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中醫(yī)骨科住院病歷篇一
一、工作重點(diǎn)
1.深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理，推行崗位設(shè)置，體現(xiàn)彈性排班。
2.優(yōu)化護(hù)理績(jī)效考核方案。
3.制定分層級(jí)培訓(xùn)、考核并組織實(shí)施。
3.積極開展護(hù)理會(huì)診、查房、疑難危重病討論工作，使護(hù)理人員在工作中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中總結(jié)。
4.修訂完善入院、手術(shù)、出院健康教育手冊(cè)。
5.加強(qiáng)科內(nèi)環(huán)境、衛(wèi)生監(jiān)控，嚴(yán)格遵守執(zhí)行消毒隔離制度。
二、工作目標(biāo)
1.不斷加強(qiáng)科內(nèi)護(hù)理醫(yī)療文化的打造與渲染，使姐妹們?cè)谡?、溫暖的氛圍中健康快樂的工作、生活與成長。
2.圍繞優(yōu)勢(shì)病種方案，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理的學(xué)習(xí)，積極開展辯證施護(hù)，提高中醫(yī)技術(shù)水平，使中醫(yī)技術(shù)達(dá)到較好的療效。讓廣大的患者所接受。
3.繼續(xù)堅(jiān)持“以病人為中心，以服務(wù)質(zhì)量為核心”的工作思路，打造富有中醫(yī)護(hù)理文化的優(yōu)秀科室與團(tuán)隊(duì)。
二、工作具體實(shí)施
1.帶領(lǐng)護(hù)理單元認(rèn)真實(shí)施目標(biāo)責(zé)任制管理，增強(qiáng)奉獻(xiàn)、主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，質(zhì)量、安全意識(shí)，從而促使護(hù)理質(zhì)量提高。
2.將績(jī)效管理融入到護(hù)理程序、管理當(dāng)中，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬的激勵(lì)機(jī)制。
3.以嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度抓好每項(xiàng)護(hù)理工作的全程質(zhì)量管理，即基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，其中環(huán)節(jié)質(zhì)量是重點(diǎn)。做到無縫交接，保障病人安全。
4.帶領(lǐng)護(hù)理單元認(rèn)真實(shí)施目標(biāo)責(zé)任制管理，增強(qiáng)奉獻(xiàn)、主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，質(zhì)量、安全意識(shí)，從而促使護(hù)理質(zhì)量提高。
5.將績(jī)效管理融入到護(hù)理程序、管理當(dāng)中，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)思考，常常提問自己“假設(shè)我是他”我滿意這樣的護(hù)理嗎?不論什么品質(zhì)與來源的患者，均能不斷調(diào)適自我，以視對(duì)方為上帝，視對(duì)方為衣食父母的責(zé)任理念，努力做到讓患者滿意。
6.定期滿意度調(diào)查，加強(qiáng)患者健康教育。
中醫(yī)骨科住院病歷篇二
病歷書寫規(guī)范試題
一、是非題
1、病歷的原始性真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)光。(√)
2、醫(yī)囑資料及起始停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。(√)
3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。(×)
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(×)
5、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁，當(dāng)醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)
6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。(√)
7、門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)
8、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。(√)
9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)
10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。(√)
二、選取題
1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(d)醫(yī)師書寫。
a 、經(jīng)治醫(yī)師 b、實(shí)習(xí)醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d、以上均可
2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少(c) 天記錄一次病程記錄。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 5
3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院(b)小時(shí)內(nèi)完成。
a 、 24 b、 48 c、 36 d、 72
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后(b)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
a 、 5 b、 6 c、 7 d、 8
5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自 (d)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自 20(a)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 4
8、 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成， 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診 申請(qǐng)發(fā)出后(b)內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。
a 、 5分鐘 b、 10分鐘 c、 15分鐘 d、 20分鐘
9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)光，一般不超過(b)個(gè)字
a 、 12 b、 20 c、 24 d、 25
10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的(c)小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同 意談話。
a 、 24 b、 48 c、 72 d、 12
三、填空題：
1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。
3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。
4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實(shí)、 準(zhǔn)確、及時(shí)、（ 完整、）、（ 規(guī)范 ）。
5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。
6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時(shí)光）。
7、會(huì)診當(dāng) 天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（ 一 ）天、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。
8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。
9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對(duì)溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（ 100% ）。
10、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（ 臨時(shí)醫(yī)囑 ）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。
11、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名。
12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時(shí)內(nèi)完成。
13、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時(shí)內(nèi)完成。
14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計(jì)超過（ 10 ）個(gè)字應(yīng)重新書寫。
15、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護(hù)士 ）三方核對(duì)，并簽字。
16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。
17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書，同時(shí)要向患者說明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。
18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。
19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫；
20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。
四、簡(jiǎn)答題：
1、 首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？
答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。
2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？
答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？
答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名
4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？
主要透過對(duì)病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。
5、病歷書寫的基本原則是什么？請(qǐng)稍加分析
病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分； 及時(shí)書寫相關(guān)文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。
6、病程記錄范圍有哪些？
首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄
7、出院記錄資料包括什么？
資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
8、病歷的價(jià)值有哪些？
反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基
中醫(yī)骨科住院病歷篇三
在護(hù)理部的帶領(lǐng)下，緊緊圍繞工作目標(biāo)，加強(qiáng)安全管理；提高護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，為進(jìn)一步健全和完善各項(xiàng)護(hù)理工作，制定以下工作計(jì)劃：
一、認(rèn)真實(shí)施目標(biāo)責(zé)任制管理，增強(qiáng)奉獻(xiàn)、主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，質(zhì)量、安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度意識(shí)，從而促使護(hù)理質(zhì)量提高。
二、以嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度抓好每項(xiàng)護(hù)理工作的全程質(zhì)量管理，即基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量，其中環(huán)節(jié)質(zhì)量是重點(diǎn)。進(jìn)一步優(yōu)化排班，做到無縫交接，保障病人安全。
三、嚴(yán)格遵守執(zhí)行消毒隔離制度，作好病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作，結(jié)果達(dá)標(biāo)，同時(shí)，作好隨時(shí)消毒、終末消毒、日常消毒工作，不斷提高各級(jí)人員手衛(wèi)生觀念，逐漸提高全員手衛(wèi)生以從性。
四、加強(qiáng)護(hù)士在職教育，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，制定科室培訓(xùn)計(jì)劃，抓好護(hù)士的“三基”及?？萍寄苡?xùn)練與考核工作。
1、加強(qiáng)?？萍寄艿呐嘤?xùn)、基本技能考核：由科室護(hù)士長、示教員、理論負(fù)責(zé)人組成培訓(xùn)考核小組。制定出本科?？评碚撆c技能的培訓(xùn)與考核計(jì)劃，結(jié)合護(hù)理部計(jì)劃，對(duì)每位護(hù)士進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)與指導(dǎo)，對(duì)年內(nèi)計(jì)劃的各項(xiàng)基本技能內(nèi)容定期進(jìn)行考核，做到全員必須達(dá)標(biāo)，考核按實(shí)際工作中抽考，按計(jì)劃安排集中操作考試，理論考試的形式進(jìn)行，要求講究實(shí)效，不流于形式，為培養(yǎng)?？谱o(hù)士打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。
2、不斷檢索文獻(xiàn)資料搜集?？评碚撝R(shí)、邀請(qǐng)醫(yī)生授課，開展多樣化的護(hù)理查房、疑難病例會(huì)診討論會(huì)等，同時(shí)，有計(jì)劃的選送護(hù)士骨干外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)，以不同形式更新知識(shí)和技能，提高學(xué)術(shù)水平，做到理論知識(shí)扎實(shí)，操作膽大心細(xì)，不斷創(chuàng)新，鼓勵(lì)年輕護(hù)士對(duì)新知識(shí)與新技能的操作與掌握。不斷提高護(hù)士工作實(shí)踐能力。
五、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量過程控制，確保護(hù)理工作安全、有效。
1、在護(hù)理部的監(jiān)控管理下，繼續(xù)實(shí)行科室護(hù)理質(zhì)量管理護(hù)士長負(fù)總責(zé)，科室質(zhì)控組長、感控員配合管理，全科護(hù)理人員參與管理，明確各自的質(zhì)控點(diǎn)，增強(qiáng)全員質(zhì)量管理的意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量。
2、在新的一年內(nèi)每月組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房及教學(xué)查房，檢查梳理護(hù)理核心制度執(zhí)行及護(hù)理安全管理工作，排查護(hù)理質(zhì)量、安全管理疏漏環(huán)節(jié)，確保護(hù)理核心制度、患者安全管理制度的執(zhí)行落實(shí)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者護(hù)理安全。
3、強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)制度，對(duì)有疑問的醫(yī)囑及時(shí)與醫(yī)生核對(duì)，并將操作過程遇到的特殊情況及時(shí)與醫(yī)生溝通反饋，以便于醫(yī)療計(jì)劃的進(jìn)一步完善，靜脈輸液、輸血、用藥等治療護(hù)理環(huán)節(jié)要求嚴(yán)格落實(shí)核對(duì)制度，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)主動(dòng)向病人或家屬明確交待注意事項(xiàng)及目的取得理解和配合，保證病人安全。
4、加強(qiáng)圍手術(shù)期病人管理，加強(qiáng)對(duì)于管道滑脫（如導(dǎo)尿、傷口引流管路病人）、跌倒/墜床、壓瘡高危病人的護(hù)理管理、健康宣教工作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。
六、對(duì)于新調(diào)入、新畢業(yè)以及有思想情緒的護(hù)士加強(qiáng)管理、做到重點(diǎn)交待、重點(diǎn)跟班。新入院、新轉(zhuǎn)入，危重、大手術(shù)后病人、有發(fā)生醫(yī)療糾紛潛在危險(xiǎn)的病人重點(diǎn)檢查和監(jiān)控管理。節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時(shí)間、a班與p班、p班與夜班時(shí)間段的交班均要加強(qiáng)監(jiān)督和管理。不斷關(guān)心每一位護(hù)士的工作、生活與心理動(dòng)態(tài)，及時(shí)排解各種糾結(jié)與疑惑。
七、堅(jiān)持毒麻藥品、搶救藥品、用物班班交接，各種搶救儀器、治療儀器保持功能狀態(tài)，保持搶救物品良好率達(dá)100%，保證醫(yī)療、護(hù)理工作的有序進(jìn)行。
八、進(jìn)一步深入開展推進(jìn)落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。
九、認(rèn)真落實(shí)護(hù)理各項(xiàng)指標(biāo)的完成。
1、護(hù)理人員對(duì)高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≧95%
2、護(hù)理文書書寫合格率≧90%
3、護(hù)士長工作質(zhì)量合格率≧90%
4、特級(jí)護(hù)理合格率≧90%
5、病區(qū)管理質(zhì)量合格率≧90%
6、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵知曉率100%
7、一人一針一管執(zhí)行率100%
8、一床一巾使用率100%
9、一次性注射器、輸液（血）器用后毀型，一次性醫(yī)療物品分類盛裝，回收率100%
10、責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情知曉率≧80%
11、護(hù)理人員專業(yè)理論考核合格率≧90%（合格分80分，及格分60分）
12、應(yīng)用qcc進(jìn)行質(zhì)量管理，每個(gè)病房開展qcc≧1圈
13、責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)率≧90%
14、護(hù)理人員培訓(xùn)率達(dá)100%
15、年工作計(jì)劃完成率≧90%
16、急救器材及藥品完好率100%
17、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≧92%
18、護(hù)士工作質(zhì)量合格率≧90%
19、護(hù)理人員專業(yè)技能考核合格率≧90%（合格分90分）
20、年非難免壓瘡發(fā)生率0
21、一級(jí)護(hù)理合格率≧90%
22、毒麻精藥品安全管理合格率100%
23、高危和特殊藥品警示標(biāo)識(shí)符合率100%
24、病區(qū)“12s”管理合格率≧90%
25、護(hù)士對(duì)護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告制度、流程和知曉率100%
26、標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范、標(biāo)本合格率≧95%
27、高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≧95%
28、護(hù)理人員對(duì)患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≧90%
29、護(hù)理人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率100%
30、健康教育覆蓋率100%
31、患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度≧90%
中醫(yī)骨科住院病歷篇四
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求
第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。
第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求
中醫(yī)骨科住院病歷篇五
病歷書寫規(guī)范考試題
一、決定題
1、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（ × ）
2、 上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的職責(zé) （√ ）
3、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄。（√ ）
4、 門診病歷能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（ × ）
5、 所有醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷資料（√ ）
6、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（ × ）
7、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（√ ）
8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√ ）
9、醫(yī)囑資料及起始、停止時(shí)光應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（ × ）
10、轉(zhuǎn)科記錄不能夠代替階段小結(jié)。（ × ）
11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般狀況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊狀況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（ × ）
12、一般狀況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√ ）
13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，貼合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√ ）
14、單位體積空氣中，實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比叫絕對(duì)濕度 （ × ）
15、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過10個(gè)字。 （ × ）
16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （√ ）
17、入院記錄書寫中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加“”以示區(qū)別 （ × ）
18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。 （√ ）
19、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)光最長的疾病。 （√ ）
20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 （ × ）
21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略，只補(bǔ)充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。 （√ ）
22孫子女、外孫子女 。 （√ ）
23、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由貼合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。 （√ ）
24、多科室、多名術(shù)者共同完成一臺(tái)手術(shù)，由手術(shù)者分別書寫手術(shù)記錄。 （√ ）
25、首次病程記錄中，有病理證實(shí)、病情單一，無雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷 （√ ） 26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動(dòng)收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人 （ × ）
27、搶救時(shí)，知情同意書當(dāng)所有患方相關(guān)人員無法簽字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人能夠簽字 （√ ）
28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（ × ）
29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如患兒年齡為2個(gè)月又15天，寫為：2 15/30 （√ ）
30、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中的單項(xiàng)否決項(xiàng)為乙級(jí)病歷（ × ）
二、單選題：（每題1分）
1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號(hào)規(guī)定，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（ c ） 起施行。
a、1月1日 b、2月1日 c、3月1日 d、4月1日
2、問診正確的是（ d ）
a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適
3、入院記錄的書寫形式不包括（ c）
a。 再次或多次入院記錄 b。 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄
c。 死亡病例討論記錄 d。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄
4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項(xiàng)不正確（ d ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后
5、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（ b ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史
6、現(xiàn)病史資料不包括（ c ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 性別、年齡、職業(yè) d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果
7、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ c ）
a。 現(xiàn)病史 b。 既往史 c。 個(gè)人史 d。家族史
8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括 （ c ）
a、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后 b、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后 c、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前 d、本科疾病在前，他科疾病在后
9、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（d ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見 d。每一天均應(yīng)記錄一次
10 、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ c ）
a。 家族史 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史
11、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（ c ）
a。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c。家族遺傳病史 d。輸血史
12、病歷書寫不正確的是（ d ）
a，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b。手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫
c。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫 d。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫
13、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ a ）
a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次
c。危重病人的病程需每一天或隨時(shí)記錄 d。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中
14、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（ d ）
a。一級(jí)護(hù)理的病人 b。 危重病人 c。病情可能變化的病人 d。以上都是
15、 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 （ d ） 醫(yī)師書寫。
a、經(jīng)治醫(yī)師 b、實(shí)習(xí)醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d、以上均可
16、 書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（ c ） 天
記錄一次病程記錄。
a、1 b、2 c、3 d、5
17、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（ b ）小時(shí)內(nèi)完成。
a、24 b、48 c、36 d、72
18、首頁手術(shù)操作填寫時(shí)，下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍 :（c）
a。手術(shù)者 b。第一助手 c巡回護(hù)士 。d。麻醉醫(yī)師
19、患者住院時(shí)光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ a ）作為病情及診療狀況總結(jié)。
a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長短 d。 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)
20、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ b ）
a。小時(shí) b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻
21、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（ d ）內(nèi)書寫。
a。 1小時(shí) b。 2小時(shí) c。3小時(shí) d。 即刻
22、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在（ a ）小時(shí)內(nèi)完成。
a。24 b。48 c。72 d。10分鐘
23、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ b ）小時(shí)內(nèi)完成
a。轉(zhuǎn)入前 b 24小時(shí)。 c。48小時(shí)。 d。 72小時(shí)
24、下列哪些資料無需另立專頁書寫（ d ）
a。 會(huì)診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術(shù)前討論記錄 d。 階段小結(jié)
25、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（ b ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出
現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>
26、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（ d ）
a。胃大部切除 b。 胃癌手術(shù) c。 食道癌手術(shù) d。以上都對(duì)
27、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，不記錄（ d ）
a。名稱 b。型號(hào) c。使用數(shù)量 d。 地址
28、某病人的出院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為 （ b ）
a、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 b、急性膈面正后壁心肌梗死 c、急性心肌梗死 d、心力衰竭
29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ a ）
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確
30、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ a ）
a?？浦魅?b。經(jīng)管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d。主任醫(yī)師
31、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（ b ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>
32、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ d ）
a。術(shù)后6小時(shí) b。術(shù)后8小時(shí) c。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后即刻
33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后
（ b ） 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
a、即刻 b、6 c、8 d、24
34、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ d ）
a。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記錄 c。無記錄者不按搶救計(jì)算 d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗
35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（ a ）
a。 死亡時(shí)光 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。疾病的診斷
36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ a ） 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。
a、1 b、2 c、3 d、4
37、入院記錄應(yīng)在多長時(shí)光內(nèi)完成（ b ）
a。8小時(shí) b。24小時(shí) c。48小時(shí) d。出院時(shí)
38、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ b ）
a。小時(shí) b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻
39、 狹義的病案管理是指 （ c ）
a 衛(wèi)生信息管理 b 僅對(duì)病案的回收、整理
c 對(duì)病案物理性質(zhì)的管理 d 包含信息的加工、利用
40、下方哪個(gè)不是病案信息的作用（ c ）
a醫(yī)療作用 b醫(yī)院管理作用 c參考作用
d醫(yī)療付款作用 41、相關(guān)疾病的診斷分組簡(jiǎn)稱: （ b ）
a、drg b、 drgs c 、pps d、 ppg
42、住院病歷工作流程的第一步:（ b ）
a病案科 b住院登記 c 掛號(hào)室 d 臨床科室
43、減少和避免病案號(hào)的錯(cuò)號(hào)、漏號(hào)、重號(hào)現(xiàn)象，主要應(yīng)由下列哪些人員負(fù)責(zé) （ a ）
a 病案管理人員 b 病案科主任 c 住院登記處 d 掛號(hào)工作人員
44、關(guān)于病案科（室）的職責(zé)與功能，下列敘述哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的（ a ）
a 審批申報(bào)病案表格，監(jiān)控病案記錄資料、項(xiàng)目、格式的設(shè)置，提出表格印刷、式樣的要求
b 滿足院內(nèi)、外及社會(huì)需求，帶給信息服務(wù)
c 帶給各級(jí)各類信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，參與醫(yī)院管理
d 貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度
45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間 c
a 1~2年 b 3~4年 c 5年以上 d 10年以上
46、病案保護(hù)工作的好處在于最大限度的保護(hù)病案c
a 方便性 b 適用性 c 完整性 d 耐用性
47、下列哪一項(xiàng)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠不帶給申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制（ d）
a 體溫單 b 醫(yī)囑單 c 檢驗(yàn)報(bào)告單 d 會(huì)診單
48、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯(cuò)誤的有： d
a、負(fù)責(zé)門診、急診、住院和健康病案的供應(yīng)
b、負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)
c、負(fù)責(zé)整理查找粘貼各種回報(bào)單及病案單頁
d、負(fù)責(zé)對(duì)外友好醫(yī)院的供應(yīng)
49、關(guān)于病案的銷毀，下列敘述哪一項(xiàng)錯(cuò)誤d
a 由病案委員會(huì)討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定
b 病案管理人員不得擅自決定銷毀
c 對(duì)有歷史價(jià)值的病案資料應(yīng)請(qǐng)示有關(guān)國家檔案部門
d 一般最好以年度為界限進(jìn)行銷毀
50、《_電子簽名法》于什么時(shí)光實(shí)施：a
a、4月1日 b、209月1日
c、4月1日 d、年9月1日
51、《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中有多少項(xiàng)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決：a
a、14項(xiàng) b、15項(xiàng) c、16項(xiàng) d、44項(xiàng)
52、下列哪項(xiàng)為住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的單項(xiàng)否決：b
a、醫(yī)院感染未填寫 b、手術(shù)者未參加術(shù)前討論 c、藥物過敏
未填寫 d、術(shù)前小結(jié)資料不完整
53、計(jì)算實(shí)際住院天數(shù)正確的是：（ b ）
a、入院與出院日分別計(jì)算兩天 b、入院日與出院日只計(jì)算一天
c、入院與出院日不計(jì)算 d、出院日期減去入院日期
54、國際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（ b ）
a 按必須的規(guī)則 b 編碼的方法 c 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率
d 根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度
55、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案保存期不得少于 （ d ）
a b c 25年 d 30年
56、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案不得少于（ a ）
a 15年 b 20年 c 25年 d 30年
57、病案庫房建筑的耐火等級(jí)為：b
a 一級(jí) b 一級(jí)以上 c 二級(jí)以上 d三級(jí)以上
58、病案庫房的建筑原則不應(yīng)是：（ a ）
a 方便 b 經(jīng)濟(jì) c 適用 d 美觀
59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房?jī)?nèi)就應(yīng)：（ d ）
a 安置有火災(zāi)報(bào)警裝置和消防設(shè)備 b 嚴(yán)禁吸煙和使用明
火 c 電源線路要經(jīng)常檢修 d 以上都對(duì)
60、最耐久的字跡材料是：（ d ）
a 藍(lán)黑墨水 b 純藍(lán)墨水 c 紅墨水 d 碳素墨水
三、填空題：（每題1分）
1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。
3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。
4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實(shí)、 準(zhǔn)確、及時(shí)、（ 完整、）、（ 規(guī)范 ）。
5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷務(wù)必用紅筆。
6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時(shí)光）。
7、會(huì)診當(dāng) 天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（ 一 ）天、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。
8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。
9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對(duì)溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達(dá)（ 100% ）。
10、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（ 臨時(shí)醫(yī)囑 ）是指有效時(shí)光在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。
11、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名。
12、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時(shí)內(nèi)完成。
13、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時(shí)內(nèi)完成。
14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計(jì)超過（ 10 ）個(gè)字應(yīng)重新書寫。
15、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護(hù)士 ）三方核對(duì)，并簽字。
16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達(dá)診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。
17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書，同時(shí)要向患者說明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。
18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。
19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫；
20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。
四、簡(jiǎn)答題：
1、 首次病程記錄的資料包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)資料是什么？
答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。
2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？
答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？
答：資料包括操作名稱、操作時(shí)光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名
4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？
主要透過對(duì)病案（病歷）書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時(shí)性等）進(jìn)行全面監(jiān)控。
監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點(diǎn)。
5、病歷書寫的基本原則是什么？請(qǐng)稍加分析
病歷書寫的基本原則是客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實(shí)查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達(dá)；準(zhǔn)確提煉、表達(dá)充分； 及時(shí)書寫相關(guān)文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)。
6、病程記錄范圍有哪些？
首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記
錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄
7、出院記錄資料包括什么？
資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
8、病歷的價(jià)值有哪些？
反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基
中醫(yī)骨科住院病歷篇六
門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一、門診病歷書寫的一般要求
(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號(hào)。
(二)、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。
(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。
(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡(jiǎn)明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
(五)、各種檢查申請(qǐng)單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，
并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中。
(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。
(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級(jí)會(huì)診，或門診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。
(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。
(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。
(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。
二、門診病歷書寫的基木格式
(一)、就診日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查體和?？魄闆r：
(六)、輔助檢查結(jié)果：
(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。
(八)、診治意見;
(九)、醫(yī)師簽名。
三、初診病歷記錄要求
(一)、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時(shí)間)、科別、患者性別、年齡。
(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。
(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點(diǎn)和特點(diǎn)。
(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。
(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。
1、臨床診斷的書寫，對(duì)已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。
2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。
(七)、處理意見：
1、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目;
2、記錄所采取的各種治療措施;
3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;
4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;
5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。
6、如病情需要請(qǐng)求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。
(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
四、復(fù)診病歷記錄要求
(一)、一般項(xiàng)目：就診日期、科別。
(二)、主訴：簡(jiǎn)要的主訴。對(duì)本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;
(三)、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。
(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。
(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。
(六)、診斷：如無變化，可以簡(jiǎn)略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時(shí)的診斷。
(七)、處理意見：
1、對(duì)進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：
(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;
(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;
(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。
2、余栗求同初診病歷。
(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。
門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。
2.記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡(jiǎn)要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項(xiàng)。
3.復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病情變化和診療效果。包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對(duì)一時(shí)難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.
4.急、重、危病人就診時(shí)，必須記錄就診時(shí)間到分鐘，除簡(jiǎn)要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施。對(duì)門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間和死亡診斷，并在死亡后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時(shí)完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會(huì)診申請(qǐng)單。若病人行動(dòng)不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)生前來會(huì)診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會(huì)診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對(duì)病人作妥善處理。
7.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號(hào)科別：普內(nèi)科
xxxx年xx月xx8
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個(gè)月。
自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個(gè)月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
中醫(yī)骨科住院病歷篇七
單選題：（每題：1分、共20分）
1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（ ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥
的可能
d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 e。。文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確
2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（ ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。各級(jí)醫(yī)師查房及
會(huì)診意見
d。每一天均應(yīng)記錄一次 e。臨床操作及治療措施
3、病歷書寫不正確的是（ ）
a，入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 b。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 c。接收記錄有
理解科室醫(yī)師書寫 d。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 e。手術(shù)記錄凡參加
手術(shù)者均可書寫
4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ ）
a。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次 c。危重病
人需每一天或隨時(shí)記錄 d。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中 e。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)
果及分析意見
5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（ ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級(jí)醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、
手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)
d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名
6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ ）
a。指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記
錄 c。無記錄者不按搶救計(jì)算 d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次
搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗
7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先
的字跡 c。應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡
清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確
8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ ）
a。術(shù)后6小時(shí) b。術(shù)后8小時(shí) c。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后即刻 e。術(shù)后
24小時(shí)
9、問診正確的是（ ）
a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里
急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適 e腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎
10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)光內(nèi)完成（ ）
a。7天 b。9天 c。14天 d。3天 e。24小時(shí)
11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（ ）
a。科主任 b。經(jīng)管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d。主任醫(yī)師
e。住院醫(yī)師
12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族史
13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族史
14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個(gè)人史 e。家族
15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時(shí)內(nèi)完成
a。8小時(shí) b 24小時(shí)。 c。48小時(shí)。 d。 72小時(shí) e。6小時(shí)
16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程
a。3天 b。1天 c2天 。d。4天 e。5天
17、患者住院時(shí)光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療狀況總結(jié)。
a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)光長短 d。
病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)
18、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（ ）
a。小時(shí) b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時(shí)刻
19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（ ）后書寫。
a。 1小時(shí) b。 2小時(shí) c。3小時(shí) d。 即刻
20、科簡(jiǎn)會(huì)診一般應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)完成。
a。24 b。48 c。72 d。10分鐘
多選題：(每題2分：共20分)
1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ ）
a。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史
e，預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史
2、下列哪些資料應(yīng)另立專業(yè)書寫（ ）
a。 會(huì)診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術(shù)前討論記錄 d。 階段小結(jié) e。出院小結(jié)
3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ ）
a。胃大部切除 b。 胃癌手術(shù) c。 食道癌手術(shù) d。 患者病情較重難度大
的手術(shù)
4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）
a。一級(jí)護(hù)理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人 d。 當(dāng)天術(shù)后
的病人 e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人
5、現(xiàn)病史資料包括（ ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 診療經(jīng)過及結(jié)
果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果 e。 性別、年齡、職業(yè)
6、住院志的書寫形式包括（ ）
a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。 24小時(shí)內(nèi)
入出院記錄 d。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 e。死亡病例討論
7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ ）
a。名稱 b。型號(hào) c。使用數(shù)量 d。 廠家 e。
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）
a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死
亡時(shí)光
9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（ ）
a。住院病歷號(hào) b。 診斷 c。 輸血指征 d。 輸血前有關(guān)檢查
e。 醫(yī)師簽名并填寫日期
10、門診病歷包含（ ）
a。病歷首頁 b。病歷記錄 c。檢查單 d。 檢查報(bào)告單
e。 醫(yī)學(xué)影像檢查治療
決定題：（每題2分：共20分）
1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。
（ ）
2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。
（ ）
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。
（ ）
4、入院記錄書寫中對(duì)患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)
別 （ ）
5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)
人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。 （ ）
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主
任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 （ ）
7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告
知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）
8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。
（ ）
9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)
囑。 （ ）
10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)光不應(yīng)超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。
（ ）
填空題：（每題2分：共20分）
1、手術(shù)記錄應(yīng)在（ ）小時(shí)內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ ）審閱后簽名。
2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（ ）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ ）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ ）小時(shí)內(nèi)完成。
3、交班記錄應(yīng)在交班前由（ ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ ）小時(shí)內(nèi)完成。
4、病歷書寫應(yīng)遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原則。
5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ ）處或累計(jì)超過（ ）個(gè)字應(yīng)重新書寫。
6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（ ）、（ ）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。
7、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對(duì)，并簽字。
8、門診手冊(cè)封面資料應(yīng)當(dāng)包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。
9、修改病歷者用（ ）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（ ）色墨水筆簽全名，并注明（ ）及（ ）。
10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（ ）行簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。
簡(jiǎn)答題：（每題5分：共20分）
1上級(jí)醫(yī)師查房記錄資料有哪些？
2、既往史記錄的順序和資料？
3、日常病程記錄的資料有哪些？
4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？
病歷書寫規(guī)范測(cè)試答案
單選：
1。d 2。d 3。e 4。a 5。b 6。d 7。a 8。d 9。d
10。a 11。a 12。b 13。c 14。d 15。b 16 。a 17。 a 18。b
19。。 d 20。b
多選：
1。abde 2。abce 3。 abcd 4 。abcd 5。 abcd 6。abcd 7。 abcd
8。abcd 9。abcde 10。abcde
填空題
1。24 手術(shù)者 2。2 48 72 3。交班醫(yī)師 24 4?？陀^ 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 5。3 10 6。病性診斷 病位診斷 7。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士 8。
姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9。紅 紅 職稱 修改時(shí)光 10。1/3
決定題：
1?！?。 ×3?！?。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√
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