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工傷索賠的申請書篇一
xxx市社會保險基金結(jié)算中心：
xx市建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市建筑工程公司。
工傷索賠的申請書篇二
為了解決乙方工傷事宜，根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協(xié)商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協(xié)商，達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定規(guī)定，雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、乙方被甲方聘為職工，________年________月________日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現(xiàn)在已經(jīng)花費住院費________元、醫(yī)院收據(jù)________元、生活補助________元、護理費________元、交通費________元，共計________元，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、乙方自愿放棄進行工傷認定、傷殘等級鑒定、續(xù)治費鑒定，經(jīng)甲乙雙方在自愿、平等基礎(chǔ)上多次充分協(xié)商，甲方賠償給乙方：住院伙食補助費、交通住宿費、住院期間護理費和出院以后所有費用、停工留薪工資、傷殘補助金、傷殘醫(yī)療補助金、傷殘就業(yè)補助金、輔助器具費用、后續(xù)治療費（包括進行再次手術(shù)費用及康復費用）、供養(yǎng)親屬生活補助費等各項費用一次性補償人民幣________元整；綜上所述現(xiàn)甲方應(yīng)付給乙方各項費用一次性補償________元整，________日內(nèi)付清。
四、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應(yīng)權(quán)利已經(jīng)包含在第三項中。
五、乙方領(lǐng)取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權(quán)利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、無論乙方在該次賠償后是否進行傷殘等級、續(xù)治費及鑒定等級、數(shù)額的高低如何，乙方均自愿放棄要求賠償差額的'權(quán)利，甲方也自愿放棄退還差額的權(quán)利。乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動關(guān)系、工傷賠償有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何職責。
七、本協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在本協(xié)議雙方確認無重大誤解、顯失公平、欺詐、脅迫、串通等違反法律、法規(guī)的情形以后，自愿進行簽字并按印，雙方不得以任何理由反悔。
八、本協(xié)議為本次事故一次性終結(jié)處理。
九、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方ww均不得以任何理由進行反悔。本協(xié)議一式貳份，雙方各持壹份。
工傷索賠的申請書篇三
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的。拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹卯文。
20xx年12月25日。
工傷索賠的申請書篇四
1、醫(yī)療費醫(yī)療費包括當事人為治療傷疾而支付的掛號費、檢查費、治療費、手術(shù)費、醫(yī)藥費、住院費、康復費、整容費和后續(xù)治療等費用。
2、誤工費誤工費根據(jù)當事人的誤工時間和收入狀況確定。
3、護理費護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。
4、交通費根據(jù)當事人和必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療，以及參與死亡事故處理的死者親屬（不得超過三人）實際發(fā)生的費用計算。
5、住宿費當事人本人及其陪護人員從外地到本市處理交通事故，實際發(fā)生的住宿費。
6、住院伙食補助費參照國家機關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。
7、營養(yǎng)費營養(yǎng)費是指當事人為輔助治療或使身體盡快康復而購買日常飲食以外的營養(yǎng)品所支出的費用。營養(yǎng)費根據(jù)當事人傷殘程度參照醫(yī)院意見及營養(yǎng)費支出憑證確定。
8、殘疾賠償金殘疾賠償金根據(jù)當事人傷殘等級，按照當?shù)毓嫉纳弦荒甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。
9、殘疾輔助器具費殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。
工傷索賠的申請書篇五
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14時，在工作期間發(fā)生工傷。診斷結(jié)論為：左股骨髁粉碎性骨折。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局認定為工傷。評殘定為捌級。申請人的受傷前12個月的平均工資為5000元。
1、一次性傷殘補助金：11個月×5000=55000元。
2、一次性醫(yī)療補助金：4個月×5000=0元。
3、一次性傷殘就業(yè)補助金：15個月×5000=75000元。
4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月，應(yīng)補齊差額)。
5、后續(xù)治療費：20000元。
以上合計256190元。
申請人：
[申請工傷所需材料]。
2、身份證復印件;。
3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;。
4、工商企業(yè)登記檔案資料。
5、用個單位與勞動者存在勞動關(guān)系的證明(如：勞動合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)。
6、工傷事故報告書。
[工傷評殘所需材料]。
1、勞動能力鑒定申請表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)。
2、身份證復印件;。
3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、x光片、ct及報告單(原件)。
5、介紹信。
[工傷仲裁所需材料]。
1、身份證復印件;。
2、工商企業(yè)檔案登記資料。
4、勞動能力鑒定結(jié)論書。
5、停工留薪鑒定書。
6、門診病歷、診斷證明、出院小結(jié)。
7、銀行的工資明細清單。
8、同意安裝假肢鑒定書。
9、若購有社保，需提交工傷保險待遇核報表。
[重新鑒定所需材料]。
2、身份證復印件1份。
3、《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復印件各1份(原件與復印件核對無誤后原件予以退回)。
4、初評的《勞動能力鑒定申請表》或《勞動能力鑒定評定表》復印件1份。
5、病歷原件及復印件1份(須自留一份病歷原件或復印件，以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時參考)。
6、結(jié)論書落款日期已超過15日的情況下，須交《勞動能力鑒定結(jié)論書送達回證》原件1份;如送達回證簽收日期已超過15日的，不予受理。
工傷索賠的申請書篇六
乙方：____，(性別)____，(民族)____，身份證號碼：____，系的(親屬關(guān)系)。
李元浩，于____年____月____日在工作時發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：
為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;。
二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;。
三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學業(yè)。
四、乙方保證于____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。
十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方：____有限公司(蓋章)乙方：____(捺印)委托代理人：
日期：____日期：____。
工傷索賠的申請書篇七
乙方：____，（性別）____，（民族）____，身份證號碼：____，系的（親屬關(guān)系）。
李元浩，于____年____月____日在工作時發(fā)生事故，經(jīng)全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養(yǎng)親屬情況如下：
為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方就賠償問題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，雙方本著互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣；
二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金；
三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方可支助李元浩長女完成學業(yè)。
四、乙方保證于____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務(wù)后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務(wù)后，此事的處理即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議。
十、本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方：____有限公司（蓋章）乙方：____（捺?。┪写砣耍?/p>
日期：____日期：____。
工傷索賠的申請書篇八
申請人：
被申請人(受傷害職工)：
請求事項。
請求依法認定被申請人____________在________年________月________日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由。
被申請人____________是____________有限公司職工，于________年________月________日進入公司，在________車間操作工崗位工作。在________年________月________日，因dpb-250fs鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人____________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費____________元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向________省人力資源和社會保障廳對被申請人____________右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
________年____月____日。
工傷索賠的申請書篇九
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136。51元。
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366。81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136。51元。
此致
申請人：
20xx年12月25日。
工傷索賠的申請書篇十
第七步，工傷認定行政復議程序(可能耗時3個月)。
工傷認定復議機關(guān)在收到申請書后，應(yīng)當在兩個月內(nèi)作出復議決定。不服復議決定的，可以在收到復議決定書之日起15日內(nèi)向人民法院提起訴訟。因此案件可能又進入到行政訴訟程序。
第八步，工傷認定行政訴訟程序(可能耗時6個月，如果責令勞動部門重新認定，則出現(xiàn)程序循環(huán)，則可能增加10個月以上)。
1.申請人對行政復議結(jié)果不服，可以在收到復議決定書后15日內(nèi)向人民法院提起行政訴訟，要求法院判決撤銷復議結(jié)論或者工傷認定結(jié)論，或者判決勞動行政部門重新作出工傷認定結(jié)論。一審的審判期限為3個月。注意，按照法律規(guī)定法院不能直接判決構(gòu)成工傷或者不構(gòu)成工傷，而只能維持復議決定及工傷認定結(jié)論，或者撤銷復議決定及工傷認定結(jié)論，并責令勞動部門重新作出工傷認定結(jié)論。2.任何一方對一審判決不服，可以在15日內(nèi)提起上訴。二審的審判期限為2個月。
二審的判決結(jié)果，可能有三種情況：第一，維持屬于工傷的認定結(jié)論;第二、維持不屬于工傷的認定結(jié)論;第三、撤銷屬于工傷或者不屬于工傷的認定結(jié)論，并責令勞動部門重新作出工傷認定結(jié)論。假如是上述第一種情形，下一步進入工傷賠償?shù)膭趧訝幾h程序;假如是上述第二種情形，職工的工傷維權(quán)程序結(jié)束;假如是第三種情形，案子將再次進入由勞動行政部門重新作出工傷認定的程序，當事人對該結(jié)論還可以繼續(xù)提起行政復議、行政訴訟(包括一審、二審)等，這時將出現(xiàn)一個程序上的大循環(huán)。這樣可能再耗時10個月以上。
我們假設(shè)法院最終維持了勞動部門認為構(gòu)成工傷的認定結(jié)論，下一步進入到工傷賠償?shù)膭趧訝幾h程序。
第九步，勞動能力鑒定程序(耗時可能在3個月以上)。
1.勞動部門認定職工的受傷屬于工傷后，如果勞動者認為其傷害有可能構(gòu)成殘疾的，在病情穩(wěn)定的情況下，職工可向市級勞動能力鑒定委員會申請勞動能力鑒定。2.勞動能力鑒定委員會應(yīng)當在60日內(nèi)(情況復雜的，最多可延長30日)作出鑒定結(jié)論。3.單位或者勞動者對勞動能力鑒定結(jié)論不服的，可以在接到鑒定結(jié)論后15日內(nèi)向省(自治區(qū)、直轄市)勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請，該再次鑒定結(jié)論為最終結(jié)論(注意，再次鑒定的期限未作規(guī)定)。
第十步，工傷賠償勞動仲裁程序(可能耗時3個月)。
雖然最終認定為工傷了，但是如果單位不主動支付工傷保險待遇。那么職工必須在收到工傷認定或者勞動能力鑒定結(jié)論后60日內(nèi)申請勞動仲裁，要求單位依法承擔工傷保險待遇。
勞動爭議仲裁委員會受理后，應(yīng)當在組成仲裁庭后60日內(nèi)作出仲裁裁決。當事人對仲裁裁決不服的，可以在15日內(nèi)起訴到法院。于是案件又進入到工傷賠償?shù)脑V訟程序。
第十一步，工傷賠償訴訟程序(可能耗時10個月，如果出現(xiàn)程序循環(huán)，耗時可能增加10個月)。
1.當事人不服勞動仲裁裁決，向一審法院起訴，一審法院的審判期限為6個月。2.當事人對一審判決不服的，可以在15日內(nèi)向二審法院上訴，二審法院的審判期限為3個月。
二審法院的結(jié)果可能維持一審法院的判決或者直接改判，也可能是發(fā)回一審法院重審，而對重審后的判決不服，還可以再次提起上訴(這時在一二審法院之間又將出現(xiàn)一個程序上的小循環(huán))。
二審判決的結(jié)果可能是支持或者部分支持職工的訴訟請求，也可能是駁回了職工的訴訟請求。如果二審法院的判決駁回了職工的訴訟請求，那么職工的工傷賠償程序結(jié)束。
我們假設(shè)二審法院的最終結(jié)果是判決職工勝訴，支持了職工要求單位支付工傷保險待遇的請求，那么案件則進入執(zhí)行程序。
第十二步，工傷賠償執(zhí)行程序(可能耗時6個月以上)。
如果單位不主動履行法院的生效判決，職工必須在1年內(nèi)向法院申請強制執(zhí)行。而執(zhí)行的期限和能否得到執(zhí)行則由法院決定。一般來說，法院執(zhí)行順利的話，至少3個月，不順利的話，半年、一年甚至更長。
綜上所述，如果走完上述全部程序，可能耗時幾十個月(相當于八年的時間)，甚至更長。一般勞動者由于法律知識的欠缺，根本無法把程序走到完。假如聘請律師代理，按照律師收費辦法，其中涉及到一二十個收費程序，即使按照落后地區(qū)每個階段1000元的律師收費標準計算，大概要耗費一兩萬元的律師費。有的工傷賠償爭議的標的還不到10000元。雖然上述例子很極端，未必每一起工傷賠償案件都會經(jīng)歷上述程序，但是法規(guī)上如此設(shè)計的工傷賠償程序，所以如果勞動者傷情比較輕微，建議與單位協(xié)商或者委托律師與單位進行調(diào)解，從而減輕自身訴訟成本，也讓自己從傷痛中更早的解脫。
工傷索賠的申請書篇十一
__________保險公司：
我叫_______________，年齡_____歲，所在學校____________________。________年_____月_____日_____時，在學校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費_______________元，因我辦理貴司保險，（保險單號____________________，保險名____________________，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮！
申請人：_______________。
__________年__________月__________日。
工傷索賠的申請書篇十二
工程名稱：
致：(監(jiān)理單位)。
根據(jù)施工合同條款第條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。
附：證明材料。
承包單位(章)__________。
承包單位(章)__________。
項目經(jīng)理_____________。
日期_____________
工程索賠的程序：
(1)索賠事件發(fā)生后28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師發(fā)出索賠意向通知。
(2)發(fā)出索賠意向通知后的28日內(nèi)，向監(jiān)理工程師提交補償經(jīng)濟損失和(或)延長工期的索賠報告及有關(guān)資料。
(3)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后，于28日內(nèi)給予答復。
(4)監(jiān)理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關(guān)資料后，28日內(nèi)未予答復或未對承包人作進一步要求，視為該項索賠已經(jīng)認可。
簽名：
日期：年月日
工傷索賠的申請書篇十三
北京__貨運有限責任公司:。
200_年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200_年_月_日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度費用(元)。
上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00。
溫室:合頁部分及四個邊角破裂1900.00。
橫梁:中間部分壓損800.00。
電機上罩50.00。
包裝箱450.00。
修理設(shè)備運輸費400.00。
設(shè)備修理人工費1200.00。
費用合計6100.00。
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
工傷索賠的申請書篇十四
年齡：__歲。
身份證號：
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號。
電話：9被。
申請人：__公司事實與理由。
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
日期：20__年x月__日
工傷索賠的申請書篇十五
一般來說，公司等的醫(yī)療保險理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。
1、申請標題;。
2、正文：當事人概況。病原情況;。
3、住院地點、時間、開支狀況等;。
4、提出要求;。
5、落款（供參考）。
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）。
第三項填保險單資料。
第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。）。
xx保險公司：
我叫xxx，年齡x歲，所在學校xxxx。20xx年x月x日x時，在學校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險，（保險單號xxxx，保險名xxxx，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
xx年xx月xx日。
工傷索賠的申請書篇十六
申請人：程____，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：__________，電話：______。
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20____年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的`父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。
___年___月___日。
工傷索賠的申請書篇十七
當事人于年月日時在地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進行調(diào)解。
請求事項：
調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費用。
申請人(代理人)：
二、車禍后索賠程序怎么走。
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責2、對方全責3、責任對等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
1、己方全責。
并線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應(yīng)負全責。這時找交警開責任認定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴重，當然只能請交警同志了，然后扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的單方事故了，立刻報案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場時，會通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。
2、對方全責。
正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到，對方又自認全責，第一選擇是和肇事方私了，由對方現(xiàn)場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認對方的違章行為，然后和肇事車一起去對方的保險公司定損。
工傷索賠的申請書篇十八
工程名稱：
致：(監(jiān)理單位)。
根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。
索賠金額的.計算：
附：證明材料。
承包單位(章)__________。
項目經(jīng)理_____________。
日期_____________
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