2023年人保索賠申請書(四篇)

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2023年人保索賠申請書(四篇)
時間:2023-03-14 09:24:25     小編:zdfb

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人保索賠申請書篇一

請求事項:

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

事實和理由:在20xx年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責(zé)任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。

診斷為:

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止?,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。

綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。

此致

申請人:尹卯文

20xx年12月25日

人保索賠申請書篇二

申請人:xxxx有限公司

住所地:

被申請人:中國xxxx保險股份有限公司

住所地:

請求事項:

1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

事實與理由:

20xx年5月13日,申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì):其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責(zé)任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:pdza20xxxx047245和pdaa20xx0612。承保險種為機動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險(司機(d11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(k1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴展條款(k2)、不計免率覆蓋a/b/d11.保險期間均為20xx年x月xx日零時起至20xx年x月xx日二十四時止。

20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機x駕駛的贛xxx的重型專項作業(yè)車,由xxx鎮(zhèn)往xx村方向行駛,行駛至事發(fā)地時,撞在了道路旁邊的石墩上,造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)xxx交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序),申請人公司的司機xxx承擔此次事故的全部責(zé)任。

事發(fā)時,申請人公司的負責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司,但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,后申請人公司無奈,投訴被申請人公司員工,兩個小時后,才陸續(xù)來了兩個工作人員,工作人員到達現(xiàn)場后態(tài)度相當惡劣,即不積極理解現(xiàn)場情況,也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句:你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,保險公司不承擔任何的賠償”就走了。

20xx年xx月xx日經(jīng)江西xxx服務(wù)中心的故障檢測分析報告,贛xxxx的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴重,故障的原因分析為:因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂,導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,引起短路燃燒。解決的方案:對燒毀線束及模塊等進行更換維修,維修費用共209509.13元。 根據(jù)機動車損失險條款中的保險責(zé)任,即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中,因火災(zāi)、爆炸等引起的原因,造成保險車輛的損失,保險人負責(zé)賠償。申請人公司駕駛員xxx駕駛證準駕車型是b2,符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。

xx市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示,混凝土泵車一天營運價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛xxxx停用已達24天之久,故申請人公司應(yīng)當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失,共72000元。

被申請人公司應(yīng)承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元,被申請人支付申請人間接損失72000元,共計人民幣281509.13元。

申請人:xx有限公司

20xx年xx月xx日

人保索賠申請書篇三

案件登錄號:

申請事項

住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________

身份證號碼 ____________________________單位名稱職業(yè)____________________________

事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

原因_________________________________________________________________________________________

地點__________________________________

現(xiàn)狀__________________________________

事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期: 年 月 日 □ 否

事故經(jīng)過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故,是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社?;虻谌叩慕o付及補償, □ 是 □否

若是,請具體說明:___________________________________________________________________________________________________________

申請人姓名_________________

聯(lián)系電話_________________

與被保險人關(guān)系_________________

□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護人

理賠通知送達地址___________________________________________________

郵編_________________

如屬保險責(zé)任,保險金領(lǐng)取方式: 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領(lǐng)

開戶銀行_________________

戶名(限申請者本人)_________________

帳號__________________________________

鄭重聲明:

1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;

2、 本人同意任何單位或個人均可向xx公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、 本人同意自行負責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

申請人簽字:

年 月 日

年 月 日

人保索賠申請書篇四

賠償請求人:李**

賠償義務(wù)機關(guān):河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**

請求事項:

一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(20xx)石法委賠字第00001號決定書;

二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生,在庭審中,已對本市電視臺向社會公開宣傳確認無異,石家莊市法院賠償委員會,確在(20xx)石法委賠字第00001號決定書中作出“賠償請求人李振剛提出名譽精神損害、限制人身自由,以及交通費、誤工費無事實根據(jù)和法律依據(jù),依法不予賠償。”的結(jié)論,是對下級院超越職權(quán)侵害他人名譽行為的極端袒護,是對自身利益適用法律的嚴重傾斜,是特別嚴重的司法錯誤。請求貴院公開聽證審理,依法作出晉州市法院,對造成賠償請求人李振剛的各項損害后果,折合人民幣共計523320.99元,應(yīng)當給予國家賠償?shù)臎Q定。

河北省高級人民法院賠償委員會

事實根據(jù)與理由:

石家莊市法院,20xx年12月28日立案審理,20xx年3月19日,送達(20xx)石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。

開庭審理,是在錢仁冬的辦公室(東樓302)進行,并由他一人主持,基于晉州市法院(趙永定主辦)主動向本市電視臺提供新聞材料,致使賠償請求人李振剛的名譽權(quán)受到侵害之情節(jié):

錢仁冬問:賠償義務(wù)機關(guān),對電視臺向社會公開宣傳的事實,有無異議?

賠償義務(wù)機關(guān)代理人張宏生答:無異議;

錢問:對訴求的賠償數(shù)額,有無異議?

張答:電視臺的宣傳后果,與法院無關(guān),賠償數(shù)額,他要50萬,您全判給他,我沒異議。您不判給他,我也沒意見。我還是堅持,我們法院對他實使拘留,沒錯(庭審筆錄未準許復(fù)制)。

晉州市人民法院,20xx年11月5日,以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由,作出(20xx)晉法字第1號拘留決定書,并實使執(zhí)行。

經(jīng)石家莊市法院復(fù)議,20xx年11月5日,向李振剛送達(20xx)石立民終字第00339號復(fù)議決定書,結(jié)論為:撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日(20xx)晉法字第1號拘留決定書。

依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋 1996年5月6日 法釋(1996)15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定,人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中,違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯誤,造成損害,具有下列情形之一的,適用刑事賠償程序予以賠償:(一)錯誤實施拘留、罰款的;”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償?shù)某绦?,適用本法刑事賠償程序的規(guī)定?!钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定?!钡谑粭l“賠償請求人根據(jù)受到的不同侵害,可以同時提出數(shù)項賠償要求。”之規(guī)定,特向貴院提出申請,請求:

一 依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(20xx)石法委賠字第00001號決定書;

二 對晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項損害后果,依《中華人民共和國國家賠償法》,作出給予國家賠償?shù)臎Q定;

(一)事實拘留

(1)拘留15天x111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元

(2)拘留期間,拘留所伙食費300元

(二)晉州市人民法院,20xx年11月7日,由趙永定負責(zé)主辦,帶有法警、采訪人到本市拘留所,進行訊問李振剛,及采訪后,主動向本市電視臺提供新聞材料,致使李振剛被電視臺,在《晉州新聞》欄目中,以其三個兒子李x(未成年)、李x(未成年)、李xx被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服,在晉州市法院鬧事兒,被法院依法實施拘留為題,向社會滾動播出。經(jīng)石市中院復(fù)議,對晉州市院的`職權(quán)行為和法律文書,作出公開糾正。而晉州市法院,拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的行為,電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的:

(1)李振剛個人名譽侵害300000元

(2)家庭名譽侵害150000元

(3)李振剛及家庭成員精神損失50000元

法律依據(jù):【最高人民法院關(guān)于審理名譽侵權(quán)案件若干問題的解釋 法釋(1998)26號】

六問:新聞單位報道國家機關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽糾紛,是否認定為構(gòu)成侵權(quán)?

答:新聞單位根據(jù)國家機關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實施的公開的職權(quán)行為作的報道,其報道客觀準確的,不應(yīng)當認定為侵害他人名譽權(quán);其報道失誤,或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報道的,應(yīng)當認定為侵害他人名譽權(quán);

七問:因提供新聞材料引起的名譽侵權(quán)糾紛,如何認定是否構(gòu)成侵權(quán)?

答:因提供新聞材料引起的名譽糾紛,認定是否構(gòu)成侵權(quán),應(yīng)區(qū)分一下兩種情況:(一)主動提供新聞線索,致使他人名譽受到侵害的,應(yīng)當認定侵害他人名譽權(quán);

(三)申請復(fù)議及申請國家賠償期間,晉州市院又造成:

(1)20xx年3月13日,王占世代表晉州市法院,吳英正代表晉州市檢察院,()牛偉代表晉州市公安局,紀朝強代表晉州鎮(zhèn),參與四機關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi),限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天x111.99元=783.93元

(2)20xx年7月10日至9月20日,因涉及法院上訪,又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天x111.99元=8175.27元

(3)20xx年8月21日至10月10日,因涉及法院上訪,又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天x111.99元=5711.49元

(4)交通費 以車票為證共511元

(5)誤工費 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國家賠償、取生效結(jié)論共55天x11199元=6159。45元

共計523320.99元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

附:車票復(fù)印件4頁,晉州鎮(zhèn)全天24小時嚴盯死守證據(jù)1頁,晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)1頁,晉州市法院2008年信訪隱患一覽表1頁。

此致

河北省高級人民法院賠償委員會

賠償請求人:李振剛

**年**月**日筆跡鑒定申請書調(diào)薪申請書

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