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上市公司融資融券業(yè)務(wù) 上市公司與券商開展融資融券業(yè)務(wù)篇一
甲方(委托人)：___________(或授權(quán)代理人)：__________
乙方：_____證券股份有限公司__________________證券營業(yè)部
甲、乙雙方依《證券法》有關(guān)規(guī)定，就甲方委托乙方代理有價(jià)證券買賣及相關(guān)業(yè)務(wù)達(dá)成以下協(xié)議，以資共同信守。
第一條開戶
1.甲方在委托乙方進(jìn)行證券買賣活動(dòng)前，必須填寫詳細(xì)的開戶資料，同時(shí)還必須出示身份證、證券賬戶卡原件和復(fù)印件。甲方可選擇預(yù)留一至兩個(gè)銀行提款帳號(hào)，以備日后提款時(shí)專戶出款。
甲方開戶時(shí)須預(yù)留交易和保證金存取兩個(gè)密碼為將來交易、提款等活動(dòng)之用;如甲方為機(jī)構(gòu)，則還須另行預(yù)留印鑒(工商營業(yè)執(zhí)照、印鑒)。
2.在乙方開戶的投資者必須辦理滬市全面指定交易手續(xù)。辦理指定交易手續(xù)時(shí)，投資者必須提供本人身份證、上海股東卡，并簽定“上海指定交易協(xié)議書”一式兩份。
第二條代理
甲方如授權(quán)他人代理證券開戶、買賣、交割、轉(zhuǎn)托管、提款等行為，則必須開具《授權(quán)委托書》，寫明代理人姓名和身份證號(hào)碼、代理事項(xiàng)、權(quán)限，并由雙方簽名蓋章。同時(shí)必須帶齊代理人與授權(quán)人的身份證及授權(quán)人的證券賬戶卡。
第三條買賣委托
甲方在乙方開戶后，自動(dòng)享有柜臺(tái)委托、電話自動(dòng)委托、小鍵盤自助委托、手機(jī)短信息、方式等委托方式。隨著乙方新業(yè)務(wù)品種的開展，乙方提供的新委托方式視同甲方當(dāng)然采用，如甲方需排除乙方提供的委托方式中的任何一種，應(yīng)進(jìn)行特別聲明。
甲方進(jìn)行當(dāng)面柜臺(tái)委托時(shí)，必須提供有權(quán)人(指甲方本人或其授權(quán)代理人，下同)身份證、證券賬戶卡。乙方在審核后，方才執(zhí)行其委托指令。甲方使用其他委托方式進(jìn)行交易時(shí)，甲方輸入或使用的信息必須與預(yù)留的信息相符，否則，乙方工作人員或電腦程序?qū)⒕芙^執(zhí)行其委托指令。甲方的所有委托均于當(dāng)個(gè)交易日有效。
確認(rèn)甲方的委托方式有效、合法后，乙方應(yīng)及時(shí)執(zhí)行甲方的委托指令。如甲方需變更指令，則只在乙方確認(rèn)指令尚未執(zhí)行時(shí)方可為甲方辦理變更手續(xù)。
如果甲方未依約定及有關(guān)法律、法規(guī)等規(guī)定委托，則委托無效。
第四條清算交割
1.甲方在委托后可向乙方查詢是否成交，如有疑問，須在五個(gè)交易工作日之內(nèi)以書面形式向乙方查詢。原始委托交易記錄或憑證和對(duì)帳單為最終核查的依據(jù)。如甲方未按上述規(guī)定確認(rèn)，按已確認(rèn)處理。
2.甲方在營業(yè)時(shí)間可隨時(shí)要求乙方提供對(duì)帳單(交割單)，但不以此作為確認(rèn)成交的前提條件。
交易費(fèi)用
乙方對(duì)甲方委托的一切買賣，根據(jù)證券交易有關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)定收取手續(xù)費(fèi)及代扣印花稅等，乙方不另收其他費(fèi)用。
第五條分紅、派息、配股、保證金計(jì)息
1.乙方將甲方應(yīng)得的分紅派息等自動(dòng)劃入甲方的“保證金戶”和“證券賬戶”內(nèi)，除簽定代理配股協(xié)議外，甲方必須自行在有效期限內(nèi)辦理配股繳款手續(xù)。
2.甲方保證金余額利息，按中國人民銀行規(guī)定的同期活期儲(chǔ)蓄利率計(jì)算。乙方為甲方代扣代繳利息稅。
第六條保證金提取
甲方可以選擇乙方提供的以下方式提款：
[1]憑身份證和股東卡在乙方柜臺(tái)輸入保證金密碼取款：提款時(shí)須提供有權(quán)人的身份證、證券賬戶卡、保證金賬戶卡原件，同時(shí)輸入相符密碼。取款時(shí)現(xiàn)金當(dāng)面點(diǎn)清，離柜概不負(fù)責(zé)。
[2]選擇銀行專戶出款：提供有權(quán)人的身份證、證券賬戶卡，填寫保證金轉(zhuǎn)入銀行專戶(如存折)的轉(zhuǎn)帳單，同時(shí)輸入相符保證金密碼。若甲方為機(jī)構(gòu)還需提供預(yù)留印鑒，據(jù)此乙方將甲方的保證金轉(zhuǎn)入銀行專戶后，甲方在銀行辦理取款。
[3]通過電話自動(dòng)轉(zhuǎn)帳系統(tǒng)或電話銀行系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)轉(zhuǎn)帳操作：使用本方式提款須另行簽署有關(guān)申請(qǐng)文件。當(dāng)日轉(zhuǎn)出現(xiàn)金超過______萬元的，須提前一個(gè)交易日預(yù)約。
____________________
第七條銀行名稱帳號(hào)名稱存折帳號(hào)?
____________________________________________________________________________
第八條掛失、解掛、凍結(jié)、解凍
1.甲方的有關(guān)證件、資料、密碼遺失或被竊，有權(quán)人應(yīng)及時(shí)向乙方申請(qǐng)辦理掛失，因未及時(shí)辦理掛失手續(xù)而致責(zé)任或損失由甲方自己承擔(dān)。甲方可適時(shí)申請(qǐng)解掛，解掛時(shí)須提供有權(quán)人的身份證、證券賬戶卡原件。
2.乙方可根據(jù)有權(quán)人申請(qǐng)、甲乙雙方有關(guān)協(xié)議、或法律許可的司法及證券主管機(jī)關(guān)的要求對(duì)甲方賬戶實(shí)行凍結(jié)、解凍等操作。
第九條甲方聲明與保證
1.甲方保證遵守有關(guān)部門關(guān)于證券買賣及相關(guān)業(yè)務(wù)的規(guī)定。
2.甲方確認(rèn)本協(xié)議文本，并接受本協(xié)議所規(guī)定的全部條款;同意其后所進(jìn)行一切委托及有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)均受本協(xié)議之約束;對(duì)本協(xié)議內(nèi)容完全明白和認(rèn)可，并在明白和認(rèn)可后簽定本協(xié)議。
3.甲方承諾償付任何因其違約使乙方遭受的損失，乙方對(duì)甲方賬戶中的證券、價(jià)款享有扣留權(quán)。
甲方保證其所提供的一切資料皆為完整、真實(shí)、準(zhǔn)確及有效的，并同意乙方在開展業(yè)務(wù)時(shí)有權(quán)使用此等資料，直至收到甲方書面通知有關(guān)任何變更為止。資料如有錯(cuò)誤或變更，甲方保證立刻通知乙方，否則后果自負(fù)。
甲方明白證券買賣具有風(fēng)險(xiǎn)，即除可獲利外，亦可能蒙受損失。甲方確認(rèn)其所下達(dá)的所有證券買賣指令根據(jù)自身判斷作出，同意由此產(chǎn)生的一切風(fēng)險(xiǎn)均由甲方自身承擔(dān)。
甲方同意因人力不可抗拒或不可預(yù)測因素引致的甲方損失，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
第十條乙方特別聲明
1.當(dāng)甲方臨柜委托乙方辦理證券買賣及相關(guān)業(yè)務(wù)，如：辦理轉(zhuǎn)托管、提取保證金等，乙方皆遵守由其工作人員查驗(yàn)有關(guān)證件后再由電腦核實(shí)密碼的兩個(gè)順序不可顛倒的程序。甲方除非有相反證據(jù)，否則如果乙方執(zhí)行了甲方的委托指令，讓甲方提取了保證金，即表明乙方已按程序查驗(yàn)了相關(guān)證件并且表明甲方已輸對(duì)了密碼。甲方認(rèn)可乙方查驗(yàn)“人證”是否相符，“證證”是否相符，對(duì)于甲方證件被偽造或冒用及甲方密碼泄露而引致的損失不承擔(dān)任何責(zé)任。
2.甲方通過自助委托系統(tǒng)或自動(dòng)轉(zhuǎn)帳系統(tǒng)進(jìn)行證券買賣及相關(guān)業(yè)務(wù)的，包括電話自動(dòng)委托、小鍵盤自助委托、遠(yuǎn)程可視電話委托、網(wǎng)上交易、電話銀行系統(tǒng)自助轉(zhuǎn)帳等，任何人憑甲方自行設(shè)定的密碼進(jìn)行的一切交易、提款，均視為甲方親自辦理的有效委托，乙方對(duì)此不承擔(dān)任何責(zé)任。
3.除非經(jīng)甲方同意、法律許可司法及證券主管機(jī)關(guān)的要求，乙方不得擅自泄露甲方的委托事項(xiàng)及開戶資料。
4.若因電腦通訊系統(tǒng)發(fā)生故障或不可抗力事故以及乙方不可預(yù)測或不可控制因素而造成甲方不能正常交易，乙方不承擔(dān)責(zé)任，但乙方保證盡快采取其他方法使交易正常進(jìn)行。
第十一條其他補(bǔ)充條款
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第十二條附則
1.本協(xié)議經(jīng)甲方和乙方簽字后生效。
2.若乙方欲補(bǔ)充或修改非原則性的條款，則將新的內(nèi)容于營業(yè)場所以公告形式或其他有效方式告知甲方，甲方應(yīng)在公告或收到通知后50日內(nèi)及時(shí)到乙方柜臺(tái)辦理相應(yīng)手續(xù)。否則，視為甲方同意接受新的內(nèi)容，并將其作為協(xié)議的一部分。
3.甲方申請(qǐng)銷戶，或乙方通知或公告通知甲方銷戶時(shí)，協(xié)議終止。
4.本協(xié)議受國家和主管機(jī)關(guān)頒布的有關(guān)法律、法規(guī)及證券交易所業(yè)務(wù)規(guī)則之約束。未盡事宜，依據(jù)國家有關(guān)證券交易業(yè)務(wù)規(guī)則和金融慣例辦理。
5.本協(xié)議任何一方不得以不知有關(guān)法律、法規(guī)及業(yè)務(wù)規(guī)則而推諉根據(jù)這些法律、法規(guī)及業(yè)務(wù)規(guī)則應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。
6.本協(xié)議正本一式兩份，具有同等法律效力，簽約雙方各執(zhí)一份。
甲方簽名：__________________
身份證號(hào)碼：________________
郵編及通訊地址：____________
聯(lián)系電話：__________________
證券賬戶卡：深圳____________
上海________________________
乙方：______證券股份有限公司
__________證券營業(yè)部(蓋章)
經(jīng)辦人：____________________
_________年______月_______日
上市公司融資融券業(yè)務(wù) 上市公司與券商開展融資融券業(yè)務(wù)篇二
甲方姓名（名稱）：_________
身份證號(hào)碼（營業(yè)執(zhí)照編號(hào)）：_________
法定代表人：_________
機(jī)構(gòu)戶開戶代辦人姓名：_________
機(jī)構(gòu)戶開戶代辦人身份證號(hào)碼：_________
資金帳號(hào)：_________
上海a股帳號(hào)：_________
上海b股帳號(hào)：_________
深圳a股帳號(hào)：_________
深圳b股帳號(hào)：_________
聯(lián)系電話：_________
傳呼：_________
地址：_________
郵編：_________ ?乙方：_________
地址：_________
郵編：_________
聯(lián)系電話：_________
傳真：_________
依照《中華人民共和國證券法》、《_____》、《網(wǎng)上證券委托暫行管理辦法》、證券交易所交易規(guī)則和其他有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，甲乙雙方就甲方在乙方進(jìn)行網(wǎng)上證券委托事宜達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 雙方共同遵守國家法律、法規(guī)以及證券主管機(jī)關(guān)制定的有關(guān)規(guī)定、條例。
第二條 網(wǎng)上證券委托是指甲方在乙方固定的經(jīng)營場地之外，利用計(jì)算機(jī)通過登錄互聯(lián)網(wǎng)，通過使用乙方提供的交易系統(tǒng)下達(dá)證券委托指令，買賣上海證券交易所、深圳證券交易所掛牌的證券，獲得成交回報(bào)信息；甲方還可以通過該系統(tǒng)查詢本人的資金及股票余額、明細(xì)，修改本人的通訊密碼及交易密碼，并可以獲得上海、深圳證券交易所的實(shí)時(shí)股票行情等公開信息及乙方提供的相關(guān)參考信息。
第三條 甲方已認(rèn)真閱讀并理解乙方的《網(wǎng)上證券委托風(fēng)險(xiǎn)揭示書》，甲方清楚地認(rèn)識(shí)到使用網(wǎng)上證券委托交易系統(tǒng)可能遭受的風(fēng)險(xiǎn)，并明確承擔(dān)全部所示風(fēng)險(xiǎn)。
第四條 甲方承諾單獨(dú)使用乙方提供的網(wǎng)上證券委托交易交易系統(tǒng)，不利用該系統(tǒng)從事證券代理買賣業(yè)務(wù)，并從中收取費(fèi)用。
第六條 甲方必須親自到乙方或乙方授權(quán)的代理處簽署本協(xié)議并辦理網(wǎng)上證券委托開戶手續(xù)。甲方保證所填寫的開戶資料，以及以其他方式向乙方提供的有關(guān)資料均屬實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，并對(duì)所提供資料形成的后果負(fù)責(zé)。
第七條 甲方辦理網(wǎng)上委托開通手續(xù)時(shí)，必須自行設(shè)定并掌握交易密碼和通訊密碼。乙方鄭重提醒甲方注意交易密碼和通訊密碼的保密，并建議甲方定期更換密碼，不要使用與個(gè)人數(shù)據(jù)有關(guān)的密碼。凡是通過密碼進(jìn)行的一切交易，均視為甲方親自操作，甲方應(yīng)對(duì)由此產(chǎn)生的交易結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。
第八條 甲方必須在證券交易所規(guī)定的有效營業(yè)時(shí)間內(nèi)下達(dá)交易委托指令。如因甲方下達(dá)交易委托指令時(shí)超過交易所規(guī)定的營業(yè)時(shí)間，致使甲方的交易指令不能成交，甲方應(yīng)放棄提出異議和請(qǐng)求經(jīng)濟(jì)賠償?shù)臋?quán)利。
第九條 乙方按甲方預(yù)留的聯(lián)系地址，定期向甲方提供書面對(duì)帳單。甲方聯(lián)系地址如有變更，應(yīng)及時(shí)與乙方聯(lián)系。
第十一條 根據(jù)中國證券監(jiān)督管理委員會(huì)《網(wǎng)上證券委托暫行管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，乙方不直接向甲方提供計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)形式的資金轉(zhuǎn)帳服務(wù)，并且不向甲方提供網(wǎng)上證券轉(zhuǎn)托管業(yè)務(wù)。
第十二條 為了控制風(fēng)險(xiǎn)，乙方設(shè)定網(wǎng)上委托的單筆委托限額為_________元及交易日成交限額為_________元。甲方超過該委托限制的委托均認(rèn)為無效。
第十三條 甲方應(yīng)辦理電話委托等其他委托交易方式，以便在網(wǎng)絡(luò)中斷、高峰擁擠或網(wǎng)上證券交易方式暫時(shí)失效等情況下替代使用。
第十五條 甲方的上海帳戶必須在乙方辦理指定交易。
第十六條 乙方對(duì)甲方的開戶資料、交易資料、委托內(nèi)容及密碼負(fù)有保密義務(wù)。除根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定外，未經(jīng)甲方同意，乙方不得泄露甲方的開戶資料及委托內(nèi)容。乙方未經(jīng)甲方明確同意而泄露甲方的委托內(nèi)容和開戶資料，致使甲方蒙受經(jīng)濟(jì)上的損失時(shí)，甲方的索償權(quán)僅限于真實(shí)損失范圍之內(nèi)。
第十七條 甲方的網(wǎng)上證券委托內(nèi)容以乙方電腦記錄資料為準(zhǔn)。甲方對(duì)其委托的各項(xiàng)交易活動(dòng)的結(jié)果承擔(dān)全部責(zé)任。
第十八條 對(duì)因通訊、自然災(zāi)害、其它不可抗力因素或者不可預(yù)測和不可控制因素導(dǎo)致的突發(fā)事故而造成乙方系統(tǒng)無法接受甲方指令，從而造成的甲方經(jīng)濟(jì)損失，乙方不承擔(dān)責(zé)任。
第十九條 由于政策發(fā)生重大變化而造成的甲方經(jīng)濟(jì)損失，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。
第二十條 本協(xié)議一經(jīng)簽署，甲方即被視作對(duì)證券主管機(jī)關(guān)制定的有關(guān)規(guī)定及對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容有充分的理解和認(rèn)可。
上市公司融資融券業(yè)務(wù) 上市公司與券商開展融資融券業(yè)務(wù)篇三
甲方：深圳證券交易所
法定代表人：_________________________________
法定地址： __________________________________
聯(lián)系電話： __________________________________
乙方： ______________________________________
法定代表人： ________________________________
法定地址： __________________________________
聯(lián)系電話： __________________________________
第一條 為規(guī)范創(chuàng)業(yè)板公司證券上市行為，明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，甲、乙雙方根據(jù)《公司法》、《證券法》、《民法典》和《證券交易所管理辦法》，簽訂本協(xié)議。
第二條 甲方依據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和《深圳證券交易所創(chuàng)業(yè)板股票上市規(guī)則》、《深圳證券交易所公司債券上市規(guī)則》等相關(guān)規(guī)定，對(duì)乙方提交的證券上市交易申請(qǐng)進(jìn)行審核，認(rèn)為符合上市條件的，同意其證券上市。
本協(xié)議所稱證券包括股票、可轉(zhuǎn)換公司債券、公司債券及其他衍生品種。
第三條 甲方依據(jù)有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和甲方發(fā)布的相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引、通知、辦法和備忘錄(以下簡稱“甲方發(fā)布的規(guī)則及其他相關(guān)規(guī)定”)等的規(guī)定，對(duì)乙方實(shí)施監(jiān)管，乙方同意接受甲方的監(jiān)管。
第四條 乙方應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件和甲方發(fā)布的規(guī)則及其他相關(guān)規(guī)定。
乙方及其董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員在上市時(shí)和上市后作出的各種承諾，作為本協(xié)議不可分割的一部分，應(yīng)當(dāng)遵守。
第五條 乙方承諾在其股票被終止上市前，與在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)備案的證券公司簽訂協(xié)議，約定一旦乙方股票被終止上市，則委托該證券公司作為其主辦券商，為其提供終止上市后進(jìn)入全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)進(jìn)行股份轉(zhuǎn)讓的服務(wù)。
截至甲方作出終止上市決定時(shí)，乙方仍未聘請(qǐng)主辦券商的，甲方在作出乙方股票終止上市決定的同時(shí)為其指定臨時(shí)主辦券商，通知乙方和主辦券商，乙方應(yīng)當(dāng)在兩個(gè)交易日內(nèi)就上述事項(xiàng)發(fā)布相關(guān)公告(公司破產(chǎn)、解散或者被依法責(zé)令關(guān)閉的除外)，相關(guān)費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
第六條 乙方應(yīng)當(dāng)向甲方繳納上市費(fèi)，上市費(fèi)分為上市初費(fèi)和上市年費(fèi)。
股票上市初費(fèi)和上市年費(fèi)按照公司總股本分檔收取，各檔收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：
總股本上市初費(fèi)上市年費(fèi)
2億以下(含)75,000元25,000元
2億-4億(含)100,000元40,000元
4億-6億(含)125,000元50,000元
6億-8億(含)150,000元60,000元
8億以上175,000元75,000元
注：總股本不包含h股;計(jì)價(jià)單位為：人民幣元
可轉(zhuǎn)換債券上市初費(fèi)按可轉(zhuǎn)換債券總額的0.01%繳納，最高不超過30,000元人民幣。可轉(zhuǎn)換債券上市年費(fèi)的收取以可轉(zhuǎn)換債券總額為收費(fèi)依據(jù)，可轉(zhuǎn)換債券總額不超過1億元的，每年繳納6000元人民幣;超過1億元的，每增加2,000萬元，年費(fèi)增加1200元人民幣，最高不超過24,000元人民幣。
公司債和其他衍生品種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由甲方經(jīng)有關(guān)主管機(jī)關(guān)批準(zhǔn)后予以實(shí)施。
經(jīng)有關(guān)主管機(jī)關(guān)同意，甲方可以對(duì)上述收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。乙方應(yīng)當(dāng)按照調(diào)整后的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)交納上市費(fèi)用，雙方不再另行簽訂協(xié)議。
第七條 上市初費(fèi)應(yīng)當(dāng)在上市日前繳納，按照上市首日的總股本或者可轉(zhuǎn)換債券總額計(jì)算收取。
上市年費(fèi)按照公司上一年末總股本或者可轉(zhuǎn)換債券總額計(jì)算收取，按年度繳納。上市當(dāng)年的上市年費(fèi)按照上市首日的總股本或者可轉(zhuǎn)換債券總額計(jì)算收取，并按照實(shí)際上市月份予以折算。
乙方逾期繳納上市費(fèi)用的，每逾期一天，應(yīng)向甲方支付延期繳納金額的0.03%的違約金。
第八條 乙方證券暫停上市后恢復(fù)上市，不再繳納上市初費(fèi);乙方證券被終止上市后，已經(jīng)繳納的上市費(fèi)不予返還。
第九條 乙方同意以書面形式或甲方規(guī)定的其他形式及時(shí)通知甲方任何導(dǎo)致乙方不再符合上市條件的公司行為或其他事件。
第十條 本協(xié)議的執(zhí)行與解釋適用中華人民共和國法律。
第十一條 與本協(xié)議有關(guān)或因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的一切爭議及糾紛，甲乙雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。若自爭議或者糾紛發(fā)生日之后的三十天內(nèi)未能通過協(xié)商解決，任何一方均可將該項(xiàng)爭議提交中國國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)華南分會(huì)按照當(dāng)時(shí)適用的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁裁決為最終裁決，對(duì)雙方均具有法律約束力。
第十二條 本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。雙方可以以書面方式對(duì)本協(xié)議作出修改和補(bǔ)充，經(jīng)雙方簽字蓋章的有關(guān)本協(xié)議的修改協(xié)議和補(bǔ)充協(xié)議是本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。
第十三條 本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)二份。
甲方：________________________________ 乙方：________________________________
法定代表人：__________________________ 法定代表人：__________________________
________年 ____月 ____日 ________年 ____月 ____日
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