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婦科門診病歷書寫篇一
1.門診、急診、住院病人一律建立門診病歷，由門診病案室保管。
2、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。
3、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
4、醫(yī)師簽字要簽全名。
⑴認(rèn)真逐項(xiàng)填寫表格式病歷首頁(yè)，不可漏項(xiàng)；
⑵有就診日期；
⑶有患者主訴、病史、查體；
⑷有檢查、初步診斷、處置；
⑸有醫(yī)師簽名。
⑴有就診日期；
⑶有病情變化后的查體；有初診陽(yáng)性體征的復(fù)查；
⑷有處置、復(fù)診時(shí)間；
⑸有醫(yī)師簽名。
7、有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁(yè)注明過(guò)敏藥物名稱。
8、有創(chuàng)檢查、使用化療藥物（結(jié)核、腫瘤），均應(yīng)讓病人簽屬相關(guān)的知情同意書附在病歷內(nèi)，醫(yī)生在病歷中有相應(yīng)的記錄。
9、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。
10、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。
11、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。
婦科門診病歷書寫篇二
時(shí)間：2009年11月25日 主訴：停經(jīng)38天
陰道：暢，分泌物量中，乳白
宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見(jiàn)一贅生物約綠豆大
宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-）
雙附件未及
初步診斷：早孕
處理：b超（孕80天左右）
腹痛、出血隨診
陳**
宮頸：輕糜，宮壁粗糙，肥大 宮體：前位，質(zhì)中，舉痛（-）
雙附件未及
白帶rt：細(xì)35% 三度 6：4 imp:早孕
陰道炎 r/:克霉唑陰道片栓塞 qd*7 b超
腹痛、出血隨診
婦科門診病歷書寫篇三
3.負(fù)責(zé)接待門診外賓的一切診療咨詢工作.
工作經(jīng)歷
工作時(shí)間20xx年6月-20xx年6月供職單位xxx王府井醫(yī)院
職位護(hù)士/醫(yī)院門診全科診所所屬行業(yè)醫(yī)療
工作時(shí)間20xx年6月-20xx年9月供職單位北京xxx總醫(yī)院
職位護(hù)士/住院部所屬行業(yè)醫(yī)療
工作描述及業(yè)績(jī)?cè)谠撛汗ぷ髌陂g，我對(duì)待工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)待病人態(tài)度和藹可親，一切以病人為中心，受到病人的一致好評(píng)。
工作時(shí)間20xx年6月-20xx年6月供職單位xxx縣人民醫(yī)院
職位護(hù)士所屬行業(yè)
工作描述及業(yè)績(jī)?cè)撫t(yī)院為國(guó)營(yíng)性質(zhì)的一家綜合性的二甲醫(yī)院，由于業(yè)務(wù)實(shí)際操作過(guò)硬，曾多次受到科護(hù)士長(zhǎng)及院方的一致好評(píng)。
教育背景
畢業(yè)院校湖北省孝感市衛(wèi)生求職意向怎么寫學(xué)校
最高學(xué)歷大專畢業(yè)日期20xx年6月
所學(xué)專業(yè)英語(yǔ)護(hù)理護(hù)理學(xué)類第二專業(yè)無(wú)
外語(yǔ)水平
其他技能暫無(wú)
婦科門診病歷書寫篇四
一、我診所《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可*》核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目是科，在開展診療活動(dòng)中，能夠嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，沒(méi)有超范圍行醫(yī)，沒(méi)有違法開展靜脈用*。
二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師人，執(zhí)業(yè)護(hù)士人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊(cè)手續(xù)，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)*書。
三、診所各項(xiàng)管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護(hù)士崗位職責(zé)，制定有診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范。
四、熱情周到為病人服務(wù)，關(guān)心病人疾苦，耐心細(xì)致詢問(wèn)病情，認(rèn)真進(jìn)行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒(méi)有發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。
五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉(zhuǎn)診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫(yī)療器械毀形登記本和收費(fèi)*等，對(duì)就診病人進(jìn)行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。
六、加強(qiáng)自身*品采購(gòu)和保管工作，使用的*品全部從具有*品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的企業(yè)購(gòu)進(jìn)，購(gòu)進(jìn)*品有*。不向非法企業(yè)和個(gè)人購(gòu)買*品，不使用假冒偽劣*品和過(guò)期、變質(zhì)*品，確保臨床醫(yī)療用*安全。
婦科門診病歷書寫篇五
門
（急）診病歷的寫法
門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過(guò)敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。
2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征（陽(yáng)性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見(jiàn)，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。
3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見(jiàn)及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。
4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無(wú)效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來(lái)會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見(jiàn)，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。
7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
初診記錄
xxxx年xx月xx8
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。
自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無(wú)發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無(wú)規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。
過(guò)去健康，無(wú)肝病及胃病史。
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
醫(yī)師簽名：xxx
復(fù)診記錄
xxx年xx月xx日
病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
處理：
14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
婦科門診病歷書寫篇六
門診98184人次，急診3564人次；觀察室門診留觀病人1628人次；健康檢查5083人次。門診病歷書寫合格率＞90%，門診處方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院總天數(shù)28913，出院者平均住院天。床位使用率，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。入院診斷符合率＞85% 。住院病歷甲級(jí)病案率＞85%，無(wú)丙級(jí)病歷。
住院病人手術(shù)人次719例，麻醉719例，無(wú)菌手術(shù)（i級(jí)切口）愈合719例。危重病人搶救成功率100%。無(wú)醫(yī)療事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生；放射科胸透3294人次，胃腸造影393人次，攝片4339張，甲級(jí)片率達(dá)到＞40%；dr、500max線檢查陽(yáng)性率＞70%；昏迷癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)0；5種護(hù)理表格書寫合格率＞85%；基礎(chǔ)護(hù)理合格率＞80%；護(hù)理技術(shù)操作＞85%；常規(guī)器械消毒合格率100%；一人一針一管執(zhí)行率100%；藥房調(diào)劑處方107170張；檢驗(yàn)科檢驗(yàn)81155項(xiàng)次，臨床用血32單位；b超室b超檢查5665項(xiàng)次。
全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)16次；科室學(xué)習(xí)培訓(xùn)149次（其中內(nèi)科醫(yī)生組12次，內(nèi)科護(hù)理組12次、外科醫(yī)生組12次、外科護(hù)理組18次、婦產(chǎn)科醫(yī)生組12次、婦產(chǎn)科護(hù)理組15次、門診醫(yī)生組12次、門診護(hù)理組12次、藥劑科12次，醫(yī)技科室12次，中醫(yī)科醫(yī)生組12次，中醫(yī)科護(hù)理組12次）；業(yè)務(wù)考核測(cè)試9次，平均考核成績(jī)?nèi)窟_(dá)到良好以上。參加廈門市繼續(xù)教育10人次。參加各種培訓(xùn)班11人次。
進(jìn)一步建立和健全了醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。 調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院各種業(yè)務(wù)管理組織和領(lǐng)導(dǎo)小組。
（一）質(zhì)量為本，樹立質(zhì)量第一觀念；
堅(jiān)持以病人為中心、以質(zhì)量為核心?的原則，樹立質(zhì)量第一的主導(dǎo)思想，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院調(diào)整充實(shí)了‘醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)組’。質(zhì)量考評(píng)組每月定期檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。門、急癥病歷，病歷質(zhì)量逐步提高，規(guī)范率達(dá)到95%以上；每月抽查門診處方，評(píng)價(jià)處方，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改正；加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每季組織一次醫(yī)生、護(hù)士、三基考試，醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)逐步提高； 加強(qiáng)了臨床醫(yī)生依法執(zhí)業(yè)的意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)和醫(yī)療安全教育，建立了醫(yī)患談話制度，手術(shù)、住院和特殊診療全部與患者或者其親屬簽訂知情同意書、特殊診療知情同意書等醫(yī)療文書，規(guī)范了醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為。
護(hù)理質(zhì)量得到了進(jìn)一步的加強(qiáng)，并對(duì)護(hù)理文書的書寫作了重點(diǎn)檢查；注重護(hù)士禮儀知識(shí)培訓(xùn)和規(guī)范護(hù)士工作行為，并完成了新上崗護(hù)士的培訓(xùn)與考核。
（二）醫(yī)德為重，建立新型醫(yī)患關(guān)系；
加強(qiáng)員工的職業(yè)道德建設(shè)，樹立全心全意為患者服務(wù)的宗旨。通過(guò)對(duì)門診患者和住院病人的調(diào)查，他們對(duì)我院?jiǎn)T工的服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)程序等都十分滿意，患者滿意度在95%以上；門診收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，用電子顯示屏滾動(dòng)播出，自覺(jué)接受社會(huì)和患者的監(jiān)督；門診、住院部堅(jiān)持?一日清單?制；多次收到患者的表?yè)P(yáng)來(lái)信。
（三）預(yù)防為主，加強(qiáng)疾病控制管理；
1、為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，我院成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，多次組織全院職工學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，進(jìn)行了3次培訓(xùn)與測(cè)試。
對(duì)消毒、滅菌效果定期監(jiān)測(cè)，滅菌合格率達(dá)100%，紫外線消毒、滅菌率達(dá)100%，未發(fā)生院內(nèi)感染病例。
2、做好傳染病的防治工作
調(diào)整充實(shí)了傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)行了3次傳染病防治知識(shí)和疫情報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)與測(cè)試。對(duì)發(fā)熱病人進(jìn)行了登記報(bào)告和預(yù)檢分診。應(yīng)急醫(yī)療搶救小組進(jìn)行了人員調(diào)整，隨時(shí)做好應(yīng)急突發(fā)事件的醫(yī)療救護(hù)準(zhǔn)備。
1.全年發(fā)生較大醫(yī)療糾紛4起，賠償各種費(fèi)用達(dá)*萬(wàn)元，且對(duì)醫(yī)院的聲譽(yù)造成了一定的不良影響。
2.醫(yī)保住院病人的管理方面存在一些問(wèn)題，與患者之間的溝通解釋不夠；管理上存在抓細(xì)節(jié)不夠；服務(wù)質(zhì)量還要再提高；醫(yī)療設(shè)備還要再補(bǔ)充，醫(yī)療技術(shù)力量還要再調(diào)整等等。
婦科門診病歷書寫篇七
二、掌握門診處方規(guī)則。
一、由教師向?qū)W生介紹兒科門診見(jiàn)習(xí)注意事項(xiàng)。(一)遵守門診工作制度。愛(ài)護(hù)公物，保持整潔。(二)各種記錄及申清單必須由老師審核簽名。(三)尊敬老師，服從安排。
二、教師講解兒科門診病歷內(nèi)容與要求：
(一)填寫病歷首頁(yè)各項(xiàng)(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過(guò)敏史、日期等)。
(四)體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。(五)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查結(jié)果。(六)最后寫出診斷和治療意見(jiàn)以及進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。(七)簽名(學(xué)生先簽名，老師審查后再簽名)。(八)力求記錄規(guī)范、書寫整潔、簽名應(yīng)清楚。
2001年10月10日8am，兒科，男，4歲 咳嗽4天
患兒因受涼于本月6日出現(xiàn)單聲咳嗽，以夜間為重，同時(shí)伴有低熱，無(wú)氣促、發(fā)紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來(lái)二便如常，食欲未減，精神好。患兒既往體健，家族中無(wú)結(jié)核病患者。無(wú)藥物過(guò)敏史。
體查：t38.2℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等。咽紅，雙扁桃體i度，充血，未見(jiàn)膿性分泌物，無(wú)三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。
青霉素注射液 80萬(wàn)u×6支
用法： 0.15 發(fā)熱高于39℃時(shí)口服。
兒科門診復(fù)診病歷示范二： 2001年10月5日8am 兒科
用法: 4ml 每日二次
1、見(jiàn)習(xí)學(xué)生所開的門診處方一律要用標(biāo)準(zhǔn)格式書寫，所開的一切處方均應(yīng)經(jīng)教師審查簽名，否則不予生效，更不準(zhǔn)臨摹教師書體簽名。
2、門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文，但字跡必須清楚。
3、一般門診處方一次開藥3～4天，慢性疾病如支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可一次開藥1～2個(gè)月；危急重癥則臨時(shí)開藥。
sig：0.2 sos． 醫(yī)生簽名：宋新民
四、兒科門診常用藥物及劑量：
2、氨芐青霉素ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，靜推或靜滴。用藥前皮試。
3、羥氨芐青霉素(阿莫西林)amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉劑125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生兒50mg／kg?d。分3～4次口服。
4、頭孢氨芐(先鋒霉素ⅳ，頭孢霉素ⅳ)cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。
6、羅紅霉素(50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。
7、小諾霉素(小諾米星)micronomycin（針劑30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。
8、雙嘧啶(sd—tmp)，dmd(糖漿劑，每10ml含sd 0.5g，tmp 0.062g)2～6歲10ml／日，6～12歲20ml／日，分2次服。
11、異煙肼(雷米封)rimifon，inh(0．1g／片，針劑：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次頓服。
13、制霉菌素(50萬(wàn)u／片)
新生兒：40萬(wàn)u～80萬(wàn)u／日 分四次口服 2y：40萬(wàn)u～80萬(wàn)u／日 分四次口服 2y：100萬(wàn)u～200萬(wàn)u／日 分四次口服。
14、復(fù)方阿斯匹林：a?p?c(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要時(shí)口服。
16、速尿(呋喃苯胺酸)：furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，靜注，肌注l～2mg／kg?次。
17、利血平reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或靜注為0.07mg／kg／次，極量為1.5～2mg／次。
18、復(fù)方甘草合劑(棕色合劑)：brown mixture lml／歲?次，一日3～4次口服。
19、氨茶堿 aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小兒一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。靜注或靜滴，2～4mg／kg?次。
20、硫酸阿托品atropine sulfate(片劑：0.3mg／片，針劑：0.5mg／支，lmg／支)，小兒一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、靜注。搶救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，靜脈注射，每15～30分鐘一次。
21、毛花甙丙(西地蘭)cedilanid，(針劑；0.4mg／2m1)飽和量：2歲0.03～0.04mg／kg，2歲0.02～0.03mg／kg，肌注或稀釋后靜注，首次劑量給飽和量的1／2，余量分二次，每4～6小時(shí)一次。
22、普羅帕酮(心律平)：propafenone(片劑：150mg／片，針劑：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。靜注：0.5～lmg／kg?次，在心電監(jiān)護(hù)下20分鐘后可重復(fù)用1次。
23、甲基磺酸酚妥拉明：(芐胺唑啉)phentolamine, regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀釋后靜滴。
24、甘露醇：mannitoi(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小時(shí)內(nèi)靜滴或靜注，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)。
26、枸椽酸哌嗪(驅(qū)蛔靈)：piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖漿：160mg／m1)。驅(qū)蛔蟲：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，連服2日，睡前頓服； 驅(qū)蟯蟲：60mg／kg?d，分2次服，1日不超過(guò)2g，連服7～10日。
27、強(qiáng)的松：prednisone，(片劑：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。
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