醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書(實用18篇)

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醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書(實用18篇)
時間:2023-12-03 09:53:17     小編:靈魂曲

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醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇一

申請人:__________,____,____,______歲,___________年__________月__________日生,住______市__________區(qū)__________路__________號_____幢_____室,電話:______________。

申請事項:

依法申請法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫,該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。

事實與理由:

被告安徽__________公司向法庭提交的.證據(jù)“文件發(fā)放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個字不是申請人本人書寫,該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。現(xiàn)在被告堅持是申請人書寫,為進(jìn)一步查明案件事實真相,故申請法院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定,以示公正。

此致

___________人民法院。

申請人:_________________。

________年________月________日。

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇二

法定代表人:,職務(wù):。

一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進(jìn)行鑒定;

二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定;

三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定;

四、對申請人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定;

五、對申請人的護(hù)理期、營養(yǎng)期、誤工期,以及后續(xù)治療費(fèi)數(shù)額進(jìn)行鑒定。

申請人訴被申請人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案,已由貴院立案受理,現(xiàn)為查明事實,維護(hù)申請人的合法權(quán)益,明確被申請人對申請人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額,申請人依法申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上訴申請事項進(jìn)行司法鑒定,請貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)!

此致

x人民法院。

申請人:

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇三

申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人:_________________公司,地址:_____________。

法定代表人:______________職務(wù):_________________。

1.請求事項:請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

2.事實與理由:

申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局。

附:_________________相關(guān)證據(jù)材料。

申請人(簽字):_________________。

_____________年__________月__________。

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇四

申請人:

被申請人:醫(yī)院,

地址,

聯(lián)系電話。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):

姓名:職務(wù)醫(yī)院院長。

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

事實和理由。

20xx年11月11日下午,申請人之子xxx(病人)因身體不適到被申請人處就診,并住院治療。至11月13日下午,經(jīng)檢查,診斷為"肺血栓",并將病情告知病人。至11月14日凌晨,申請人接到醫(yī)院病危通知后,趕到醫(yī)院時,看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),草率治療,未及時做轉(zhuǎn)院處理,搶救不力,導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實得了肺血栓,當(dāng)天費(fèi)用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是"肺血栓",延誤了病情,使病人未得到及時救治,而不治身亡。不僅如此,被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,不僅沒有及時給病人予以救治,而且直至病人死亡時,采取的均為二級護(hù)理,病房中無任何救治設(shè)備放置,且病人死亡時,并非死在自己的病床上,而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),對病人未給予及時救治和護(hù)理,是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為"肺血栓"后,根據(jù)診療常規(guī),在明知自己無醫(yī)治條件的情況下,對病人未及時做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理,也未及時通知申請人陪護(hù),亦未及時將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后,在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,還不及時告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請人在病人死亡后,其工作人員對病人的死亡原因的'解釋前后不一致,先前說是"肺血栓",過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法,讓人難以理解,使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上,有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。

綜上所述,被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),搶救不力,未及時做出轉(zhuǎn)院處理,并且未履行告知義務(wù),造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由,現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

xx區(qū)衛(wèi)生局。

申請人:

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇五

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):

由于三樓電子配課室的`針式打印機(jī)和復(fù)印機(jī)使用至今多年,因使用頻率高且機(jī)器已損壞,近年來故障頻出,反復(fù)維修多次,仍無法解決根本問題,并且維修成本高、維修多次所產(chǎn)生的費(fèi)用可以購置一臺新的打印機(jī),加上平時復(fù)印掃描事務(wù)較多,員工的復(fù)印資料特別多,目前都是前往校務(wù)辦公室復(fù)印打印,為提高工作效率,節(jié)省時間,同時盡量避免影響其他部門人員工作,懇請領(lǐng)導(dǎo)考慮是否可以購置一臺新的多功能激光打印機(jī),包含打印、復(fù)印、掃描、傳真功能的一體機(jī),以方便日常工作。謝謝!附:

打印機(jī)配置說明:

名稱:____打印機(jī)一體機(jī)價格范圍:____。

申請部門:____。

________年____月____日。

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇六

貴依法受理的申請人與__×、__×等道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級(賠償指數(shù))進(jìn)行鑒定。

此致

敬禮

申請人:__。

20__年__月__日。

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇七

異議申請人名稱:

代理組織名稱:

被異議商標(biāo):

初步審定號:

類別:

異議申請人章戳(簽字):????????????????????代理組織章戳:代理人簽字:

注:

1、未委托代理的,不需填寫代理項目。

2、國內(nèi)申請人不需要填寫英文。

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇八

申請人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路358號,系__________建筑工程有限公司職工。

請求事項:_________________。

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

事實與理由:_________________。

_____年_____月_____日下午3時左右,申請人受單位指派外出購料返回途中,在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷,經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天,于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院,出院診斷為:_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,已經(jīng)失去了勞動能力,部分生活不能自理,且造成了申請人心理障礙。為此,特申請勞動能力鑒定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定,望予支持。

__________勞動能力鑒定委員會。

申請人:__________________。

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇九

申請人:__,男,漢族,20__年__月__日生。

監(jiān)護(hù)人:__,男,漢族,20__年__月__日生。

被申請人:濱州市優(yōu)撫醫(yī)院,負(fù)責(zé)人地址:長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項:傷殘等級鑒定,護(hù)理等級鑒定,護(hù)理期限,誤工時間申請事實與理由。

20__年__日__日下午二點(diǎn)多,原告在濱州市優(yōu)撫醫(yī)院被人打傷,傷至頸部,左側(cè)眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往濱州市醫(yī)學(xué)院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉(zhuǎn)院到濱州市中心醫(yī)院治療,經(jīng)過中心醫(yī)院的治療,出院時不能自行小便,厭食,對光反應(yīng)靈敏,完全不能自理。現(xiàn)在申請人已經(jīng)出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護(hù)理等級、護(hù)理期限、誤工時間等進(jìn)行鑒定,特向貴院申請,請法院批準(zhǔn)。

此致

__________人民法院。

申請人:__監(jiān)護(hù)人:__。

20xx年x月x日。

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十

請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

申請人與xxx交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院,現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能,現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。

此致

xxx人民法院。

申請人:xxx。

20xx年xx月xx日。

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十一

法定代表人(負(fù)責(zé)人):_________________姓名:__________________,職務(wù):________________。

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。

事實和理由。

_____________年_____月_____日,申請人到被申請人處就診,因...............(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由。)。

_________________縣(區(qū))衛(wèi)生局。

申請人:______________。

_____________年__________月__________日。

附:_________________證據(jù)材料。

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十二

請求人民法院依法委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人的傷情進(jìn)行傷殘等級鑒定。

申請人訴北京xx市場有限公司生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛一案,業(yè)經(jīng)你院受理,該案正在審理中。鑒于申請人傷情嚴(yán)重xx骨折、急性頸部扭傷、脊神經(jīng)根炎、頭外傷后神經(jīng)反應(yīng)……但未確定傷殘等級等,無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費(fèi)用。

現(xiàn)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,申請人依法申請人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人進(jìn)行相關(guān)鑒定。

此致

xxx人民法院。

申請人:xxx。

20xx年xx月xx日。

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十三

申請事項:

事實和理由:

申請人于____年___月到____醫(yī)院做腳趾整形美容手術(shù)時,因醫(yī)院方的`原因造成醫(yī)療事故,致使申請人的.兩腳趾被截除,現(xiàn)申請法醫(yī)對申請人的上述傷害情況進(jìn)行傷殘等級鑒定。

此致

____人民法院。

申請人:______。

____年___月___日。

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十四

__市__區(qū)人民法院:

申請人:__。

申請事項。

一、對申請人的傷殘狀況作出傷殘等級鑒定;。

二、對申請人誤工期限、護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定,南方有的地區(qū)有鑒定的)。

事實與理由。

訴一案,經(jīng)住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折,傷情比較嚴(yán)重。申請人至今活動很困難。從20__年x月__日事故發(fā)生以來,申請人至今持續(xù)誤工。申請人需要休養(yǎng)、需要護(hù)理。故申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對請求事項給予鑒定,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

敬禮

申請人:__。

20__年6月15日。

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十五

申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人:_________________公司,地址:_____________。

法定代表人:______________職務(wù):_________________。

請求事項:_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由:_________________。

申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局。

申請人(簽字):_________________。

_____________年__________月__________日。

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十六

交警支(大、中)隊(根據(jù)處理的機(jī)關(guān)書寫):

我叫,男、__歲,?。?。

今年x月x日x時x分許,我在__街__處被一輛車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過,可摘抄事故認(rèn)定書),經(jīng)__市人民醫(yī)院診斷為:1、;2、(按醫(yī)院診斷書書寫),通過天治療,現(xiàn)在__處仍然(所留下的殘疾),該殘疾將在__年內(nèi)無法恢復(fù),特向交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。

申請內(nèi)容:1、傷殘等級(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計算)。

2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級高,調(diào)解或訴訟時,要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù))。

申請人:(本人親筆簽名)。

x年x月x日。

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十七

__交警支(大、中)隊:

我叫__,男、__歲,?。篲_。

今年x月x日x時x分許,我在__街__處被一輛__車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過,可摘抄事故認(rèn)定書),經(jīng)__市人民醫(yī)院診斷為:1、__;2、__(按醫(yī)院診斷書書寫),通過__天治療,現(xiàn)在__處仍然__(所留下的殘疾),該殘疾將在__年內(nèi)無法恢復(fù),特向__交警支(大、中)隊提起傷殘鑒定申請。

申請內(nèi)容:

1、__傷殘等級(如有兩處以上傷,應(yīng)考濾相加計算)。

2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級高,調(diào)解或訴訟時,要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù))。

申請人:

日期:

醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書篇十八

申請人:_________________姓名,性別______,_生年月________,民族________,工作單位_________,職業(yè)________,住址__________,聯(lián)系電話__________。

被申請人:_________________單位名稱(要寫全稱),地址________,聯(lián)系電話_________。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):_________________姓名,職務(wù)。

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;。

事實和理由。

_____年_____月______日,申請人到被申請人處就診,因_____________________(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)。

此致

__________人民法院。

申請人:________________。

_____________年_____月_____日。

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