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急診科質(zhì)控手冊篇一
1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會
（1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。
（2）負(fù)責(zé)做好醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標(biāo)評估。
（3）系統(tǒng)科學(xué)地制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認(rèn)真執(zhí)行。
（4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。
（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。
（6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技部門的質(zhì)量問題進(jìn)行討論、分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)建議與措施。
（7）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每季度召開一次工作例會，分析和討論工作中存在的問題，并及時督促有關(guān)科室及責(zé)任人整改。
2、醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）
醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，繼續(xù)做好以下工作：
（1）在院長、主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)我院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作計(jì)劃和日常工作。
（2）繼續(xù)按原定質(zhì)量監(jiān)控的指標(biāo)體系和評價方法對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督管理。
（3）完成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結(jié)合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。
（4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。
（5）收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見。
（6）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
3、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
（1）主要負(fù)責(zé)制定本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方法及計(jì)劃，包括科室的醫(yī)療質(zhì)量自查個體化方案，保證工作實(shí)效。
（2）結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人。
（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
（4）完成每月科室醫(yī)療質(zhì)量自查，自查內(nèi)容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負(fù)責(zé)規(guī)范科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。
（5）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
4、科室質(zhì)控員
其職責(zé)為每月負(fù)責(zé)協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進(jìn)行督查，組織召開全科的醫(yī)療質(zhì)控專項(xiàng)會議，每月定期作科室質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)報告，以及整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦。
醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的研究和總結(jié)，委員會各成員及職能科室繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的研究，提出科學(xué)的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結(jié)合，以應(yīng)用為主，不斷總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。
急診科質(zhì)控手冊篇二
單位寬松融洽的工作氛圍，團(tuán)結(jié)務(wù)實(shí)的文化底蘊(yùn)，使我融入公司這個大家庭，進(jìn)人工作主角起了很大的幫忙作用。
一：在工作上我的主要收獲、初步掌握的技能：
1基本了解了產(chǎn)品生產(chǎn)工藝;工序排程、人員現(xiàn)狀、分組情景、分工方法、崗位職責(zé)。
2初步了解了產(chǎn)品技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);國家以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，本公司所在行業(yè)的一些基本信息。
3結(jié)合市場方面、顧客方應(yīng)對產(chǎn)品品位的定位情景，按執(zhí)行公司要求進(jìn)行明確區(qū)分。
4掌握了產(chǎn)品質(zhì)量要求等相關(guān)工作知識;并具備擔(dān)當(dāng)產(chǎn)品質(zhì)量審核質(zhì)控崗位所需的工作技能。能依據(jù)產(chǎn)品使用性能客戶要求，進(jìn)行合理的制程品質(zhì)控制。且能對質(zhì)控過程出現(xiàn)的問題，做出正確的原因分析、確定，及時處理制程品質(zhì)事故;從而指導(dǎo)完成檢驗(yàn)、試驗(yàn)工作的實(shí)施。
1檢驗(yàn)工作使用文件情景;沒有構(gòu)成文件的檢驗(yàn)作業(yè)指導(dǎo)書，目前生產(chǎn)線檢驗(yàn)員只是依據(jù)檢驗(yàn)表格上的項(xiàng)目進(jìn)行檢驗(yàn)。大部分方式和方法來自于已往的經(jīng)驗(yàn)和彼此間信息傳遞。這樣的運(yùn)作會導(dǎo)致檢驗(yàn)自行其事，不利于對檢驗(yàn)人員的管理。
我計(jì)劃待進(jìn)一步掌握了詳細(xì)的信息后，擬制本部門用于生產(chǎn)用的檢驗(yàn)作業(yè)指導(dǎo)文件。
2生產(chǎn)過程的質(zhì)量實(shí)際情景沒有詳盡的數(shù)據(jù)和記錄;沒有數(shù)據(jù)和記錄的統(tǒng)計(jì)不利于分析、指導(dǎo)和控制生產(chǎn)。
我將會在今后工作時計(jì)劃對制程首、巡、末檢建立完整的記錄控制;〈如現(xiàn)階段沒有落實(shí)的外觀檢驗(yàn)記錄、工序不合格品數(shù)量記錄、不良品返工記錄、首檢不符要求的記錄?！蹬﹂_展，實(shí)施這項(xiàng)工作，加強(qiáng)監(jiān)督、檢查，確保質(zhì)控工作落到實(shí)處。
急診科質(zhì)控手冊篇三
一、消毒隔離質(zhì)量管理小組 ： 組長：李婷
組員：景銀環(huán)、馬婷婷、郝海琴、周莉
1、本質(zhì)量管理小組根據(jù)（《陜西省護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》版次）中消毒隔離考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。
2、檢查項(xiàng)目包括：各項(xiàng)技術(shù)操作、治療室、清創(chuàng)縫合室、處置室、搶救室、病房單位、手衛(wèi)生等，根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的檢查內(nèi)容。
3、小組成員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及上月檢查的結(jié)果(存在的問題)每周進(jìn)行檢查，重點(diǎn)突出，避免同一項(xiàng)目周周重復(fù)檢查。
4、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題上報組長白麗麗，由組長匯總到周質(zhì)控記錄本中，月底科室質(zhì)控項(xiàng)目負(fù)責(zé)人匯總到質(zhì)控考核表中交景銀環(huán)，科室組織召開質(zhì)控會，進(jìn)行討論分析，提出改進(jìn)措施，進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋，并記錄于《質(zhì)控手冊》中 。
5、質(zhì)控小組第一次發(fā)現(xiàn)問題以口頭的形式提醒相關(guān)人員，不進(jìn)行績效考核，第二次給予相關(guān)人員警告，第三次給予扣除績效0.5分。對科室消毒隔離質(zhì)量提高提出建設(shè)意見的人員，科室給予績效獎勵0.5分。
二、急診搶救室急救藥品器械檢查管理小組 ： 組長：白麗麗
組員：楊燕，劉佩佩、馮麗娜，曹霞，趙飛，高艷梅
1、本質(zhì)量管理小組根據(jù)(《陜西省護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》2013版)中搶救室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、急診科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。
2、檢查項(xiàng)目包括：急救藥品物品、搶救制度、搶救程序落實(shí)，急救技能的熟練程度，急救記錄，搶救后用物處置等。
3、小組成員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及上月檢查結(jié)果每周進(jìn)行檢查，突出重點(diǎn)，避免同一項(xiàng)目周周重復(fù)檢查。
4、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題上報組長白麗麗，由組長匯總到《周質(zhì)控記錄本具體名稱》中，月底科室質(zhì)控項(xiàng)目負(fù)責(zé)人匯總到質(zhì)控考核表中交景銀環(huán)，科室組織召開質(zhì)控會議討論分析，提出改進(jìn)措施，進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋 。
5、質(zhì)控小組第一次發(fā)現(xiàn)問題僅作為科室提高護(hù)理質(zhì)量的辦法，小組成員及時提醒相關(guān)人員，不作為績效考核扣分依據(jù)，第二次給予相關(guān)人員警告，第三次給予扣除相應(yīng)績效分，小組成員提出對科室有建設(shè)性意見的給予適當(dāng)?shù)目冃Х知剟睢?/p>
三、責(zé)任護(hù)士、基礎(chǔ)護(hù)理、分級護(hù)理質(zhì)量檢查小組 ： 組長：趙徐
組員：馬鑫、陳明艷、白麗娜、張娜、周莉
1、本質(zhì)量管理小組根據(jù)《陜西省護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》中責(zé)
任護(hù)士工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核。
2、檢查項(xiàng)目包括：入院、出院患者的護(hù)理，按級別護(hù)理是否達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，病床單位的質(zhì)量，晨晚間護(hù)理的質(zhì)量，患者體位是否舒適、有無發(fā)生 褥瘡，各種引流管及輸液患者的護(hù)理、觀察、記錄是否及時、準(zhǔn)確，生活護(hù)理情況，責(zé)任護(hù)士對患者掌握情況等。
3、小組成員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及上月檢查的結(jié)果每周進(jìn)行檢查，重點(diǎn)突出，避免同一項(xiàng)目周周重復(fù)檢查。
4、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題上報組長趙徐，由組長匯總交給李婷記錄到周質(zhì)控記錄本中，月底科室質(zhì)控項(xiàng)目負(fù)責(zé)人匯總到質(zhì)控考核表中交景銀環(huán)，科室組織召開討論分析，提出改進(jìn)措施，進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋 。
5、質(zhì)控小組第一次發(fā)現(xiàn)問題僅作為科室提高護(hù)理質(zhì)量的辦法，小組成員及時提醒相關(guān)人員，不作為績效考核扣分依據(jù)，第二次給予相關(guān)人員警告，第三次給予扣除相應(yīng)績效分，小組成員提出對科室有建設(shè)性意見的給予適當(dāng)?shù)目冃Х知剟睢?/p>
四、理論操作技術(shù)培訓(xùn)考核小組 ： 組長:白麗麗
組員：楊燕，劉佩佩、馮麗娜，曹霞，趙飛，高艷梅，陳明艷,呂海燕
1、技術(shù)考核的標(biāo)準(zhǔn)為《護(hù)理基本技能操作規(guī)范》、我院護(hù)理部示教的標(biāo)準(zhǔn)。
a≥80/b70-79/c60-69/d
3、每天進(jìn)行晨會培訓(xùn)，要求每個人記錄，次晨對前一日的培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，第一次考核不合格不扣績效分，第二次，第三次按科室規(guī)定累加。
五、危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查小組： 組長：李婷
組員：趙徐、景銀環(huán)、白麗麗、高艷梅、周莉、楊燕、1、本質(zhì)量管理小組根據(jù)《陜西省護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》中責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、分級護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護(hù)理常規(guī)進(jìn)行考核。
2、檢查項(xiàng)目包括：級別護(hù)理落實(shí)，護(hù)理常規(guī)落實(shí)，責(zé)
護(hù)對分管患者診療護(hù)理信息掌握情況，責(zé)護(hù)掌握基本及?？谱o(hù)理技能情況，病床單位的質(zhì)量及患者的頭發(fā)、口腔 及皮膚護(hù)理質(zhì)量，是否發(fā)生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種 導(dǎo)管、引流管、輸液的觀察、記錄、護(hù)理、生活護(hù)理情況?；颊甙踩芾?。
3、小組成員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及上月檢查的結(jié)果每周進(jìn)行檢查，重點(diǎn)突出，避免同一項(xiàng)目周周重復(fù)檢查。
4、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題上報組長李婷，由李婷記錄到周質(zhì)控記錄本中，月底科室質(zhì)控項(xiàng)目負(fù)責(zé)人匯總到質(zhì)控考核表中交景銀環(huán)，科室組織召開討論分析，提出改進(jìn)措施，進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋 。對存在的嚴(yán)重問題及時報主管醫(yī)生進(jìn)行處理，必要時報護(hù)士長、科主任協(xié)調(diào)處理。
5、質(zhì)控小組第一次發(fā)現(xiàn)問題僅作為科室提高護(hù)理質(zhì)量的辦法，小組成員及時提醒相關(guān)人員，不作為績效考核扣分依據(jù)，第二次給予相關(guān)人員警告，第三次給予扣除相應(yīng)績效分，小組成員提出對科室有建設(shè)性意見的給予適當(dāng)?shù)目冃Х知剟睢?/p>
六、護(hù)理文書質(zhì)量檢查小組 ： 組長： 白麗麗
組員：楊燕，劉佩佩、馮麗娜，曹霞，趙飛，高艷梅 1.本質(zhì)量管理小組根據(jù)《護(hù)理文書書寫規(guī)范》要求進(jìn)行檢查。
2、檢查項(xiàng)目包括：護(hù)士交班報告、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、預(yù)檢分診記錄、搶救病歷書寫寫質(zhì)量等。
3、小組成員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及上月檢查的結(jié)果每周進(jìn)行檢查，重點(diǎn)突出，避免同一項(xiàng)目周周重復(fù)檢查。
4、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提醒當(dāng)事人進(jìn)行處理并上報組長白麗麗，由白麗麗記錄到周質(zhì)控記錄本中，月底科室質(zhì)控項(xiàng)目負(fù)責(zé)人匯總到質(zhì)控考核表中交景銀環(huán)，科室組織召開討論分析，提出改進(jìn)措施，進(jìn)行全面總結(jié)后將結(jié)果反饋 。對存在的嚴(yán)重問題及時報主管醫(yī)生進(jìn)行處理，必要時報護(hù)士長、科主任協(xié)調(diào)處理。
5、質(zhì)控小組第一次發(fā)現(xiàn)問題僅作為科室提高護(hù)理質(zhì)量的辦法，小組成員及時提醒相關(guān)人員，不作為績效考核扣分依據(jù)，第二次給予相關(guān)人員警告，第三次給予扣除相應(yīng)績效分，小組成員提出對科室有建設(shè)性意見的給予適當(dāng)?shù)目冃Х知剟睢?/p>
七、病房管理質(zhì)量檢查小組 ： 組長：李婷
組員：景銀環(huán)，馬婷婷，郝海琴，周莉，馮麗娜
1、本質(zhì)量管理小組根據(jù)《陜西省護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》中病區(qū)管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。。
2、檢查項(xiàng)目包括：病房環(huán)境、服務(wù)質(zhì)量
3、病房管理質(zhì)量檢查小組針對 上月檢查的結(jié)果突出重
點(diǎn)每月對病房管理質(zhì)量進(jìn)行全面的檢查。
4、病房管理質(zhì)量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，記錄內(nèi)容及時間，上報科護(hù)理質(zhì)量管理小組，由科護(hù)理質(zhì)量管理小組進(jìn)行全面總結(jié)后，將結(jié)果反饋 。
八、健康教育管理標(biāo)準(zhǔn)小組： 組長：楊燕 組員：全體醫(yī)生護(hù)士
1、有健康教育管理組織。
2、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)人人參與健康教育，運(yùn)用溝通技巧。
4、有完善的健康教育檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查健康教育落實(shí)效果，進(jìn)行分析，評價及反饋。
5、健康教育覆蓋率達(dá)100%，知曉率達(dá)85%醫(yī)生。
九、護(hù)理安全管理小組： 組長：呂海燕
組員：趙徐、白麗麗、李婷
1、加強(qiáng)對護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障 。
2、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不隨意脫
崗。
3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保障病人的治療護(hù)理安全。
4、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。
5、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護(hù)理記錄 。6、對開展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠遵 照執(zhí)行。
7、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。
8、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、確 ?；颊哂盟幇踩?/p>
9、如出現(xiàn)護(hù)理不良事件或護(hù)理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。
10、護(hù)理用物、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟 悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。
11、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然 發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。
急診科質(zhì)控手冊篇四
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展， 特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì) 量管理。
建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
（三（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
（1）、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。
（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
（4）、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
（6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的 領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。 （3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。
（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
（5）、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。
（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
（2）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤。
（3）、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
1．門診醫(yī)師
（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 （5）具體用藥在病歷中記載。
（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （7）處方書寫合格。
（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
（10）按專科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。
2．病房住院醫(yī)師
（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。
（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。
（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。
（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。
（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。
（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。
3．病房主治醫(yī)師
（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。
（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。
（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。
（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。
（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。
（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。
（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。
（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。
（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。
4．病房主任（副主任）醫(yī)師
（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。
（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。
（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。
（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。
（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。
（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。
（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。
咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。
分診護(hù)士：
①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。
②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。
③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。
④復(fù)查再分診，保證患者專科專治。
（l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。
（2）、第二次就診：
①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.收住院。
②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。
（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院
b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。
（4）、當(dāng)患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。
l、24小時內(nèi)
（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。
（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。
（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。
（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。
（1）、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。
（2）、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。
（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。
（1）藥物治療①藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。
（2）、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。
（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。
（2）、好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。
（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。
（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。
注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠(yuǎn)程會診等。
對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)處。
基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、科教處等職能處室負(fù)責(zé)考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評。
2．分析各項(xiàng)診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。
具體評分要求如下：
①病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于64分為合格。
舉例說明：如共檢查三份病歷的“入院三天內(nèi)每日記錄病程”一項(xiàng)，應(yīng)得分合計(jì)6分，而實(shí)得分為4分，則該質(zhì)控點(diǎn)得分4／6=67％，定為中度缺陷。
科室考核分值與科室績效工資掛鉤。
急診科質(zhì)控手冊篇五
一個月來，辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、質(zhì)控辦、黨務(wù)工作部、藥學(xué)部、公關(guān)客服部、后勤中心、設(shè)備科、監(jiān)察科、中心血庫等12個科室和部門先后召開全院各級各類人員培訓(xùn)會20余次，臨床醫(yī)技、行政后勤各部門協(xié)調(diào)會5次，舉辦學(xué)術(shù)講座10余場，修訂、完善制度和規(guī)定10余項(xiàng)。3月份，全院門診病人34320人次，出院2470人次，手術(shù)782例次，全月共接待投訴8人次，完成處理7次。在安全月期間共收到感謝信3封、錦旗5面。
（一）病歷質(zhì)控
3月5日下午對住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科室質(zhì)控人員、進(jìn)修醫(yī)師集中進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)、疑難危重病歷質(zhì)控問題點(diǎn)評學(xué)習(xí)。強(qiáng)調(diào)本月考核重點(diǎn)為電子病歷及時完成、打印、簽字，并注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量；3月22日對ccu危重病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控1次，同時會同藥學(xué)部成員進(jìn)行用藥點(diǎn)評；3月25日組織各臨床科室質(zhì)控成員組專家對出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，包括46份普通病歷和30余份疑難危重病歷。在檢查中發(fā)現(xiàn)危重病例中有個別乙級病歷。
（二）輸血管理
3月5日下午由血液科許曉強(qiáng)主治醫(yī)師進(jìn)行合理用血知識培訓(xùn)講座，并將輸血病歷發(fā)現(xiàn)問題匯總。3月29日科主任例會上強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)醫(yī)務(wù)信息上公開的用血問題及改進(jìn)意見，并在臨床工作中推進(jìn)用血相關(guān)制度。
（三）合理用藥
3月15日和3月22日舉辦兩次“青年醫(yī)師論壇”，以臨床規(guī)范用藥為目標(biāo)，藥學(xué)部人員就“老年人用藥”、“藥品不良反應(yīng)監(jiān)測”、“如何正確使用中成藥”進(jìn)行了講解，重點(diǎn)對我院臨床用藥中的常見問題做了點(diǎn)評，并對xxx對我院要求以及合理用藥原則進(jìn)行了詳細(xì)講授。通過聽取講座，廣大醫(yī)師在規(guī)范用藥方面的理論、實(shí)踐方面均得到提高，取得較好效果。3月16日呂梁市呼吸科年會在我院召開，浙江醫(yī)科大學(xué)教授進(jìn)行“抗生素合理使用”講座，組織臨床科室醫(yī)師學(xué)習(xí)。組織藥學(xué)部門成員參與臨床科室環(huán)節(jié)質(zhì)控，進(jìn)行處方點(diǎn)評，分析不合理用藥原因，對特殊問題進(jìn)行通報批評，并制定降低藥比、促進(jìn)臨床合理用藥有效、可持續(xù)性管理辦法。3月份，共點(diǎn)評處方300張，點(diǎn)評病歷近300份，深入科室宣傳合理用藥15次，藥占比較2月份下降4個百分點(diǎn)。
（四）護(hù)理安全工作
3月11日，護(hù)理部召集輔助檢查科室護(hù)理人員召開了患者外出檢查安全管理培訓(xùn)會議，進(jìn)一步明確了輔助檢查科室護(hù)理人員各崗位職責(zé)，修訂出臺了危重患者外出檢查流程；3月12日，組織全體護(hù)理人員，在多功能會議廳召開了“護(hù)理風(fēng)險管理培訓(xùn)暨護(hù)理不良事件案例分析研討會”，對近兩年來發(fā)生的典型護(hù)理不良事件案例進(jìn)行了分析、討論，同時學(xué)習(xí)了護(hù)理糾紛防范及對策。3月14日，護(hù)理部組織召開了護(hù)士長例會，針對年輕護(hù)士對制度、規(guī)范理解不透徹，不能應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中等問題提出改進(jìn)意見和措施。
此外我院還通過科主任、護(hù)士長例會，職能科室聯(lián)系業(yè)務(wù)科室等機(jī)制，將質(zhì)量安全教育活動月的最新情況和動態(tài)在全院進(jìn)行通報。在質(zhì)量安全教育活動月，先后邀請到山西省知名心理學(xué)專家、山西大醫(yī)院門診住院部主任羅延清老師，山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會韓學(xué)軍主任分別進(jìn)行了醫(yī)患溝通理論和技巧和《醫(yī)療糾紛防范對策》進(jìn)行了專題講座，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)患溝通能力和法律意識。成功舉辦了市級繼續(xù)教育項(xiàng)目“呂梁市首屆靜脈輸液治療規(guī)范化培訓(xùn)班”，呂梁市首屆呼吸專業(yè)委員會年會及第一次質(zhì)控部培訓(xùn)會議。3月28日，省衛(wèi)生廳醫(yī)政處組織專家對我院血液透析中心和消毒供應(yīng)中心進(jìn)行檢查，對我院院感和上述部門工作給予充分肯定。
質(zhì)量安全教育活動月的開展使醫(yī)院的規(guī)章制度更加完善。質(zhì)量安全教育月活動月開展以來，院辦公室先后建立了《會議培訓(xùn)管理制度》，重新修訂出臺了《汾陽醫(yī)院獎懲條例》，進(jìn)一步強(qiáng)化職能科室聯(lián)系業(yè)務(wù)科室機(jī)制；醫(yī)務(wù)科、監(jiān)察科重新修訂了《醫(yī)療糾紛處理的有關(guān)規(guī)定》，完善了我院醫(yī)療糾紛的處理流程，明確了糾紛處理過程中各部門的相應(yīng)職責(zé)和賠償款項(xiàng)的承擔(dān)辦法；對健康教育記錄和病情評估進(jìn)行了重新規(guī)定；護(hù)理部修訂了《危重患者外出檢查流程》；黨務(wù)工作部制定下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范工休座談會制度的通知》，修訂了完善了工休座談會制度；制定下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)務(wù)人員私自外出行醫(yī)的處罰規(guī)定》；藥學(xué)部出臺了《藥物臨床使用管理的通知》和《中藥注射劑臨床使用管理的通知》；設(shè)備科在全院臨床科室下發(fā)了《關(guān)于對急救與重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備共享中心設(shè)備折舊管理的通知》；院感科牽頭制訂了呼吸機(jī)使用管理制度及使用消毒流程等；公關(guān)客服部修訂了出院患者回訪制度；質(zhì)控辦進(jìn)一步完善了我院績效考核相關(guān)細(xì)則，并與相關(guān)職能科室一起深入各部門，各科室督導(dǎo)檢查，取得了一定效果。
使我院的規(guī)章制度更加完善，使管理工作更加科學(xué)、有章可循。
在肯定成績的同時，我們也清醒地認(rèn)識到自身仍有不足。在本次活動月中，通過查找，發(fā)現(xiàn)我院主要存在以下幾個方面的問題：一是部分科室規(guī)章制度落實(shí)不嚴(yán)，交接班記錄不詳細(xì)；二是電子病歷監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)師病歷完成及時性差，內(nèi)涵質(zhì)量薄弱；三是個別科室疏于管理，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識淡薄，精細(xì)化服務(wù)不完善；四是個別科室醫(yī)患溝通、醫(yī)醫(yī)溝通不到位；五是大處方、不合理應(yīng)用抗生素現(xiàn)象仍時有發(fā)生，嚴(yán)重影響了病人滿意度的提高。
針對存在的.問題，我院將加強(qiáng)以下幾個方面的工作：一是進(jìn)一步加強(qiáng)核心制度督導(dǎo)及落實(shí)，定期對核心制度進(jìn)行書面及口頭上的檢查，對于不合格的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處罰；嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，注意交班質(zhì)量；二是加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)格工作紀(jì)律，杜絕脫崗現(xiàn)象；三是充分發(fā)揮質(zhì)控小組監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格督查環(huán)節(jié)質(zhì)量，嚴(yán)抓各項(xiàng)指標(biāo)的落實(shí)；四是加強(qiáng)與病人溝通，對從接收病人入院到出院、從問診到治療、從護(hù)理著衣、言行舉止到服務(wù)態(tài)度等各個環(huán)節(jié)制訂明細(xì)的細(xì)則，做到精細(xì)化服務(wù)；五是進(jìn)一步加強(qiáng)大處方、合理使用抗生素、藥占比工作的管理力度。
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