓孩子們順利上學(xué)，我都向銀行申請了一些貸款了。在我心中一直認(rèn)為自己苦一點(diǎn)都無所謂，但是一定要讓子女完成學(xué)業(yè)。

親戚朋友都勸告我和妻子，“你和你妻子都出去打工吧！這樣能維持一下你們的生活，改善現(xiàn)在面臨地困境。”我謝謝了朋友的勸告，但是他們沒有想過我家里還有一位八十多歲高齡的老人，他需要我們贍養(yǎng)，自古以來我國都一個崇尚孝道的國度，我們家里一定要把它傳承下去，要給子子孫孫留一個好的榜樣。我的妻子又常年多病，不能在家太勞作，只能在家盡其孝道，她的收入微乎其微，常常還要用我在外賣苦力的錢來補(bǔ)貼家用。加之最近幾年自然災(zāi)害頻繁發(fā)生，農(nóng)作物大大減產(chǎn)，致使家里收入更少，子女學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)以及家庭支出，使我家收支極不平衡，支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于收入，使我家在經(jīng)濟(jì)上陷入嚴(yán)重困難的境地。

在我一籌莫展之時，不幸我看到幸福的希望，趕上以“以人為本”的協(xié)調(diào)的社會形態(tài)，黨的恩惠如同陽光一樣照耀著大地，惠民政策似甘泉一樣滋潤著弱勢群體，給予了弱勢群體以最大的生活保障。我經(jīng)過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農(nóng)村低保戶，希望獲得政府的補(bǔ)助，以此來度我家現(xiàn)在在經(jīng)濟(jì)上面臨地困難境地，來幫助孩子們順利完成學(xué)業(yè)，實(shí)現(xiàn)他們的.夢想，在此我們表示衷心感謝。

此致

敬禮！

申請人：x

x年x月x日

低保藥費(fèi)申請書篇六

尊敬的xx鎮(zhèn)民政辦領(lǐng)導(dǎo)同志：

我叫x，男，漢族，出生于 x年x月x日，這是身份證上的出生年月，與實(shí)際不符，實(shí)際年齡現(xiàn)在是xx歲，x市x鎮(zhèn)x村x組人。聯(lián)系電話：

我家現(xiàn)在3口人：我、我老伴，和一個未結(jié)婚的兒子。

感謝黨和政府對我的照顧，我本人一直享受農(nóng)村低保待遇。我12歲隱患風(fēng)濕，因未及時治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經(jīng)相關(guān)部門鑒定，我為二級殘廢，綏化市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出(六節(jié))、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。

我老伴叫xx，漢族，出生于xx年x月x日，現(xiàn)年xx歲。小時候，她患小兒麻痹，也因未及時治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，現(xiàn)在發(fā)展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門鑒定，她為三級殘廢，20xx年9月xx市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病，因沒錢住院，現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。

目前，我家有三間土房，有13.5畝地，這點(diǎn)地，也是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來源。我們老兩口的`生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點(diǎn)都不夸張。

以上情況，完全屬實(shí)。希望領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)并批準(zhǔn)我老伴xx和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時，我也相信親民愛民的政府領(lǐng)導(dǎo)一定能體察我家實(shí)際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩!

此致

敬禮!

申請人：

申請日期:××× 年× 月×日

低保藥費(fèi)申請書篇七

尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：

我叫xxx，男，漢族，出生于1952年7月25日，今年61歲了，系xx市xx鎮(zhèn)xx村六組人。身份證：xx。無處安身的我，現(xiàn)居住在八十三歲高齡的'老母親家中。

目前，黨的惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障，這讓我對生活有了信心。幾番斟酌后，特向上級領(lǐng)導(dǎo)提出對我個人給予最低生活保障的申請，請上級領(lǐng)導(dǎo)體察實(shí)情，批準(zhǔn)為荷!

當(dāng)然，我相信黨和人民政府，會批準(zhǔn)我的低保申請，切實(shí)解決我的實(shí)際困難。

此致

敬禮!

申請人：

申請日期:×××年×月×日

低保藥費(fèi)申請書篇八

尊敬的x鎮(zhèn)民政辦領(lǐng)導(dǎo)同志：

我叫xxx，男，漢族，出生于20xx年xx月xx日。我家現(xiàn)在3口人：我、我老伴，和一個未結(jié)婚的兒子。

感謝黨和政府對我的照顧，我本人一直享受農(nóng)村低保待遇。我12歲隱患風(fēng)濕，因未及時治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經(jīng)相關(guān)部門鑒定，我為二級殘廢，綏化市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出(六節(jié))、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。

我老伴叫x，漢族，出生于x年x月x日，現(xiàn)年x歲。小時候，她患小兒麻痹，也因未及時治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，現(xiàn)在發(fā)展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門鑒定，她為三級殘廢，20xx年9月x市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病，因沒錢住院，現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。

目前，我家有三間土房，有13.5畝地，這點(diǎn)地，也是家里的經(jīng)濟(jì)來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點(diǎn)都不夸張。

以上情況，完全屬實(shí)。希望領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)并批準(zhǔn)我老伴x和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時，我也相信親民愛民的政府領(lǐng)導(dǎo)一定能體察我家實(shí)際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩!

申請人：

20xx年xx月xx日

低保藥費(fèi)申請書篇九

社區(qū)居民委員會：

我今年63歲，家住興華路xx號，平房(23平米)，與妻子離異，現(xiàn)獨(dú)自生活，身體長期有病，不能干重體力活，沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源，靠親屬救濟(jì)勉強(qiáng)糊口，年收入不足180元，生活異常艱難，當(dāng)我聽說還能夠向社區(qū)申請低保，我十分高興，本來已絕望的心又讓我有了活下去的勇氣，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光。為此，特向廣場社區(qū)居民委員會申請低保。我也想靠自我的雙手不給黨和政府增加負(fù)擔(dān)，但身體狀況、家庭的窘困、生活的艱難，如今只能讓我命懸一線，期望社區(qū)能向我伸出援助之手。

此致

敬禮!

申請人:xxx

20xx年x月xx日

低保藥費(fèi)申請書篇十

尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo)：

我是保城鎮(zhèn)城北社區(qū)保城供銷社一位下崗職工，現(xiàn)年45歲，黎族、妻子無業(yè)，全家4口人。家住在本單位簡陋的房屋，我父親原在保城供銷社工作，母親原在縣商業(yè)局工作，父母已在幾年前退休在家養(yǎng)老，我們曾經(jīng)一起生活，依靠父母微薄的退休金過生活，生活過得比較踏實(shí)和開心。但由于母親去年病故，接下父親今年10月患中風(fēng)疾病醫(yī)治無效去世，自從兩位老人去世后，我們?nèi)覠o依無靠，夫妻雙方?jīng)]有工作、家庭沒有固定經(jīng)濟(jì)收入，生活來源只是依靠攤買水果每月600元收入來支撐維持生活。

眼下孩子在校讀書，大兒讀高三、大兒在校成績排列前茅，今年參加全省數(shù)學(xué)競賽獲得第一名。次女、讀高一、成績優(yōu)良、因家庭經(jīng)濟(jì)困難次女輟學(xué)回家。面對這一切，我有苦難言，眼淚辛酸，在這萬般無奈下，只好向貴局領(lǐng)導(dǎo)提出申請低保金，請貴局領(lǐng)導(dǎo)按《城市居民最低生活保障條例》同意批準(zhǔn)。我們?nèi)胰f分感恩!

此致

敬禮!

申請人：/shenqing/。

__年__月__日。

低保藥費(fèi)申請書篇十一

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

我叫xxxxxx村民，女，xxxx年xxx月xxx日出生，漢族，眾所周知，年起，一切災(zāi)難和不幸都降臨于身。

3年前，我兒xxxx出生了，給家庭帶來了許多快樂。然而，快3歲了，我兒仍不會說話，也不與他人交流，聽不懂我們的話。年8月去兒童醫(yī)院一查，確診為兒童孤獨(dú)癥，這簡直是天降橫禍。去網(wǎng)上一查，這種病原來是屬一級精神殘疾(己拿到殘疾證)，無特效藥，須在6歲前進(jìn)行搶救性治療，越早越好且須終生治療，不然生活都難以自理。

從20xx年9月起，我們把兒子送進(jìn)長沙雨花區(qū)自閉癥培訓(xùn)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)費(fèi)用非常昂貴?，F(xiàn)在每月至少花費(fèi)2500元治療康復(fù)費(fèi)加上生活費(fèi)近4000元。至今己花費(fèi)14萬余元，且還在繼續(xù)花錢。這樣家里一下子限入了經(jīng)濟(jì)困境。

這些變化對一個七人之家來說，仍然不堪重負(fù)。妻子沒有工作，且須陪訓(xùn)。父母年過6旬，祖母年近90高齡，年老多病。前年，母親腳上長瘤子做了手術(shù)，加之有腰尖盤突出病，至今生活很不方便，勉強(qiáng)參與勞作，支持我們送孩子作康復(fù);弟至今沒有生育，遠(yuǎn)在北京，無房無車，工資僅能自保。全家的衣食住行就靠種田收入及丈夫工資來維持。

而且我也很多災(zāi)多難，年兒子生病(闌尾濃腫、肺炎)兩次住院，又損失近萬元。前期康復(fù)中心治療培訓(xùn)費(fèi)用基本已經(jīng)傾其所有，后期的還需要大量的資金，這些來自各方面的經(jīng)濟(jì)壓力讓我難以承擔(dān)。每每想到這些，心情就變得沉重。

我衷心地希望能夠得到來自國家政府的幫助，更希望各級領(lǐng)導(dǎo)的有同情憐憫之心、關(guān)懷厚愛之情。特止申請農(nóng)村低保。懇請村里及鎮(zhèn)里領(lǐng)導(dǎo)給予關(guān)注，并進(jìn)行調(diào)查予以批準(zhǔn)。本人將不勝受恩感激。

此致

敬禮!

低保藥費(fèi)申請書篇十二

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

您好！

本人：王丹，女，漢族，現(xiàn)年33歲，家庭其他成員4人。家住xxxx鄉(xiāng)高澤村委東山自然村。

本人20xx年因患直腸癌，在興安縣兩江醫(yī)院住院檢查，20xx年、20xx年在桂林市醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行檢查、手術(shù)，化療等治療。具體醫(yī)療費(fèi)用開支如下：

首先，20xx年在興安縣兩江醫(yī)院醫(yī)住院檢查藥費(fèi)共用去5000多元。

其次，20xx年在桂林市醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行檢查、手術(shù)等醫(yī)藥費(fèi)共用去60000多元。20xx年化療6次共用去70000多。20xx年化療2次共用去20xx0多元。

20xx年12月至20xx年8月，共計(jì)醫(yī)療費(fèi)用170000多元。其中除去報銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)40000元左右。自己出資，親友借資130000多元。

因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難，無力承擔(dān)本次治病的昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用，其中大部分的'治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。20xx年7月，因本人無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用，不得不向醫(yī)院申請出院回家進(jìn)行保守治療?，F(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)，其中還有后期的化療治療，還有第二次手術(shù)，也就還有更加多的醫(yī)藥費(fèi)用支出。

因此，本人特向xxxx人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助申請，請縣鄉(xiāng)民政辦能夠考慮到我家的實(shí)際情況，能給予一定的民政資助金為盼！本人及全家老小向鄉(xiāng)民政組織致謝，感激不盡！

此致

敬禮

xxx。

20xx年xx月xx日。

低保藥費(fèi)申請書篇十三

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務(wù)：_________________。

請求事項(xiàng)：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局。

附：_________________相關(guān)證據(jù)材料。

申請人(簽字)：_________________。

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