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工傷死亡勞動仲裁申請書篇一
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;xx，xx律師事務所律師。
電話：
被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)。
法定代表人：xx職務：總經(jīng)理。
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川xx建設工程有限公司(用工單位)。
法定代表人：xx職務：總經(jīng)理。
住所地：
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
事實與理由：
20xx年2月xx應聘到四川xx建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建設勞務有限公司勞務派遣到四川xx建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
申訴人：
20xx年7月26日。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇二
申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。
工作單位：__省__縣__公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人: __省__縣__公司
地址：__省__縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于___年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮
__縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):吉__
___年3月25日
附件:
1、申請書副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動合同一份
工傷死亡勞動仲裁申請書篇三
申訴人:×××，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽區(qū)×××號。
第一被訴人:武漢×××股份有限公司。
住所:武漢市經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)×××。
法定代表人:×××。
第二被訴人:武漢×××有限責任公司。
住所:武漢市經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)×××街。
法定代表人:×××。
請求事項:。
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟補償金11613。8元；
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元；
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫(yī)療保險和生育保險；
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。
事實與理由:。
申訴人于20xx年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20xx年3月19日合同期滿后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢×××有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點卻不按照國家的規(guī)定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫(yī)療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標準。20xx年3月，在沒有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。
此致
申訴人:xxx。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇四
申請人:________，女，漢族，出生________年________月________日，住址:________________________。
被申請人:____________公司。
地址:________。
法定代表人:________，電話:____________。
申請事項:。
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)。
事實與理由:。
申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
申請人:________。
________年________月________日。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇五
被申請人核工業(yè)第七研究設計院。地址:太原市小店區(qū)并州南路西一巷五號。
法定代表人劉xx院長。
1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系(養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等)手續(xù)至?？谑心辰ㄖO計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元。
2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。
事實與理由:。
申請人原系被申請人員工，1993年大學畢業(yè)分配至被申請人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。20xx年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發(fā)期，被申請人在沒有任何事實依據(jù)的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續(xù)，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數(shù)萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。現(xiàn)申請人已在?？谑心辰ㄖO計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續(xù)。根據(jù)及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關系，理應及時辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續(xù)，給申請人造成經(jīng)濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系手續(xù)至?？谑薪ㄖO計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。
此致
申請人:焦xx。
二00七年七月十九日。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇六
申訴請求：
二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟補償金計446_元；
四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時×15.2_元/小時×1.5倍=256_._4)
五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人___2年12月1日至___3年3月5日工資__61.11元六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人___3年1月至2月的住房公積金___元（每月1__）
七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人___3年年終獎2_5_元。
合計金額：224__.15元
事實與理由：
申請人于___年__月__日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為____元；第二個月轉正后每個月工資為25__元。直至1_月_日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
根據(jù)《勞動合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，計446_元（一年半） 被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的2_%共計165_元。 被申請人未按時支付___2年12月1日至___3年3月5日工資__61.11元和年終獎一個月工資2_5_元。
被申請人沒有為申請人繳納___3年1月至2月住房公積金___元。
根據(jù)勞動部《關于印發(fā)工資支付暫行規(guī)定的通知》，應按以下標準支付工資：
（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的15_%支付勞動者工資；因此被申請人現(xiàn)金支付申請人___1年_月至___3年3月加班工資256_._4元(112小時×15.2_元/小時×1.5倍=256_._4)
此致
申請人：
（簽名或簽章）
年 月 日
工傷死亡勞動仲裁申請書篇七
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司。
地址：
法定代表人：
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦2009年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于2009年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，2010年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[2010]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，2012年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【2012】***號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
申請人：__________。
_______年_____月______日。
1/1。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇八
申請人：
公民身份證號碼：
被申請人：
一、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷手術費、住院費、護理費、醫(yī)藥費、伙食費。事實與理由：
申請人。
于2017年9月14日入職被申請人。
招去。
等員工，由于跌落層數(shù)較高，翻倒數(shù)次，落地時完全處于昏迷狀態(tài)，在昏迷中由。
送往醫(yī)院。
由廣東省。
人民醫(yī)院和。
人民醫(yī)院診斷，診斷為：
1、腰椎體爆裂性壓縮性骨折，椎旁，腰背部皮下軟組織損傷。
2、腰四分之三椎間盤輕微膨出腰五分之四椎間盤突出。
現(xiàn)在骨科醫(yī)院住院動手術，手術費需4萬元，被申請人只交2萬元，余下的2萬元我東借西湊方才手術。住院期間需要醫(yī)藥費、護理費，醫(yī)院建議需專人陪護等各種費用。
由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用，據(jù)以上事實以根據(jù)《勞動合同法》，申請人認為，被訴人的行為已經(jīng)嚴重違反我國勞動法律法規(guī)，給申請人造成極大的損失。
為維護自身的合法權益，申訴人根據(jù)《中華人民共和國勞動法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求仲裁幫忙，早日依法裁決為謝！
此致
申請人：
申請時間：2017年10月18日。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇九
申請人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、電話。
被申請人：單位全稱、住所、電話。
法定代表人或主要負責人：姓名、職務。
仲裁請求：（要有明確的請求和具體的數(shù)額）。
事實和理由：（闡明請求事項所依據(jù)的事實理由和法律依據(jù)）。
_________________________。
_________________________。
此致
申請人：（簽名摁手?。?/p>
（申請人系用人單位的蓋公章）。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇十
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人；__，__律師事務所律師。
電話：
被訴人：四川建設勞務有限公司（勞務派遣單位）。
法定代表人：__職務：總經(jīng)理。
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設工程有限公司（用工單位）。
法定代表人：__職務：總經(jīng)理。
住所地：
電話：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元（司法鑒定書確認）。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費（包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220__元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。
事實與理由：
20__年2月__應聘到四川__建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種。種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會（成勞鑒字[20__]2457號）評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月）。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得220__元的賠償（即11月的工資賠償）。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
申訴人：
20__年7月26日。
2、《證據(jù)清單》一份。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇十一
申請人：xxx，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xxx，河南遼源律師事務所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳x，公司經(jīng)理。
公司地址：開封市三里堡90號。
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690。5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283。5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結果出來后確定。
被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權益。
此致
申請人：xxx。
20xx年9月24日。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇十二
被申請人：__市______有限責任公司。
地址：__市朝陽區(qū)___街道___號。
法定代表人：李__職務：董事長。
電話：________郵編：____。
申請事項和理由：
申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的`__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮！
附件：__人民法院民事判決書1份。
__市__區(qū)人民法院。
申請人：王__。
____年__月__日。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇十三
身份證號：____________________。
住住址：____________________。
通訊方式：____________________。
代理人;__________，__________律師事務所律師。
電話：_________________________。
被訴人：_______________有限公司(勞務派遣單位)。
法定代表人：__________，職務：__________。
住所地：____________________。
通訊方式：____________________。
被訴人：____________________有限公司(用工單位)。
法定代表人：_______________，職務：__________。
住所地：____________________。
電話：____________________。
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣__________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費__________元(司法鑒定書確認)。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費__________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____年_____月_____日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即_____月的工資賠償共計_____元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
事實與理由：
_____年_____月_____應聘到__________勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_____年_____月_____被__________勞務有限公司勞務派遣到_______________有限公司的項目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_______________醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_____年_____月_____日被_____勞動能力鑒定委員會(_____勞鑒字[__________]_____號)評定為工傷傷殘9級。_____年_____月_____日經(jīng)_______________司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣__________元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人__________元的.工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資_____個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金_____個月)。
2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準_____倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計__________元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
申訴人：_______________。
_____年_____月_____日。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇十四
被申請人：__市______有限責任公司。
地址：__市朝陽區(qū)___街道___號。
法定代表人：李__職務：董事長。
電話：________郵編：____。
申請事項和理由：
申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的`債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮
__市__區(qū)人民法院。
申請人：王__。
____年__月__日。
附件：__人民法院民事判決書1份。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇十五
申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。
工作單位：__省__縣__公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人:__省__縣__公司。
地址：__省__縣。
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:。
___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于___年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的.工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮
申請人(簽名):吉__。
___年3月25日。
附件:。
1、申請書副本1份。
2、身份證復印證一份。
3、勞動合同一份。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇十六
勞動局：
本人xxx，男，現(xiàn)年42歲。本人于20xx年6月進入弘大康寶利建筑器材搬運有限公司工資，期間與公司簽訂了用工合同。
用工合同規(guī)定工資是每年2萬元，按月支付1500元。而該公司于20xx年9月就開始以各種理由拖欠本人工資。直到20xx年10月累計拖欠本人工資2萬元左右。
特此，向貴局申請勞動仲裁，希望貴局根據(jù)我的實際困難，給予公正的仲裁。
此致
敬禮!
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇十七
身份證號：_________________。
住住址：_________________。
通訊方式：_________________。
代理人;__________，__________律師事務所律師。
電話：_________________。
被訴人：_________________有限公司(勞務派遣單位)。
住所地：_________________。
通訊方式：_________________。
被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)。
住所地：_________________。
電話：_________________。
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
事實與理由：
為了維護法律的.尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
申訴人：_________________。
_____________年_____月__________日。
附：
2、《證據(jù)清單》一份。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇十八
被申請人：__市______有限責任公司
地址：__市朝陽區(qū)___街道___號
法定代表人：李__職務：董事長
電話：________郵編：____
申請事項和理由：
申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的.債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮
__市__區(qū)人民法院
申請人：王__
____年__月__日
工傷死亡勞動仲裁申請書篇十九
身份證號:。
住住址:。
通訊方式:。
代理人；_________，_________律師事務所律師。
電話:。
被訴人:___公司(勞務派遣單位)。
法定代表人:_________職務:總經(jīng)理。
住所地:。
通訊方式:。
被訴人:_____公司(用工單位)。
法定代表人:_________。
職務:。
住所地:。
電話:。
申請事項:。
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。
事實與理由:。
20_________年2月_________應聘到四川_________建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設勞務有限公司勞務派遣到四川_________建設工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字［20_________］2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的.法律責任:。
1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的實施意見的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。
2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。
此致
_____市勞動_____委員會。
申訴人:。
_________年____月____日。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇二十
申請人：
身份證號：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司。
地址：
法定代表人：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術等費用共計338187元。
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的.合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據(jù)我國法律的相關規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
申請人：__________。
_______年_____月______日。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇二十一
被申請人:×××公司。
地址:××。
法定代表人:××，電話:×××。
申請事項:。
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(20xx年1月至今)。
事實與理由:。
申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
申請人:。
工傷死亡勞動仲裁申請書篇二十二
申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。
工作單位：__省__縣__公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人:__省__縣__公司。
地址：__省__縣。
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:。
___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于___年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的`傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮！
附件:。
1、申請書副本1份。
2、身份證復印證一份。
3、勞動合同一份。
申請人(簽名):吉__。
___年__月__日。
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