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因果關(guān)系鑒定申請(qǐng)書篇一
申請(qǐng)人： 單位名稱，住所地.法定代表人：，職務(wù)：
聯(lián)系電話：.請(qǐng)求事項(xiàng)：.申請(qǐng)貴院依法委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)原告腰部損傷（活動(dòng)度喪失10%評(píng)定為十級(jí)傷殘）與本次交通事故是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，若有因果關(guān)系，請(qǐng)鑒定損害參與度比例。事實(shí)和理由：
原告訴被告及申請(qǐng)人機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，業(yè)經(jīng)貴院受理。原告主張：因交通事故受傷住院，診斷為腰椎骨折l3、重度骨質(zhì)疏松、陣發(fā)性心房顫動(dòng)。申請(qǐng)人認(rèn)為：重度骨質(zhì)疏松是一種慢性、陳舊性疾病，并非本次交通事故造成。且原告提交的早年門診病歷顯示，早已患有心腦血管疾病，故申請(qǐng)人認(rèn)為原告損傷與本次事故不存在因果關(guān)系。
為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴院申請(qǐng)指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)原告肢體損傷與本次交通事故是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定，若有因果關(guān)系，請(qǐng)鑒定參與度比例。同時(shí)申請(qǐng)人要求派人參加全部鑒定過(guò)程。
此致
人民法院 申請(qǐng)人：
年 月 日
因果關(guān)系鑒定申請(qǐng)書篇二
因果關(guān)系鑒定申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：xxx，男，xx年5月1日生，漢族，居民，住xxxx村。手機(jī)號(hào)碼：xxxxx。
被申請(qǐng)人：xxxx，男，1xx年2月3日出生，漢族，居民，住xxx村吳公巷x號(hào)。手機(jī)號(hào)碼：xxxx。
申請(qǐng)事項(xiàng): 申請(qǐng)法院指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本案被申請(qǐng)人xxx在醫(yī)院治療疾病與本次交通事故是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，貴院已立案。被申請(qǐng)人老年性腦改變、急性腸炎、低鈉低鉀血癥、高尿酸血癥、高甘油三脂血癥、慢性鼻竇炎、右側(cè)硬化型乳突并少許炎癥、癲癇等疾病到醫(yī)院治療，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人治療自身疾病非事故引起，所產(chǎn)生的費(fèi)用不屬申請(qǐng)人就本事故的理賠范圍，理由如下：
1、本次事故導(dǎo)致被申請(qǐng)人腳部受皮外傷，并沒有造成原告老年性腦改變、急性腸炎、低鈉低鉀血癥、高尿酸血癥、高甘油三脂血癥、慢性鼻竇炎、右側(cè)硬化型乳突并少許炎癥、癲癇等疾??；
2、事故事發(fā)時(shí)間為2014年8月12日，急診時(shí)明確現(xiàn)病史為三輪車壓致左下肢麻木，無(wú)人事不醒、無(wú)大汗淋漓、無(wú)頭暈頭痛、無(wú)惡心嘔吐、無(wú)胸悶氣促、無(wú)腹脹腹痛、無(wú)二便失禁，左下肢活動(dòng)受限并未記載有其他癥狀。體
格檢查時(shí)也發(fā)現(xiàn)老年性腦改變、急性腸炎、低鈉低鉀血癥、高尿酸血癥、高甘油三脂血癥、慢性鼻竇炎、右側(cè)硬化型乳突并少許炎癥、癲癇等疾病，而癲癇記載是在2014年12月份，相差多達(dá)4個(gè)月之久，完全可以推斷被申請(qǐng)人傷情與原告無(wú)關(guān)，上述的其他疾病也與原告無(wú)關(guān)。被申請(qǐng)人只是借著本次交通事故一并進(jìn)行治療和檢查。
綜上，申請(qǐng)法院指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本案被申請(qǐng)人的老年性腦改變、急性腸炎、低鈉低鉀血癥、高尿酸血癥、高甘油三脂血癥、慢性鼻竇炎、右側(cè)硬化型乳突并少許炎癥、癲癇等疾病與本次交通事故是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
此致 xxxx人民法院
申請(qǐng)人：
年 月 日
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