最新債務(wù)追討委托書(shū)模版下載 債務(wù)追討委托書(shū)(優(yōu)秀10篇)

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最新債務(wù)追討委托書(shū)模版下載 債務(wù)追討委托書(shū)(優(yōu)秀10篇)
時(shí)間:2023-11-28 09:15:03     小編:BW筆俠

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債務(wù)追討委托書(shū)模版下載篇一

茲特別授權(quán)如下:

一、授權(quán)_______(身份證號(hào):_______)本人債務(wù)權(quán)行使代理人;

二、此次委托在“_______”與本次授權(quán)人產(chǎn)生的債務(wù)糾紛事宜中有效;

三、負(fù)責(zé)追討本人被債務(wù)人所拖欠之債務(wù);

四、其它符合債權(quán)人關(guān)系的合法行為。

授權(quán)人:_______

授權(quán)時(shí)間:_______

聯(lián)系電話:_______

債務(wù)追討委托書(shū)模版下載篇二

因我工作忙,有外欠我的債務(wù)要想追回。

欠款人:

現(xiàn)委托 理此事。

委托權(quán)限:調(diào)解、和解,被委托人不能做逼供手段,和氣守法守規(guī)追討。

委托期限:

特別申明:在追討債權(quán)實(shí)現(xiàn)過(guò)程中,一切以合法途徑和程序運(yùn)作,如有違法行為或?qū)е氯魏螕p失,與委托人無(wú)關(guān)。

被委托人:

委托人:

日期:

債務(wù)追討委托書(shū)模版下載篇三

委托方(簡(jiǎn)稱(chēng)甲方):

受托方(簡(jiǎn)稱(chēng)乙方):

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,本著互惠誠(chéng)信的原則,就以下委托內(nèi)容達(dá)成協(xié)議,并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行:

一、甲方委托乙方調(diào)查內(nèi)容:

二、甲乙雙方協(xié)商的調(diào)查時(shí)間為:自本協(xié)議簽訂之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期內(nèi),乙方負(fù)責(zé)完成甲方委托的工作,如遇到難度較大,且案情復(fù)雜,或甲方提供線索材料不全,有誤等多種因素,需延期的,甲乙雙方另行協(xié)商延期時(shí)間。

三、調(diào)查費(fèi)用:合同簽定首付款元整;調(diào)查終結(jié)后付款元整;總計(jì):元整。調(diào)查結(jié)束后,乙方向甲方按合同規(guī)定的調(diào)查內(nèi)容提交相關(guān)資料。

四、甲方所委托的被調(diào)查人乘飛機(jī)或其他交通工具到外地,并需要進(jìn)行調(diào)查,乙方向甲方請(qǐng)示同意后,甲方應(yīng)向乙方增加調(diào)查費(fèi)用,具體數(shù)額實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)。

五、甲方提供被調(diào)查方的`初步線索有誤的情況下,并無(wú)法提供新的線索補(bǔ)充,使調(diào)查工作無(wú)法順利進(jìn)行,乙方終結(jié)調(diào)查工作,乙方所收的預(yù)付款為調(diào)查費(fèi)用。

六、甲方責(zé)任與權(quán)利:

1、甲方須提供真實(shí)有效的基本線索,并保證所提供資料的來(lái)源合法性,資料共享平臺(tái);

2、為乙方工作及時(shí)提供所需的背景資料和信息,并對(duì)本合同具有保密的責(zé)任;

3、甲方可以隨時(shí)向乙方咨詢(xún)調(diào)查進(jìn)度情況,及時(shí)向乙方支付報(bào)酬;

4、甲方需保證提出的委托請(qǐng)求具有合法、有效性、真實(shí)性;

5、甲方對(duì)乙方提供出的資料只用于維護(hù)自己的合法權(quán)益,嚴(yán)禁用著其他用途;甲方若將此信息資料用著非法其他用途,由此而產(chǎn)生的一切法律及經(jīng)濟(jì)后果由甲方自行承擔(dān):

6、如果就委托項(xiàng)目?jī)?nèi)容、期限做出原則性改變的決策,應(yīng)及時(shí)通知乙方,并采取適當(dāng)措施,便于乙方及時(shí)調(diào)整工作。

七、乙方責(zé)任與權(quán)利:

1、乙方需按合同執(zhí)行信息查證工作,并保證信息取證的合法有效性;

2、乙方隨時(shí)可以向甲方匯報(bào)查證情況;

3、保守甲方的機(jī)密,未經(jīng)甲方同意,不得向第三方透露本合同履行過(guò)程中涉及的保密內(nèi)容,調(diào)查結(jié)束后全部交給甲方不留任何材料,并完全捍衛(wèi)甲方的權(quán)益。

八、甲方如果在合同期內(nèi)正常執(zhí)行過(guò)程中單方終止協(xié)議,同樣要承擔(dān)合同要求調(diào)查的全部費(fèi)用。

九、備注。

十、此協(xié)議雙方簽字蓋章后正式生效,此協(xié)議一式二份,雙方各執(zhí)一份,本協(xié)議具有法律效應(yīng),雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守執(zhí)行。

委托方(甲方):受委托方(乙方):

_______年____月____日_______年____月____日

債務(wù)追討委托書(shū)模版下載篇四

委托合同(合同編號(hào):xx偵探委字20第號(hào))

委托方(簡(jiǎn)稱(chēng)甲方):

現(xiàn)委托上述授權(quán)責(zé)任人作為我單位在____日常管理上的.全權(quán)代表,代表法人簽署相關(guān)文件,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

受托方(簡(jiǎn)稱(chēng)乙方):xx偵探咨詢(xún)有限公司

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,本著互惠誠(chéng)信的原則,就以下委托內(nèi)容達(dá)成協(xié)議,并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行:

一、甲方委托乙方調(diào)查內(nèi)容:

現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理欠款債務(wù)人的調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金,受托人不接受債務(wù)人還款事項(xiàng)。

我單位已清楚知悉本次授權(quán)的性質(zhì)和后果。被授權(quán)人在上述授權(quán)范圍內(nèi)的全部行為,其所有后果和法律責(zé)任由我單位承擔(dān)。

二、甲乙雙方協(xié)商的調(diào)查時(shí)間為:自本協(xié)議簽訂之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期內(nèi),乙方負(fù)責(zé)完成甲方委托的工作,如遇到難度較大,且案情復(fù)雜,或甲方提供線索材料不全,有誤等多種因素,需延期的,甲乙雙方另行協(xié)商延期時(shí)間。

三、調(diào)查費(fèi)用:合同簽定首付款元整;調(diào)查終結(jié)后付款元整;總計(jì):元整。調(diào)查結(jié)束后,乙方向甲方按合同規(guī)定的調(diào)查內(nèi)容提交相關(guān)資料。

保守甲方的機(jī)密,未經(jīng)甲方同意,不得向第三方透露本合同履行過(guò)程中涉及的保密內(nèi)容,調(diào)查結(jié)束后全部交給甲方不留任何材料,并完全捍衛(wèi)甲方的權(quán)益。

甲方提供被調(diào)查方的初步線索有誤的情況下,并無(wú)法提供新的線索補(bǔ)充,使調(diào)查工作無(wú)法順利進(jìn)行,乙方終結(jié)調(diào)查工作,乙方所收的預(yù)付款為調(diào)查費(fèi)用。

四、甲方所委托的被調(diào)查人乘飛機(jī)或其他交通工具到外地,并需要進(jìn)行調(diào)查,乙方向甲方請(qǐng)示同意后,甲方應(yīng)向乙方增加調(diào)查費(fèi)用,具體數(shù)額實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)。

五、甲方提供被調(diào)查方的初步線索有誤的情況下,并無(wú)法提供新的線索補(bǔ)充,使調(diào)查工作無(wú)法順利進(jìn)行,乙方終結(jié)調(diào)查工作,乙方所收的預(yù)付款為調(diào)查費(fèi)用。

六、甲方責(zé)任與權(quán)利:

1、甲方須提供真實(shí)有效的基本線索,并保證所提供資料的來(lái)源合法性。

2、為乙方工作及時(shí)提供所需的背景資料和信息,并對(duì)本合同具有保密的責(zé)任;

3、甲方可以隨時(shí)向乙方咨詢(xún)調(diào)查進(jìn)度情況,及時(shí)向乙方支付報(bào)酬;

4、甲方需保證提出的委托請(qǐng)求具有合法、有效性、真實(shí)性;

5、甲方對(duì)乙方提供出的資料只用于維護(hù)自己的合法權(quán)益,嚴(yán)禁用著其他用途;甲方若將此信息資料用著非法其他用途,由此而產(chǎn)生的一切法律及經(jīng)濟(jì)后果由甲方自行承擔(dān):

6、如果就委托項(xiàng)目?jī)?nèi)容、期限做出原則性改變的決策,應(yīng)及時(shí)通知乙方,并采取適當(dāng)措施,便于乙方及時(shí)調(diào)整工作。

七、乙方責(zé)任與權(quán)利:

1、乙方需按合同執(zhí)行信息查證工作,并保證信息取證的合法有效性;

2、乙方隨時(shí)可以向甲方匯報(bào)查證情況;

3、保守甲方的機(jī)密,未經(jīng)甲方同意,不得向第三方透露本合同履行過(guò)程中涉及的保密內(nèi)容,調(diào)查結(jié)束后全部交給甲方不留任何材料,并完全捍衛(wèi)甲方的權(quán)益。

八、甲方如果在合同期內(nèi)正常執(zhí)行過(guò)程中單方終止協(xié)議,同樣要承擔(dān)合同要求調(diào)查的全部費(fèi)用。

九、備注

十、此協(xié)議雙方簽字蓋章后正式生效,此協(xié)議一式二份,雙方各執(zhí)一份,本協(xié)議具有法律效應(yīng),雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守執(zhí)行。

十、此協(xié)議雙方簽字蓋章后正式生效,此協(xié)議一式二份,雙方各執(zhí)一份,本協(xié)議具有法律效應(yīng),雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守執(zhí)行。

(本協(xié)議復(fù)印無(wú)效)

委托方(甲方):受委托方(乙方):

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債務(wù)追討委托書(shū)模版下載篇五

被委托人:_________

一、委托事項(xiàng)

委托人同意將________合同(發(fā)票)項(xiàng)下金額為(大寫(xiě))___________,(小寫(xiě):us$)__________的欠款委托被委托人以委托人的名義向下列債務(wù)人追討:

債務(wù)人名稱(chēng)(英文):________

地址(英文):__________,聯(lián)系人:_____________,電話:__________,傳真:________。

二、追償傭金、費(fèi)用和追回款項(xiàng)的處理

2、如追回欠款,國(guó)外律師或追帳公司收取傭金比例為_(kāi)_____%;

3、對(duì)被委托人賠付前先行追討產(chǎn)生的費(fèi)用,由被委托人墊付;

6、對(duì)被委托人承保責(zé)任范圍內(nèi)損失的未賠部分或承保責(zé)任范圍外的損失部分,追討費(fèi)用由委托人支付;如追回欠款,傭金也由委托人支付。

三、委托人和被委托人的權(quán)利、義務(wù)

3、被委托人應(yīng)及時(shí)將案件的進(jìn)展情況通報(bào)委托人;

6、追回款應(yīng)由債務(wù)人或被委托人的律師直接匯入被委托人帳戶;被委托人在收到追回款一個(gè)月內(nèi),按本協(xié)議第二條的規(guī)定扣除追償費(fèi)用和傭金后將余額匯往委托人帳戶。如債務(wù)人將還款直接匯往委托人帳戶,委托人應(yīng)立即通知被委托人并按本協(xié)議第二條的'規(guī)定,在收到還款一個(gè)月內(nèi),將被委托人應(yīng)得的追償收入、已墊付的費(fèi)用以及國(guó)外律師或追帳公司應(yīng)得的傭金匯往被委托人帳戶。

四、違約責(zé)任

委托人和被委托人,任何一方因未按約定履行本協(xié)議而給對(duì)方造成損失的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

2、如果被委托人故意拖延追償,損害委托人利益,其責(zé)任由被委托人承擔(dān)。

五、生效時(shí)間

本委托書(shū)自雙方簽字之日起生效。委托人自本委托書(shū)生效之日起一年內(nèi)不能提出撤案要求。

本協(xié)議一式兩份,委托人和被委托人各執(zhí)一份。

委托人(蓋章):_____被委托人(蓋章):________

授權(quán)代表(簽字):________授權(quán)代表(簽字):________

日期:___________日期:____________

簽訂地點(diǎn):__________________

債務(wù)追討委托書(shū)模版下載篇六

委托人:

被委托人:

委托人同意將________合同(發(fā)票)項(xiàng)下金額為(大寫(xiě))___________,(小寫(xiě):us$)__________的欠款委托被委托人以委托人的名義向下列債務(wù)人追討:

債務(wù)人名稱(chēng)(英文):________

地址(英文):__________

聯(lián)系人:_____________

電話:__________

傳真:________

2、如追回欠款,國(guó)外律師或追帳公司收取傭金比例為_(kāi)_____%;

3、對(duì)被委托人賠付前先行追討產(chǎn)生的費(fèi)用,由被委托人墊付;

6、對(duì)被委托人承保責(zé)任范圍內(nèi)損失的未賠部分或承保責(zé)任范圍外的損失部分,追討費(fèi)用由委托人支付;如追回欠款,傭金也由委托人支付。

3、被委托人應(yīng)及時(shí)將案件的進(jìn)展情況通報(bào)委托人;

6、追回款應(yīng)由債務(wù)人或被委托人的律師直接匯入被委托人帳戶;被委托人在收到追回款一個(gè)月內(nèi),按本協(xié)議第二條的規(guī)定扣除追償費(fèi)用和傭金后將余額匯往委托人帳戶。如債務(wù)人將還款直接匯往委托人帳戶,委托人應(yīng)立即通知被委托人并按本協(xié)議第二條的規(guī)定,在收到還款一個(gè)月內(nèi),將被委托人應(yīng)得的追償收入、已墊付的費(fèi)用以及國(guó)外律師或追帳公司應(yīng)得的傭金匯往被委托人帳戶。

委托人和被委托人,任何一方因未按約定履行本協(xié)議而給對(duì)方造成損失的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

2、如果被委托人故意拖延追償,損害委托人利益,其責(zé)任由被委托人承擔(dān)。

本委托書(shū)自雙方簽字之日起生效。委托人自本委托書(shū)生效之日起一年內(nèi)不能提出撤案要求。

本協(xié)議一式兩份,委托人和被委托人各執(zhí)一份。

委托人(蓋章):_____

____年____月____日

被委托人(蓋章):________

____年____月____日

債務(wù)追討委托書(shū)模版下載篇七

委托人:

被委托人:

委托人同意將________合同(發(fā)票)項(xiàng)下金額為(大寫(xiě))___________,(小寫(xiě):____)__________的欠款委托被委托人以委托人的名義向下列債務(wù)人追討:

債務(wù)人名稱(chēng)(英文):________

地址(英文):__________

聯(lián)系人:_____________

電話:__________

傳真:________

2、如追回欠款,國(guó)外律師或追帳公司收取傭金比例為_(kāi)_____%;

3、對(duì)被委托人賠付前先行追討產(chǎn)生的費(fèi)用,由被委托人墊付;

6、對(duì)被委托人承保責(zé)任范圍內(nèi)損失的未賠部分或承保責(zé)任范圍外的損失部分,追討費(fèi)用由委托人支付;如追回欠款,傭金也由委托人支付。

3、被委托人應(yīng)及時(shí)將案件的進(jìn)展情況通報(bào)委托人;

6、追回款應(yīng)由債務(wù)人或被委托人的律師直接匯入被委托人帳戶;被委托人在收到追回款一個(gè)月內(nèi),按本協(xié)議第二條的'規(guī)定扣除追償費(fèi)用和傭金后將余額匯往委托人帳戶。如債務(wù)人將還款直接匯往委托人帳戶,委托人應(yīng)立即通知被委托人并按本協(xié)議第二條的規(guī)定,在收到還款一個(gè)月內(nèi),將被委托人應(yīng)得的追償收入、已墊付的費(fèi)用以及國(guó)外律師或追帳公司應(yīng)得的傭金匯往被委托人帳戶。

委托人和被委托人,任何一方因未按約定履行本協(xié)議而給對(duì)方造成損失的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

2、如果被委托人故意拖延追償,損害委托人利益,其責(zé)任由被委托人承擔(dān)。

本委托書(shū)自雙方簽字之日起生效。委托人自本委托書(shū)生效之日起一年內(nèi)不能提出撤案要求。

本協(xié)議一式兩份,委托人和被委托人各執(zhí)一份。

委托人(蓋章):_____被委托人(蓋章):________

授權(quán)代表(簽字):_______授權(quán)代表(簽字):________

日期:________日期:________

簽訂地點(diǎn):_________________

債務(wù)追討委托書(shū)模版下載篇八

委托人:

被委托人:

委托人同意將________合同(發(fā)票)項(xiàng)下金額為(大寫(xiě))___________,(小寫(xiě):us$)__________的欠款委托被委托人以委托人的名義向下列債務(wù)人追討:

債務(wù)人名稱(chēng)(英文):________

地址(英文):__________

聯(lián)系人:_____________

電話:__________

傳真:________

2、如追回欠款,國(guó)外律師或追帳公司收取傭金比例為_(kāi)_____%;

3、對(duì)被委托人賠付前先行追討產(chǎn)生的費(fèi)用,由被委托人墊付;

6、對(duì)被委托人承保責(zé)任范圍內(nèi)損失的未賠部分或承保責(zé)任范圍外的損失部分,追討費(fèi)用由委托人支付;如追回欠款,傭金也由委托人支付。

3、被委托人應(yīng)及時(shí)將案件的進(jìn)展情況通報(bào)委托人;

6、追回款應(yīng)由債務(wù)人或被委托人的律師直接匯入被委托人帳戶;被委托人在收到追回款一個(gè)月內(nèi),按本協(xié)議第二條的規(guī)定扣除追償費(fèi)用和傭金后將余額匯往委托人帳戶。如債務(wù)人將還款直接匯往委托人帳戶,委托人應(yīng)立即通知被委托人并按本協(xié)議第二條的規(guī)定,在收到還款一個(gè)月內(nèi),將被委托人應(yīng)得的追償收入、已墊付的費(fèi)用以及國(guó)外律師或追帳公司應(yīng)得的傭金匯往被委托人帳戶。

委托人和被委托人,任何一方因未按約定履行本協(xié)議而給對(duì)方造成損失的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

2、如果被委托人故意拖延追償,損害委托人利益,其責(zé)任由被委托人承擔(dān)。

本委托書(shū)自雙方簽字之日起生效。委托人自本委托書(shū)生效之日起一年內(nèi)不能提出撤案要求。

本協(xié)議一式兩份,委托人和被委托人各執(zhí)一份。

委托人(蓋章):_____被委托人(蓋章):________

授權(quán)代表(簽字):_______授權(quán)代表(簽字):________

日期:________日期:________

簽訂地點(diǎn):______年__月__日

債務(wù)追討委托書(shū)模版下載篇九

委托人: ;身份證號(hào)碼: ;聯(lián)系電話 。

受托人: ;身份證號(hào)碼: ;聯(lián)系電話 。

就________股份有限公司行政清理工作組個(gè)人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜,委托人對(duì)受托人授權(quán)如下:

1授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料;

2授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《______股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。

本授權(quán)委托書(shū)自委托人簽字之日生效。

委托人(簽字):

受托人(簽字):

20xx年x月x日

委托人身份號(hào)碼:

受托人身份號(hào)碼:

現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理欠款債務(wù)人的調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金,受托人不接受債務(wù)人還款事項(xiàng)。

特此委托。

授權(quán)人簽字:

x年x月x日

債務(wù)追討委托書(shū)模版下載篇十

受托方(簡(jiǎn)稱(chēng)乙方):_________

經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,本著互惠誠(chéng)信的原則,就以下委托內(nèi)容達(dá)成協(xié)議,并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行:

一、甲方委托乙方調(diào)查內(nèi)容:

二、甲乙雙方協(xié)商的調(diào)查時(shí)間為:自本協(xié)議簽訂之日起即____年____月____日至_____年____月____日止。在此期內(nèi),乙方負(fù)責(zé)完成甲方委托的工作,如遇到難度較大,且案情復(fù)雜,或甲方提供線索材料不全,有誤等多種因素,需延期的,甲乙雙方另行協(xié)商延期時(shí)間。

三、調(diào)查費(fèi)用:合同簽定首付款元整;調(diào)查終結(jié)后付款_________元整;總計(jì):_________元整。調(diào)查結(jié)束后,乙方向甲方按合同規(guī)定的'調(diào)查內(nèi)容提交相關(guān)資料。

四、甲方所委托的被調(diào)查人乘飛機(jī)或其他交通工具到外地,并需要進(jìn)行調(diào)查,乙方向甲方請(qǐng)示同意后,甲方應(yīng)向乙方增加調(diào)查費(fèi)用,具體數(shù)額實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)。

五、甲方提供被調(diào)查方的初步線索有誤的情況下,并無(wú)法提供新的線索補(bǔ)充,使調(diào)查工作無(wú)法順利進(jìn)行,乙方終結(jié)調(diào)查工作,乙方所收的預(yù)付款為調(diào)查費(fèi)用。

六、甲方責(zé)任與權(quán)利:

1、甲方須提供真實(shí)有效的基本線索,并保證所提供資料的來(lái)源合法性,資料共享平臺(tái)

2、為乙方工作及時(shí)提供所需的背景資料和信息,并對(duì)本合同具有保密的責(zé)任;

3、甲方可以隨時(shí)向乙方咨詢(xún)調(diào)查進(jìn)度情況,及時(shí)向乙方支付報(bào)酬;

4、甲方需保證提出的委托請(qǐng)求具有合法、有效性、真實(shí)性;

5、甲方對(duì)乙方提供出的資料只用于維護(hù)自己的合法權(quán)益,嚴(yán)禁用著其他用途;甲方若將此信息資料用著非法其他用途,由此而產(chǎn)生的一切法律及經(jīng)濟(jì)后果由甲方自行承擔(dān):

6、如果就委托項(xiàng)目?jī)?nèi)容、期限做出原則性改變的決策,應(yīng)及時(shí)通知乙方,并采取適當(dāng)措施,便于乙方及時(shí)調(diào)整工作。

七、乙方責(zé)任與權(quán)利:

1、乙方需按合同執(zhí)行信息查證工作,并保證信息取證的合法有效性;

2、乙方隨時(shí)可以向甲方匯報(bào)查證情況;

3、保守甲方的機(jī)密,未經(jīng)甲方同意,不得向第三方透露本合同履行過(guò)程中涉及的保密內(nèi)容,調(diào)查結(jié)束后全部交給甲方不留任何材料,并完全捍衛(wèi)甲方的權(quán)益。

八、甲方如果在合同期內(nèi)正常執(zhí)行過(guò)程中單方終止協(xié)議,同樣要承擔(dān)合同要求調(diào)查的全部費(fèi)用。

九、備注

十、此協(xié)議雙方簽字蓋章后正式生效,此協(xié)議一式二份,雙方各執(zhí)一份,本協(xié)議具有法律效應(yīng),雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守執(zhí)行。

(本協(xié)議復(fù)印無(wú)效)

委托人(簽字):_________

受托人(簽字):_________

_________年_________月_________日

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