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鼻飼吸痰法篇一
【目的】
清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。
【準備】
護士：著裝整潔，洗手、戴口罩。
環(huán)境：清潔、寬敞。
用物：生理鹽水2瓶，分別注明吸口鼻腔及無菌沖管字樣，并注明開啟日期、時間，手消毒液，聽診器，記錄卡。無菌盤內(nèi)放：吸引管1根（紗布包裹玻璃接頭），無菌pe手套，無菌吸痰管2根，一次性墊巾1塊，紗布1塊，頭皮針1個。另備垃圾桶2個，消毒筒1個（內(nèi)盛500mg /l含氯消毒液）。
【方法】
1、評估：了解病人的病情、意識及合作程度，肺部聽診，了解呼吸道分泌物的量、粘稠度及部位，觀察病人口腔、鼻腔情況。
2、備齊用物，洗手、戴口罩。
3、攜物至床旁，核對，清醒病人給予解釋，取得合作，調(diào)節(jié)氧氣流量，合理擺放用物。將無菌生理鹽水瓶、無菌盤放于床頭桌上，將吸痰器掛于床邊，并將壓力表與負壓管道連接，打開無菌生理鹽水瓶及無菌盤，頭皮針系于床邊，連接吸引管，打開壓力表，調(diào)試壓力正常后，關閉壓力表，將吸引管插入頭皮針內(nèi)，備用。
4、將一次性墊巾斜放于患者頜下近操作者一側(cè)，檢查吸痰管有效期并打開包裝口，備用。
5、戴無菌pe手套，取吸引管連接吸痰管，打開壓力表，試吸通暢后，先吸凈口腔內(nèi)分泌物（左、右各一次），每次吸痰后均要沖洗吸痰管。再吸凈兩側(cè)鼻腔淺部分泌物，沖洗吸痰管，更換手套和吸痰管。
6、取下患者吸氧管放于墊巾上，再吸凈氣管深部痰液（插至15cm處囑病人咳嗽，瞬間進入氣道，吸痰時間不超過15秒），沖洗吸痰管后，將手套和吸痰管一起棄于車下黃色垃圾桶中。
7、吸痰過程中注意觀察痰液的量、顏色及性質(zhì)。
8、取紗布擦凈病人口鼻，調(diào)節(jié)氧流量，連接吸氧管。
9、洗手，再次聽診病人肺部呼吸音，了解吸痰情況，安撫病人，并交待注意事項。
10、整理用物，做好記錄，儀器消毒、清潔，晾干、備用。
鼻飼吸痰法篇二
鼻飼技術
一、目的
對不能從口進食的患者，從胃管內(nèi)灌注流質(zhì)食物，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物。
二、用物準備
治療車、鼻飼管、無菌治療巾、彎盤、紗布、注射器、棉簽、液體石蠟、壓舌板、膠布、別針、手套、聽診器、溫開水、鼻飼飲食、免洗手消毒液。
三、評估 患者病情、年齡、意識狀態(tài)、自理及合作程度； 2 鼻腔黏膜有無腫脹，鼻中隔有無偏； 3 環(huán)境：安全整潔，適合操作。
四、操作步驟 護理人員六步洗手法洗手，戴口罩； 2 準備用物（根據(jù)評估情況選擇合適的鼻胃管)3 攜用物至患者床旁，核對并解釋； 4 協(xié)助患者取合適的臥位，頜下鋪治療巾； 5 清潔鼻腔，戴手套； 測量胃管插入長度，成人45~55cm，液體石蠟油潤滑胃管前端 由一側(cè)鼻孔插入到14~16cm,囑患者做吞咽動作直至預定的長度，插管過程密切觀察患者的反應，若患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等，表示誤入氣管，應立即拔除，休息片刻重插； 插管結束后，檢查胃管是否在胃內(nèi)；
合肥京東方醫(yī)院 鼻飼給藥時應先研碎，溶解后注入，鼻飼前后均應用20ml溫水沖洗胃管，防止管道阻塞； 對長期鼻飼的患者應定期更換胃管。
經(jīng)口鼻吸痰技術
一、目的
1、吸出呼吸道分泌物或異物；
2、保持呼吸道通暢。
二、用物準備
負壓吸引裝置或電動吸引器、吸引器連接管、一次性吸痰管、一次性治療巾、吸痰護理盤、0.9%氯化鈉溶液、無菌手套、紗布、聽診器、免洗手液。
三、評估
1、患者病情、年齡、生命體征、意識狀態(tài)及合作程度；
2、口鼻腔情況、氧療情況、痰液分布、顏色、量和粘稠度；
3、環(huán)境：安全整潔，適合操作。
四、操作步驟
1、護理人員六部洗手法洗手，戴口罩；
2、核對并解釋，檢查口鼻腔情況、聽診肺部痰液分布情況，準備用物（檢查電動吸引器或負壓吸引裝置性能、選擇合適的吸痰管）
3、攜用物至床前，再次核對，取適宜的臥位，頭偏向一側(cè)，給予高流量吸氧或純氧1~2分鐘；
4、洗手，鋪治療巾，打開吸痰無菌盤和吸痰管，調(diào)節(jié)適宜的負壓，戴手套，正確連接吸痰管（檢查有無漏氣）；
合肥京東方醫(yī)院
合肥京東方醫(yī)院
鼻飼吸痰法篇三
經(jīng)鼻、口腔吸痰法技術
【評估患者】
護士：你好，3床any，我是你的責任護士叫xx，請先讓我查對下您的床尾卡。護士：你現(xiàn)在感覺怎么樣？
患者：有點憋氣；
護士：請讓我檢查下你的肺部情況；
患者：嗯。
護士：您肺上有痰鳴，呼吸有點快，協(xié)助把你衣服整理好，現(xiàn)在我協(xié)助你拍背，把痰咳出來； 患者：好。
護士：痰咳不出來，我準備用吸痰器幫助你吸痰，再檢查下你的鼻腔和口腔情況（口腔無活動義齒）。
護士：你先休息一下，我去準備用物，馬上給你吸痰。
進病房操作前再次核對患者手腕帶，查對患者床號姓名并做好解釋。
護士：3床any，現(xiàn)在我要給你吸痰了，吸痰就是用一根吸痰管，自鼻腔或口腔插入，吸出你氣管及深部的痰液，稍微有點惡心不舒服，不要緊張，會很快的，痰液吸出后你的呼吸會順暢的。
患者：好的護士：你好，3床any，吸痰已經(jīng)結束了，請再讓我檢查一下你的肺部情況，看一下吸痰的效果。
患者：好。
【操作后】
幫助患者取舒適臥位，整理床單位，整理用物。
【健康指導】
護士：肺部痰鳴已經(jīng)明顯減輕，請你放心，好好休息。雖然經(jīng)過處理，但是你的痰任然很多，所以你還是要盡量自主咳痰，在這個過程中，你要適當多飲水，以便于痰液咳出，如果你要是感到不適，請你及時按床頭的呼叫器來通知我們，我也會隨時來巡視病房的。謝謝你的配合。
鼻飼吸痰法篇四
鼻飼患者防誤吸的護理
對于昏迷、病情危重、不能經(jīng)口進食等患者常通過鼻飼給予營養(yǎng)支持以及供給藥物，以利疾病的早日康復但鼻飼可因患者意識改變、臵管位臵不當、嘔吐等因素引起誤吸，旦發(fā)生，對患者的健康和生命造成嚴重后果，并增加了患者的住院天和住院費用，給患者的家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，預防誤吸在鼻飼護理中尤重要。臨床上誤吸的預防從胃管入法，營養(yǎng)液供給方法、量、速度和溫度及喂養(yǎng)時患者的體位等方面施行。
鼻飼患者易發(fā)生誤吸的原因
胃排空延遲、吞咽困難、咳嗽、反射減退和昏迷者較易發(fā)生誤吸，通常在誤吸48 h后就會形成肺炎，重要的致病物質(zhì)是胃酸和食物等。各不利因素的影響都會增加誤吸發(fā)生率，而且往往是多因素共同參與、共同作用的結果。有學者報道,在不同狀態(tài)下,誤吸發(fā)生率不同，睡眠狀態(tài)約為45%；意識障礙者約為70%；放臵腸內(nèi)喂養(yǎng)管約為50%；氣管插管約為50%～75%。
1.1 意識狀態(tài)改變
處于昏睡、昏迷狀態(tài)的患者，因咽部感覺遲鈍、咳嗽反射減弱或消失、吞咽困難或無力吞咽使胃腸液反流至口腔，從而導致胃腸液體被吸入氣管。在種情況下，誤吸的可能性或嚴重程度都會大增加，其嚴重程度與吸入胃腸液的量和質(zhì)有關。
1.2 胃管的影響
1.2.1 胃管移位
鼻飼喂養(yǎng)期間，導管位臵移動常見原因為脊髓損傷、鼻胃管滑脫需再放臵、換床單（或洗澡、更衣）、因診斷性檢測和治療而移動患者等因素，均可導致喂養(yǎng)管移位。
1.2.2 胃管留臵長度的測量
傳統(tǒng)方法測量留臵胃管的長度，胃管插入深度為45～55 cm，通過抽出少量的胃液或僅能聽到氣過水聲來證明胃管在胃內(nèi)；按眉心至臍體表標志測量留臵胃管長度，插管深度為55～63 cm，可使胃管側(cè)孔全部進入胃內(nèi)。傳統(tǒng)法體表留臵長度與實際胃管留臵長度有一定差距，而眉心至臍體表測量長度與實際胃管留臵長度接近。
1.2.3 留臵胃管對生理環(huán)境的改變
由于鼻咽腔、食管內(nèi)留有胃管，鼻飼患者原有的消化道生理環(huán)境被改變。一方面，異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加；另一方面，胃管的留臵導致食管相對關閉不全和進一步減弱咽反射，使胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管而誤吸入肺。所用導管直徑越粗，對食管下端括約肌的擴張開放作用越大，發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機會亦相應增加，誤吸也更易發(fā)生。
1.3 嘔吐
可從幾途徑產(chǎn)生誤吸：（1）患者缺乏足夠的反射來保護呼吸道,有突然、高壓力的胃內(nèi)容物反流到咽喉部；（2）嘔吐常使胃管移位，甚至可使胃管末端進入食管。有學者分析,這主要與胃內(nèi)容物過多、擴張或者與胃腸動力減弱有關。
1.4 持續(xù)輸注與間斷鼻飼喂養(yǎng)
輸注的速度和容量明顯影響胃內(nèi)壓力和胃食管反流。有些學者主張以持續(xù)滴注代替間斷喂養(yǎng)，可減少胃殘余量、降低胃內(nèi)壓和食管返流。滴注法勻速地將營養(yǎng)液輸入胃腸道，使營養(yǎng)物質(zhì)與胃腸道充分接觸，延長消化吸收的時間，確保營養(yǎng)物質(zhì)有效地被胃腸道黏膜吸收，防止胃潴留，滴速一般為100～150 ml/h。
1.5 口腔衛(wèi)生不良
因口插管刺激口腔及咽喉部黏液分泌，而口腔和牙齒又是致病菌的良好棲息地。而對于長期機械通氣的患者，在執(zhí)行口腔護理時比較困難，有氣管內(nèi)插管或?qū)Ч芩蓜又畱]，在一定程度上增加了誤吸發(fā)生率。1.6 氣管切開與機械通氣
氣管切開或氣管插管是誤吸和發(fā)生肺炎的危險因素。氣管插管時，由于咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸。另外，機械通氣可增加腹壓，也是導致胃內(nèi)容物反流而致誤吸的一個原因。有學者報道,患者機械通氣支持每增加1天，吸入性肺炎的發(fā)生率就會增加1%。預防和護理
2.1 留置胃管前的評估
2.1.1 評估患者顱內(nèi)壓情況 觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐。因置管過程刺激咽部喉上神經(jīng)引起惡心、嘔吐導致腦卒中患者顱內(nèi)壓增高，導致腦疝或呼吸驟停，掌握置管時機非常重要，采用降顱壓措施后置管，在生命垂危、生命體征不穩(wěn)定時應避免置管。
2.1.2 評估患者呼吸道情況 觀察患者的呼吸形態(tài)、氧飽和度，聽診肺部的痰鳴音。先清理呼吸道，清除口鼻分泌物，吸盡口咽、氣管內(nèi)痰液，提高置管一次成功率，降低置管后的感染率。
2.2 胃管的選擇 依患者的條件選擇胃管的粗細、軟硬度、型號,而且盡量使用能長時間放置的材料，以延長更換時間。據(jù)觀察肥胖患者宜使用稍粗、前端質(zhì)地較硬的胃管；鼻部畸形、炎癥患者宜使用稍細的胃管，有導絲引導及管口塞，以提高置管成功率。研究表明硅膠胃管留置適宜是21～30天，復爾凱鼻胃管患者耐受性良好，留置期可達90～180天。
2.3 胃管置入方法 在為患者插管時要注意根據(jù)患者的具體情況，采用適宜的置管方法及技巧，以防誤入氣管或盤折在口腔及在食管內(nèi)，對于舌后墜患者,徐亞金用側(cè)位拉舌插管法；劉亞紅采用側(cè)位置胃管方法避免昏迷患者舌后墜引起的插管困難及誤吸；對于昏迷及吞咽困難者，鄒萍取加大咽部通道弧度的方法，使飼管順利插入胃內(nèi)。
2.4 確保喂養(yǎng)管位置正確 放置胃管后需檢查胃管位置。一些昏迷、咳嗽反射減弱的患者不一定有強烈反應，因此護理人員要注意區(qū)別胃管是置入了胃腸道還是呼吸道。x線攝片是確認胃管位置的最有效方法,傳統(tǒng)檢查胃管位置的方法有聽診、觀察水下氣泡、回抽胃內(nèi)容物等。很多研究報道指出,如果導管較細或較軟則不易抽出胃液,所以單獨使用回抽胃內(nèi)物方法并不可靠。單獨使用聽診方法的準確率為84%，回抽胃內(nèi)容物的準確率為50%，測ph值法的準確率為56%。傳統(tǒng)床邊方法簡便易行,有助于了解胃管的位置,但需要認真加以鑒別,防止判斷錯誤。
2.5 留置胃管固定 常規(guī)固定法是用膠布固定鼻翼兩側(cè)及頰部。用寬3 m透明膠布撕成y型，從鼻根至鼻尖處，粘貼鼻旁，另兩端螺旋繞于胃管上，但膠布黏性易受氣候、時間、患者活動度、胃管上的清潔度等因素影響。也可用繃帶在患者鼻孔處的胃管上打2個外科結,形成一個“8”字形,兩圈并攏，套在胃管上抽緊，牢固固定胃管,然后經(jīng)耳廓上緣繞過枕后在面頰部打一個活結，松緊度能伸進兩手指為宜。以鼻胃管刻度線為標準,觀察滑脫情況，可以及早發(fā)現(xiàn)胃管的移位。2.6 管飼前準備 灌注營養(yǎng)液前應吸盡氣道內(nèi)痰液、分泌物，在鼻飼后1 h內(nèi)盡量不吸痰，若需翻身、拍背及體位排痰者應在管飼前進行，以免因體位、吸痰及其他刺激引起反流及嘔吐造成誤吸。機械通氣患者氣囊放氣應安排在管飼前15 min進行。操作前應洗手，鼻飼用具清潔消毒，鼻飼現(xiàn)備現(xiàn)用，預防腸道感染。
2.7 患者的體位 采取不同床頭角度觀察發(fā)現(xiàn)，床頭角度<30°比床頭角度≥30°～35°發(fā)生嗆咳顯著增高。證實床頭角度≥30°～35°是安全順利鼻飼的體位，此體位可以避免嗆咳、嘔吐等情況的發(fā)生，對預防誤吸有重要意義。所以腸內(nèi)營養(yǎng)時主張把床頭抬高30°～40°角或取半坐臥位。灌注完畢后維持體位30～60 min，防止因體位過低食物逆流發(fā)生誤吸。機械通氣患者的鼻飼情況，發(fā)現(xiàn)仰臥位患者肺炎的發(fā)生率為34%，比半臥位患者高出8%，仰臥的時間越長，誤吸的發(fā)生率越高。研究發(fā)現(xiàn),抬高床頭30°～45°以減少誤吸的危險是合理的,如果病情允許,應將患者床頭抬高，這是一種簡單、經(jīng)濟的方法。
2.8 鼻胃管灌注護理 每次注食前應準確無誤地判斷胃管是否在胃內(nèi)，每次灌注流質(zhì)飲食前后用適量溫開水沖洗管道。操作者調(diào)整好“四度”，即溫度（38 ℃～40 ℃）、速度（30 ml/min）、濃度、床頭高度（35°～40°），以患者能耐受為宜。置管后24 h用50 ml注射器灌注流質(zhì)飲食，首先灌注約50 ml，如患者無不適感，則可2 h灌注1次，并逐漸增至200 ml左右。對于顱腦損傷昏迷患者，開始每天供給量為1000 ml，逐漸增加至2000～2500 ml，分4～6次平均灌入，每次30～60 min注完，灌注時應選擇高蛋白、高糖、低脂肪、易消化流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、魚湯、肉湯、新鮮果汁、菜汁等。也可采用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如用荷蘭nutricia公司的能全力,該制劑為全營養(yǎng)配方,其成分為水、麥芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纖維、礦物質(zhì)、維生素和微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素。
2.9 及時清除口腔內(nèi)分泌物 誤吸入氣道的物質(zhì)有3種：口咽細菌、微粒物質(zhì)或酸性胃內(nèi)容物。將口腔、咽部分泌物中的細菌誤吸入氣道是老年人感染吸入性肺炎的重要危險因素，護理人員及時清除口腔內(nèi)的分泌物、做好口腔護理對于預防肺炎十分必要。
2.10 氣管切開、氣管內(nèi)插管患者 對氣管切開的患者單靠小容量喂飼或小管徑喂飼并不能防止誤吸，氣管套管上氣囊不要充氣，套管氣囊充氣后刺激氣管可引起劇烈嗆咳。每次鼻飼前均需驗證胃管位置正確，應定時吸引，保持呼吸通暢，吸痰管插入不宜過深，以防刺激氣管發(fā)生嗆咳，吸痰動作要輕柔，盡量減少刺激。情況允許時，可在停止鼻飼一段時間后再吸引。
2.11 及時發(fā)現(xiàn)誤吸 大量胃內(nèi)容物誤吸可導致窒息，少量誤吸可引起吸入性肺炎，表現(xiàn)為嘔吐、劇烈咳嗽后有呼吸加快，每分鐘大于18次，胸部x線片示有新的滲出陰影，體溫高于38 ℃。創(chuàng)傷后昏迷患者往往無咳嗽等癥狀，不易發(fā)現(xiàn)誤吸。長期臥床患者根據(jù)情況鼓勵或協(xié)助其做主動或被動活動，促進胃腸蠕動，減輕胃潴留；有胃潴留、惡心、嘔吐者，停止喂養(yǎng)，胃負壓引流，并酌情給予嗎丁啉、滅吐靈等胃動力藥；氣管插管或氣管切開患者，在管飼過程中或管飼后出現(xiàn)氣道分泌物增多、或出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難加重者，應警惕誤入氣管的可能，一旦發(fā)生誤吸，立即吸除氣道內(nèi)吸入物，同時協(xié)助患者取右側(cè)臥位，頭部放低，抽吸胃內(nèi)容物，防止進一步反流和肺吸入。采用多種方法判斷誤吸的發(fā)生,以便及時發(fā)現(xiàn)并盡早治療。2.12 做好患者及家屬的心理護理和健康教育 護士應做好患者及家屬的心理疏導工作，尊重、關心、愛護患者，了解患者及家屬的感受，在放置鼻胃管之前先講解放置的目的、方法、時間,在放置過程中可能出現(xiàn)的一些異常癥狀及后果、放置鼻胃管后的護理,使患者及家屬對鼻胃管置管有一個全面的了解,以減少緊張、恐懼和不安，提高患者及家屬的合作意識。誤吸的患者生活自理能力差，長期需要人照顧，親屬由于各方面的原因不能顧及，因而有59.2%由非親屬照顧，受到照顧者的文化背景、整體素質(zhì)、相關護理知識以及對患者的關心程度等多方面的制約。對照顧者進行健康宣教和管理是整體護理的一項重要內(nèi)容，護理中應根據(jù)不同個體發(fā)生誤吸的主要危險因素加強教育和指導。
總之，重視對鼻飼患者發(fā)生誤吸的研究,及時找出誤吸的原因并制定相應的救護措施，對救治患者有著極其重要的意義。經(jīng)過醫(yī)護人員近年來的努力，這方面的研究有了一定進展，取得了較多成果，收到了積極效果，但由于患者病情的復雜性和多樣性，對于誤吸的原因及預防也存在著不同的認識和觀點，需要作更多的研究，也需要在臨床護理工作中繼續(xù)給予關注。
鼻飼吸痰法篇五
神經(jīng)外科鼻飼患者誤吸預防的研究進展
摘要：在神經(jīng)外科，大多患者均為重癥腦出血或顱腦損傷，在術后往往無法自主進食，需要采取鼻飼方式進食，但鼻飼飲食極易發(fā)生誤吸現(xiàn)象，輕則會引發(fā)相關性肺炎，重則會使患者窒息死亡，為了避免鼻飼誤吸現(xiàn)象發(fā)生，必須要掌握鼻飼的風險，并加強預防控制。本文主要對當前神經(jīng)外科中鼻飼患者誤吸的預防研究進展進行綜述，以供交流。
關鍵詞：神經(jīng)外科；鼻飼；誤吸；風險；預防
所謂鼻飼，就是指針對不能經(jīng)口自主飲食的患者，采用將導管經(jīng)鼻腔插入胃中的方式來達到進食的目的。而誤吸則是指在鼻飼進食或非進食的過程中發(fā)生了異物吸入情況，導致異物進入聲門以下的氣道中而引發(fā)相關并發(fā)癥，嚴重者可導致患者死亡[1]。神經(jīng)外科重癥患者往往伴隨意識障礙，機械通氣影響其吞咽功能，使得顱內(nèi)壓升高，處在胃排空延遲的狀態(tài)中，且此時機體的賁門括約肌處于松弛狀態(tài)，無法及時進行咳嗽反射，因而極易發(fā)生誤吸，臨床顯示誤吸率可達40%左右。為了減少因誤吸引發(fā)的并發(fā)癥和降低鼻飼患者死亡率，必須要加強預防，從多個方面入手進行有效控制。對于鼻飼誤吸的問題，國外也開展了很多研究，如sajid等人[2]對鼻飼喂養(yǎng)的相關問題進行了評估和研究。
一、鼻飼患者誤吸的判斷和風險綜述
目前在神經(jīng)外科的臨床中，鼻飼患者發(fā)生誤吸的情況主要有顯性誤吸和隱性誤吸兩種情況，前者發(fā)生時患者會表現(xiàn)出明顯的咳嗽、氣急、窒息等癥狀，后者則不會有明顯的上述癥狀，但反復誤吸會誘發(fā)慢性支氣管炎、肺間質(zhì)纖維化等并發(fā)癥。對于顯性誤吸的情況，由于癥狀明顯，反應激烈，因而容易被診斷并作出相應處理，而隱性誤吸則易被忽視，等到發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)形成較為嚴重的并發(fā)癥，這類誤吸的發(fā)生率在所有誤吸中高達60%左右，必須要引起重視。關于誤吸的判斷，有研究指出一旦患者在鼻飼過程中出現(xiàn)了咳嗽、氣喘、呼吸困難的情況，或鼻腔有異物，鼻飼2小時后吸痰時發(fā)現(xiàn)痰液有殘留物，均可以判斷為誤吸。李寶香等人[3]在研究中提出可以通過加強grv監(jiān)測來判斷誤吸風險。也有研究提出可以采用免疫法對痰液中的胃蛋白酶含量進行檢測來判斷是否發(fā)生誤吸，這種判斷方法相對更具科學標準，但操作相對復雜，可作為輔助判斷方法。
對于鼻飼患者誤吸的風險進行評估可以有效預防誤吸的發(fā)生，尤其是對于意識不清、有誤吸史、患有胃腸疾病、使用鎮(zhèn)靜、抗抑郁等藥物及可能會拔出管道的神經(jīng)外科患者，更應當劃分為高危風險的行列，對其進行全面的風險評估，以降低誤吸發(fā)生率。孫麗凱等人[4]在臨床研究中指出，加強對高齡患者的誤吸風險分級和護理，能夠有效降低誤吸發(fā)生率。李君等人[5]提出可以通過標準吞咽功能評價量表來評定患者的誤吸風險等級。目前在臨床研究中，關于導致神經(jīng)外科鼻飼患者發(fā)生誤吸的高危因素有很多，但大多無實證依據(jù)，目前認可度較高的因素主要有年齡大、gcs超過9分、鼻飼速度超過40ml/h、床頭抬高角度低于30°、有嘔吐癥狀、有食道胃腸道疾病等幾種。
二、鼻飼患者誤吸的預防措施
關于鼻飼患者誤吸的預防措施，很多臨床研究或綜述文獻都提出了不同的措施方法，很多臨床研究中均指出加強護理干預可以有效預防重型腦顱損傷氣管切開患者的鼻飼誤吸發(fā)生率[6-8]。賴麗英等人[9]在研究中指出優(yōu)化鼻飼管理流程，在鼻飼前吸凈呼吸道分泌物可以很好降低誤吸發(fā)生率。張晶等人[10]提出可以通過建立防誤吸標準化體系來加強對神經(jīng)外科icu危重患者的護理，減少誤吸發(fā)生。付娟等人[11]也有鼻飼患者誤吸原因和護理對策的臨床研究。本文對現(xiàn)有文獻進行整理后，將主要的預防措施綜述如下：
1、加強對鼻飼管使用和維護的管理
首先，應當合理選擇鼻飼管的類型，傳統(tǒng)胃管易引發(fā)誤吸，可以通過對鼻飼管進行改良來降低誤吸發(fā)生率。有研究指出，采用螺旋型鼻腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，同時輔以鼻胃管進行喂藥、引流，可以有效的預防誤吸發(fā)生；還有研究表明采用經(jīng)鼻空腸管也可以有效降低誤吸發(fā)生率。另外，選擇材質(zhì)時，最好選較細的、光滑的、柔軟的，且不會產(chǎn)生太大刺激的管道材質(zhì)。且氣管套管或氣管插管的選擇對誤吸預防效果有很大影響，建議選擇最新的錐形氣囊的插管。silk db等人[12]提出了一種新的兩用鼻胃管和空腸營養(yǎng)管設計方式，新鼻飼管較長，且加寬，光滑，彎刃口無“死角”陷阱，避免了粘液或凝結的飲食堆積。可以顯著提高營養(yǎng)保健效果，避免誤吸。
其次，應當合理選擇鼻飼管的長度，若鼻飼管較短，也易因為誤吸。有研究顯示，將傳統(tǒng)鼻飼管長度增加10cm，可以減少管道末端對胃幽門部黏膜內(nèi)g細胞的刺激，保持患者胃動力，避免反流發(fā)生，從而有效減少誤吸發(fā)生率，也有利于對患者胃殘留情況進行監(jiān)測。
再者，合理置入鼻飼管。鼻飼管置入的合理與否也會對誤吸產(chǎn)生影響[13]。王志華[14]在臨床研究中將胃管的插入深度延長了8-10cm。一般來講，在鼻飼管置入胃部后，要對其進行檢驗，以判斷置入正確與否。目前常采用的判斷方法主要有通過聽診器過水聲進行判斷，這種判斷方法正確率可達80%以上；還可以通過回抽胃內(nèi)容物進行判斷，這種判斷方法準確率相對較低，僅可達50%左右。除此之外，還可以通過觀察水下氣泡進行判斷，但這種方法有吸水入肺的風險，應謹慎使用，還可以使用ph試紙、x線等進行判斷，但均有一定的局限性，臨床中使用并不廣泛。
最后，應做好鼻飼管的維護工作。神經(jīng)外科鼻飼患者一般都為重癥患者，需要一段時間的鼻飼進食過程，在臨床巡視中，要對鼻飼管進行定時檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有外露過多等異常情況，并立即給予校正[15]。同時按照醫(yī)囑定時對胃液進行回抽以保證管道通暢。若患者面部易出油、出汗，還要經(jīng)常清潔患者面部油脂，必要時可以用約束帶固定患者，以免因為鼻飼管位置改變而引發(fā)誤吸[16]。
2、加強對胃內(nèi)殘余量的監(jiān)測
若鼻飼患者胃部有殘余營養(yǎng)液，且超過一定量時極易誘發(fā)誤吸。有研究認為胃內(nèi)殘余量不可超過150ml，也有研究指出胃內(nèi)殘余量若兩次超過150ml或一次超過250ml，均易導致誤吸，必須要對胃內(nèi)殘余量進行嚴密監(jiān)測，最好每隔4h進行一次胃液回抽監(jiān)測[17]。在鼻飼前應先回抽胃內(nèi)容物，使其胃內(nèi)殘余量低于150ml后再喂養(yǎng)[18]。如果受腸胃蠕動的影響無法消化，則應輔以一定的胃動力藥，促進胃內(nèi)消化。若患者需要連續(xù)喂養(yǎng)，則應注意控制喂養(yǎng)速度，以免胃內(nèi)殘余量過多導致誤吸。
3、規(guī)范喂養(yǎng)操作
在鼻飼過程中，規(guī)范喂養(yǎng)操作也是避免誤吸的重要預防措施。包括喂養(yǎng)方法、喂養(yǎng)速度和喂養(yǎng)量、喂養(yǎng)溫度、喂養(yǎng)時機、喂養(yǎng)體位在內(nèi)的各項操作都應遵照規(guī)范進行。①目前在神經(jīng)外科的臨床中，鼻飼患者的喂養(yǎng)方法主要有三種，分別是注射器推注、重力滴注以及采用胃腸泵。其中胃腸泵的喂養(yǎng)效果最佳，可以勻速控制喂養(yǎng)速度，誤吸發(fā)生率相對較低。②肖倩[19]在研究中顯示，鼻飼速度回對誤吸產(chǎn)生影響。若鼻飼的速度過快，或者喂養(yǎng)量過大，都易導致胃內(nèi)壓力增大，引起反流而導致誤吸。在喂養(yǎng)速度上，有患者采用單次鼻飼，也有患者采取持續(xù)鼻飼。單次鼻飼的患者每次喂養(yǎng)速度要慢，通常每次的喂養(yǎng)量最好不超過400ml，最好在15-30分鐘內(nèi)喂完。持續(xù)鼻飼的患者應根據(jù)情況合理調(diào)整喂養(yǎng)速度，一般先慢后快，但最快也不得超過150m/h，每天喂養(yǎng)量最好控制在2000ml以內(nèi)。③食物溫度不適宜，過熱或過冷都會影響患者胃部吸收，易引發(fā)嘔吐而導致誤吸，可以利用恒溫加熱棒保溫，使食物溫度控制在37-40℃之間。④關于喂養(yǎng)時機，一般選擇白天喂養(yǎng)，以便于讓胃腸道在夜間休息。若患者剛?cè)朐海邮鼙秋暤臅r機應選擇在其生命體征穩(wěn)定且無嘔吐等消化道癥狀時開始鼻飼，盡早鼻飼可以幫助患者更快改善體征，減少并發(fā)癥發(fā)生率。
⑤喂養(yǎng)體位合理與否也與誤吸發(fā)生率有很大關系，目前神經(jīng)外科鼻飼患者的喂養(yǎng)體位多是將床頭抬高15°-30°，但有研究顯示，若床頭抬高低于30°，發(fā)生誤吸的概率更高，有研究指出，應盡量使床頭抬高30°-45°，以降低誤吸發(fā)生率。王斐[20]在研究中指出顱腦損傷的鼻飼患者應保持床頭抬高40°-60°的進食體位，有助于營養(yǎng)徐守，減少誤吸。tamura k等人[21]曾對一個鼻飼患者進行相關研究，因其由吞咽困難，常出現(xiàn)反流引起吸入性肺炎，為了防止胃食管反流，對其喂養(yǎng)體位一直保持在30°以上。鼻飼后不易馬上放平臥位，而應保持半臥位至少半小時，在食物消化吸收一段時間后再更換體位。
4、其他方面
除了上述因素以外，研究顯示，腹內(nèi)壓升高、氣管插管或吸痰等操作都可能會引起胃反流而造成誤吸，這一點也需要引起重視。在鼻飼后不能馬上對患者進行口腔護理或吸痰操作。若患者行氣管切開術，則吸痰要在鼻飼前進行，注意操作方法，避免影響氣道濕潤度。若氣道內(nèi)出現(xiàn)分泌物聚集情況，患者會出現(xiàn)呼吸困難，易引發(fā)腹內(nèi)壓上升，因此在鼻飼后要對患者進行密切關注，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況，立即給予相應處理，盡量避免誤吸發(fā)生。huang等人[22]在研究中還提出不良口腔衛(wèi)生行為也是造成鼻飼危險的因素之一。warusevitane等人[23]在研究中提出采取甲氧氯普胺的藥物治療可以有效預防鼻飼誤吸，大大提高鼻胃管喂養(yǎng)的安全性和效果。另外，采取聲門下吸引和最小閉合技術可以減少聲門下與氣管插管氣囊間誤吸物流入下呼吸道，也可以降低誤吸發(fā)生率。
三、結束語
總之，對于神經(jīng)外科需要鼻飼的患者，必須要給予更多的關注和重視，密切關注患者的生命體征，加強對鼻飼管的使用管理和維護管理，加強對胃內(nèi)殘余量的檢測，嚴格按照規(guī)定進行操作，減少誤吸，尤其是隱性誤吸的發(fā)生率，減少患者因為誤吸引發(fā)更多的并發(fā)癥，避免因為誤吸導致患者死亡，提高神經(jīng)外科鼻飼患者的臨床醫(yī)治效果和患者家屬滿意度。
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