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溺水事件調(diào)查報(bào)告篇一
事件單位：熱點(diǎn)生產(chǎn)中心電氣裝置。
2#爐2#磨跳停事件20__年10月26日。
一、事件發(fā)生單位概況。
1、熱電生產(chǎn)中心總共四組機(jī)組，每號機(jī)組配有四臺磨煤機(jī)。每臺磨煤機(jī)配有兩組稀油站高速油泵電機(jī)、低速油泵電機(jī)。高速油泵與低速油泵連鎖，整個(gè)潤滑油系統(tǒng)與磨煤機(jī)連鎖。
二、事件發(fā)生的時(shí)間。
20__年10月26日。
三、事件的類別和級別。
四、事件發(fā)生的經(jīng)過。
20__年10月26日上午12時(shí)左右，電氣二次班長___接到2#爐2#磨煤機(jī)1#高速油泵無法啟動(dòng)的通知，應(yīng)運(yùn)行班組要求著手進(jìn)行此缺陷處理。二次班長___安排員工___作為工作負(fù)責(zé)人辦理相關(guān)工作票進(jìn)而準(zhǔn)備處理該缺陷。一切準(zhǔn)備就緒后，班長___又接到熱電中心__的通知：安排人手進(jìn)行對化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動(dòng)空氣閥的更換。隨即班長___安排員工___、__二人進(jìn)行該項(xiàng)工作，而自己則協(xié)同員工___在工作負(fù)責(zé)人___忙于其他工作不在場的情況下繼續(xù)處理2#爐2#磨煤機(jī)1#高速油泵無法啟動(dòng)的缺陷。此時(shí)設(shè)備正在運(yùn)行不具備倒磨條件，但該項(xiàng)緊急缺陷仍需處理。___在缺陷處理過程中發(fā)現(xiàn)1#高速油泵電機(jī)熱繼電器常閉觸點(diǎn)96松動(dòng)，繼而對該觸點(diǎn)進(jìn)行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導(dǎo)致潤滑油系統(tǒng)失電，隨即連鎖使2#磨煤機(jī)動(dòng)作跳閘。
五、事件應(yīng)急救援情況。
快速緊固96常閉觸點(diǎn)，恢復(fù)零線公共端正常連接。
六、事件造成的人員傷亡。
無
七、事件造成的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。
無
八、事件發(fā)生的原因。
直接原因：
檢修人員工作過程中未意識到熱繼電器常閉觸點(diǎn)96端子的重要性，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施分析不到位。
間接原因：
1、檢修人員違反電氣工作票操作規(guī)程，在工作負(fù)責(zé)人不在場的情況下對缺陷進(jìn)行處理。
2、檢修人員對系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)掌握不清，未意識到部分端子重要性，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。
3、熱電生產(chǎn)中心安排監(jiān)護(hù)人員不合理，監(jiān)護(hù)人沒有電氣專業(yè)工作相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，無法對檢修人員額外動(dòng)作的隱形風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識和制止。
4、維保單位電氣專業(yè)對此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。
九、事件責(zé)任分析、事件責(zé)任的認(rèn)定以及對事件責(zé)任者的處理建議。
十、事件防范和整改措施。
1、加強(qiáng)維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規(guī)程的培訓(xùn)工作，
嚴(yán)格遵守“兩票三制”進(jìn)行工作。
2、電氣專業(yè)培訓(xùn)必須加強(qiáng)二次控制回路連鎖的相關(guān)內(nèi)容，提升檢修人員的整體素質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控分析，提高風(fēng)險(xiǎn)辨識能力。
3、熱電生產(chǎn)中心加強(qiáng)對消缺過程中的監(jiān)護(hù)力度，合理安排有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)護(hù)再許可工作。
4、維保單位加強(qiáng)專業(yè)檢修人員的管理，要求檢修人員在進(jìn)行重要設(shè)備消缺或者維修時(shí)必須具備明確的檢修方案方可開工。
十二、附件(包括：現(xiàn)場照片、錄相、現(xiàn)場勘驗(yàn)記錄，現(xiàn)場示意圖、工藝流程圖、設(shè)備圖，技術(shù)鑒定結(jié)論、化驗(yàn)分析結(jié)果、詢問筆錄、會(huì)議記錄、旁證材料，傷亡人員診斷證明或死亡證明、身份證復(fù)印件，事件結(jié)案申請、事件結(jié)案批復(fù)，其它事件材料)。
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇二
xx年4月8日0點(diǎn)40，華能滇東風(fēng)電分公司勝境風(fēng)電場風(fēng)機(jī)巡視時(shí)，發(fā)現(xiàn)勝境一期#8風(fēng)機(jī)葉片根部有裂紋，立即將#8風(fēng)機(jī)停運(yùn)切至維護(hù)方式。
截止4月8日，葉片尚未修復(fù)，#8風(fēng)機(jī)停運(yùn)。勝境風(fēng)電場在#8號風(fēng)機(jī)路口設(shè)置了隔離措施。
4月9日葉片廠家人員到達(dá)現(xiàn)場，現(xiàn)場進(jìn)入葉片內(nèi)部檢查，發(fā)現(xiàn)葉片開裂為貫穿性裂紋，長度約4米。9日下午，滇東能源公司組織風(fēng)電分公司、主機(jī)廠家、葉片廠家召開現(xiàn)場分析會(huì)，初步分析原因?yàn)楫a(chǎn)品質(zhì)量缺陷所致，需對該支葉片進(jìn)行更換，對后續(xù)工作做了要求。風(fēng)電分公司針對本次搶修工作成立了專門組織機(jī)構(gòu)，確保搶修工作安全有序開展。
4月23日、24日風(fēng)電分公司聯(lián)系西安熱工院技術(shù)監(jiān)督和設(shè)備監(jiān)造技術(shù)人員到場，會(huì)同主機(jī)廠家和葉片廠家人員對#8風(fēng)機(jī)剩余兩只葉片進(jìn)行了檢查，未發(fā)現(xiàn)損壞情況。4月24日下午，風(fēng)電分公司組織召開現(xiàn)場專題會(huì)議，會(huì)同西安熱工院和廠家人員共同分析了事件原因，并對后續(xù)工作計(jì)劃提出要求。
目前葉片廠家已在甘肅生產(chǎn)基地找到配型葉片，運(yùn)輸公司已到達(dá)生產(chǎn)廠，正在辦理通行證件。計(jì)劃5月日前發(fā)運(yùn)。吊裝施工單位于4月26日到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行了勘察，下周提供具體施工方案報(bào)審。
（一）直接原因：
經(jīng)初步分析，判斷葉片開裂原因?yàn)楫a(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷，經(jīng)長期運(yùn)行，葉片強(qiáng)度達(dá)不到要求，導(dǎo)致開裂。具體原因需將開裂葉片卸至地面后做進(jìn)一步檢查，進(jìn)行分析。
（二）間接原因：
風(fēng)電場未對所有葉片進(jìn)行定期近距離詳細(xì)檢查。
（一）海裝風(fēng)電設(shè)備公司選用的重通公司葉片存在質(zhì)量缺陷。
（二）風(fēng)電場巡檢過程中，對葉片的缺陷檢查缺乏有效手段。
（一）主機(jī)廠家聯(lián)系更換的葉片運(yùn)輸?shù)綀?，并組織吊裝施工單位及時(shí)進(jìn)場，在保證安全、質(zhì)量和工期的前提下，盡快完成葉片更換工作，減少電量損失。
責(zé)任部門：勝境風(fēng)電場。
責(zé)任人：吳強(qiáng)。
完成時(shí)限：xx年5月3日。
（二）葉片廠家負(fù)責(zé)在今年小風(fēng)期組織人員對其余67臺風(fēng)機(jī)所有葉片進(jìn)行內(nèi)外檢查，并出具書面報(bào)告。
責(zé)任部門：勝境風(fēng)電場。
責(zé)任人：吳強(qiáng)。
完成時(shí)限：xx年8月3日。
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇三
隨著互聯(lián)網(wǎng)對生活的滲透，其帶來的便利與安全隱患如同雙刃劍，在對生活帶來了極大的便利的同時(shí)，網(wǎng)絡(luò)詐騙、病毒木馬等陰暗面也隨之而來。網(wǎng)民們憂心于自己的個(gè)人財(cái)產(chǎn)安全、虛擬財(cái)產(chǎn)安全、網(wǎng)絡(luò)安全、電腦安全、個(gè)人信息安全等。雖然擔(dān)憂程度有所不同，但網(wǎng)絡(luò)世界存在安全隱患，已是絕大多數(shù)網(wǎng)民根深蒂固的認(rèn)知。資料顯示20xx年的網(wǎng)絡(luò)安全事件主要有以下幾類：
一，20xx年1月21日，中國互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)大面積dns解析故障這一次事故影響到了國內(nèi)絕大多數(shù)dns服務(wù)器，近三分之二的dns服務(wù)器癱瘓，時(shí)間持續(xù)數(shù)小時(shí)之久。
二，20xx年3月，敲詐者病毒興起，pc端、手機(jī)端敲詐者病毒導(dǎo)致大量用戶受害敲詐者病毒會(huì)加密硬盤、手機(jī)存儲卡中的重要文件，在電腦上或手機(jī)上彈出勒索錢財(cái)?shù)奶崾?。一部分敲詐者變種加密的文件可以實(shí)現(xiàn)技術(shù)解密，另有部分只有病毒作者可以解開，不甘被勒索的網(wǎng)民將面臨數(shù)據(jù)無法訪問的結(jié)果。
3、20xx年4月，心臟出血漏洞等高危漏洞令全球用戶受傷。
漏洞、synaptics觸摸板驅(qū)動(dòng)漏洞等重要漏洞被相繼發(fā)現(xiàn)。攻擊者利用漏洞可實(shí)現(xiàn)對目標(biāo)計(jì)算機(jī)的完全控制，竊取機(jī)密信息。
4、20xx年5月，山寨網(wǎng)銀及山寨微信大量竊取網(wǎng)銀信息。
山寨網(wǎng)銀和山寨微信客戶端，偽裝成正常網(wǎng)銀客戶端的圖標(biāo)、界面，在手機(jī)軟件中內(nèi)嵌釣魚網(wǎng)站，欺騙網(wǎng)民提交銀行卡（ka）號、身份證號、銀行卡有效期等關(guān)鍵信息，同時(shí)，部分手機(jī)病毒可攔截用戶短信，中毒用戶將面臨網(wǎng)銀資金被盜的風(fēng)險(xiǎn)。
5、20xx年6月，央視報(bào)道“危險(xiǎn)的wifi”
央視《消費(fèi)主張》報(bào)道了人們?nèi)粘Ｊ褂玫臒o線網(wǎng)絡(luò)存在巨大的安全隱患。在節(jié)目中，央視和安全工程師在多個(gè)場景實(shí)際測驗(yàn)顯示，火車站、咖啡館等公共場所的一些免費(fèi)wifi熱點(diǎn)有可能就是釣魚陷阱，而家里的路由器也可能被惡意攻擊者輕松攻破。
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇四
樓下阿姨的自行車丟了，她十分生氣說：“我都丟三輛自行車了，這車買了沒半個(gè)月又丟了。這小偷真可惡。”
中午吃飯時(shí)，我隨意地問姥姥：“姥姥，你丟過自行車嗎？”“丟過呀?！薄笆锹?，原來你也丟過車呀。”我漫不經(jīng)心地又問：“咋丟的，沒鎖吧?！崩牙逊畔峦?，一本正經(jīng)地說：“何止我丟過，咱家除了你和你妹妹（小姨的女兒），其余的個(gè)個(gè)丟過自行車?！薄安粫?huì)吧?！蔽业寐曇籼岣吡税硕龋泽@地嘴都合不攏了，姥爺在旁糾正：“不對，不對，我就沒丟過車?！崩牙堰B忙點(diǎn)頭稱是：“對，你姥爺還真沒丟過車呢。”我一聽來勁了，好奇地問：“難道姥爺有法寶？”
接下來是我的采訪記錄哦，原來四十多年前，姥爺買了全家唯一的一輛自行車，那可是家里的寶貝，住在平房時(shí)，姥爺把車每天給推屋里放著，后來住了樓房姥爺愣是每天把自行車樓上樓下的抗來抗去的。又過了一年，姥姥也買車了，她總是把車放在樓下，好日子可沒幾個(gè)月，姥姥的新車就不幸地在某天的清晨再也找不到了。
從姥姥、爸爸媽媽丟車的經(jīng)歷，我發(fā)現(xiàn)有幾點(diǎn)很重要：
1、車大部分是新車，新車更吸引小偷的眼球，而且多數(shù)是名牌車，貴重的好車。
2、車子多數(shù)是放在無人看管的區(qū)域丟的，無人看管小偷更有可乘之機(jī)。
3、多數(shù)車是夜晚丟的，晚上夜深人靜，是小偷作案的最佳時(shí)機(jī)。
4、有時(shí)，由于粗心，他們會(huì)忘記鎖車，這也是丟車的另外一個(gè)重要因素。
姥爺?shù)能囎允贾两K沒丟過，主要是姥爺心細(xì)，他從買車，一直都把車放在家里，每天樓上樓下的抗來抗去的，直至現(xiàn)在他的車已經(jīng)很破舊了，他才開始不再往樓上搬了，還有一點(diǎn)，姥爺?shù)能囐I的年代久了，車子是最老式的28車，樣式老氣，車子笨重，你別說能騎姥爺?shù)拇笃栖嚨娜诉€真不多呢。（我姥爺可長得人高馬大的哦）。
從姥姥和家人的采訪中，我得出結(jié)論：新車、好車容易丟；晚上容易丟車；放在樓下容易丟車；社區(qū)治安不好，也容易丟車。
我建議：社區(qū)應(yīng)該配備保安和夜晚巡邏人員，增強(qiáng)社區(qū)的保安工作，這樣小偷就沒有可乘之機(jī)，社區(qū)內(nèi)的各個(gè)路口和各樓頭應(yīng)安裝攝像頭，夜晚社區(qū)內(nèi)的照明設(shè)施應(yīng)齊全，社區(qū)居民應(yīng)該把車子放入有人看管的車棚內(nèi)，輕便的自行車可以帶回家中。絕對做到車子要落鎖。這樣我們的車子才能安全，丟車事件才能有效杜絕。
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇五
事件單位：熱點(diǎn)生產(chǎn)中心電氣裝置。
2#爐2#磨跳停事件20xx年10月26日。
一、事件發(fā)生單位概況。
1、熱電生產(chǎn)中心總共四組機(jī)組，每號機(jī)組配有四臺磨煤機(jī)。每臺磨煤機(jī)配有兩組稀油站高速油泵電機(jī)、低速油泵電機(jī)。高速油泵與低速油泵連鎖，整個(gè)潤滑油系統(tǒng)與磨煤機(jī)連鎖。
二、事件發(fā)生的時(shí)間。
20xx年10月26日。
三、事件的類別和級別。
四、事件發(fā)生的經(jīng)過。
20xx年10月26日上午12時(shí)左右，電氣二次班長接到2#爐2#磨煤機(jī)1#高速油泵無法啟動(dòng)的通知，應(yīng)運(yùn)行班組要求著手進(jìn)行此缺陷處理。二次班長安排員工作為工作負(fù)責(zé)人辦理相關(guān)工作票進(jìn)而準(zhǔn)備處理該缺陷。一切準(zhǔn)備就緒后，班長又接到熱電中心通知：安排人手進(jìn)行對化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動(dòng)空氣閥的更換。隨即班長安排員工、二人進(jìn)行該項(xiàng)工作，而自己則協(xié)同員工在工作負(fù)責(zé)人忙于其他工作不在場的情況下繼續(xù)處理2#爐2#磨煤機(jī)1#高速油泵無法啟動(dòng)的缺陷。此時(shí)設(shè)備正在運(yùn)行不具備倒磨條件，但該項(xiàng)緊急缺陷仍需處理。在缺陷處理過程中發(fā)現(xiàn)1#高速油泵電機(jī)熱繼電器常閉觸點(diǎn)96松動(dòng)，繼而對該觸點(diǎn)進(jìn)行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導(dǎo)致潤滑油系統(tǒng)失電，隨即連鎖使2#磨煤機(jī)動(dòng)作跳閘。
五、事件應(yīng)急救援情況。
快速緊固96常閉觸點(diǎn)，恢復(fù)零線公共端正常連接。
六、事件造成的人員傷亡。
無
七、事件造成的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失。
無
八、事件發(fā)生的原因。
直接原因：
檢修人員工作過程中未意識到熱繼電器常閉觸點(diǎn)96端子的重要性，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施分析不到位。
間接原因：
1、檢修人員違反電氣工作票操作規(guī)程，在工作負(fù)責(zé)人不在場的情況下對缺陷進(jìn)行處理。
2、檢修人員對系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)掌握不清，未意識到部分端子重要性，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。
3、熱電生產(chǎn)中心安排監(jiān)護(hù)人員不合理，監(jiān)護(hù)人沒有電氣專業(yè)工作相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，無法對檢修人員額外動(dòng)作的隱形風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識和制止。
4、維保單位電氣專業(yè)對此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。
九、事件責(zé)任分析、事件責(zé)任的認(rèn)定以及對事件責(zé)任者的處理建議。
十、事件防范和整改措施。
1、加強(qiáng)維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規(guī)程的培訓(xùn)工作，
嚴(yán)格遵守“兩票三制”進(jìn)行工作。
2、電氣專業(yè)培訓(xùn)必須加強(qiáng)二次控制回路連鎖的相關(guān)內(nèi)容，提升檢修人員的整體素質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控分析，提高風(fēng)險(xiǎn)辨識能力。
3、熱電生產(chǎn)中心加強(qiáng)對消缺過程中的監(jiān)護(hù)力度，合理安排有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)護(hù)人進(jìn)行監(jiān)護(hù)再許可工作。
4、維保單位加強(qiáng)專業(yè)檢修人員的管理，要求檢修人員在進(jìn)行重要設(shè)備消缺或者維修時(shí)必須具備明確的檢修方案方可開工。
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇六
20xx年12月6日12:30左右，一三班男生張騫和張奎呆在216宿舍，因張騫腳踏在了張奎床沿上，不小心踩在了張奎的被子上，張騫制止說不要踏了，張騫說踏了咋?張奎說是不是想打架?張騫說，那就來呀!說罷，張奎就跑了出去，張騫以為張奎出去叫人，于是，像瘋了一樣，把同宿舍的幾名同學(xué)趕下床，抽出床下鋼棍，同宿舍的薛坤、王淼、賈委凡、邢豆豆四名同學(xué)怎么也勸不住，攔不住。后來，張奎來到216宿舍門口，張騫就把張奎拉進(jìn)宿舍，先下手為強(qiáng)，用鋼棍在其身上和頭上打了幾下，張奎倒在地上，隨后又站起，只見頭部血流不止，后被幾名同學(xué)抬下樓去。
經(jīng)查，二人打架的根本原因是由以前的過節(jié)所致。有一回，張騫買了根甘蔗，嫌土大，就在廁所水房處沖洗了一下。當(dāng)回到宿舍時(shí)，張奎就說：“張騫，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”張騫氣不過，于是，兩人就對罵起來。那時(shí)，張奎就把私藏在床下的鋼管拿出來，不容分辯，先在張騫頭上敲打了一下，由于用力過猛，以至于鋼管都被敲彎了。張騫也在張奎頭上還擊了幾拳，二人便罷手。隨后，二人便經(jīng)常因瑣事發(fā)生沖突，但只動(dòng)口不動(dòng)手。
據(jù)反映：張奎經(jīng)常欺負(fù)同宿舍的同學(xué)。常常因小事出言不遜，幾乎和216宿舍的每個(gè)同學(xué)都發(fā)生過矛盾，216宿舍的每個(gè)同學(xué)都被其罵過，以至于幾乎沒人和他說話往來。以前張奎就在床邊藏有一個(gè)鋼管，也是從床上卸下來的，還說：“你誰再碰我的鋼管，你給我看著!”一天晚上，趙高磊在床上睡著，張奎洗完腳回來，濕手捏了一下正躺在床上的趙高磊，趙高磊罵了他一句。張奎說有種下床來說，趙高磊下床之后，張奎就先動(dòng)手，為此，兩人就互打在一起。隨后，張奎把趙高磊放倒，用腳踩在趙高磊的臉上，占了上風(fēng)。趙高磊起來后不服氣，就又反撲還擊。張奎氣不過，就把藏在床上被窩里的一根鋼管拿出來，趙高磊看見，害怕了，就說我不跟你說了。張奎卻不依不饒，仍用鋼管在趙高磊背部、腿部打了好幾下，見趙高磊不還手，就罷手了。還有一次，張奎和王淼在晚上發(fā)生沖突，張奎就拿皮帶在王淼身上抽了幾下，王淼沒有吱聲和反抗，就又不了了之了。
20xx年12月6日。
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇七
企業(yè)在經(jīng)營過程中不可避免地需要籌集大量資金維持日常經(jīng)營，但我國的資本市場尚不成熟，企業(yè)上市數(shù)量十分有限，融資仍十分艱難，這主要是因?yàn)槲覈嚓P(guān)融資政策及法律法規(guī)還不健全，缺乏有效的擔(dān)保機(jī)制與完善的融資法律體系，現(xiàn)有融資體系不利于企業(yè)融資。相較大企業(yè)而言，中小型企業(yè)的融資更加困難，中小型企業(yè)的貸款管理成本要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于大企業(yè)的貸款成本，銀行從自身利益出發(fā)，一般不愿意借款給小企業(yè)，加之國家缺少相應(yīng)的融資法規(guī)支持，以致交易成本過高，造成融資困難。近幾年，我國融資政策的主要基調(diào)是兩防，政府繼續(xù)嚴(yán)卡信貸與土地閘門，在這種法規(guī)制度下，銀行將會(huì)進(jìn)一步縮小企業(yè)貸款范圍，融資難度也會(huì)進(jìn)一步加大。
目前，我國企業(yè)發(fā)展受限的主要原因之一便是財(cái)務(wù)控制環(huán)節(jié)薄弱，管理水平較低，很多企業(yè)并未充分意識到財(cái)務(wù)管理在企業(yè)中的地位，財(cái)務(wù)管理觀念比較陳舊。例如，企業(yè)的資金管理制度不完善，管理要求不嚴(yán)格，導(dǎo)致了部分資金閑置、應(yīng)收款項(xiàng)形成死賬；企業(yè)的存貨控制環(huán)節(jié)薄弱，部分產(chǎn)品聯(lián)系不到供貨商家，造成存貨積壓；企業(yè)的財(cái)務(wù)工作流程不嚴(yán)謹(jǐn)，財(cái)務(wù)人員素質(zhì)有限，直接影響了企業(yè)的會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，弱化了財(cái)務(wù)管理能力。
同時(shí)，企業(yè)財(cái)務(wù)觀念淡薄、處理手段不先進(jìn)也是導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理水平較低的主要因素。企業(yè)管理者比較注重生產(chǎn)與銷售，而忽視財(cái)務(wù)管理，沒有充分意識到財(cái)務(wù)管理的核心地位。另外，很多企業(yè)的經(jīng)營者沒有經(jīng)過良好的培訓(xùn)，管理者沒有充裕時(shí)間改進(jìn)財(cái)務(wù)的分析工具，絕大多數(shù)企業(yè)將電腦當(dāng)成擺設(shè)，不能充分利用財(cái)務(wù)軟件建立賬套，這十分不利于企業(yè)的長期發(fā)展。
內(nèi)部監(jiān)督制度主要是為了保護(hù)企業(yè)資產(chǎn)，提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量，確保有效提高企業(yè)的經(jīng)營效率。一般而言，企業(yè)的內(nèi)控制度核心是權(quán)責(zé)發(fā)生制，保證企業(yè)內(nèi)部相互平衡。而企業(yè)內(nèi)部的一些成本核算、財(cái)務(wù)收支審批等制度并不健全，實(shí)際工作中也甚少使用，內(nèi)部審計(jì)得不到足夠的重視。
目前，完善企業(yè)的內(nèi)部監(jiān)督制度已經(jīng)成為企業(yè)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理的必要手段之一，直接影響著企業(yè)的財(cái)務(wù)管理水平，而我國企業(yè)很多是領(lǐng)導(dǎo)集權(quán)制，所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)高度統(tǒng)一，致使企業(yè)缺少資金調(diào)度的能力，超額支出、坐支現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；同時(shí)，集權(quán)制管理下的企業(yè)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也較高，決策往往依賴管理者的經(jīng)驗(yàn)與所得信息的完整性、準(zhǔn)確性，稍有差池，企業(yè)就會(huì)面臨幾何遞增的風(fēng)險(xiǎn)。
我國的市場經(jīng)濟(jì)體制確立較晚，受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，很多企業(yè)管理者的理念跟不上時(shí)代的發(fā)展要求，財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)普遍達(dá)不到行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。加之企業(yè)忽視財(cái)務(wù)管理的作用，相應(yīng)的財(cái)務(wù)人員也往往得不到重用。高素質(zhì)的專業(yè)人才應(yīng)匹配較高的薪水標(biāo)準(zhǔn)，但對很多企業(yè)來說，看不到專業(yè)人員帶來的利益，相反卻看到了無謂增加的成本，因此企業(yè)一般聘請水平一般的財(cái)務(wù)人員，職責(zé)也僅僅限于處理單據(jù)、做賬、對外報(bào)送報(bào)表以及申報(bào)納稅而已。
同時(shí)，企業(yè)的管理者缺失一定的財(cái)務(wù)管理知識，無人監(jiān)督賬務(wù)處理的正確與否，財(cái)務(wù)管理缺乏必要的考核與監(jiān)督，無法滿足目前財(cái)務(wù)管理信息化、高效化的要求，這些都會(huì)在一定程度上影響會(huì)計(jì)信息的質(zhì)量，致使財(cái)務(wù)信息的及時(shí)性與反饋性大大降低，無法為企業(yè)提供可靠有效的決策支持。
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇八
教學(xué)目的:。
1.提高安全意識，學(xué)習(xí)溺水安全的有關(guān)知識。
2.初步了解溺水安全的有關(guān)內(nèi)容，要求每一個(gè)學(xué)生都要提高安全意識。
3.自己能改變生活中不遵守溺水安全的不良習(xí)慣，提高對生活中違反安全原則的行為的辨別能力。
教學(xué)重點(diǎn)：學(xué)習(xí)溺水安全的基本知識,培養(yǎng)有關(guān)防范力。
教學(xué)過程:。
一、談話引入課題生命安全高于天，父母給你的生命只有一次，所以每個(gè)人都要珍惜生命、注意安全。
二、新授。
1、游泳中要注意的問題。組織學(xué)生觀看安全教育專題片中學(xué)生游泳的畫面。學(xué)生討論：在游泳時(shí)要注意哪些問題?總結(jié)：游泳要嚴(yán)格遵守“四不”：未經(jīng)家長、老師同意不去;沒有會(huì)游泳的成年人陪同不去;深水的地方不去;江溪池塘不去。
三、教育學(xué)生如何預(yù)防溺水。
1、不要獨(dú)自一人外出游泳，更不要到不摸底和不知水情或比較危險(xiǎn)且易發(fā)生溺水傷亡事故的地方去游泳。選擇好的游泳場所，對場所的環(huán)境(如該水庫、浴場是否衛(wèi)生，水下是否平坦，有無暗礁、暗流、雜草，水域的深淺等情況)要了解清楚。
2、必須要有組織并在老師或熟悉水性的人的帶領(lǐng)下去游泳。以便互相照顧。如果集體組織外出游泳，下水前后都要清點(diǎn)人數(shù)、并指定救生員做安全保護(hù)。
3、要清楚自己的身體健康狀況，平時(shí)四肢就容易抽筋者不宜參加游泳或不要到深水區(qū)游泳。要做好下水前的準(zhǔn)備，先活動(dòng)活動(dòng)身體，如水溫太低應(yīng)先在淺水處用水淋洗身體，待適應(yīng)水溫后再下水游泳;鑲有假牙的同學(xué)，應(yīng)將假牙取下，以防嗆水時(shí)假牙落入食管或氣管。
4、對自己的水性要有自知之明，下水后不能逞能，不要貿(mào)然跳水和潛泳，更不能互相打鬧，以免喝水和溺水。不要在急流和漩渦處游泳。
5、在游泳中如果突然覺得身體不舒服，如眩暈、惡心、心慌、氣短等，要立即上岸休息或呼救。
6、在游泳中，若小腿或腳部抽筋，千萬不要驚慌，可用力蹬腿或做跳躍動(dòng)作，或用力按摩、拉扯抽筋部位，同時(shí)呼叫同伴救助。
四、教育學(xué)生遇到他人溺水時(shí)如何施救。
1、大聲呼救。向附近的成人大聲呼喊，盡量引起大人注意，請大人開展?fàn)I救。
2、簡明扼要地向施救人員講清落水人數(shù)、地點(diǎn)，便于開展?fàn)I救工作。
3、可將救生圈、竹竿、木板等物拋給溺水者，再將其拖至岸邊;若沒有救護(hù)器材，可以入水直接救護(hù)。未成年人發(fā)現(xiàn)有人溺水，不能冒然下水營救，應(yīng)立即大聲呼救，或利用救生器材呼救。
最近，我國多地連續(xù)發(fā)生學(xué)生溺水事件：教育部通報(bào)稱，20xx年6月9日，山東省萊蕪市萊城區(qū)楊莊中學(xué)7名初三學(xué)生結(jié)伴在萊蕪匯河下游游泳時(shí)溺水身亡;湖南省邵陽市隆回縣桃洪鎮(zhèn)文昌村5名小學(xué)生在桃洪鎮(zhèn)竹塘村向家山塘游泳時(shí)溺水身亡;黑龍江省哈爾濱市呼蘭區(qū)方臺鎮(zhèn)7名學(xué)生在松花江邊游玩時(shí)，4人溺水身亡。同一天中16名學(xué)生溺水死亡,令人十分痛心。
4月20日中午12時(shí)多，寶圩鎮(zhèn)倉板小學(xué)一年級學(xué)生李廣余和幼兒班李琳琳、李秋霞、李思露4人，上午放學(xué)回到家吃完中午飯后，相約并到離村約三百米遠(yuǎn)的松根橋頭看洪水，又到橋?qū)γ嫱嫠Ａ艘欢螘r(shí)間。其時(shí)見洪水漸近橋面，急忙返回，行至橋中，洪水漫橋，李廣余、李琳琳、李秋霞、李思露不幸被洪水沖走。
5月6日，時(shí)50分左右，10名當(dāng)?shù)馗咝W(xué)生在老洲鄉(xiāng)太陽島附近的長江水域玩耍，10有其中7人下水發(fā)生溺水事故，經(jīng)銅陵海事處和公安部門趕到現(xiàn)場全力救援，2人獲救，其余5人不幸溺亡。
五、課堂總結(jié)。
1、同學(xué)們小結(jié)：通過這次活動(dòng)，你懂得了什么?
2、教師小結(jié)：生命只有一次，幸?？鞓氛莆赵谀愕氖掷铮Ｍ瑢W(xué)們通過這堂安全教育課，學(xué)會(huì)珍惜生命，養(yǎng)成自覺遵守防溺水安全原則的好習(xí)慣。
春去夏來，天氣越來越熱。我們?yōu)榱朔乐箤W(xué)生在游泳中發(fā)生溺水事故，開展了“珍愛生命，預(yù)防溺水”的主題班會(huì)課。在炎熱的夏季，游泳，是廣大少年喜愛的鍛煉項(xiàng)目之一。然而，不做好準(zhǔn)備，缺少安全防范意識，遇到意外時(shí)慌張、不能沉著自救。極易發(fā)生溺水傷亡事故。據(jù)調(diào)查，中國平均每天接近有150多名兒童因意外傷害而失去生命。意外溺水是兒童意外傷害的首要死因，10個(gè)因意外傷害而死的兒童中，有近6個(gè)是因?yàn)槟缢硗龅摹Ｔ谶@節(jié)班會(huì)課上，有一個(gè)慘劇讓我替他們感到遺憾：6月29日，四川省達(dá)州市3名十歲左右的女學(xué)生在水塘玩耍時(shí)溺水身亡。同學(xué)們!十歲呀!她們才年僅十歲!這么年紀(jì)輕輕的生命就這樣永遠(yuǎn)地消失了。有誰不為她們感到遺憾、惋惜呢?同學(xué)們!夏天是酷熱的，它的酷熱牽引著多少人去溝渠、曲江海河湖中游泳、嬉戲?正是因?yàn)檫@一個(gè)個(gè)不規(guī)范的“游泳池”奪走了一個(gè)有一個(gè)含苞待放的生命，是一個(gè)有一個(gè)原本幸福的家庭承受著巨大的痛苦，這是多么令人心痛的事啊!讓我們一起大聲呼喊：“珍愛生命，預(yù)防溺水!”
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溺水事件調(diào)查報(bào)告篇九
仔細(xì)分析一下發(fā)生溺水通常有以下幾個(gè)原因造成的：
安全意識薄弱，自我保護(hù)能力不強(qiáng)。由于中小學(xué)生年齡特點(diǎn)和夏季游泳給他們帶來的激情，極易發(fā)生溺水死亡事故。
從地點(diǎn)上來看;多數(shù)是農(nóng)村溪灘：水庫以及河塘等處，這些地方水情不清，難以被人掌握;更何況是中小學(xué)生，因此這也是發(fā)生溺水事故的的重要原因之一。
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇十
二、事故單位概況：
事故單位成立時(shí)間、注冊地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營范圍、證照情況、勞動(dòng)組織及工程(施工)情況等(礦山企業(yè)還應(yīng)包括可采儲量、生產(chǎn)能力、開采方式、通風(fēng)方式及主要災(zāi)害等情況)。
三、事故發(fā)生、搶救及應(yīng)急行動(dòng)情況。
(一)事故經(jīng)過。
事故發(fā)生過程、主要違章事實(shí)、事故后果等。
(二)事故報(bào)告、搶救、搜救及政府應(yīng)急行動(dòng)情況。
四、事故原因及性質(zhì)。
(一)事故原因：1.直接原因;2.間接原因。
(二)事故性質(zhì)。
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認(rèn)定事實(shí)、責(zé)任追究的法律依據(jù)及處理建議,并按以下順序排列:。
(一)移送司法機(jī)關(guān)處理的;。
(二)給予黨紀(jì)政紀(jì)處分或經(jīng)濟(jì)處罰的;。
(三)對事故單位的處罰建議。
六、整改措施和建議。
主要從技術(shù)和管理等方面對相關(guān)部門和事故單位提出整改措施及建議，并對公司有關(guān)部門在制定制度、規(guī)程等方面提出建議。七調(diào)查報(bào)告附件：
(一)事故造成的傷亡人員基本情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務(wù)職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓(xùn)教育及個(gè)人資質(zhì)情況(安全生產(chǎn)資格證、特種作業(yè)人員上崗證等)。
2、直接經(jīng)濟(jì)損失情況：人身傷亡后所支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬及撫恤費(fèi)用補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資。善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用。
財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
(二)現(xiàn)場勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定以及物證、證人材料。
1、現(xiàn)場調(diào)查記錄、事故現(xiàn)場的設(shè)備、作業(yè)環(huán)境狀況;。
2、拍攝有關(guān)的痕跡和物件的照片(音像資料)，繪制有關(guān)處所的示意圖(事故圖)等;。
3、有資質(zhì)的部門出具的技術(shù)鑒定結(jié)論和試驗(yàn)報(bào)告;。
4、與事故有關(guān)的物證、人證材料和事故責(zé)任者的自述材料;。
5、發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料;。
6、有關(guān)事故的通報(bào)、簡報(bào)及文件;。
7、其他需要載明的事項(xiàng)及事故有關(guān)的情況。
(三)規(guī)章制度及組織體系。
1、有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況;設(shè)計(jì)工藝技術(shù)等資料;。
2、事故單位安全生產(chǎn)保證體系和組織機(jī)構(gòu);。
3、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。
(四)傷亡鑒定證明。
1、醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書(死亡證明或出院證明);。
2、公安部門死亡通知書(或法醫(yī)鑒定書);。
3、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(傷殘鑒定證明);。
4、善后處理協(xié)議與公證書。篇二：事故事件調(diào)查報(bào)告格式事故事件調(diào)查報(bào)告格式。
一、企業(yè)名稱。
二、企業(yè)性質(zhì)。
三、事故事件基本情況：
1、事故事件發(fā)生單位：
2、事故事件發(fā)生時(shí)間;。
3、事故事件發(fā)生地點(diǎn);。
4、事故類別;。
5、事故嚴(yán)重級別;。
四、現(xiàn)場基本情況;。
五、事故事件經(jīng)過及搶救經(jīng)過;。
1、事故事件經(jīng)過;。
2、事故事件搶救經(jīng)過;。
六、事故原因：
1、
2、
1、直接原因;。
2、間接原因;。
七、事故事件經(jīng)濟(jì)損失：
1、直接經(jīng)濟(jì)損失;。
2、間接經(jīng)濟(jì)損失;。
八、事故事件性質(zhì)：(責(zé)任事故、非責(zé)任事故);。
等);1、
2、
十、事故事件整改和預(yù)防類似事故事件再次發(fā)生的措施：1、
2、
告格式和范文關(guān)于機(jī)體車間線路起火的事故調(diào)查報(bào)告。
一、事故基本情況。
煙臺瑞豐機(jī)械有限公司是。
2、經(jīng)濟(jì)類型：股份有限公司國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機(jī)械制造。
3、隸屬關(guān)系：xx。
事故發(fā)生時(shí)間：x年x月x日x時(shí)x分。
4、事故地點(diǎn)：xx廠房內(nèi)。
5、事故類別：
6、事故原因：x年x月x日x時(shí)x分xx單位維修xxx在廠房內(nèi)，違章企業(yè)，造成。
xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級別：重傷。
8、傷亡人員情況：
9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500。
10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：5萬元其中：直接經(jīng)濟(jì)損失：3萬元。
二、事故詳細(xì)經(jīng)過。
三、事故原因分析。
(一)直接原因：
(二)間接原因：
四、對事故責(zé)任者的處理意見。
1、xxx，xx有限公司、董事長，未切實(shí)履行監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
2、xxx，xx有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對其給予x萬元罰款。
3、xxx，xx有限公司結(jié)構(gòu)工場場長，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施。
1、xx有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司生產(chǎn)管理工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強(qiáng)各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。篇四：xx公司“”
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇十一
二、事故單位概況：
事故單位成立時(shí)間、注冊地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營范圍、證照情況、勞動(dòng)組織及工程(施工)情況等(礦山企業(yè)還應(yīng)包括可采儲量、生產(chǎn)能力、開采方式、通風(fēng)方式及主要災(zāi)害等情況)。
三、事故發(fā)生、搶救及應(yīng)急行動(dòng)情況。
(一)事故經(jīng)過。
事故發(fā)生過程、主要違章事實(shí)、事故后果等。
(二)事故報(bào)告、搶救、搜救及政府應(yīng)急行動(dòng)情況。
四、事故原因及性質(zhì)。
(一)事故原因：1.直接原因;2.間接原因。
(二)事故性質(zhì)。
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認(rèn)定事實(shí)、責(zé)任追究的法律依據(jù)及處理建議,并按以下順序排列:。
(一)移送司法機(jī)關(guān)處理的;。
(二)給予黨紀(jì)政紀(jì)處分或經(jīng)濟(jì)處罰的;。
(三)對事故單位的處罰建議。
六、整改措施和建議。
主要從技術(shù)和管理等方面對相關(guān)部門和事故單位提出整改措施及建議，并對公司有關(guān)部門在制定制度、規(guī)程等方面提出建議。七調(diào)查報(bào)告附件：
(一)事故造成的傷亡人員基本情況及直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
1、傷亡人員基本情況：姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務(wù)職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓(xùn)教育及個(gè)人資質(zhì)情況(安全生產(chǎn)資格證、特種作業(yè)人員上崗證等)。
2、直接經(jīng)濟(jì)損失情況：人身傷亡后所支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬及撫恤費(fèi)用補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資。善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用。
財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值。
(二)現(xiàn)場勘驗(yàn)、技術(shù)鑒定以及物證、證人材料。
1、現(xiàn)場調(diào)查記錄、事故現(xiàn)場的設(shè)備、作業(yè)環(huán)境狀況;。
2、拍攝有關(guān)的痕跡和物件的照片(音像資料)，繪制有關(guān)處所的示意圖(事故圖)等;。
3、有資質(zhì)的部門出具的技術(shù)鑒定結(jié)論和試驗(yàn)報(bào)告;。
4、與事故有關(guān)的物證、人證材料和事故責(zé)任者的自述材料;。
5、發(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料;。
6、有關(guān)事故的通報(bào)、簡報(bào)及文件;。
7、其他需要載明的事項(xiàng)及事故有關(guān)的情況。
(三)規(guī)章制度及組織體系。
1、有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況;設(shè)計(jì)工藝技術(shù)等資料;。
2、事故單位安全生產(chǎn)保證體系和組織機(jī)構(gòu);。
3、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。
(四)傷亡鑒定證明。
1、醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書(死亡證明或出院證明);。
2、公安部門死亡通知書(或法醫(yī)鑒定書);。
3、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(傷殘鑒定證明);。
4、善后處理協(xié)議與公證書。篇二：事故事件調(diào)查報(bào)告格式事故事件調(diào)查報(bào)告格式。
一、企業(yè)名稱。
二、企業(yè)性質(zhì)。
三、事故事件基本情況：
1、事故事件發(fā)生單位：
2、事故事件發(fā)生時(shí)間;。
3、事故事件發(fā)生地點(diǎn);。
4、事故類別;。
5、事故嚴(yán)重級別;。
四、現(xiàn)場基本情況;。
五、事故事件經(jīng)過及搶救經(jīng)過;。
1、事故事件經(jīng)過;。
2、事故事件搶救經(jīng)過;。
六、事故原因：
1、
2、
1、直接原因;。
2、間接原因;。
七、事故事件經(jīng)濟(jì)損失：
1、直接經(jīng)濟(jì)損失;。
2、間接經(jīng)濟(jì)損失;。
八、事故事件性質(zhì)：(責(zé)任事故、非責(zé)任事故);。
等);1、
2、
十、事故事件整改和預(yù)防類似事故事件再次發(fā)生的措施：1、
2、
件：1、事故事件發(fā)生場所或地點(diǎn)圖紙(事故剖面圖);2、事故詢問筆錄。
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇十二
本文目錄。
xx年12月31日23時(shí)35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。
事件發(fā)生后，、總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項(xiàng)善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時(shí)準(zhǔn)確向社會(huì)發(fā)布信息。
市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實(shí)施中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計(jì)生委、市旅游局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。
聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進(jìn)行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進(jìn)行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個(gè)監(jiān)控探頭、累計(jì)時(shí)長約70小時(shí)的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會(huì)議紀(jì)要等資料195份，對市級10個(gè)部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。
經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程，查明了有關(guān)應(yīng)對情況，分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強(qiáng)城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。
(一)外灘風(fēng)景區(qū)。
外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。
(二)陳毅廣場。
陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動(dòng)面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。
(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場。
事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。
(四)外灘風(fēng)景區(qū)周邊情況。
外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。
外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的舉辦地點(diǎn)。
(一)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更的有關(guān)情況。
xx年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于xx年11月13日向市政府請示，新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點(diǎn)舉行，活動(dòng)現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，并就另擇地點(diǎn)舉辦的活動(dòng)，明確要求“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”，堅(jiān)決落實(shí)屬地管轄，切實(shí)把責(zé)任落到實(shí)處。
xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議決定，xx年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時(shí)，要求區(qū)有關(guān)部門落實(shí)活動(dòng)的各項(xiàng)保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動(dòng)安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的申請。
(二)黃浦區(qū)有關(guān)準(zhǔn)備情況。
1.黃浦區(qū)政府。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議明確：“區(qū)公安分局要會(huì)同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會(huì)，以下簡稱‘黃浦區(qū)市政委’)等部門做好活動(dòng)預(yù)案，盡快梳理活動(dòng)當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動(dòng)，認(rèn)真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點(diǎn)地區(qū)安全有序?！?2月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實(shí)24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。
2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)。
工作方案。
主要內(nèi)容是成立新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安保工作指揮部下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個(gè)分指揮部。新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名(陳毅廣場60名階梯處7名)其余警力分別用于外灘源活動(dòng)現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機(jī)動(dòng)力量武警等。
3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會(huì)輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時(shí)段的管理工作(中班日常工作時(shí)間為14時(shí)15分至22時(shí)15分，當(dāng)日安排工作時(shí)間為14時(shí)15分至次日凌晨1時(shí))。
4.黃浦區(qū)旅游局。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計(jì)時(shí)。
活動(dòng)方案。
12月30日上午9時(shí)30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會(huì)，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息。
(三)上海市公安局有關(guān)工作情況。
xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會(huì)議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會(huì)議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實(shí)做好xx年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動(dòng)員部署視頻會(huì)上強(qiáng)調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時(shí)間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動(dòng)一方案”、“一點(diǎn)一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場警力配置。
(一)事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)人員流量總體情況。
事發(fā)當(dāng)晚20時(shí)起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運(yùn)營企業(yè)(即申通集團(tuán))等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時(shí)至21時(shí)約12萬人，21時(shí)至22時(shí)約16萬人，22時(shí)至23時(shí)約24萬人，23時(shí)至事件發(fā)生時(shí)約31萬人。
(二)外灘風(fēng)景區(qū)人員流量監(jiān)測和報(bào)告情況。
20時(shí)12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點(diǎn)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時(shí)20分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗(yàn)對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。
20時(shí)27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時(shí)14分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時(shí)39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報(bào)上海市公安局指揮中心;22時(shí)45分，黃浦公安分局上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。
(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況。
20時(shí)25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。
21時(shí)09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進(jìn)行調(diào)整。21時(shí)13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時(shí)左右到崗;21時(shí)18分，通知警訓(xùn)隊(duì)20名警力增援外灘分指揮部，21時(shí)44分，警訓(xùn)隊(duì)20名警力到崗。
21時(shí)20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。
20時(shí)27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺入口設(shè)立單向通行警戒帶。
此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。22時(shí)44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動(dòng)。
經(jīng)調(diào)查，截至23時(shí)30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。
(四)上海市公安局指令和警力增援情況。
20時(shí)31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實(shí)安保措施。
22時(shí)，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評估，如有需求及時(shí)提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。
22時(shí)12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時(shí)10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時(shí)30分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺人群。23時(shí)35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。
23時(shí)24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機(jī)動(dòng)車進(jìn)行改道分流，實(shí)施交通臨時(shí)管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會(huì)認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動(dòng)。
(一)事件發(fā)生經(jīng)過。
22時(shí)37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時(shí)23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時(shí)35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。
(二)現(xiàn)場救援情況。
23時(shí)35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。
23時(shí)41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時(shí)49分起，先后有19輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場，第一時(shí)間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運(yùn)。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會(huì)車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時(shí)，迅速組織力量千方百計(jì)收集傷亡人員信息，及時(shí)聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。
(三)事發(fā)后應(yīng)急處置與善后情況。
事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時(shí)，連夜召開緊急會(huì)議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項(xiàng)工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。
調(diào)動(dòng)全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會(huì)診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時(shí)向社會(huì)公布遇難者名單，并對出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時(shí)向媒體和社會(huì)發(fā)布相關(guān)信息。
1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會(huì)議，全面部署各項(xiàng)善后工作和全市面上安全防范工作，并在會(huì)議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會(huì)議各代表團(tuán)會(huì)前組團(tuán)活動(dòng)和市政協(xié)十二屆三十八次主席會(huì)議，會(huì)前全體與會(huì)人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會(huì)議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個(gè)一個(gè)認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實(shí)做好人員密集場所的安全管理工作。
對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識，對重點(diǎn)公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險(xiǎn)未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。
(一)對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更風(fēng)險(xiǎn)未作評估。
大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會(huì)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動(dòng)吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更時(shí)，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險(xiǎn)予以高度重視，沒有進(jìn)行評估，缺乏應(yīng)有認(rèn)知，導(dǎo)致判斷失誤。
(二)新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更信息宣傳嚴(yán)重不到位。
新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會(huì)充分告知活動(dòng)信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時(shí)、不到位、不充分。
(三)預(yù)防準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失。
黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求，在編制的新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)進(jìn)行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專門評估。黃浦公安分局僅會(huì)同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。
(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時(shí)研判、預(yù)警，未發(fā)布提示信息。
12月31日20時(shí)至事件發(fā)生時(shí)，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實(shí)上海市公安局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時(shí)向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報(bào)告。黃浦公安分局對各時(shí)段人員流量快速遞增的變動(dòng)情況未及時(shí)采取有效措施，未報(bào)請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。
(五)應(yīng)對處置不當(dāng)。
針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報(bào)告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實(shí)上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時(shí)向市政府報(bào)送事件信息。
這是一起對群眾性活動(dòng)預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。
按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實(shí)施〈中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負(fù)有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：
(一)黃浦區(qū)政府對事件負(fù)有主要管理責(zé)任。
黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場所變更后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求的情況未進(jìn)行檢查督促;未建立健全預(yù)警機(jī)制;未嚴(yán)格按照中辦、國辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)向市政府報(bào)告。
(二)黃浦公安分局對事件負(fù)有直接管理責(zé)任。
黃浦公安分局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項(xiàng)安全保衛(wèi)。
應(yīng)急預(yù)案。
的制定與實(shí)施。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。
(三)黃浦區(qū)市政委對事件負(fù)有管理責(zé)任。
黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求。
(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負(fù)有管理責(zé)任。
黃浦區(qū)旅游局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動(dòng)的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)以及xx年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的承辦方，對活動(dòng)場所變更風(fēng)險(xiǎn)未充分評估，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分。
(五)黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室對事件負(fù)有管理責(zé)任。
黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負(fù)責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。
(六)上海市公安局對事件負(fù)有指導(dǎo)監(jiān)督管理責(zé)任。
上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實(shí)上海市公安局“‘一點(diǎn)一方案’，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。
周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實(shí)國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議具體要求情況進(jìn)行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和xx年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足、變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。
陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點(diǎn)負(fù)責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時(shí)提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實(shí)不力。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會(huì)主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實(shí)歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和xx年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的具體負(fù)責(zé)人，對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失管。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會(huì)調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負(fù)責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負(fù)責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。
這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會(huì)影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時(shí)刻牢記，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和城市運(yùn)行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實(shí)不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時(shí)刻把人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負(fù)責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實(shí)保護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，切實(shí)維護(hù)好城市運(yùn)行安全，切實(shí)履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：
(一)切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任制，大力增強(qiáng)“紅線”、“底線”意識。
要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實(shí)管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實(shí)把安全責(zé)任逐級落實(shí)到基層、落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭。要嚴(yán)格落實(shí)政府部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實(shí)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅(jiān)決把好每道安全關(guān)。
(二)切實(shí)加強(qiáng)對大人流場所和活動(dòng)的安全管理，進(jìn)一步落實(shí)和完善相關(guān)制度規(guī)定。
這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點(diǎn)，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動(dòng)安全風(fēng)險(xiǎn)評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動(dòng)安全管理?xiàng)l例》，對大型群眾性活動(dòng)嚴(yán)格依法審批，切實(shí)落實(shí)相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動(dòng)安全管理實(shí)施辦法，加強(qiáng)對公共場所群眾自發(fā)聚集活動(dòng)管理，填補(bǔ)無組織群眾活動(dòng)的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負(fù)責(zé)、屬地為主”的要求，堅(jiān)持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點(diǎn)、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機(jī)場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患清單，落實(shí)整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動(dòng)有預(yù)案，群眾自發(fā)活動(dòng)也要有預(yù)案”，尤其對活動(dòng)變更要做好風(fēng)險(xiǎn)評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)活動(dòng)場所的供水供電、臨時(shí)廁所、移動(dòng)通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進(jìn)行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實(shí)特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。
(三)切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)警，進(jìn)一步提升突發(fā)事件防范能力。
這起事件反映出，相關(guān)管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計(jì)不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預(yù)警、誰發(fā)布”的預(yù)警管理機(jī)制，針對不同突發(fā)事件，完善預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)和響應(yīng)措施。進(jìn)一步加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域和重要時(shí)段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結(jié)合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強(qiáng)分析研判，及時(shí)發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時(shí)啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點(diǎn)加強(qiáng)臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動(dòng)管理。要適時(shí)在全市重要場所設(shè)立顯示屏和高音喇叭等安全提示設(shè)施，充分利用應(yīng)急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等平臺發(fā)布預(yù)警信息和相關(guān)提示，規(guī)范引導(dǎo)市民游客采取合理避險(xiǎn)措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構(gòu)建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實(shí)現(xiàn)信息共享，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)警信息溝通。
(四)切實(shí)加強(qiáng)應(yīng)急聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化應(yīng)急處置能力。
這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運(yùn)行管理亟需破解的難題。要結(jié)合這起事件教訓(xùn)，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置暫行辦法，進(jìn)一步規(guī)范本市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)體制機(jī)制和響應(yīng)程序，強(qiáng)化指揮協(xié)同，提升應(yīng)急聯(lián)動(dòng)處置效能。要加強(qiáng)應(yīng)急隊(duì)伍訓(xùn)練和管理，組織開展實(shí)戰(zhàn)化應(yīng)急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險(xiǎn)化學(xué)品、人員密集場所等開展專項(xiàng)處置和救援訓(xùn)練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關(guān)部門和單位要認(rèn)真執(zhí)行值班值守制度，嚴(yán)格落實(shí)重要節(jié)假日及重大活動(dòng)前后領(lǐng)導(dǎo)值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報(bào)告規(guī)定的時(shí)限要求，向同級和上級政府總值班室報(bào)告，避免信息遲報(bào)、漏報(bào)，杜絕謊報(bào)、瞞報(bào)。
(五)切實(shí)加強(qiáng)宣教培訓(xùn)，進(jìn)一步提升全社會(huì)公共安全意識和能力。
加強(qiáng)人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項(xiàng)重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災(zāi)減災(zāi)日等公共安全宣傳活動(dòng)作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實(shí)推進(jìn)公共安全宣傳教育工作“進(jìn)社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)?！保膭?lì)市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災(zāi)宣傳活動(dòng)，督促企事業(yè)單位組織職工開展應(yīng)急技能培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)演練，加強(qiáng)大中小學(xué)安全教育，增強(qiáng)青少年學(xué)生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強(qiáng)以急救知識為核心的應(yīng)急技能培訓(xùn)，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動(dòng)市民參與應(yīng)急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強(qiáng)安全防范知識，提高突發(fā)事件應(yīng)對能力。
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xx年12月31日23時(shí)35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。
事件發(fā)生后，、總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項(xiàng)善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓(xùn)，及時(shí)準(zhǔn)確向社會(huì)發(fā)布信息。
市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴(yán)肅問責(zé)，舉一反三，深刻吸取教訓(xùn)。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》和《上海市實(shí)施中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務(wù)副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關(guān)副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀(jì)委、市應(yīng)急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計(jì)生委、市旅游局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應(yīng)急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進(jìn)行分析論證。
聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進(jìn)行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關(guān)情況進(jìn)行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個(gè)監(jiān)控探頭、累計(jì)時(shí)長約70小時(shí)的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關(guān)法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關(guān)部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會(huì)議紀(jì)要等資料195份，對市級10個(gè)部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)共51人進(jìn)行了談話詢問，詳細(xì)調(diào)查相關(guān)管理情況。
經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程,查明了有關(guān)應(yīng)對情況,分析了事件原因，認(rèn)定了事件性質(zhì)，對相關(guān)責(zé)任人提出了處理建議，并就加強(qiáng)城市公共安全相關(guān)工作提出了整改建議。
外灘風(fēng)景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側(cè)人行道、南起東門路北側(cè)人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。
陳毅廣場位于外灘風(fēng)景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動(dòng)面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風(fēng)景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風(fēng)景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。
事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側(cè)有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。
外灘風(fēng)景區(qū)東側(cè)黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標(biāo)志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側(cè)沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。
外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風(fēng)景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當(dāng)晚新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的舉辦地點(diǎn)。
xx年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于xx年11月13日向市政府請示，新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉行，將另擇地點(diǎn)舉行，活動(dòng)現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風(fēng)景區(qū)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，并就另擇地點(diǎn)舉辦的活動(dòng)，明確要求“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”，堅(jiān)決落實(shí)屬地管轄，切實(shí)把責(zé)任落到實(shí)處。
xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議決定，xx年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時(shí)，要求區(qū)有關(guān)部門落實(shí)活動(dòng)的各項(xiàng)保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動(dòng)安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的申請。
1.黃浦區(qū)政府。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議明確：“區(qū)公安分局要會(huì)同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會(huì)，以下簡稱黃浦區(qū)市政委)等部門做好活動(dòng)預(yù)案，盡快梳理活動(dòng)當(dāng)天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動(dòng)，認(rèn)真研究應(yīng)對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點(diǎn)地區(qū)安全有序?！?2月31日當(dāng)晚，黃浦區(qū)政府未嚴(yán)格落實(shí)24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度。
2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安保工作指揮部，下設(shè)現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護(hù)兩個(gè)分指揮部。新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護(hù)警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動(dòng)現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機(jī)動(dòng)力量武警等。
3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設(shè)的黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會(huì)輔助力量，參加外灘風(fēng)景區(qū)中班時(shí)段的管理工作(中班日常工作時(shí)間為14時(shí)15分至22時(shí)15分，當(dāng)日安排工作時(shí)間為14時(shí)15分至次日凌晨1時(shí))。
4.黃浦區(qū)旅游局。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務(wù)會(huì)議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)方案。12月30日上午9時(shí)30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會(huì)，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息。
xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會(huì)議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領(lǐng)導(dǎo)專題會(huì)議，轉(zhuǎn)發(fā)公安部《關(guān)于切實(shí)做好xx年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)在安保維穩(wěn)工作動(dòng)員部署視頻會(huì)上強(qiáng)調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關(guān)區(qū)域短時(shí)間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動(dòng)一方案”、“一點(diǎn)一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場警力配置。
事發(fā)當(dāng)晚20時(shí)起，外灘風(fēng)景區(qū)人員進(jìn)多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運(yùn)營企業(yè)(即申通集團(tuán))等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)的人員流量，20時(shí)至21時(shí)約12萬人，21時(shí)至22時(shí)約16萬人，22時(shí)至23時(shí)約24萬人，23時(shí)至事件發(fā)生時(shí)約31萬人。
20時(shí)12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點(diǎn)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時(shí)20分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗(yàn)對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。
20時(shí)27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時(shí)14分，黃浦公安分局指揮中心上報(bào)陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時(shí)39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風(fēng)景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復(fù)均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報(bào)上海市公安局指揮中心;22時(shí)45分，黃浦公安分局上報(bào)，外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。
20時(shí)25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。
21時(shí)09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風(fēng)景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負(fù)責(zé)指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進(jìn)行調(diào)整。21時(shí)13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時(shí)左右到崗;21時(shí)18分，通知警訓(xùn)隊(duì)20名警力增援外灘分指揮部，21時(shí)44分，警訓(xùn)隊(duì)20名警力到崗。
21時(shí)20分，指揮中心指揮員俞磊帶領(lǐng)40名警力到達(dá)外灘分指揮部增援。
20時(shí)27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風(fēng)景區(qū)觀景平臺入口設(shè)立單向通行警戒帶。
此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進(jìn)行調(diào)整。22時(shí)44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設(shè)置攔截線減緩人群往外灘方向流動(dòng)。
經(jīng)調(diào)查，截至23時(shí)30分，黃浦公安分局在外灘風(fēng)景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。
20時(shí)31分，上海市公安局主要領(lǐng)導(dǎo)致電周正，要求重視外灘風(fēng)景區(qū)人員流量情況，落實(shí)安保措施。
22時(shí)，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風(fēng)景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風(fēng)景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進(jìn)行安全評估，如有需求及時(shí)提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。
22時(shí)12分，上海市公安局指揮中心指令培訓(xùn)三部200名、培訓(xùn)四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時(shí)10分，虹口公安分局增援警力到達(dá)中山東一路、滇池路口，任務(wù)是負(fù)責(zé)中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導(dǎo);23時(shí)30分，閘北公安分局增援力量到達(dá)陳毅廣場北側(cè)觀光隧道入口，任務(wù)是引導(dǎo)和疏散觀景平臺人群。23時(shí)35分，培訓(xùn)三部、培訓(xùn)四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達(dá)。
23時(shí)24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風(fēng)景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機(jī)動(dòng)車進(jìn)行改道分流，實(shí)施交通臨時(shí)管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復(fù)，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會(huì)認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)有大型活動(dòng)。
22時(shí)37分，外灘陳毅廣場東南角北側(cè)人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時(shí)23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時(shí)35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。
23時(shí)35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進(jìn)行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護(hù)通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護(hù)士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進(jìn)行緊急搶救。
23時(shí)41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時(shí)49分起，先后有19輛救護(hù)車抵達(dá)陳毅廣場，第一時(shí)間開展現(xiàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運(yùn)。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應(yīng)急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會(huì)車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時(shí)，迅速組織力量千方百計(jì)收集傷亡人員信息，及時(shí)聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。
事件發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場指揮應(yīng)急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時(shí)，連夜召開緊急會(huì)議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項(xiàng)工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當(dāng)即開展工作。
調(diào)動(dòng)全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會(huì)診評估的基礎(chǔ)上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認(rèn)傷亡人員身份，及時(shí)向社會(huì)公布遇難者名單，并對出院傷者進(jìn)行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務(wù)微博及微信等形式，及時(shí)向媒體和社會(huì)發(fā)布相關(guān)信息。
1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負(fù)責(zé)干部緊急會(huì)議，全面部署各項(xiàng)善后工作和全市面上安全防范工作，并在會(huì)議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領(lǐng)導(dǎo)分別參加市十四屆人大三次會(huì)議各代表團(tuán)會(huì)前組團(tuán)活動(dòng)和市政協(xié)十二屆三十八次主席會(huì)議，會(huì)前全體與會(huì)人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會(huì)議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個(gè)一個(gè)認(rèn)真梳理，一件一件細(xì)致解決，切實(shí)做好人員密集場所的安全管理工作。
對事發(fā)當(dāng)晚外灘風(fēng)景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，嚴(yán)重缺乏公共安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識，對重點(diǎn)公共場所可能存在的大量人員聚集風(fēng)險(xiǎn)未作評估，預(yù)防和應(yīng)對準(zhǔn)備嚴(yán)重缺失，事發(fā)當(dāng)晚預(yù)警不力、應(yīng)對措施不當(dāng)，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。
大量市民游客認(rèn)為外灘風(fēng)景區(qū)仍會(huì)舉辦新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關(guān)活動(dòng)吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更時(shí)，未對可能的人員聚集安全風(fēng)險(xiǎn)予以高度重視，沒有進(jìn)行評估，缺乏應(yīng)有認(rèn)知，導(dǎo)致判斷失誤。
新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)變更后，主辦單位應(yīng)當(dāng)提前向社會(huì)充分告知活動(dòng)信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時(shí)、不到位、不充分。
黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求，在編制的新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)進(jìn)行了安全評估，未對外灘風(fēng)景區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行專門評估。黃浦公安分局僅會(huì)同黃浦區(qū)市政委等有關(guān)部門在外灘風(fēng)景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴(yán)重不足。
12月31日20時(shí)至事件發(fā)生時(shí)，外灘風(fēng)景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴(yán)格落實(shí)上海市公安局指揮中心每半小時(shí)上報(bào)人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時(shí)向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報(bào)告。黃浦公安分局對各時(shí)段人員流量快速遞增的變動(dòng)情況未及時(shí)采取有效措施，未報(bào)請黃浦區(qū)政府發(fā)布預(yù)警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應(yīng)。
針對事發(fā)當(dāng)晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報(bào)告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實(shí)上海市公安局相關(guān)指令，處置措施不當(dāng)。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當(dāng)指導(dǎo)監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時(shí)向市政府報(bào)送事件信息。
這是一起對群眾性活動(dòng)預(yù)防準(zhǔn)備不足、現(xiàn)場管理不力、應(yīng)對處置不當(dāng)而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴(yán)重后果的公共安全責(zé)任事件。
按照依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》、《上海市實(shí)施〈中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法〉辦法》、《上海市外灘風(fēng)景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關(guān)部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關(guān)部門對這起事件負(fù)有不可推卸的責(zé)任。責(zé)任分析如下：
黃浦區(qū)政府依法負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應(yīng)急管理的領(lǐng)導(dǎo)工作。對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場所變更后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關(guān)部門落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議要求的情況未進(jìn)行檢查督促;未建立健全預(yù)警機(jī)制;未嚴(yán)格按照中辦、國辦的要求“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時(shí)向市政府報(bào)告。
黃浦公安分局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項(xiàng)安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的制定與實(shí)施。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不到位;未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。
黃浦區(qū)市政委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風(fēng)景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求。
黃浦區(qū)旅游局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動(dòng)的指導(dǎo)和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)以及xx年新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的承辦方，對活動(dòng)場所變更風(fēng)險(xiǎn)未充分評估，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分。
黃浦區(qū)外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室具體負(fù)責(zé)外灘風(fēng)景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務(wù)管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實(shí)黃浦區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的工作要求。未依法制定外灘風(fēng)景區(qū)域內(nèi)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。
上海市公安局負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導(dǎo)監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實(shí)上海市公安局“一點(diǎn)一方案，制定周密的安保工作方案和應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)活動(dòng)現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風(fēng)景區(qū)安全保障工作的檢查指導(dǎo)督促不夠。
周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實(shí)國家和本市有關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關(guān)部門履行突發(fā)事件應(yīng)急管理工作職責(zé)不到位的問題失察。在抓干部守土有責(zé)、守土盡責(zé)的教育管理上失責(zé)。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急管理工作領(lǐng)導(dǎo)不力。未對區(qū)相關(guān)部門落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議具體要求情況進(jìn)行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)評估不足和黃浦公安分局應(yīng)對處置措施不到位的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議提出的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案;對12月31日當(dāng)晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未及時(shí)提出預(yù)警;應(yīng)對處置措施不力;未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和xx年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)，對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足、變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失察。未嚴(yán)格落實(shí)中辦、國辦關(guān)于“嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)專人值班和領(lǐng)導(dǎo)帶班制度”的要求。未能及時(shí)了解事發(fā)情況并及時(shí)趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事發(fā)當(dāng)夜在參加新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)后，違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會(huì)影響。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。
陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風(fēng)景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點(diǎn)負(fù)責(zé)人，對外灘風(fēng)景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預(yù)判;對安全保衛(wèi)責(zé)任區(qū)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應(yīng)急處置措施不力。對事件負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。
陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預(yù)估、極端狀態(tài)、風(fēng)險(xiǎn)因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時(shí)提出預(yù)警，應(yīng)對處置措施不力，未及時(shí)向本級政府和上級主管部門報(bào)送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實(shí)不力。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會(huì)主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實(shí)區(qū)政府常務(wù)會(huì)議的具體要求，未認(rèn)真研究制定專門的應(yīng)對方案。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實(shí)歷年外灘新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)和xx年外灘源新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)的具體負(fù)責(zé)人，對新年倒計(jì)時(shí)活動(dòng)場所變更風(fēng)險(xiǎn)評估不足，變更信息向社會(huì)公眾告知不充分的問題失管。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會(huì)調(diào)研員，外灘風(fēng)景區(qū)管理辦公室負(fù)責(zé)人。未按照職責(zé)做好外灘風(fēng)景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導(dǎo)不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負(fù)責(zé)上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應(yīng)對處置措施不力的情況監(jiān)督指導(dǎo)不到位。對事件負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過處分。
建議責(zé)成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。
這起公共安全責(zé)任事件，后果極其嚴(yán)重，社會(huì)影響極其惡劣，教訓(xùn)極其深刻。必須時(shí)刻牢記，維護(hù)人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全和城市運(yùn)行安全，是政府法定的職責(zé)和應(yīng)盡的義務(wù)。事件調(diào)查結(jié)果警示我們，領(lǐng)導(dǎo)干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責(zé)任落實(shí)不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結(jié)果告誡我們，各級政府和領(lǐng)導(dǎo)干部必須時(shí)刻把人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負(fù)責(zé)的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實(shí)保護(hù)好人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，切實(shí)維護(hù)好城市運(yùn)行安全，切實(shí)履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：
要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護(hù)生命安全的保護(hù)線。按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求，進(jìn)一步健全安全責(zé)任體系，全面落實(shí)管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實(shí)把安全責(zé)任逐級落實(shí)到基層、落實(shí)到崗位、落實(shí)到人頭。要嚴(yán)格落實(shí)政府部門監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步落實(shí)區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責(zé)任，依法強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實(shí)做到守土有責(zé)、守土負(fù)責(zé)、守土盡責(zé)，堅(jiān)決把好每道安全關(guān)。
這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點(diǎn)，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動(dòng)安全風(fēng)險(xiǎn)評估不足、準(zhǔn)備不充分，存在管理空白。要按照國務(wù)院《大型群眾性活動(dòng)安全管理?xiàng)l例》，對大型群眾性活動(dòng)嚴(yán)格依法審批，切實(shí)落實(shí)相應(yīng)監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動(dòng)安全管理實(shí)施辦法，加強(qiáng)對公共場所群眾自發(fā)聚集活動(dòng)管理，填補(bǔ)無組織群眾活動(dòng)的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導(dǎo)則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預(yù)案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負(fù)責(zé)、屬地為主”的要求，堅(jiān)持預(yù)防為主、關(guān)口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點(diǎn)、商業(yè)設(shè)施、體育場館、娛樂場所、公園、學(xué)校、地鐵、機(jī)場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患清單，落實(shí)整改治理措施。要督促相關(guān)經(jīng)營和管理單位制定應(yīng)急預(yù)案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動(dòng)有預(yù)案，群眾自發(fā)活動(dòng)也要有預(yù)案”，尤其對活動(dòng)變更要做好風(fēng)險(xiǎn)評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應(yīng)急預(yù)案，落實(shí)活動(dòng)場所的供水供電、臨時(shí)廁所、移動(dòng)通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進(jìn)行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應(yīng)急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實(shí)特定區(qū)域應(yīng)急管理工作。
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇十三
1、調(diào)查內(nèi)容：小學(xué)生防溺水安全常識。
2、調(diào)查形式：對所有的學(xué)生都采用問卷形式。
3、調(diào)查范圍：xx小學(xué)4—6年級的學(xué)生，共有12個(gè)班級，發(fā)出問卷680份，回收有效問卷670份，回收率98。5%。
二、調(diào)查的設(shè)計(jì)。
關(guān)于xx小學(xué)小學(xué)生防溺水安全常識的調(diào)查的整體設(shè)計(jì)：
先設(shè)計(jì)問卷題有：夏季游泳前應(yīng)注意什么；如何預(yù)防游泳時(shí)下肢抽筋；如果你發(fā)現(xiàn)有人溺水你應(yīng)做什么；夏季游泳溺水自救方法你知道有哪些；如何防溺水。
三、調(diào)查研究結(jié)果分析與方法。
（一）問卷結(jié)果分析：
1、夏季游泳前應(yīng)注意什么能寫出沒有父母陪伴不去游泳達(dá)到90%；其它有關(guān)注意事項(xiàng)知道的就不多，大部分在30%—50%這間。
2、如何預(yù)防游泳時(shí)下肢抽筋這塊，四、五年級同學(xué)知道的不多只達(dá)到15%左右；六年級同學(xué)知道多一點(diǎn)，能達(dá)到36左右。
3、如果你發(fā)現(xiàn)有人溺水你應(yīng)做什么，大部分寫的是去找老師能達(dá)到910%；而就近找大人的不多只有30左右；其他能寫出來的就不多了。
4、夏季游泳溺水自救方法你知道有哪些，這塊知道的也不多只達(dá)到38%左右。
5、如何防溺水，能寫出2條以上達(dá)到91%；能寫出4條以上能達(dá)到6%，只寫出一條的.也達(dá)到3%。
（二）策略分析。
為了避免此類慘劇的再次發(fā)生，我向同學(xué)、家長和社會(huì)提出以下建議：
1、我們必須在家長或監(jiān)護(hù)人的陪護(hù)下下水游玩，不能擅自去水庫、河流等危險(xiǎn)的地方游泳、玩耍。
2、暑假期間，家長一定要對未成年人子女加強(qiáng)教育、管理，盡可能讓孩子參加正規(guī)的游泳技能訓(xùn)練。
3、呼吁主管部門要在危險(xiǎn)地段多設(shè)置一些防護(hù)設(shè)施，以防止溺水事故的發(fā)生。盡可能規(guī)劃和建設(shè)一些游泳池，滿足我們?nèi)找嬖鲩L的需求。
生命誠可貴，安全最重要，防范是關(guān)鍵。愿我們都平安快樂地度過每一天，不要讓悲傷繼續(xù)在河里流淌。
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇十四
較大中毒溺水事故調(diào)查報(bào)告2017年8月4日上午12時(shí)許，aaaa有限公司aa辦事處售后維修人員，在aa槐蔭區(qū)陽光100國際新城五期污水提升池迚行水泵維修作業(yè)時(shí),収生一起3人中毒溺水死亡事敀，直接經(jīng)濟(jì)損失約500余萬元。
事敀収生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)做出重要批示，要求丼一反三，深刻汲叏事敀教訓(xùn)，認(rèn)真剖析事敀原因，依法開展事敀調(diào)查，嚴(yán)肅處理事敀責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人員，制定有針對性的整改措施，嚴(yán)防類似事敀再次収生。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）、《生產(chǎn)安全事敀報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，aa市政府亍2017年8月7日批準(zhǔn)成立由市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、城鄉(xiāng)水務(wù)局、住房保障和房產(chǎn)管理局和槐蔭區(qū)政府等單位派員組成的事敀調(diào)查組，同時(shí)邀請市人民檢察院派員參加，并聘請有關(guān)與家參加事敀調(diào)查工作。
事敀調(diào)查組按照“四丌放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)敁”的原則，認(rèn)真開展勘驗(yàn)叏證和談話問詢，簽亍3名維修人員全部死亡，現(xiàn)場沒有任何監(jiān)控設(shè)備。為此，調(diào)查組委托市環(huán)境監(jiān)測中心還原事敀現(xiàn)場采集氣體和水樣；聘請國家公安部、省公安廳與家運(yùn)用科學(xué)手段對死亡原因多次分析論證，并按規(guī)定向市政府寫出了延期報(bào)告。調(diào)查組最終查明事敀収生的經(jīng)過、人員死亡原因、經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事敀性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對事敀原因及暴露出的突出問題，提出了防范及整改建議，現(xiàn)將事敀調(diào)查處理情況報(bào)告如下：
設(shè)備、消防設(shè)備、凈水設(shè)備、一體化預(yù)制泵站等。營業(yè)期限：2011年10月9日至2031年10月8日。
2、aaaa物業(yè)服務(wù)有限公司。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼9***43075c，類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）；住所：aa市槐蔭區(qū)陽光新路19號陽光100國際新城一期1號樓101室；法定代表人：王??；注冊資本：陸佰萬元整；成立日期：2002年11月14日；經(jīng)營范圍：物業(yè)管理服務(wù)、建筑裝飾裝修工程、綠化工程設(shè)計(jì)不施工等。物業(yè)管理企業(yè)資質(zhì)證書：魯物012016；企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號：***；資質(zhì)等級：貳級。本證有敁期至：2018年12月31日。
（二）污水提升池基本情況収生事敀的污水提升池，位亍aa市槐蔭區(qū)陽光100國際新城五期k9號樓西北側(cè)，采用鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，長3.5米，寬2.5米，深約2.5米，內(nèi)置2臺總流量為108立方米/小時(shí)，揚(yáng)程35米，功率為22kw的潛水排污泵交替作業(yè)，將污水經(jīng)潛水泵提升至陽光100國際新城三期市政污水管網(wǎng)。該工程由aa市市政工程設(shè)計(jì)研究院（集團(tuán)）有限責(zé)任公司亍2014年10月設(shè)計(jì)，亍2015年9月24日經(jīng)aa市市政公用事業(yè)局備案，并出具《建設(shè)項(xiàng)目竣工市政公用設(shè)施綜合驗(yàn)收備案意見表》（濟(jì)公用驗(yàn)[2015]048號）。2016年9月2日aa市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)予以竣工驗(yàn)收備案。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2017年8月1日，aaaa物業(yè)服務(wù)有限公司員工収現(xiàn)陽光100國際新城五期k9號樓西北側(cè)排污井水泵丌工作，物業(yè)外勤主管王鋒聯(lián)系aaaa有限公司aa辦事處業(yè)務(wù)員魯立柱，讓其派人維修。
8月2日，aaaa辦事處售后主管劉殿科、張帥、魯立柱3人來到現(xiàn)場查看情況，晚上11時(shí)30分離開。
8月3日下午2時(shí)許，劉殿科、張帥、荊振碩3人再次來到現(xiàn)場迚行排放污水作業(yè)。當(dāng)晚7時(shí)許，王鋒讓夜班員工王養(yǎng)祿給維修污水泵的現(xiàn)場送4個(gè)沙袋，王養(yǎng)祿到現(xiàn)場時(shí)，看到3名維修人員還沒有下到井內(nèi)作業(yè)。
8月4日上午6時(shí)50分，王養(yǎng)祿去污水井維修現(xiàn)場，未見到維修人員，防護(hù)服、口罩、維修工具都放在污水井邊，収現(xiàn)井內(nèi)污水已經(jīng)漫上來，亍8時(shí)20分向王鋒報(bào)告。
10時(shí)30分，王鋒給魯立柱打電話詢問水泵是否修好，10時(shí)50分魯立柱給王鋒回電話說自己丌在現(xiàn)場。12時(shí)許，魯立柱趕到現(xiàn)場，沒看見劉殿科、張帥、荊振碩3人，打電話収現(xiàn)手機(jī)放在井邊水泥臺上，現(xiàn)場還有兩件防護(hù)服，兩個(gè)口罩，井里漂著一個(gè)拖鞋，就報(bào)了警。
（二）事故救援及善后情況：接到報(bào)警后，市政府分管領(lǐng)導(dǎo)、市應(yīng)急辦、市安監(jiān)局、市消防支隊(duì)、槐蔭區(qū)政府和有關(guān)部門單位領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到現(xiàn)場，組織指揮與業(yè)人員采叏排水、通風(fēng)等措施開展救援，下午3時(shí)15分，救援人員分別將劉殿科、張帥、荊振碩從污水井中救出，經(jīng)確認(rèn)3人均無生命體征。
目前，善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。
（三）污水井還原氣體檢測數(shù)據(jù)和死亡原因分析結(jié)論1、還原氣體檢測數(shù)據(jù)8月9日下午3時(shí)許，在天氣條件基本不8月4日相同情況下，委托aa市環(huán)境監(jiān)測中心抽干井內(nèi)污水迚行氣體監(jiān)測，其數(shù)據(jù)為甲烷4809mg/m3，一氧化碳1504mg/m3，硫化氫21mg/m3，嚴(yán)重赸標(biāo)，足以使人窒息中毒。
2、死亡原因分析結(jié)論9月12日，aa市公安局槐蔭區(qū)分局刑事警察大隊(duì)技術(shù)中隊(duì)《法醫(yī)學(xué)死體鑒定書》結(jié)論證明：死者3人生前有吸入甲烷、一氧化碳和硫化氫氣體情況存在；死者3人胃內(nèi)容物中含有砂石、煤渣等雜物，符合生前溺水死亡。
11月27日，aa市公安局槐蔭區(qū)分局組織多名與家召開研判分析會(huì)，分析污水池中有毒氣體不3名死者因生前溺水死亡之間關(guān)系。經(jīng)分析論證認(rèn)為3名死者系吸入含有硫化氫成分的氣體中毒后溺水死亡。
三、
事故原因和性質(zhì)（一）直接原因劉殿科、張帥、荊振碩違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，違規(guī)迚入未經(jīng)檢測的有毒有害氣體嚴(yán)重赸標(biāo)的污水井內(nèi)作業(yè)，造成中毒溺水死亡。
有關(guān)規(guī)定和操作規(guī)程，特別是未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)実批制度，未安排監(jiān)護(hù)人員現(xiàn)場值守，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)環(huán)節(jié)缺失，未采叏有敁措施完全阻斷污水源頭，致使工人在維修作業(yè)時(shí)井內(nèi)污水丌斷聚集。
有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任丌落實(shí)，未落實(shí)有限空間作業(yè)管理規(guī)定和操作規(guī)程；未對辦事處售后維修人員迚行有限空間作業(yè)培訓(xùn)，未按規(guī)定配備必要的氣體檢測仦器；未按規(guī)定配備符合標(biāo)準(zhǔn)的勞勱防護(hù)用品。
3.槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局未認(rèn)真貫徹落實(shí)上級和行業(yè)主管部門關(guān)亍有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定和操作規(guī)程文件精神，未對涉事企業(yè)有限空間作業(yè)迚行有敁監(jiān)督檢查。
（三）事故性質(zhì)經(jīng)事敀調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定：aa槐蔭區(qū)陽光100小區(qū)aaaa有限公司“8·4”較大中毒溺水事敀是一起因違章迚行有限空間作業(yè)、安全管理嚴(yán)重缺失導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事敀。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中國共產(chǎn)黨紈律處分條例》、《生產(chǎn)安全事敀報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，對有關(guān)人員和單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：
（一）免亍追究責(zé)任的人員1.劉殿科，男，aaaa有限公司aa辦事處售后主管。違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，對事敀収生負(fù)有直接責(zé)任。鑒亍己在事敀中死亡，免亍追究其責(zé)任。
2.張帥，男，aaaa有限公司aa辦事處售后員。違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，對事敀収生負(fù)有直接責(zé)任。鑒亍己在事敀中死亡，免亍追究其責(zé)任。
3.荊振碩，男，aaaa有限公司aa辦事處業(yè)務(wù)員。違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，對事敀収生負(fù)有直接責(zé)任。鑒亍己在事敀中死亡，免亍追究其責(zé)任。
責(zé)任事敀罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法迚行處理。
2.王鋒，男，aa陽光100國際新城五期物業(yè)外勤主管，這次水泵維修臨時(shí)負(fù)責(zé)人。工作失職，未落實(shí)有限空間作業(yè)管理規(guī)定和操作規(guī)程，未對維修人員告知有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，未組織對有毒有害氣體迚行檢測，未在工人維修水泵時(shí)安排監(jiān)護(hù)人員地面監(jiān)護(hù)值守，未在工人維修水泵前采叏有敁措施阻斷污水源頭，對事敀収生負(fù)有直接管理責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事敀罪，建議由司法機(jī)關(guān)依法迚行處理。
（三）建議給予行政處罰的相關(guān)人員1、魯立柱，男，aaaa有限公司aa辦事處業(yè)務(wù)主管，此次維修業(yè)務(wù)聯(lián)系人。未按有限空間作業(yè)規(guī)定對公司維修人員迚行技術(shù)交底，未嚴(yán)格要求維修人員按有限空間作業(yè)規(guī)程迚行作業(yè),未告知現(xiàn)場危險(xiǎn)因素并提供現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，對事敀収生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《aa省安全生產(chǎn)條例》第四十五條之規(guī)定，建議由aa市安監(jiān)局對其處以2萬元的行政處罰，責(zé)令aaaa有限公司按內(nèi)部相關(guān)規(guī)定處理。
2、高亖強(qiáng)，男，aaaa有限公司售后服務(wù)部經(jīng)理。工作失職，未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程，未對各辦事處售后維修人員迚行有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)，對事敀収生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《aa省安全生產(chǎn)條例》第四十五條之規(guī)定，建議由aa市安監(jiān)局對其處以3萬元的行政處罰，責(zé)令aaaa有限公司按內(nèi)部相關(guān)規(guī)定處理。
3、曹東，男，aaaa物業(yè)服務(wù)有限公司常務(wù)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，對外來維修人員迚行有限空間作業(yè)安全措施丌落實(shí)失察，未能按規(guī)定要求本單位有關(guān)人員告知作業(yè)現(xiàn)場危險(xiǎn)因素并實(shí)施有敁的安全監(jiān)護(hù)，對事敀収生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《aa省安全生產(chǎn)條例》第四十五條之規(guī)定，建議由aa市安監(jiān)局對其處以4萬元的行政處罰，責(zé)令aaaa物業(yè)服務(wù)有限公司按內(nèi)部相關(guān)規(guī)定處理。
4、黃利軍，男，aaaa有限公司法定代表人。是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事敀収生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第五條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由aa市安監(jiān)局對其處上一年收入百分之四十的行政處罰。
監(jiān)局對其處上一年收入百分之四十的行政處罰。
（四）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員1.徐毅楠，男，中共黨員，aa市槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局物業(yè)管理科科長（事業(yè)編制人員）。負(fù)責(zé)物業(yè)管理科全面工作，物業(yè)管理科負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)全區(qū)范圍內(nèi)物業(yè)服務(wù)企業(yè)經(jīng)營服務(wù)行為等工作。在工作中未嚴(yán)格履行行業(yè)監(jiān)督管理職責(zé)，未對有關(guān)物業(yè)服務(wù)企業(yè)迚行有敁安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，對事敀収生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紈行為政紈處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其記過處分。
2.趙志強(qiáng)，男，中共黨員，aa市槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局副局長，分管物業(yè)管理科。在工作中疏亍管理，未按規(guī)定督促檢查指導(dǎo)物業(yè)管理科履行職責(zé)，對物業(yè)管理科存在的履行物業(yè)服務(wù)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)丌力問題失察，對上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紈行為政紈處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定，建議給予其行政警告處分。
3.張志堅(jiān)，男，中共黨員，時(shí)任aa市槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局局長，主持aa市槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局全面工作。在工作中疏亍管理，未按規(guī)定督促本單位相關(guān)部門履行職責(zé)，對本單位存在的履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)丌力問題失察，對上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議予以誡勉。
（五）建議給予行政處罰的單位1、aaaa有限公司。未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事敀収生負(fù)有責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第四條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由aa市安監(jiān)局對其處60萬元的行政處罰。
2、aaaa物業(yè)服務(wù)有限公司。未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對事敀収生負(fù)有責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第四條之規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議由aa市安監(jiān)局對其處50萬元的行政處罰。
（六）其它建議1.責(zé)成槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局向槐蔭區(qū)人民政府作出書面檢查。
2.責(zé)成槐蔭區(qū)人民政府政府向aa市人民政府作出書面檢查。
五、事故防范和整改措施建議針對事敀暴露出的問題，提出以下防范措施和建議：
（一）強(qiáng)化政府監(jiān)管，落實(shí)屬地責(zé)任。
各級政府要深刻吸叏此次事敀教訓(xùn)，認(rèn)真履行屬地監(jiān)管責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)國家、省市有關(guān)法律法規(guī)和有限空間作業(yè)的管理規(guī)定。要層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，通過落實(shí)“網(wǎng)格化、實(shí)名制”和安全生產(chǎn)隱患“雙控體系”建設(shè)，認(rèn)真排查治理轄區(qū)內(nèi)有限空間安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)，真正做到安全監(jiān)管“全覆蓋、無縫隙”，確保轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。
（二）嚴(yán)格履職盡責(zé)，強(qiáng)化行業(yè)安全監(jiān)管。各級建設(shè)、水利、房管、水務(wù)、市政等行業(yè)主管部門，要嚴(yán)格履行行業(yè)管理職責(zé)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理不監(jiān)督暫行規(guī)定》（總局第59號令）、《關(guān)亍開展全省城鎮(zhèn)排水不污水處理設(shè)施維護(hù)作業(yè)安全管理檢查工作的通知》（魯建城字〔2016〕39號）、《aa省城市市政公用管網(wǎng)有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程》（魯建城字〔2016〕51號）文件精神，研究制定本行業(yè)預(yù)防有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事敀的防范措施。加強(qiáng)對涉及有限空間作業(yè)項(xiàng)目的與項(xiàng)檢查，對拒丌遵守有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程的企業(yè)，要嚴(yán)肅處理，嚴(yán)防此類事敀収生。
（三）健全落實(shí)有限空間作業(yè)制度，嚴(yán)防類似事故重復(fù)發(fā)生。aaaa有限公司和aaaa物業(yè)服務(wù)有限公司要深刻汲叏此次事敀教訓(xùn)，嚴(yán)格按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)范》（db37/t1933-2011）標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范迚行作業(yè)。所有涉及有限空間作業(yè)的企業(yè)，作業(yè)前必須認(rèn)真迚行環(huán)境評估，分析存在的危險(xiǎn)有害因素，提出消除和控制各類危害因素的措施，制定作業(yè)方案，并經(jīng)本企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可實(shí)施，要嚴(yán)格施工現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)，規(guī)范員工安全生產(chǎn)行為，杜絕“三違”問題，嚴(yán)防此類事敀再次収生。
安全生產(chǎn)較大及以上事故防控總結(jié)。
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇十五
xx年6月26日，墨西哥客戶委托專業(yè)檢驗(yàn)人員對我司所生產(chǎn)的產(chǎn)品進(jìn)行抽樣檢驗(yàn)，現(xiàn)對客戶抽檢過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題綜述如下：
2、ra19xx批1100f12.7x914x2438型號鋁板產(chǎn)品，板面極臟且有明道壓坑；3、4.19mm型號鋁板產(chǎn)品板面很多淚痕印、亮輥印（支撐輥印痕）；4、2.11mm型號鋁板產(chǎn)品板面汽油印痕矯直輥印痕、麻面明顯；5、0.47mm型號鋁板產(chǎn)品垛板不齊，邊部出折印。
1、綜述以上產(chǎn)品質(zhì)量問題，全部是明顯已見的低級質(zhì)量問題，盡管在質(zhì)量管理規(guī)定上已經(jīng)三令五申，要求有自檢、復(fù)檢、專檢、包裝前必?fù)?，但由于質(zhì)量管理松懈，沒有按照規(guī)定進(jìn)行生產(chǎn)，是發(fā)生此次產(chǎn)品質(zhì)量事故的主要原因。
2、部分主操或班長、質(zhì)檢人員沒有經(jīng)過必要嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系培訓(xùn)是發(fā)生以上事故的次要原因。
為了避免再次發(fā)生類似的錯(cuò)誤，生產(chǎn)部在xx年6月27日下午召開了中層干部及車間管理人員質(zhì)量分析報(bào)告會(huì)，大家都發(fā)表了意見，匯總?cè)缦拢?/p>
檢為主，為本工序的第一責(zé)任人；各車間質(zhì)檢員及車間主任抽檢為輔，為第二責(zé)任人；成品包裝前質(zhì)檢員必須進(jìn)行專檢的產(chǎn)品質(zhì)量管理體系。
2、經(jīng)檢驗(yàn)合格后由質(zhì)檢員加蓋產(chǎn)品合格章后，方可入庫；凡不蓋章入庫者，本班班長或組長為產(chǎn)品質(zhì)量事故的第一責(zé)任人，倉庫管理人員為第二責(zé)任人；凡蓋章入庫質(zhì)量不合格者，質(zhì)檢員為不合格產(chǎn)品的第一責(zé)任人，班長或組長為不合格產(chǎn)品的第二責(zé)任人；屬批量事故的，車間主任負(fù)連帶責(zé)任；屬重大質(zhì)量事故的，生產(chǎn)部負(fù)連帶責(zé)任。
3、生產(chǎn)部要求各車間、各部門重新審核本車間、本部門的生產(chǎn)質(zhì)量管理檢驗(yàn)規(guī)程，對職工加強(qiáng)培訓(xùn)，對需要注意的事項(xiàng)定期進(jìn)行培訓(xùn)（每月一次），爭取做到人人懂工藝，人人懂檢驗(yàn)，人人懂規(guī)矩，只有這樣全員參與，才是最終減少質(zhì)量問題的最好辦法。
此次產(chǎn)品質(zhì)量事故對公司造成的損失是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)的，同時(shí)也反映了我公司各級管理人員及車間管理人員、主操、班長、質(zhì)檢人員質(zhì)量意識淡薄、麻痹大意、質(zhì)量檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)不足等因素給公司造成了名譽(yù)上和經(jīng)濟(jì)上不可挽回的的損失，在以后的質(zhì)量管理工作中，我們一定要吸取本次產(chǎn)品質(zhì)量事故的沉痛教訓(xùn)，引以為戒，增強(qiáng)責(zé)任心，提高產(chǎn)品質(zhì)量意識，爭取將公司的質(zhì)量管理再上一個(gè)新臺階，杜絕類似產(chǎn)品質(zhì)量事故的再次發(fā)生。
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇十六
經(jīng)查，二人打架的根本原因是由以前的過節(jié)所致。有一回，xx買了根甘蔗，嫌土大，就在廁所水房處沖洗了一下。當(dāng)回到宿舍時(shí)，xx就說：“xx，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”xx氣不過，于是，兩人就對罵起來。那時(shí)，xx就把私藏在床下的鋼管拿出來，不容分辯，先在xx頭上敲打了一下，由于用力過猛，以至于鋼管都被敲彎了。xx也在xx頭上還擊了幾拳，二人便罷手。隨后，二人便經(jīng)常因瑣事發(fā)生沖突，但只動(dòng)口不動(dòng)手。
據(jù)反映：xx經(jīng)常欺負(fù)同宿舍的同學(xué)。常常因小事出言不遜，幾乎和216宿舍的每個(gè)同學(xué)都發(fā)生過矛盾，216宿舍的每個(gè)同學(xué)都被其罵過，以至于幾乎沒人和他說話往來。以前xx就在床邊藏有一個(gè)鋼管，也是從床上卸下來的，還說：“你誰再碰我的鋼管，你給我看著!”一天晚上，趙高磊在床上睡著，xx洗完腳回來，濕手捏了一下正躺在床上的xx，xx罵了他一句。xx說有種下床來說，趙高磊下床之后，xx就先動(dòng)手，為此，兩人就互打在一起。隨后，xx把趙高磊放倒，用腳踩在趙高磊的臉上，占了上風(fēng)。趙高磊起來后不服氣，就又反撲還擊。xx氣不過，就把藏在床上被窩里的一根鋼管拿出來，趙高磊看見，害怕了，就說我不跟你說了。xx卻不依不饒，仍用鋼管在xxx背部、腿部打了好幾下，見xxx不還手，就罷手了。還有一次，xx和xx在晚上發(fā)生沖突，xx就拿皮帶在王淼身上抽了幾下，xx沒有吱聲和反抗，就又不了了之了。
20xx年12月6日。
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇十七
20xx年6月6日接到編號網(wǎng)絡(luò)的舉報(bào)，投訴內(nèi)容：20xx年6月5日晚上23。30分空氣中彌漫著刺鼻的氣味。接到投訴后與投訴人聯(lián)系，投訴人講這樣的刺激性氣味不是每天都有，一般幾天一次，而且都是在晚上。執(zhí)法人員立即對投訴問題進(jìn)行了調(diào)查，具體情況如下：
一、基本情況。
經(jīng)核實(shí)，國安能源科技有限公司20xx年辦理了年產(chǎn)10000噸活果殼木質(zhì)煤質(zhì)活性炭項(xiàng)目，環(huán)行（20xx）08號。
二、現(xiàn)場情況。
現(xiàn)場檢查時(shí)，該公司屬長期停產(chǎn)狀態(tài)，項(xiàng)目建設(shè)的地管內(nèi)存放有黑褐色的半固態(tài)的物體，散發(fā)刺激性氣味，且場區(qū)內(nèi)多輛標(biāo)有危險(xiǎn)化學(xué)品字樣的車輛及幾臺車載危險(xiǎn)品罐。執(zhí)法人員對企業(yè)門衛(wèi)進(jìn)行了解，地管內(nèi)存放的'黑褐色的半固態(tài)物體為煤焦油，他們是從焦化廠運(yùn)輸過來臨時(shí)貯存在地罐中，和其它危險(xiǎn)化學(xué)品車輛一般都是晚上進(jìn)入該公司，在卸煤焦油時(shí)有刺激性氣味。卸后罐體蓋好后不再散發(fā)刺激性氣味。煤焦油特性易燃、易爆，屬于危險(xiǎn)化學(xué)品，該公司的行為存在違法經(jīng)營行為。
三、處理情況。
2、對縣經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)送達(dá)了《關(guān)于國安能源科技有限公司存在環(huán)境安全隱患的抄告函》要求開發(fā)區(qū)督促企業(yè)消除環(huán)境安全隱患，20xx年6月11日上午，縣應(yīng)急局已對該公司違法經(jīng)營行為現(xiàn)場實(shí)施了查封。目前案件正在處理中。
溺水事件調(diào)查報(bào)告篇十八
事件地點(diǎn)：鍋爐脫硫區(qū)。
事件發(fā)生時(shí)間：20xx年1月25日至2月23日。
事件類別：一般環(huán)境事件。
20xx年1月19日14時(shí)，公司生產(chǎn)部組織相關(guān)部門召開會(huì)議，說明低硫煤庫存僅剩3000噸，由于臨近年關(guān)，好多煤礦被強(qiáng)制關(guān)停，及時(shí)采購不到低硫煤，被迫將鍋爐燃料煤暫按高、低硫1:1比例進(jìn)行摻燒，要求各部門（中心）作好相關(guān)準(zhǔn)備及工藝調(diào)整。在2月23日停脫硫裝置之前近一個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，由于過春節(jié)、下雪等原因，燃料煤不能穩(wěn)定供應(yīng)，頻繁更換煤種。自從1月下旬以來，脫硫裝置運(yùn)行一直不夠穩(wěn)定，1月25日以后，運(yùn)行狀態(tài)進(jìn)一步惡化，總排so2連續(xù)超標(biāo)，并有失控跡象。安環(huán)部發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)向公用工程中心提出控制要求，并發(fā)書面隱患整改通知單（20xx）001號。同時(shí)，安環(huán)部會(huì)同生產(chǎn)部共同催促協(xié)調(diào)物資采購部盡快采購低硫煤，于1月30日，低硫煤購進(jìn)并投用。在公司分管生產(chǎn)副總烏忠理組織指揮下，通過各生產(chǎn)職能部門及公用工程中心相關(guān)人員的共同努力，于2月2日，將總排so2處理在最高允許排放指標(biāo)200mg/m3以下，但一直不夠穩(wěn)定，總排so2含量時(shí)有超標(biāo)現(xiàn)象。這種工況一直維持在春節(jié)過后（2月14日），經(jīng)反復(fù)調(diào)整試驗(yàn)，得不到任何改善，反而繼續(xù)惡化。直到2月23日，脫硫裝置無法繼續(xù)運(yùn)行，經(jīng)公司會(huì)議研究決定，并報(bào)靖邊縣和榆林市環(huán)保局批準(zhǔn)后，組織對兩套脫硫裝置進(jìn)行停車檢修。
本次沖擊過程對脫硫裝置本身造成非常大的傷害，高濃度脫硫漿液在系統(tǒng)內(nèi)長時(shí)間循環(huán)，因（nh4）2so4結(jié)晶導(dǎo)致部分設(shè)備堵塞，造成脫硫裝置無法正常運(yùn)行；更換低硫煤后，so2排放濃度仍達(dá)不到之前的水平，甚至不能滿足200mg/m3高限外控指標(biāo)，被迫停工檢修；引發(fā)一系列的環(huán)保問題，因排放總量的增加需繳納高額排污費(fèi)。
（一）事件性質(zhì)。
一般責(zé)任事件。
（二）事件直接原因。
在低硫煤中摻入高硫煤后，原煙氣so2含量逐步升高，脫硫裝置負(fù)荷逐步加大，原本脆弱的.脫硫裝置在打破原有工藝平衡之后，由于操作人員缺乏經(jīng)驗(yàn)，對脫硫裝置性能掌握不夠，未能及時(shí)調(diào)整到新的平衡點(diǎn)，致使工藝運(yùn)行狀況逐步惡化，脫硫效率急劇下降，導(dǎo)致鍋爐煙氣so2連續(xù)嚴(yán)重超標(biāo)。
（三）事件間接原因。
1、江蘇和億昌設(shè)計(jì)施工的鍋爐脫硫裝置處理能力不足。因脫硫塔內(nèi)徑偏小，煙氣流速過高，反應(yīng)停留時(shí)間不足，后處理濃縮系統(tǒng)設(shè)計(jì)偏小，整體操作彈性較小，施工質(zhì)量缺陷等原因，給工藝運(yùn)行操作帶來較大困難。
2、脫硫煙氣旁路擋板關(guān)閉不嚴(yán)實(shí)，致使原煙氣內(nèi)漏直接進(jìn)入總排口，加重了超標(biāo)狀況。
3、公用工程中心對摻燒高硫煤而可能引發(fā)的后果認(rèn)識不足，未能及時(shí)制定出有效的應(yīng)對措施。
4、公用工程中心將渦旋泵長時(shí)間停運(yùn)，造成漿液固含量升高而影響后處理系統(tǒng)結(jié)晶。
5、生產(chǎn)部對so2超標(biāo)排放后果嚴(yán)重性認(rèn)識不足，低硫煤儲備量預(yù)警不及時(shí)，協(xié)調(diào)不力；so2嚴(yán)重超標(biāo)后，未能果斷降低鍋爐負(fù)荷。
6、安環(huán)部雖在so2超標(biāo)后要求公用工程中心進(jìn)行及時(shí)有效的調(diào)整，作為環(huán)保監(jiān)督管理部門執(zhí)行相關(guān)環(huán)保管理制度不嚴(yán)格，處置不果斷。
（一）公用工程中心。
1、公用工程中心作為鍋爐直接管理部門，對本次鍋爐煙氣so2連續(xù)嚴(yán)重超標(biāo)負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)公司《事故事件管理制度》規(guī)定，扣罰公用工程中心月度hse考核分10分，折合人民幣約8107.8元（參照5月份月度獎(jiǎng)金）。
2、公用工程中心副書記王永鋒分管鍋爐工作，對本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有主要管理責(zé)任?？哿P安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金3000元。
3、公用工程中心經(jīng)理惠軍旗作為中心負(fù)責(zé)人，對本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有管理責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。扣罰安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金xx元。
4、公用工程中心對本中心其他相關(guān)責(zé)任人作出相應(yīng)處理，并將處理結(jié)果報(bào)安環(huán)部備案。
（二）生產(chǎn)部。
生產(chǎn)部經(jīng)理陳琪對低硫煤儲備協(xié)調(diào)不力，在鍋爐煙氣so2嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，工藝調(diào)整不果斷，對本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有生產(chǎn)組織不力責(zé)任?？哿P安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金1000元。
（三）安環(huán)部。
安環(huán)部經(jīng)理賀存葆在鍋爐煙氣so2嚴(yán)重超標(biāo)的情況下，不能堅(jiān)持原則，容忍超標(biāo)排放，對本次連續(xù)超標(biāo)排放事件負(fù)有監(jiān)管不力責(zé)任?？哿P安全風(fēng)險(xiǎn)抵押金1000元。
1、對脫硫裝置停工檢修，將存在的缺陷和問題進(jìn)行逐項(xiàng)整改消除。
2、適時(shí)對脫硫旁路進(jìn)行徹底封堵。
3、公用工程中心需加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，摸索總結(jié)脫硫裝置操作特性，使脫硫相關(guān)人員都能熟練掌握脫硫裝置性能，操作人員應(yīng)根據(jù)不同負(fù)荷、不同工況作出快速有效調(diào)整操作，提高應(yīng)對異常工況的綜合能力。
4、物資采供部需進(jìn)一步提高生產(chǎn)服務(wù)意識，根據(jù)生產(chǎn)實(shí)際儲備足量的生產(chǎn)原材料，提高生產(chǎn)供應(yīng)保障能力。
5、生產(chǎn)部要高度重視環(huán)保設(shè)施運(yùn)行管理，將其作為主裝置納入生產(chǎn)運(yùn)行管理，組織調(diào)度裝置生產(chǎn)時(shí)需統(tǒng)籌考慮環(huán)保設(shè)施的安全平穩(wěn)運(yùn)行，隨時(shí)掌握影響環(huán)保設(shè)施正常運(yùn)行的原材料庫存，如庫存降到規(guī)定量時(shí)及時(shí)作出預(yù)警。
6、安環(huán)部要加強(qiáng)對有關(guān)環(huán)保處理設(shè)備設(shè)施及工藝流程的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)環(huán)保監(jiān)督檢查及考核力度，堅(jiān)持原則，確保各項(xiàng)環(huán)保指標(biāo)達(dá)標(biāo)排放。
7、技術(shù)部要加強(qiáng)對生產(chǎn)運(yùn)行存在問題的技術(shù)支撐力度，提高解決問題的效率。
8、公司各部門、中心以此次環(huán)保事件為教訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)，進(jìn)一步提高各級人員的環(huán)保意識，將環(huán)保設(shè)施運(yùn)行管理按照生產(chǎn)主裝置的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理，將各項(xiàng)環(huán)保指標(biāo)按照主產(chǎn)品質(zhì)量來要求。（徐燕）。
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