總結(jié)是一個(gè)重要的自我反思過程,它可以幫助我們發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)點(diǎn)與不足。如何培養(yǎng)自己的領(lǐng)導(dǎo)能力,發(fā)揮個(gè)人潛力是每個(gè)人都希望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。想要寫一篇好的總結(jié),可以參考一些成功的案例和經(jīng)典的總結(jié)范文。
委托檢測單位委托書篇一
委托單位:
被委單位:
法人:
經(jīng)營許可證號:
經(jīng)營許可證號:
本公司因業(yè)務(wù)繁忙,不能親自辦理的相關(guān)手續(xù),特委托作為我公司的合法代理單位,全權(quán)代表我公司辦理相關(guān)事項(xiàng),對委托單位在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的相關(guān)文件,我公司均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托單位:
委托時(shí)間: 年 月 日
委托檢測單位委托書篇二
_____銀行股份有限公司_____支行:
茲委托我單位_______身份證號:__________ )向貴行申請辦理下列第_______項(xiàng)銀行業(yè)務(wù):
一、開立銀行賬戶及簽訂銀行賬戶管理協(xié)議書并預(yù)留銀行印鑒
二、 撤銷銀行賬戶
注:如需轉(zhuǎn)賬注銷一般戶或?qū)?請注明轉(zhuǎn)入賬戶賬號(____________________ ),轉(zhuǎn)入賬戶開戶行(_______________)
三、賬戶戶名變更
四、賬戶法定代表人變更
五、印鑒變更/掛失
六、對享有票據(jù)權(quán)利的票據(jù)掛失
七、其他:__________。
受托人在辦理上述業(yè)務(wù)過程中簽署的相應(yīng)文件,我單位均予以認(rèn)可,其法律后果由我單位承擔(dān)。
本授權(quán)書有效期自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
特此授權(quán)!
法定代表人或負(fù)責(zé)人簽字
授權(quán)單位(公章):
_____年_____月_____日
委托檢測單位委托書篇三
xxx:
注:代理權(quán)限應(yīng)明確、具體。代理人代為承認(rèn)、放棄或變更仲裁請求、進(jìn)行和解,提出反請求,必須有被代理人特別授權(quán)。
我單位委托 性別: 男 ,身份證號: 到貴單位辦理 事宜, 對受托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我司均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.請貴單位給予協(xié)助,謝謝!
甲方自愿將坐落于________ 區(qū)________ 的房屋(以下簡稱“該房屋”)委托乙方協(xié)助辦理個(gè)人住房借貸并保證提供的信息真實(shí)有效。產(chǎn)權(quán)清晰,無爭論,無糾紛,無抵押。
(二) 特別授權(quán)(包括但不限于):代為起訴,代為承認(rèn)、增加、變更、放棄訴訟請求,代為收集、提供證據(jù),有權(quán)出庭陳述、參與辯論,與對方和解,提起上訴,申請撤訴,申請執(zhí)行,收取有關(guān)法律文書等特別授權(quán)。
委托人:
20 年 月 日
委托檢測單位委托書篇四
_________________:
本委托書聲明:注冊于中華人民共和國的四川省華昌建筑工程有限公司在下面簽字的林益貴(董事長)代表本公司授權(quán)的曾小明(經(jīng)理)為本公司的合法代理人,就20xx年住宅樓節(jié)能改造工程的'投標(biāo),以本公司名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)。
本委托書于20xx年x月x日簽字生效,特此聲明。
代理人情況:
姓名:____性別:男年齡:xx歲職務(wù):經(jīng)理
單位名稱(公章):xx有限公司
法定代表人(簽章):
日期:20xx年x月x日
委托檢測單位委托書篇五
如因被授權(quán)人操作不當(dāng)或其他原因而產(chǎn)生的相關(guān)問題,被授權(quán)人需負(fù)相關(guān)責(zé)任,情況嚴(yán)重且造成公司損失的,公司有權(quán)追究被授權(quán)人的法律責(zé)任。
總經(jīng)理簽字:
簽字時(shí)間:
被授權(quán)人簽字:
簽字時(shí)間:
授權(quán)簽章戳記:
授權(quán)日期:啟用日期:保管人簽字:收到日期:
委托檢測單位委托書篇六
_________公司法定代表人_________以公司名義簽署本授權(quán)委托書。
茲委任_________在_________工程項(xiàng)目分包合同(以下簡稱合同)簽訂、履行過程中,根據(jù)本授權(quán)委托書代表公司行使下列權(quán)限:
二、合同談判確認(rèn)權(quán),即有權(quán)代表我公司參與合同談判,有權(quán)確認(rèn)合同以及相關(guān)之所有合同文件(包括但不限于備忘錄、會議紀(jì)要等)的全部內(nèi)容。
三、合同簽訂權(quán),即有權(quán)代表我公司簽訂合同以及相關(guān)之所有合同文件,合同一經(jīng)簽訂,我公司即依法嚴(yán)格履行。
四、合同履行代表簽認(rèn)權(quán),即在合同履行過程中,有權(quán)代表我公司就合同履行相關(guān)之一切文件資料(包括但不限于工作聯(lián)系單、工作簽證單、往來函件、決算文件、結(jié)算文件)進(jìn)行制定、提交、簽認(rèn)等,進(jìn)行施工管理,并特別授權(quán)代表我公司收取相應(yīng)工程款。
五、處置權(quán),即有權(quán)代表我公司就合同的談判、簽訂、履行、決算、結(jié)算以及其他方面所發(fā)生之一切事務(wù),進(jìn)行處斷、決策、執(zhí)行。
我公司確認(rèn)_________在上述授權(quán)范圍內(nèi)所實(shí)施的所有行為,相應(yīng)法律后果和法律責(zé)任,由我公司承擔(dān)。
特此授權(quán)。
被授權(quán)人簽字樣式
本授權(quán)委托書自_________年______月______日生效,至_________年______月______日失效。
單位(蓋章)
法定代表人:______________
_________年______月______日
附:
1、委托代理人身份證復(fù)印件
2、聯(lián)系方式
單位名稱:__________________
實(shí)際營業(yè)地:__________________
電話:__________________
傳真:__________________
郵編:__________________
委托檢測單位委托書篇七
被委托人:_________
本人工作繁忙,不能親自辦理xxx的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.
委托人:
______年______月______日
委托檢測單位委托書篇八
委托人:__________ 身份證號:__________ 被委托人:__________ 身份證號:__________ 委托事項(xiàng):
本人因**************原因,故無法前往貴校參加報(bào)名,特委托***(姓名)報(bào)名。
委托人簽名:__________
委托人電話:__________
被委托人簽名:__________
被委托人電話:
__________
委托檢測單位委托書篇九
西安市機(jī)動(dòng)車排氣污染監(jiān)督監(jiān)測中心:
本單位(組織機(jī)構(gòu)代碼證證號:)為陜車主,因在長期使用該車并參加驗(yàn)車,環(huán)保局需要貴“中心”開具環(huán)保檢驗(yàn)委托書,方可在車輛檢驗(yàn)合格(包括排放檢測)后代發(fā)環(huán)保檢驗(yàn)合格標(biāo)志。
特此申請貴“中心”開具環(huán)保檢驗(yàn)委托書。
委托前來辦理。
機(jī)動(dòng)車所有人:
被委托人:
委托檢測單位委托書篇十
我本人授權(quán)我公司員工___攜帶身份證(證件號:___)前來貴行辦理___事項(xiàng),授權(quán)代表在辦理業(yè)務(wù)過程中簽署的一切文件和處理與之相關(guān)的業(yè)務(wù),代理人的一切行為均為代表本單位,與本人的行為具有同樣的法律效力,本單位承擔(dān)代理人行為的全部法律后果。
填寫法定代表人授權(quán)委托應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)有:必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫明授權(quán)的范圍,不能簡單寫“全權(quán)委托”,而應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)寫明授權(quán)的內(nèi)容。如委托代理訴訟,就應(yīng)寫明在訴訟過程中委托代理人的權(quán)限,有無放棄、承認(rèn)訴訟請求的權(quán)利,有無反訴權(quán),有無和解權(quán)等。如果未寫明,則認(rèn)為不具備這些具體權(quán)利,只有訴訟代理權(quán)。如果是簽訂合同,則應(yīng)當(dāng)明確在什么條件下、什么范圍內(nèi)簽訂的合同是有效的,超過這個(gè)范圍就是無效的。
___ 郵編:___
___ 郵編: ___
現(xiàn)委托上述受托人在我單位與___中,作為我方參加___的代理人。
___的代理權(quán)限為:___
___的'代理權(quán)限為:___
20xx年x月x日
委托檢測單位委托書篇十一
委托單位:
法定代表人: 職務(wù):
單位詳細(xì)地址: 聯(lián)系方式: 郵編:
委托代理人: 性別:
身份證號碼: 工作單位:
聯(lián)系方式: 郵編:
現(xiàn)委托上述受托人在我單位與 中,作為我方參加的代理人。
的代理權(quán)限為:
的代理權(quán)限為:
委 托 期 限:
年 月 日
委托檢測單位委托書篇十二
甲、乙雙方為規(guī)范農(nóng)產(chǎn)品檢測,保證農(nóng)產(chǎn)品檢測的科學(xué)性和公正性。甲方委托乙方承擔(dān)農(nóng)產(chǎn)品檢測任務(wù)。乙方同意接受甲方委托。經(jīng)雙方協(xié)調(diào)一致,簽訂本協(xié)議。
一、甲方的權(quán)利和義務(wù)。
1、委托乙方承擔(dān)授權(quán)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的農(nóng)產(chǎn)品檢測工作;
2、保證不干預(yù)乙方開展正常檢測工作;
3、根據(jù)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)產(chǎn)品生長時(shí)間及種類,可調(diào)整監(jiān)測方案中的農(nóng)產(chǎn)品送樣種類和被檢測單位。
二、乙方的權(quán)利和義務(wù)。
1、嚴(yán)格按照監(jiān)測方案中的檢測項(xiàng)目、檢測方法開展檢測;
2、定期對檢測工作中發(fā)現(xiàn)的問題匯總,以書面形式報(bào)甲方并提出建議;
3、檢測要在送檢后 個(gè)工作日內(nèi)出具檢測報(bào)告,并對檢測報(bào)告內(nèi)容負(fù)責(zé);
4、檢測結(jié)果需要立即送鎮(zhèn)三農(nóng)辦,檢測結(jié)果未經(jīng)同意不得擅自公布。
三、監(jiān)測方案中,送檢數(shù)量及被檢測單位僅供參考,送檢數(shù)量以最終送檢數(shù)量為準(zhǔn)。
四、雙方約定每批次檢測費(fèi)用為________元,至________年______月______日前結(jié)清本年度費(fèi)用。
五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效,有效期至________年______月____日。
六、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議未載明的事項(xiàng),按照《20xx年鎮(zhèn)農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)測方案》執(zhí)行。本協(xié)議和監(jiān)測方案未盡事宜,由甲、乙雙方議定續(xù)后。
甲方:___________________
乙方:__________________
地址:___________________
地址:__________________
甲方代表簽字:___________
乙方代表簽字:__________
_______年_______月______日
_______年_____月______日
委托檢測單位委托書篇十三
樣品名稱:砼。
樣品數(shù)量:1組。
工程名稱:蒙陰縣人民醫(yī)院門診病房綜合樓。
施工單位:山東冠魯置業(yè)有限公司。
注冊商標(biāo):
見證單位:青島建設(shè)監(jiān)理研究有限公司。
見證人:
通訊地址:
聯(lián)系電話:
強(qiáng)度等級:
規(guī)格型號:
成型日期:
養(yǎng)護(hù)條件:
試壓日期:
齡期)。
工程部位。
c45。
100mm3。
1.6。
同養(yǎng)。
2.17。
42d。
主樓a—k/14—21軸十三層xb、l。
樣品流向。
受理人。
說明:
1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料和完整性和檢驗(yàn)依據(jù)等填寫清楚,實(shí)驗(yàn)室受理人予以確認(rèn)。
2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號,樣品編號與報(bào)告編號相同。
3、當(dāng)檢驗(yàn)有分包項(xiàng)時(shí),檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明,由委托方書面確認(rèn)。
4、若留備份樣,應(yīng)在“檢驗(yàn)項(xiàng)目”欄中予以注明。
5、委托人及受理人簽字后,表明合同內(nèi)容已被雙方確認(rèn)時(shí),合同生效。
6、本委托書一式四份(存根、檢測報(bào)告、隨樣品、交委托人各一份)。
山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制。
委托檢測單位委托書篇十四
**市機(jī)動(dòng)車尾氣檢測站:
茲委托_________,身份證號碼_____________________,辦理(車牌號或車輛識別代碼)_________________的機(jī)動(dòng)車的________________________________業(yè)務(wù)受托人,在上述事項(xiàng)所簽署的有關(guān)文件資料及提供的手續(xù),均是委托人真實(shí)意思的表達(dá),本委托人均予以承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托人(簽名或蓋章):
被委托人(簽字):
簽署日期:年月日
委托檢測單位委托書篇十五
委托原因______________、委托事項(xiàng)____________、委托權(quán)限____________。
委托公司欲購房產(chǎn)一套,位于因個(gè)人原因,不能親自辦理上述房產(chǎn)相關(guān)手續(xù),茲委托受托公司為我的代理人,全權(quán)代表我辦理下列事項(xiàng):
允許受托公司以受托公司或者委托公司的身份繳納購房認(rèn)籌金及簽訂購房優(yōu)惠協(xié)議,代繳購房定金。但,繳納購房首付款,簽訂商品房購房合同,辦理銀行按揭貸款的相關(guān)手續(xù)應(yīng)由委托公司公司辦理,受托公司無權(quán)辦理。由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托公司享有和承擔(dān)。
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),與我親自簽署的同樣有效,本公司對公司授權(quán)委托書自委托公司、受托公司雙方簽字之日生效。
委托公司:______________
受委托公司:____________
________年____月____日
委托檢測單位委托書篇十六
自治區(qū)固體廢物管理中心:
依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境防治法》和《環(huán)境保護(hù)行政處罰辦法》、《新疆吾爾自治區(qū)危險(xiǎn)廢物污染環(huán)境防治辦法》等法律法規(guī)和規(guī)章,現(xiàn)決定委托自治區(qū)固體廢物管理中心依法對有關(guān)固體廢物和危險(xiǎn)廢物的違法案件調(diào)查取證,并在委托范圍內(nèi)實(shí)施環(huán)境行政處罰。
《中華人民共和國行政處罰法》第十九條。
《環(huán)境保護(hù)行政處罰辦法》第十五條。
《新疆吾爾自治區(qū)危險(xiǎn)廢物污染環(huán)境防治辦法》第六條。
對自治區(qū)境內(nèi)危險(xiǎn)廢物的轉(zhuǎn)移、貯存、利用、處置及危險(xiǎn)廢物經(jīng)營等活動(dòng)中的環(huán)境違法行為進(jìn)行行政處罰。
(一)警告;。
(二)罰款。
依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章由自治區(qū)固體廢物管理中心提出處罰建議,報(bào)自治區(qū)環(huán)保廳審查決定。
(三)自治區(qū)固體廢物管理中心的執(zhí)法行為,應(yīng)自覺按受自治區(qū)環(huán)保廳的監(jiān)督檢查。
以上委托事項(xiàng)自發(fā)文之日起執(zhí)行。
委托檢測單位委托書篇十七
茲委托_____________________,辦理(號牌號碼或車輛識別代碼),為_______________________的機(jī)動(dòng)車辦理__________________業(yè)務(wù)。委托人在上述事項(xiàng)內(nèi)簽署的有關(guān)資料及提供的手續(xù),均是委托人真實(shí)意思表達(dá),本委托人均以承認(rèn)并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。本委托書自簽署之日起__________________天有效。
委托人 受托人
(簽署或蓋公章)(簽署或蓋公章)
經(jīng)辦人簽名:
簽署日期: 年 月 日
注:1、受托人已核實(shí)委托人的情況,并保證本委托書的真實(shí)性。
2、本委托書由受托人提交,受托人保證僅在受托范圍內(nèi)辦理業(yè)務(wù)。
3、委托人、受托人的身份證或組織機(jī)構(gòu)代碼證等復(fù)印件作為本委托書的附件附后。
4、申請補(bǔ)領(lǐng)機(jī)動(dòng)車登記證書不得代辦。
5、委托書的填寫應(yīng)準(zhǔn)確完整,不得涂改,否則無效。
6、委(受)托人為個(gè)人的簽名,為單位的蓋公章。
7、委(受)托人對本頁內(nèi)容均應(yīng)明確。
委托檢測單位委托書篇十八
委 托 單 位:
受委托單位:
簽 訂 時(shí) 間:
簽 訂 地 點(diǎn):
根據(jù)《中華人民共和國合同法》和《建設(shè)工程質(zhì)量檢測管理辦法》(建設(shè)部令141號)及江西省、南昌市關(guān)于建設(shè)工程質(zhì)量檢測相關(guān)的文件等規(guī)定,結(jié)合在施工程具體情況,就施工試驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目委托。為確保試驗(yàn)檢驗(yàn)質(zhì)量,明確責(zé)任,經(jīng)委托方:
北京城建十建設(shè)工程有限公司(以下簡稱甲方)和受委托方: 北京 (以下簡稱乙方)平等協(xié)商一致,特簽定本合同。
(一)、工程概況
1、工程名稱: 國家空管系統(tǒng)1501工程游泳池及配套設(shè)施精裝修和水處理系統(tǒng)項(xiàng)目
2、工程地點(diǎn):
3、建筑面積:
4、結(jié)構(gòu)類型:
5、層 數(shù):
6、結(jié)構(gòu)完成日期:
7、工程竣工日期:
(二)、試驗(yàn)檢驗(yàn)范圍及試驗(yàn)檢驗(yàn)資料標(biāo)準(zhǔn)
試驗(yàn)檢驗(yàn),并提供砂漿配合比。
3、 對上述規(guī)程中沒有具體規(guī)定的試驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告表種類,由乙方提供試驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告表樣式并征得甲方確認(rèn)。
(三)、試驗(yàn)檢驗(yàn)費(fèi)用收取標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式
相應(yīng)單價(jià)的
%支付乙方試驗(yàn)檢測費(fèi)用。單位公章,經(jīng)與甲方試驗(yàn)人員核對,由甲方試驗(yàn)人員出具簽字資料,甲方總工程師簽字確認(rèn),工程試驗(yàn)費(fèi)最終結(jié)算資料必須由甲方經(jīng)理確認(rèn)。
甲方每月25日,根據(jù)試驗(yàn)報(bào)告資料出具情況按每月雙方確認(rèn)試驗(yàn)費(fèi)金額的80%支付試驗(yàn)費(fèi),剩余款項(xiàng)在工程竣工驗(yàn)收并交付齊全所有資料后一個(gè)月內(nèi)付清。
(四)、甲方的權(quán)利與義務(wù)
1、按照國家規(guī)范、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定及要求,對所委托試驗(yàn)檢驗(yàn)的樣品試件的代表性、真實(shí)性、及時(shí)性負(fù)責(zé)。
2、委托單填寫字跡清楚、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確;樣品試件標(biāo)識清楚、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確并與委托單內(nèi)容一致。
3、本合同有關(guān)條款中甲方應(yīng)負(fù)的責(zé)任。
(五)、乙方的權(quán)利與義務(wù)
1、按照國家規(guī)范、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定的要求,對所委托的樣品試件及時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)檢驗(yàn)。如遇不合格時(shí),乙方應(yīng)24小時(shí)內(nèi)通知甲方,若因乙方原因延誤工期,乙方需承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
2、按試驗(yàn)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的時(shí)間及時(shí)提供試驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告,要求內(nèi)容必須完整、真實(shí)、準(zhǔn)確、有效并對其負(fù)責(zé)。如因乙方延誤提供試驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告,給甲方正常施工造成的影響,乙方需承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
3、本合同中有關(guān)條款中乙方應(yīng)負(fù)的責(zé)任。
(六)、 違約責(zé)任
1、乙方未按照合同履行義務(wù),給甲方造成損失的,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
2、甲方逾期付款違約金按欠款部分日萬分之一計(jì)算。
(七)、合同的效力
本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方指定簽訂合同的公章為北京城建十建設(shè)工程有限公司合同專用章,其它印章一律不具備效力。
本合同未盡事宜,經(jīng)雙方協(xié)商一致對合同條款做出修改或者補(bǔ)充,修改或補(bǔ)充條款須經(jīng)甲方委托代理人簽字并經(jīng)公司經(jīng)營部確認(rèn),并加蓋北京城建十建設(shè)工程有限公司合同專用章后方可生效,補(bǔ)充條款與本合同具有同等效力。
(八)、其它約定事項(xiàng)
收到甲方通知后及時(shí)到現(xiàn)場取件及報(bào)送合格試驗(yàn)資料。
(九)、爭議解決方式
本合同在履行過程中所發(fā)生的任何爭議,雙方協(xié)商解決,協(xié)商無效時(shí),依法向工程所在地人民法院起訴。
(十)、附則
本合同壹式伍份,自雙方簽字蓋章之日起生效。
委托單位名稱: 受委托單位名稱: (蓋章) (蓋章)
法定代表人: 法定代表人:
委托代理人: 委托代理人:
單位地址: 單位地址:
聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:
傳真: 傳真:
簽定日期:簽定日期:
委托檢測單位委托書篇十九
委托人(名稱):
受委托人姓名: , 性別: ,身份證號: 。 委托范圍:我公司全權(quán)委托我司員工 收取 。此委托書有效期限從 年 月 日至 年 月 日。
本委托書一式兩份,受托人簽字和委托人加蓋公章后生效。
我方委托 收取上述款項(xiàng),由此引起的經(jīng)濟(jì)糾紛與付款方無關(guān)。
受委托人(簽名):
日 期:
委托人(公章):
日 期:
委托檢測單位委托書篇二十
申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話:××××××
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
十七條第二款之規(guī)定,申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會保障局
申請人(簽字):××
××××年××月×× 日
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