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個(gè)人手術(shù)協(xié)議書篇一
一、我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明
1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后
2.心臟病
3.高血壓：高于80/00
4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病
二、我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結(jié)節(jié)折斷
4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位
7.牙根進(jìn)入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下唇損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經(jīng)損傷
13.舌神經(jīng)損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術(shù)后疼痛
17.拔牙術(shù)后感染
18.干槽癥
19.顳下頜關(guān)節(jié)炎
簽訂人：簽訂人：
__年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_____________簽訂地點(diǎn)：_____________
個(gè)人手術(shù)協(xié)議書篇二
病歷號碼：_________
一、需實(shí)施手術(shù)的原因。
二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。
貴院實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)_________期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致_________醫(yī)院(診所)
立同意書人(簽章)：_________
身份證號碼：_________
住址：_________
電話：_________
與病人的關(guān)系：_________
_________年____月____日
附件
三、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。
五、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明再簽同意書，始得為之。
六、診所實(shí)施門診手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)用本同意書。
甲方：_______乙方：_______簽訂時(shí)間：_______
個(gè)人手術(shù)協(xié)議書篇三
發(fā)包人(甲方)：_________衛(wèi)生院
承包人(乙方)：__________________
甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，裝修工程施工一事協(xié)商一致，簽訂本合同。
第一條工程概況
1、工程名稱：__________衛(wèi)生院手術(shù)室、配劑室裝修
2、工程地點(diǎn)：___________衛(wèi)生院
3、承包范圍：裝修工程及全部工程結(jié)構(gòu)
3、承包方式：包工包料
4、工期：總工期為_____天，自_____年_____月_____日開工，于_____年_____月_____日竣工。
5、工程質(zhì)量：合格
6、合同價(jià)款：￥_____元(含稅金)人民幣大寫：_____元
第二條甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、開工前向乙方提供經(jīng)確認(rèn)的施工說明，并向乙方進(jìn)行現(xiàn)場交底。
2、負(fù)責(zé)合同履行，監(jiān)督檢查工程質(zhì)量、進(jìn)度，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)、工程中間的質(zhì)量驗(yàn)收及其他事宜。
3、向乙方提供施工所需電及施工場所，電費(fèi)由甲方負(fù)責(zé)。
第三條乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、參加甲方組織的施工說明書的現(xiàn)場交底，擬定施工方案和進(jìn)度計(jì)劃交甲方審定后嚴(yán)格執(zhí)行。
2、負(fù)責(zé)合同履行。按要求組織施工，保質(zhì)、保量、按期完成施工任務(wù)，解決由乙方負(fù)責(zé)的各項(xiàng)事宜。
3、工程竣工未移交甲方之前，負(fù)責(zé)現(xiàn)場的一切材料、設(shè)施、工程成品的保管和保護(hù)。
第四條工程質(zhì)量及驗(yàn)收
工程內(nèi)容及質(zhì)量符合要求的，由雙方簽字蓋章確認(rèn)，并辦理驗(yàn)收、移交手續(xù)。
經(jīng)驗(yàn)收后發(fā)現(xiàn)工程內(nèi)容尚未完成或質(zhì)量不合格的，由乙方在商定的期限內(nèi)補(bǔ)建或返修后再進(jìn)行驗(yàn)收，直致符合要求為止。并按最后驗(yàn)收合格的日期為乙方的實(shí)際竣工日期。
第五條工程款的支付及結(jié)算
1、工程驗(yàn)收合格且乙方提出的工程結(jié)算經(jīng)甲方及有關(guān)部門審核確認(rèn)后_____日內(nèi)，甲方將施工款項(xiàng)一次性無息付給乙方。
2、本工程的結(jié)算根據(jù)實(shí)際工程量、簽證結(jié)合安裝工程預(yù)算書計(jì)算。增加項(xiàng)目工程量和材料變更必須得到甲方現(xiàn)場代表的簽字確認(rèn)，并經(jīng)甲方及有關(guān)主管部門審核蓋章確認(rèn)后為有效。
第六條附則
1、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
2、本合同未盡事宜，由甲、乙方另行商定，協(xié)商一致后可簽訂補(bǔ)充合同，補(bǔ)充合同與合同具有同等的法律效力。
甲方(簽名或蓋章)：_________
電話：_________
簽訂日期：_________
乙方(簽名或蓋章)：_________
電話：_________
簽訂日期：_________
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