在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面是小編為大家收集的優(yōu)秀范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
兒科體格檢查病歷書寫規(guī)范篇一
一、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，提高病員滿意度
1、對住院病人發(fā)放滿意度調(diào)查表，評選護士，進行鼓勵。并對滿意度調(diào)查中存在的問題，落實整改措施。
2、規(guī)范護士的語言行為，在日常工作中落實護士文明用語。
3、嚴格新分配護士崗前職業(yè)道德教育、規(guī)章制度、護士行為規(guī)范教育，以及護理基礎知識、專科知識、護理技術操作的考核，合格者才能準予上崗。
4、科室定期召開工休座談會，征求病人意見，解決問題。
二、開展責任制整體護理，改善臨床護理服務
1、試行開展責任制整體護理，規(guī)范護理程序，增高整體護理病歷質(zhì)量，豐富健康宣教內(nèi)容，更好的為患兒進行整體護理。
2、組織學習《兒科學》，熟悉有關疾病的病因、病理及發(fā)病機制，豐富健康宣教內(nèi)容。責任護士深入到病房，加強對患兒家屬的健康宣教，增高用護理手段解決問題的能力，促進患兒早日康復。
2、讓有經(jīng)驗的老護士為新護士講課，傳授整體護理經(jīng)驗。如遇模糊概念，大家一起討論，共同解決問題。
3、每月組織一次教學查房，分析存在問題，提出改進措施。
三、重視護理人員素質(zhì)培養(yǎng)
以《第五版基礎護理學》為基礎，不斷學習業(yè)務知識。加強十一項護理技術及急救能力訓練，增高護理質(zhì)量，培養(yǎng)一支業(yè)務技術精，素質(zhì)高的護理隊伍。
1、制定20__下半年訓練計劃，由科室業(yè)務能力突出的護士擔任培訓老師。加強十一項護理技術，提高小兒頭皮靜脈穿刺成功率，加強護理人員法律意識，強化法律觀念，組織學習有關法律知識，并靈活運用到工作中去。鼓勵護士自學并做好讀書筆記。
2、高年資護士加強應急、急救能力訓練。工作中給低年資護士做好表率，言傳身教，讓兒科團結(jié)、協(xié)作的優(yōu)良作風發(fā)揚光大。
3、對在歷次考核中成績優(yōu)秀護士大力表揚，給予獎勵，激發(fā)護士愛崗敬業(yè)熱情，更好的為患兒提供愛心服務。
四、加強基礎護理，規(guī)范工作秩序。
1、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。每次操作前洗手;做好每天治療室病房空氣消毒，嚴防醫(yī)源性感染。
2、切實做好晨晚間護理，基礎護理到位。保持患兒床單位清潔整齊，環(huán)境溫馨、舒適。
3、配合護理部做好月護理質(zhì)量檢查、夜查房、業(yè)務查房等制度。
兒科體格檢查病歷書寫規(guī)范篇二
門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一、門診病歷書寫的一般要求
(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應填寫姓名及病歷號。
(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。
(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。
(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學術語。
(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，
并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。
(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。
(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。
(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。
(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。
(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。
二、門診病歷書寫的基木格式
(一)、就診日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查體和?？魄闆r：
(六)、輔助檢查結(jié)果：
(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。
(八)、診治意見;
(九)、醫(yī)師簽名。
三、初診病歷記錄要求
(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。
(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。
(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。
(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統(tǒng)的疾患。
(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規(guī)查體不能漏項。
1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。
2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。
(七)、處理意見：
1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;
2、記錄所采取的各種治療措施;
3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;
4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復寫記錄在病歷里;
5、記錄向患者交待的重要注意事項。
6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。
(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。
四、復診病歷記錄要求
(一)、一般項目：就診日期、科別。
(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;
(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。
(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。
(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。
(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應寫出即時的診斷。
(七)、處理意見：
1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術病人必須有：
(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;
(2)、術前常規(guī)檢查齊備;
(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術記錄。
2、余栗求同初診病歷。
(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。
門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像學資料等。
1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。
2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。
3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.
4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫(yī)生負責請有關科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。
7.實習醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科
xxxx年xx月xx8
反復上腹部隱痛3年，加重3個月。
自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
兒科體格檢查病歷書寫規(guī)范篇三
一個月的兒科實習階段轉(zhuǎn)眼即逝，時間從指縫中悄然溜走，抓不住的光陰，猶如白駒過隙。一個實習的結(jié)束同時又是另一個實習階段的開始，準備著實習階段又一個接力.
進入兒科科室,我從帶教老師那兒了解到,兒科是個綜合性很強的科室,涵蓋了內(nèi)科、外科的各種疾病情況.但兒童疾病的種類與成人大不同：起病急,來勢兇,變化快。因此,我們護理人員要根據(jù)其疾病特點制定一系列相應的護理措施.由于兒童自身的特點以及年齡小不會或不能準確描述病情,不懂得與醫(yī)護人員配合,所以兒科護理工作內(nèi)容多,難度大,要求高.除基礎護理,疾病護理外,還有大量的生活護理和健康教育,病情觀察應細微敏銳,發(fā)現(xiàn)變化及時通知醫(yī)生,進行救治.
了解了兒科護理工作的基本情況后,我開始投身實習工作中.在臨床老師孜孜不倦的教導下,我不斷汲取和探索專業(yè)知識,也積累了一定的工作經(jīng)驗.也許這些心得體會只是浩瀚大海中的水珠一滴;無垠沙漠中的沙礫一顆,但對我來說卻是難能可貴的財富,就好像在廣闊的沙灘上,一陣浪打來,留下無數(shù)閃閃發(fā)光的貝殼,點點滴滴都值得我去珍藏和回憶.也許這些收獲相對而言是微小的,但我相信,成功是積累在每一個小小的進步之上的.“冰凍三尺,非一日之寒.”
經(jīng)過一個月的兒科實習,我又成長了許多,漸漸擺脫了學校的那份稚氣,走向成熟.在“陣地”上,我學會的不止是一個護士最基本的技術,疾病的護理知識,更重要的是如何與病人家屬溝通.兒科的護理對象是小孩,對于每個父母來說,最珍貴的莫過于子女了,家屬以及醫(yī)護人員都是本著為小孩著想的理念.除了要有精湛的輸液技術,將病人的痛苦減至最輕之外,還要向病人家屬做宣教,方面涉及很廣,比如：飲食教育,環(huán)境,衣著,心理護理等.向家屬宣教完之后,他們對我表示非常感謝,我自己心里也覺得特別欣慰,勞動成果得到賞識.
要成為一名優(yōu)秀的兒科護士,光有技術是不夠的,我們應該充分體現(xiàn)出“護士”這一角色的價值,而不是像機器一樣工作,更多的是要充當健康教育者和病兒知心者.我在兒科就深有體會,比如科室里比較多的血液系統(tǒng)疾病和腫瘤,首選化療治療.除了一些常規(guī)的操作外,我們還應該做好對癥護理.感冒的癥狀是發(fā)熱、咳嗽、甚至全身癥狀,那么我們應該做到對癥護理,注意室內(nèi)環(huán)境,飲食清淡,休息等一系列的宣教.如痰液較多,還應保持患兒呼吸道通暢,給于吸痰和拍背,霧化吸入等.同時要多與家屬溝通,向其介紹有關知識,如病因,主要表現(xiàn)等.教會家長正確拍背協(xié)助排痰的方法,指導家長正確用藥,出院時做好健康指導,如合理喂養(yǎng),加強體格鍛煉等.在平時的實習工作中,我也經(jīng)?？吹綆Ы汤蠋熛蚣议L做宣教,這就需要將所學知識靈活運用到實踐中去,這是護理工作比較高的境界,只有轉(zhuǎn)述給病人家屬,才說明自己真正了解書本知識,并能融會貫通,對醫(yī)患雙方都是有利的.兩周的歷練讓我感觸頗深,受益匪淺,對護士這一角色有了更深一層的理解.護士不光是護理活動的執(zhí)行者,還是健康捍衛(wèi)者和宣教者.我們應該具備良好的專業(yè)素質(zhì),身體素質(zhì)和交際能力,將自身所學靈活應用到工作中去,同時要有敏銳的觀察力.我們用雙手給病人送去溫暖,每一個操作都賦予病人康復的希望,讓他們看到黎明的曙光.也許我們只是送去了微不足道的關懷,但這些積累起來,就是幫助病人度過難關的諾亞方舟.
作為一名實習護士,我所能做到的也許是微不足道,但我正確認識了“護士”這一角色,充分發(fā)揮自身潛力,在往后的工作中將能力發(fā)揮到淋漓盡致,力求更好.
實習是我踏出臨床工作的第一步,等待著我的是重重坎坷和艱辛,我不會退縮,而是勇敢地面對挑戰(zhàn)!“工作”這座大山等待我無畏地攀爬!
兒科體格檢查病歷書寫規(guī)范篇四
規(guī)范電子病歷臨床使用和管理是推進醫(yī)療機構(gòu)信息化建設、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要抓手。記者日前從國家衛(wèi)生計生委獲悉，為保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，4月1日起，我國將施行《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》，電子病歷的書寫與存儲、使用和封存等均需按相關規(guī)定進行。
電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門(急)診病歷和住院病歷。
規(guī)范對電子病歷應用做出基本要求。相關醫(yī)療機構(gòu)應具有專門的技術支持部門和人員，負責電子病歷相關信息系統(tǒng)建設、運行和維護等工作;具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷的業(yè)務監(jiān)管等工作。電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權(quán)限。操作人員對本人身份標識的使用負責。
如何保證電子病歷書寫客觀、準確?規(guī)范指出，醫(yī)療機構(gòu)應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。
根據(jù)規(guī)范，門(急)診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年;住院電子病歷保存時間自患者最后一次出院之日起不少于30年。
來自：fjgsd>《醫(yī)政管理》
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十三項核心制度
為了確保三級醫(yī)師負責制的認真執(zhí)行，各級臨床醫(yī)師有效履行自己的職責，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，制定三級醫(yī)師查房制度...
[xxx]醫(yī)療核心制度
（十六）住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記...
丨醫(yī)事法律丨病歷書寫、管理主要規(guī)范 -衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010
（五）交接班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。內(nèi)容包括患者姓名、性別...
浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）
浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）（應包括療效分析記錄，病史補充記錄，修正、補充診斷依據(jù)，術前小結(jié)、術前術后主刀查房記錄，疑難、危重、術前、死亡、病理結(jié)果與術后診斷不一致、診斷不明的...
浙江省三門縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2010版）
24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。2）術前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術前...
最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題
最常見的醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題。交接班缺少日記錄，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；病歷中有會診醫(yī)囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫(yī)囑，會診記錄內(nèi)容過于簡單，缺少必要項目。上級醫(yī)師查房流...
《病歷書寫基本規(guī)范》
骨科病歷書寫要點
1．腹壁反射（肋間神經(jīng)，上：胸7，8；特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書內(nèi)容包括特殊...
愛愛醫(yī)資源-中醫(yī)病歷書寫基本
除病案記錄外科室應有登記本（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前...
微信掃碼，在手機上查看選中內(nèi)容
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兒科體格檢查病歷書寫規(guī)范篇五
首先，感謝院領導對兒科工作的關心，感謝科室主任和同事們對我工作的支持，讓我在這個崗位上不斷地成長進步。兒科是個工作量大、壓力也比較大的科室。由于兒科工作的特殊性，長期要面對各種疑難病癥的壓力，工作期間，我收獲了很多：實現(xiàn)了理論與實踐的有機結(jié)合;同時也成長了很多：提高心理素質(zhì)，增強了責任感，逐漸成長為一名具有較好業(yè)務素養(yǎng)、高度責任心、愛崗敬業(yè)、關心病患、恪守職責的合格醫(yī)師。將來的從醫(yī)道路還很漫長，我將在自己的崗位上兢兢業(yè)業(yè)、恪盡職守，努力做一名合格的兒科醫(yī)師。下面，我把自己近一年的工作情況向大家匯報一下：
一、以醫(yī)德為中心，加強學習，提高自身政治理論素質(zhì)
為了不斷提高自己的政治素質(zhì)和業(yè)務水平，首先是不斷加強政治學習。認真學習理論和“”重要思想，全面貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，在思想上、政治上、行動上和xxx和保持一致。認真履行自己的職責，牢固樹立做好本職工作的決心和信心，增強自己的事業(yè)心和責任感提高服務意識和大局意識;堅持原則、秉公辦事、遵紀守法、廉潔自律。其次是加強自身的業(yè)務理論學習，提升醫(yī)風醫(yī)德。多年的從醫(yī)經(jīng)歷使我深刻地認識到：對醫(yī)生而言，醫(yī)術只是根，醫(yī)德才是魂，患者的利益高于一切。按醫(yī)院安排，我從去年_月到今年_月，到省人民醫(yī)院兒科進修學習，我非常珍惜院領導所給的這次進修機會，在進修期間，我嚴格按照省級醫(yī)院的工作標準嚴格要求自己。為了把更多更好的先進業(yè)務技術帶回來，我積極主動地向老師學習，向同事學習，協(xié)同診療各類臨床病例__余例，一年來共記寫學習筆記四本三萬余字，下載查閱兒科學電子書籍40余部，每天利用業(yè)余時間細心揣摩，結(jié)合平時臨床經(jīng)驗化為已有，提高自己的臨床診療水平和為患者服務的能力。
二、以病人為中心，提高業(yè)務水平，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系
一是在臨床診斷上認真施治。兒科自古稱作“啞科”，內(nèi)兒科服務對象主要為兒童，意識行為發(fā)育尚不完善的孩子，無法說出自身疾病的信息，需要醫(yī)生的細心與耐心診斷。我堅持做到早上班，晚下班。把病人對我的信任當成工作的動力。無論是第一個患兒，還是最后一個，都一樣耐心仔細檢查，認真施治，撰寫病歷。發(fā)現(xiàn)疑難險重的病例，積極查閱資料和相關病歷檔案，積極向主任匯報病情，尋求科室領導和同事們的幫助，把患者放在第一位，力爭做到不出錯，不出事，看好病;
二是在醫(yī)患關系上加強溝通。在臨床業(yè)務方面，我把醫(yī)患溝通做為構(gòu)建和諧醫(yī)患關系的第一步，在為病人治療過程中，學會換位思考，將病人的疾苦放在第一位，把病人當親人，尊重病人“知情權(quán)，選擇權(quán)，隱私權(quán)”，建立良好的醫(yī)患關系。近年來，兒科住院患者劇增，危重患者多，患兒家長不理解。加班加點，早出晚歸，已成為家常便飯。在科主任的帶領下，我任勞任怨，在積極解除病人痛苦的同時，提高服務質(zhì)量，改善服務態(tài)度，“急患者之所急，想患者之所想”，加強醫(yī)患交流，對患兒家屬做到三個“多一點”，即“多一點微笑、多一點愛護、多一點解釋”，營造一種體貼關心、愛心、同情心和責任心的氛圍，得到了廣大患者的信任和支持，提高了兒科的經(jīng)濟效益和社會效益;
四是在質(zhì)量控制上嚴格要求。在兒科工工作以來，我十分重視醫(yī)療質(zhì)量，認為這是我們一切工作的保證。我嚴格執(zhí)行三級查房制度，如實記錄上級醫(yī)師意見，不私自更改醫(yī)囑，遇到疑難病例及時請示上級醫(yī)師，遇到特殊情況及時報告主任及醫(yī)務處，做到令行禁止。認真學習臨床質(zhì)量控制標準，在臨床操作、病歷書寫等方面加強督導，及時溝通，杜絕拖欠病歷的現(xiàn)象。嚴格執(zhí)行“新農(nóng)合”和城鎮(zhèn)醫(yī)保制度，把握檢查、用藥指征，避免醫(yī)療資源的浪費和病人的不必要支出，降低兒科住院病人人平均費用。嚴格執(zhí)行病人告知原則，充分尊重病人的知情權(quán)，加強醫(yī)患之間的溝通、交流，減少醫(yī)患糾紛。嚴格執(zhí)行診療常規(guī)、用藥原則，不僅憑印象、經(jīng)驗治療患者，不擅自“創(chuàng)新”，在日益復雜的醫(yī)療環(huán)境中保證“嚴謹細實”的工作作風，避免醫(yī)患雙方的醫(yī)療風險。
三、以工作為中心，克服困難，確保中心工作圓滿完成
首先是認真做好重癥監(jiān)護室護理工作。為了進一步搞好兒科護理工作，兒科設立了重癥監(jiān)護室，我和同事們一起積極做好icu病房治療工作，icu工作量大，工作人員少，從此這里就成了兒科最忙的地方，常年人滿為患，最多時科室收治患兒40余人，加床率達100%，里面入住的都是重癥新生患兒，不能說話，只能憑感覺和豐富的經(jīng)驗去護理。做為一名兒科醫(yī)生，我和同事們一起超負荷工作。加班加點，為了工作，經(jīng)常放棄節(jié)假日休息，只要患者需要就會在最短的時間內(nèi)出現(xiàn)在患者的身旁，經(jīng)常出現(xiàn)的新生兒肺炎、新生兒缺氧缺血性腦病、早產(chǎn)低體重兒等病的治愈率達到百分之百，贏得了患者家屬的好評，患者為科室全體同志寫表揚信10余封，送錦旗多面;
其次認真做好手足口病防治工作。兒科做為小兒手足口病疫情的最前線。10月份以來收治此類患兒100余例，面對疫情，我和兒科同事們一起，冒著自己孩子被感染的危險，積極參與，加班加點，不耽誤工作開展。除此之外，按要求整理病歷、工作瑣碎而又繁重。在抗擊手足口病疫情中，我同事們一起克服重重困難，取得了無一例差錯發(fā)生，無一例院內(nèi)手足口病交叉感染發(fā)生的好成績，得到了各級領導多次表揚和肯定。
總之，自己做了一些工作，但是與大家的共同努力分不開。與領導的關懷分不開，今后，還要更加努力，面對困難，竭力克服。對待同志熱情，對待工作積極，并虛心學習，聽取意見，圓滿完成任務，在上級領導的關心支持下，和全科醫(yī)護人員一起，團結(jié)一致，迎接新的挑戰(zhàn)。
20__年以來，在縣衛(wèi)生局及我院領導班子的正確指導和大力支持下，我科全體醫(yī)護人員以黨的xxx精神為指導，認真貫徹科學發(fā)展觀，更新思想觀念、改進工作作風、強化內(nèi)部管理，進一步增強職工的競爭意識、質(zhì)量意識，圓滿完成了全年各項工作目標，現(xiàn)總結(jié)如下：
一、不斷擴大業(yè)務，順利完成本年度目標任務
20__年是我科挑戰(zhàn)與機遇并存的一年，這一年我院進行門診綜合樓及職工樓的建設，很大程度地影響了全院尤其是我科的就醫(yī)、辦公環(huán)境，但由于院領導及職工同心協(xié)力，共渡難關，最終又明顯地改善了我科就醫(yī)、辦公環(huán)境，使我科取得了可喜的成績，全年的業(yè)務收入達到___萬元，比去年同期增長了__%;入院人數(shù)達___人次、門診人數(shù)達____人次，分別比去年同期增長__%和__%，取得經(jīng)濟效益和社會效益雙豐收。
二、深入開展先進性教育，提高干部職工的政治思想素質(zhì)
自今年_月份以來，我科貫徹開展創(chuàng)先爭優(yōu)活動，統(tǒng)一思想，堅定信心，從責任意識、安全意識、服務意識來教育職工，提高職工的事業(yè)心和責任心;從工作作風和工作能力等方面查找不足，認真整改;通過義診、下鄉(xiāng)隨訪體檢等活動進一步提高了職工救死扶傷和全心全意為人民服務的宗旨教育，并通過實施開展“誠信在衛(wèi)生，滿意在醫(yī)院”活動、組織“展白衣天使風采，樹xxx員形象”活動、開展“醫(yī)院管理年”活動和實施“醫(yī)療惠民工程”四項舉措推動了醫(yī)院各項工作的進一步發(fā)展，全面提升了科室形象。
三、加強科室內(nèi)部管理，優(yōu)化服務環(huán)境，提高服務質(zhì)量
四、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術水平
1.注重人才隊伍建設
我科人員利用早班交班時間、休息時間，努力學習專業(yè)知識，利用病歷討論，主任查房積累臨床經(jīng)驗，業(yè)務水平不斷提高，人才隊伍不斷加強。
2.強化規(guī)章制度的落實
科內(nèi)定期召開會議，每周一次，強調(diào)醫(yī)療安全，狠抓醫(yī)生、護士職責執(zhí)行情況;每月兩次安全質(zhì)量檢查，對不合格表現(xiàn)給以徹底整改、徹底查辦。
3.抓好“三個環(huán)節(jié)”的管理和監(jiān)控
(1)入院時：詳問病史、全面查體，嚴格用藥;
(2)住院時：嚴密觀察，安全護理，文明服務;
(3)出院時：交待事項，建立感情，定期隨訪。
4、加大安全管理力度
①定期進行安全教育，做到制度化、經(jīng)?；?
②定期對病歷進行檢查和評估;
③定期對安全隱患進行檢查和評估：
四、加強護理質(zhì)量管理
一是繼續(xù)實行護理質(zhì)量三級管理體系，堅持執(zhí)行檢查、考評、反饋制度，設立質(zhì)量可追溯機制，確保各項護理質(zhì)量達到標準要求;
二是重點監(jiān)督護理核心制度的執(zhí)行情況，加強對管理，定期對護理缺陷、護理投訴進行歸因分析，從中吸取教訓，提出防范和改進措施;
三是重點加強對新上崗護士、低年資護士的技術考核。制定出年度護理人員培訓考核計劃和護士規(guī)范化培訓計劃，采取各種措施認真組織落實。四是進一步規(guī)范護理操作用語、告知程序和溝通技巧，培養(yǎng)護士樹立良好的職業(yè)形象。五是充分發(fā)揮臨床護理人才的優(yōu)勢，提升護理隊伍科研水平和技術創(chuàng)新能力。
兒科體格檢查病歷書寫規(guī)范篇六
過去的一年，在科室病人數(shù)量急劇增加的高壓狀態(tài)下，全科醫(yī)護人員共同努力，頑強拼搏，各項護理工作順利完成，特別是在二甲復審過程中，成績突出。新的一年我們將再接再厲，爭取取得更大收獲?，F(xiàn)將護理工作計劃如下：
一、認真執(zhí)行醫(yī)院、護理部及院感下達的各類制度及工作任務。并積極組織學習，督導各項工作完成情況。
二、加強重癥監(jiān)護室和新生兒病房的消毒隔離制度及基礎護理質(zhì)量，完善母嬰同室的健康宣教。
三、加強護士在職教育，提高護理人員的綜合素質(zhì)
1、抓好護士的“三基”及?？萍寄苡柧毰c考核工作
1)重點加強對新入院護士、低年資護士的考核，強化她們的學習意識，計劃上半年以強化基礎護理知識為主，增加考核次數(shù)，直至達標。
2)加強?？萍寄艿呐嘤枺褐贫ǔ鲋芷趦?nèi)?？评碚撆c技能的培訓與考核計劃，每季度組織考試、考核一次，理論考試要有試卷并由護士長組織進行閉卷考試，要求講究實效，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o士打下扎實的基礎。
3)基本技能考核：入科護士必須人人掌握各類儀器的操作、常見病的護理措施及新生兒復蘇搶救技術。
4)強化相關知識的學習掌握，組織進行一次兒科規(guī)章制度的實兒科護理工作計劃際考核，理論考試與臨床應用相結(jié)合，檢查規(guī)章制度的執(zhí)行情況。
2、更新專業(yè)理論知識，提高?？谱o理技術水平。隨著護理水平與醫(yī)療技術發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，有計劃的選送部分護士外出進修、學習，提高專業(yè)知識水平。計劃如下：
1)已報醫(yī)務科及護理部將分期派出業(yè)務骨干到甘肅省婦幼保健院進修學習
四、加強護理質(zhì)量過程控制，確保護理工作安全、有效
1、嚴厲杜絕出現(xiàn)病人換液體的現(xiàn)象，嚴格執(zhí)行三查八對和無菌技術操作的理念，尤其是需提高護士發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力同時又要發(fā)揮科室質(zhì)控小組的督導作用，明確各自的質(zhì)控點，增強全員參與質(zhì)量管理的意識，提高護理質(zhì)量。
2、建立檢查、考評、反饋制度，發(fā)現(xiàn)護理工作中存在問題，及時查找原因、提出整改措施。
3、進一步規(guī)范護理文書書寫，從細節(jié)上抓起，加強對每份護理文書采取質(zhì)控員--護士長，定期進行護理記錄缺陷分析與改進。
4、加強護理過程中的安全管理：
1)每月進行護理安全隱患及做好護理差錯缺陷、護理投訴的歸因分析，多從自身及科室的角度進行分析，分析發(fā)生的原因，應吸取的教訓，提出防范與改進措施。對同樣問題反復出現(xiàn)的個人，追究個人的有關責任。
2)嚴格執(zhí)行查對制度，強調(diào)二次核對的執(zhí)行到位，加強對護生的管理，明確帶教老師的安全管理責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。
3)加強科室硬件設施的常規(guī)檢查意識，平時注重對儀器性能及安全性的檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題及時維修，保持設備的完好。
五、深化親情服務，提高服務質(zhì)量
1、在培養(yǎng)護士日常禮儀的基礎上，進一步規(guī)范護理操作用語，護患溝通技能。培養(yǎng)護士樹立良好的職業(yè)形象。
2、注重收集護理服務需求信息，獲取病人的需求及反饋信息，及時的提出改進措施，同時對護士工作給予激勵，調(diào)動她們的工作積極性。
我們相信只要努力認真做好以上工作，我們在20xx年中的工作中一定能取得更好的成績!
兒科體格檢查病歷書寫規(guī)范篇七
病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人住入醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過，醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療、理化檢查，直至病人出院或死亡全過程的真實情況。
門急診病歷記錄應當有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
較為簡潔明了，只描述重點。
住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的紀錄。
在診療過程中還包含有病程紀錄（指繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。
內(nèi)容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施 及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。
入院至出院的整個過程。
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