最新終末病歷檢查探尋護理問題(匯總六篇)

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終末病歷檢查探尋護理問題篇一

【篇1：2012年病歷問題反饋及整改措施】

本季度共抽查801份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到95.2%，乙級病歷率4.8%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.存在上級醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)象。 2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。 4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現(xiàn)象。

5.醫(yī)生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史” 與病人實際情況不符合。

二、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強作風建設(shè)。

2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進行中醫(yī)內(nèi)容的討論。

3.對臨床醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進行考核。強化醫(yī)護人員培訓(xùn)，堅持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護士應(yīng)對自身的病案進行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤。xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分運行病歷打印不及時。

2.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

3.出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。

4.臨床路徑落實不到位。

5.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。

二、整改措施： 1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)。

2.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。

3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求、嚴格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

4.進行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。 xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年07月02日

本季度抽查860份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到96.5%，乙級病歷率3.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中患者對病史認可的簽字不及時。 2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。3.部分醫(yī)師不能準確辨證使用中成藥物。

4.部分科室本科確定的優(yōu)勢病種未達到收治病種的前列。 5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢病種診療方案保持高度統(tǒng)一。6.部分病歷四診不全。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)。

2.各科室要加大對中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)力度，提高辨證施治能力。 3.加強優(yōu)勢病種的管理。

4.提高醫(yī)護人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，鼓勵參加繼續(xù)教育，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識。加大對臨床醫(yī)師的三基培訓(xùn)，并進行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎勵。xx市中醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

2012年10月10日

【篇2：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改

措施】

2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題

持續(xù)整改措施 2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題:

病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象； 2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

6、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

整改措施：

1、切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。 3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

【篇3：病歷書寫規(guī)范整改方案】

病歷書寫規(guī)范整改計劃

目的：針對前期病歷書寫中出現(xiàn)的問題，為進一步避免和糾正此類錯誤發(fā)生，加強和督促急診醫(yī)師規(guī)范化書寫門診病歷和急診留觀病歷。

具體制度：1、門診書寫規(guī)范：

1）以《最新病歷書寫基本規(guī)范解讀》為基準。2）醫(yī)囑不要出現(xiàn)藥品商品名。3）藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方一致。

4）病歷各項書寫要全面，首頁必須由當班醫(yī)師填寫，不得出現(xiàn)代簽等情況。

5）必須每個患者進行病情交待，必要時將過程記在病歷上并由患者交待。

2、留觀病歷書寫規(guī)范： 1）同門診病歷書寫規(guī)范。2）嚴格遵守急診留觀制度。

3）留觀病歷要在當班醫(yī)師下班之前完成，嚴格規(guī)范交接班制度，如未完成留觀病歷書寫，下一班醫(yī)師有義務(wù)提醒上一班醫(yī)師完成病歷書寫，如上一班醫(yī)師推諉扯皮，有權(quán)向主任反應(yīng)，并責令其完成；如下一班醫(yī)師未提醒其完成病歷書寫，則由此醫(yī)師補寫完成。

3、留觀病歷號規(guī)定（暫定）：日期1+序號（先后順序編號）每月一歸總

如：201308001

說明：序號為積累計數(shù)，如第一天留觀2人，第二天留觀第一人序號為003，下個月從001開始計數(shù)

實施計劃：

1、擇期由熊文主講病歷書寫注意事項

2、至培訓(xùn)日期始，每兩周每人書寫大病歷1份交予病歷質(zhì)控小組審閱，并且做出評分

總結(jié)

3、質(zhì)控小組不定期進行門診病歷質(zhì)量抽查，對出現(xiàn)的問題病歷責任人，給予一定的處罰措施，以督促其病歷規(guī)范化書寫，并做好記錄、分析、總結(jié)及整改措施。

病歷質(zhì)控小組組成：

組長：李來傳

副組長：史有奎

成員：熊文 陳紅芬 2013-8-9

終末病歷檢查探尋護理問題篇二

病歷書寫自查報告與病歷自查整改措施

病歷書寫自查報告

20**年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查小結(jié)我院1月份出院病人1108人，病歷歸檔1108份，共抽查1月份病歷43份，由病歷質(zhì)控小組人員以“**縣人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評價表”為基準進行檢查，對出現(xiàn)的共性問題反饋如下：

（1）書寫基本要求：

1）a6字據(jù)潦草，難以辨認7份；2）a8不規(guī)范書寫，內(nèi)容有缺陷6份。（2）入院記錄：

1）c3現(xiàn)病史描述缺陷或七項內(nèi)容有漏項23份；2）c4主訴描述有缺陷1份；3）c5既往史缺食物過敏史或藥物過敏史及相關(guān)病史18份；4）c6體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征8份。

（3）病程記錄：

1）d2首次病程記錄缺鑒別診斷4份；2）d9病情告知缺家屬簽字1份；3）d15死亡病例缺尸檢建議及家屬簽字2份；4）d16異常輔助檢查結(jié)果缺分析、判斷及處理意見5份；5）d21主要治療、變更藥物缺分析2份；6）d25缺術(shù)者術(shù)前查看患者記錄4份。

（4）輔助檢查及醫(yī)囑：f1缺大便或小便常規(guī)5份。20**年1月份我院歸檔病歷檢查存在的共性問題見下表：120**年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查的具體情況：

（1）丙級病歷1份，單項否決病歷3份2（2）1月份各科室病歷合格率及甲級率結(jié)果反饋（3）科室人員具體得分情況反饋（共43份）：3篇2：運行病歷檢查情況總結(jié)?，F(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，為加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：

一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。

二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。

三、

四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。（一）個別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因： 1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。2.責任心不強，馬虎出錯。

3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴，容易出現(xiàn)錯誤。

（二）電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴重。復(fù)制后不認真修改，容易出錯。

（三）各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。

（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無臨床意義。

（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現(xiàn)象也較多。（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。無相應(yīng)的實驗室檢查如細菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。

（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予cap化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進行專項檢查，并對檢查結(jié)果給予獎勵和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認真對待。醫(yī)務(wù)科20**年

篇3：病例質(zhì)量評比自查整改匯報。

《醫(yī)療單位的病歷書寫與病歷質(zhì)量管理工作檢查活動》自查整改匯報*衛(wèi)生局：為貫徹*衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)*衛(wèi)生廳關(guān)于開展《20**年三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動》的通知精神，落實黨的十n大、十七屆四中全會和《中共中央國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的意見要求，堅持以人為本，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，深入查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，*二級醫(yī)療機構(gòu)對病歷書寫的進行了自檢自查?，F(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下：

一是不及時完成病歷的情況。個別科室醫(yī)生由于接診病人太多，存在不能在24小時內(nèi)完成病歷的情況。在自查中，我們發(fā)現(xiàn)這種情況后，對醫(yī)生進行了處罰。

二是病歷內(nèi)涵質(zhì)量還需提高。

⑴病歷首頁填寫不全，現(xiàn)病史中缺少記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料。一般資料欄不應(yīng)只寫“工人”、“干部”，應(yīng)具體填寫到工種。如司機、電焊工、教師等。在個人史中有職業(yè)病接觸史的應(yīng)加以描述，比如粉塵作業(yè)工應(yīng)綴述接觸時間，相關(guān)癥狀及有關(guān)病變。⑵病歷小結(jié)中主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查都應(yīng)該詳細得當，字數(shù)不超過300字為宜。

⑶輔助檢查一欄只寫見“門診資料”或“上述描述”而無具體綴述。

⑷關(guān)于數(shù)字的寫法，新書上沒有要求，繼續(xù)延續(xù)以前的寫法，十以內(nèi)寫一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上寫數(shù)字。

⑸住院醫(yī)師查房記錄不全，內(nèi)容過于簡單。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡單。

⑹病情描述部分不可以寫“二便正?！?，而應(yīng)寫大、小便正常。⑺病史敘述前后矛盾、醫(yī)囑與報告單不符，輸血后反應(yīng)情況不記錄等。

三是病例首程不完整。

（1）病歷特點和診斷依據(jù)有的有主訴，沒有主要的現(xiàn)病史描述。（2）有的有現(xiàn)病史描述，體現(xiàn)不出主訴來。

（3）診療計劃中沒有級別護理和飲食。各單位對自查中發(fā)現(xiàn)的各類問題立即進行整改，具體規(guī)范整改內(nèi)容如下：

1、加強對20**版《*省歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》和《抗生素使用規(guī)范》等醫(yī)療文件的學(xué)習(xí)，并以上述醫(yī)療文件為標準，嚴格病歷、處方書寫規(guī)范，合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、帶領(lǐng)和督促臨床科室醫(yī)生學(xué)習(xí)和自學(xué)《*省病案書寫規(guī)范》，提高醫(yī)生病案書寫水平。

3、建立病歷月檢查通報制度，每月抽查在院病歷和出院病歷，檢查情況下發(fā)病案質(zhì)量檢查通報，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題科主任、護士長要加強對本科室醫(yī)療文書書寫的督促和檢查，以便進一步提高書寫質(zhì)量5、加強全體醫(yī)護人員醫(yī)療安全觀念，工作嚴肅、認真，加強與患者的溝通，溝通記錄書寫要求及時，認真負責任，科主任及責任主治醫(yī)全程監(jiān)督，并做好記錄。 6、醫(yī)院各相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員要加強醫(yī)療質(zhì)量的提高意識，嚴格遵守醫(yī)療相關(guān)制度和操作常規(guī)，查找醫(yī)療隱患，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通過此次自查，各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療工作存在許多不足之處，今后將加強此方面專業(yè)人員的培訓(xùn)，更新專業(yè)知識、積累經(jīng)驗、提高應(yīng)急情況的應(yīng)對能力，不斷加強醫(yī)療管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)，排除醫(yī)療隱患、杜絕醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全。20**年11月25日

病歷自查整改措施

20**年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20**年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：存在問題:病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象。 2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

6、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：(來自:.zaidian)1、切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。 3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。篇2：20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施

20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20**年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：存在問題:病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

1、應(yīng)標識頁碼部分空項多。

2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認； 3、主訴不規(guī)范，不精練；

4、皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標示； 5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。整改措施：

1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。 3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

5、要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。 篇3：病歷問題反饋及整改措施

一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.輔助檢查不全、未及時進行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。

3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。

二、原因分析：病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫(yī)師書寫不認真、上級醫(yī)師要求不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。

三、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。

2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進行討論。 3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月共抽查33份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到90.9%，乙級病歷率9.1%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計劃過于簡單。 2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。

二、原因分析：住院醫(yī)師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關(guān)。 2.各科室要加強抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。

3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月抽查31份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。二、整改措施：

1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以g+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時內(nèi)（最好在半小時內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對g+菌的抗生素，使在手術(shù)時達到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。 3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會交班時間組織本科醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識。

終末病歷檢查探尋護理問題篇三

篇一：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施 打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理水平綜合評價的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識。我院自2003年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應(yīng)用時間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。

一:電子病歷常見質(zhì)量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見質(zhì)量缺陷

張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復(fù)制，粘貼功能，對病歷的復(fù)制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。

2.各級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同 在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力。

3.病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應(yīng)注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本

規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M行反復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好，只是加上了每3天一次的日期。

電子病歷缺陷的分析

1.醫(yī)生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習(xí)生，進修生，住院醫(yī)師擔任。這些人員工作實習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€模板，造成前后矛盾，內(nèi)容部真實，反映不出患者的實際病情。2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高

三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內(nèi)容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。3.上級醫(yī)師重視不夠

部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術(shù)，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結(jié)合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導(dǎo)。電子病歷質(zhì)量缺陷的控制

加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對新來院的三生進行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》，培養(yǎng)他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫(yī)師進行三基訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能，促進病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

充分發(fā)揮三級質(zhì)控機構(gòu)的作用

個臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關(guān)核查，并按有關(guān)標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對在院病歷實時監(jiān)控力度

由質(zhì)控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內(nèi)容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完成。建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師

根據(jù)歸檔電子病歷評查結(jié)果，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當?shù)慕?jīng)濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。

總之，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。篇二：2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題 持續(xù)整改措施

2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

1、應(yīng)標識頁碼部分空項多；

2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認；

3、主訴不規(guī)范，不精練；

4、皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標示；

5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。整改措施：

1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制 關(guān)。

3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。

4、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

5、要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇三：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題 持續(xù)整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題: 病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；

2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

6、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：

1、切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

終末病歷檢查探尋護理問題篇四

篇1：住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷的原因及改進措施 打印病歷的質(zhì)量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發(fā)生發(fā)展過程和病情專柜的重要醫(yī)療文件，也是醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結(jié)；是醫(yī)療質(zhì)量，技術(shù)水平和管理水平綜合評價的依據(jù)，也是解決醫(yī)療糾紛，進行醫(yī)療事故鑒定的，判斷醫(yī)務(wù)人員過錯和醫(yī)療活動與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)，近年來，隨著軍衛(wèi)一號軟件的廣泛應(yīng)用，電子病歷的優(yōu)越性已為廣大醫(yī)務(wù)人員所共識。我院自2003年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優(yōu)勢顯而易見。但隨著應(yīng)用時間的延續(xù)，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。

一:電子病歷常見質(zhì)量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見質(zhì)量缺陷

張冠李戴 部分醫(yī)生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復(fù)制，粘貼功能，對病歷的復(fù)制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經(jīng)常出現(xiàn)男女不分，左右混淆，健側(cè)與患側(cè)紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。

2.各級醫(yī)師查房內(nèi)容雷同 在各級醫(yī)師查房記錄尤其是主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房記錄 中，經(jīng)常應(yīng)用同一模板，很少有差別，主任醫(yī)師首次查房的內(nèi)容常常是首次病程記錄的復(fù)制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫(yī)師的診斷分析能力。

3.病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高 電子病歷的模式化，規(guī)范化，統(tǒng)一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規(guī)范，各級醫(yī)師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內(nèi)在質(zhì)量不高，上級醫(yī)師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應(yīng)注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內(nèi)容：例如將鑒別診斷寫為“應(yīng)注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數(shù)個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本

規(guī)范》明確規(guī)定，對病情穩(wěn)定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數(shù)醫(yī)生未能按照規(guī)定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或?qū)ν淮尾〕逃涗涍M行反復(fù)復(fù)制，出現(xiàn)病程記錄一連數(shù)次內(nèi)容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫(yī)生將病程早就復(fù)制好，只是加上了每3天一次的日期。

電子病歷缺陷的分析

1.醫(yī)生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習(xí)生，進修生，住院醫(yī)師擔任。這些人員工作實習(xí)，學(xué)習(xí)考試等任務(wù)較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業(yè)，晉升和聘用，因此，不少醫(yī)生圖省事方便，將個病種病歷模板復(fù)制備用?；颊呷朐汉筇子靡粋€模板，造成前后矛盾，內(nèi)容部真實，反映不出患者的實際病情。2.醫(yī)師的醫(yī)療水平不高

三生中較普遍存在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論薄弱，文化素養(yǎng)偏低，文字表達能力差，從事醫(yī)療實踐活動少，從醫(yī)時間短等不足。他們對上級醫(yī)師查房時所講述的內(nèi)容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內(nèi)容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內(nèi)涵的質(zhì)量。3.上級醫(yī)師重視不夠

部分主治醫(yī)師，科室主任整天忙于查房，手術(shù)，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結(jié)合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導(dǎo)。電子病歷質(zhì)量缺陷的控制

加強臨床醫(yī)師職業(yè)道德教育與“三基”訓(xùn)練。對新來院的三生進行崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括：病歷書寫基本規(guī)范；崗位責任制；醫(yī)師職業(yè)道德教育及學(xué)習(xí)醫(yī)療法規(guī)，《醫(yī)療事故處理條例》，培養(yǎng)他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養(yǎng)成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫(yī)師進行三基訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論，基本技能，促進病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高。

充分發(fā)揮三級質(zhì)控機構(gòu)的作用

個臨床科室成立質(zhì)控小組。抽調(diào)責任心強，醫(yī)療水平較高的醫(yī)師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，杜絕問題病歷出科?？浦魅螌Ρ究剖页鲈翰v進行抽查，如有問題有床位醫(yī)師和主治醫(yī)師共同修改。醫(yī)院質(zhì)控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關(guān)核查，并按有關(guān)標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術(shù)病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態(tài)。加大對在院病歷實時監(jiān)控力度

由質(zhì)控辦人員對在院病歷實時監(jiān)控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監(jiān)控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內(nèi)容的發(fā)出警告，對病程記錄未按時完成的發(fā)短信給予提醒。只有抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，才能保證終末質(zhì)量較好的完成。建立獎懲機制 激勵青年醫(yī)師

根據(jù)歸檔電子病歷評查結(jié)果，每季度評出優(yōu)秀病歷，在全院醫(yī)療質(zhì)量講評會上通報表揚，并發(fā)給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當?shù)慕?jīng)濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。

總之，病歷是重要的醫(yī)療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫(yī)院醫(yī)療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協(xié)力，齊抓共管，才能提高病歷質(zhì)量。篇2：2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題 持續(xù)整改措施

2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題: 病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下： 1、應(yīng)標識頁碼部分空項多；

2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認； 3、主訴不規(guī)范，不精練；

4、皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標示；

5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。整改措施：

1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制 關(guān)。3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。4、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

5、要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇3：2013上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施 2013年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題 持續(xù)整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下： 存在問題: 病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象； 2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

6、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：1、切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

終末病歷檢查探尋護理問題篇五

病歷書寫自查報告與病歷質(zhì)量整改措施

病歷書寫自查報告

20**年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查小結(jié)我院1月份出院病人1108人，病歷歸檔1108份，共抽查1月份病歷43份，由病歷質(zhì)控小組人員以“**縣人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評價表”為基準進行檢查，對出現(xiàn)的共性問題反饋如下：

（1）書寫基本要求：

1）a6字據(jù)潦草，難以辨認7份；2）a8不規(guī)范書寫，內(nèi)容有缺陷6份。（2）入院記錄：

1）c3現(xiàn)病史描述缺陷或七項內(nèi)容有漏項23份；2）c4主訴描述有缺陷1份；3）c5既往史缺食物過敏史或藥物過敏史及相關(guān)病史18份；4）c6體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征8份。

（3）病程記錄：

1）d2首次病程記錄缺鑒別診斷4份；2）d9病情告知缺家屬簽字1份；3）d15死亡病例缺尸檢建議及家屬簽字2份；4）d16異常輔助檢查結(jié)果缺分析、判斷及處理意見5份；5）d21主要治療、變更藥物缺分析2份；6）d25缺術(shù)者術(shù)前查看患者記錄4份。

（4）輔助檢查及醫(yī)囑：f1缺大便或小便常規(guī)5份。20**年1月份我院歸檔病歷檢查存在的共性問題見下表：120**年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查的具體情況：

（1）丙級病歷1份，單項否決病歷3份2（2）1月份各科室病歷合格率及甲級率結(jié)果反饋（3）科室人員具體得分情況反饋（共43份）：3篇2：運行病歷檢查情況總結(jié)。現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，為加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：

一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。

二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。

三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風范。

四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。（一）個別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因： 1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。2.責任心不強，馬虎出錯。

3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴，容易出現(xiàn)錯誤。

（二）電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴重。復(fù)制后不認真修改，容易出錯。

（三）各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。

（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無臨床意義。

（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現(xiàn)象也較多。（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。無相應(yīng)的實驗室檢查如細菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。

（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予cap化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進行專項檢查，并對檢查結(jié)果給予獎勵和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認真對待。醫(yī)務(wù)科20**年

篇3：病例質(zhì)量評比自查整改匯報。

《醫(yī)療單位的病歷書寫與病歷質(zhì)量管理工作檢查活動》自查整改匯報*衛(wèi)生局：為貫徹*衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)*衛(wèi)生廳關(guān)于開展《20**年三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動》的通知精神，落實黨的十n大、十七屆四中全會和《中共中央國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的意見要求，堅持以人為本，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，深入查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，保障患者合法權(quán)益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，*二級醫(yī)療機構(gòu)對病歷書寫的進行了自檢自查。現(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下：

一是不及時完成病歷的情況。個別科室醫(yī)生由于接診病人太多，存在不能在24小時內(nèi)完成病歷的情況。在自查中，我們發(fā)現(xiàn)這種情況后，對醫(yī)生進行了處罰。

二是病歷內(nèi)涵質(zhì)量還需提高。

⑴病歷首頁填寫不全，現(xiàn)病史中缺少記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料。一般資料欄不應(yīng)只寫“工人”、“干部”，應(yīng)具體填寫到工種。如司機、電焊工、教師等。在個人史中有職業(yè)病接觸史的應(yīng)加以描述，比如粉塵作業(yè)工應(yīng)綴述接觸時間，相關(guān)癥狀及有關(guān)病變。⑵病歷小結(jié)中主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查都應(yīng)該詳細得當，字數(shù)不超過300字為宜。

⑶輔助檢查一欄只寫見“門診資料”或“上述描述”而無具體綴述。

⑷關(guān)于數(shù)字的寫法，新書上沒有要求，繼續(xù)延續(xù)以前的寫法，十以內(nèi)寫一、二、三、四、五、六、七、八、九、十，十以上寫數(shù)字。

⑸住院醫(yī)師查房記錄不全，內(nèi)容過于簡單。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡單。

⑹病情描述部分不可以寫“二便正?！?，而應(yīng)寫大、小便正常。⑺病史敘述前后矛盾、醫(yī)囑與報告單不符，輸血后反應(yīng)情況不記錄等。

三是病例首程不完整。

（1）病歷特點和診斷依據(jù)有的有主訴，沒有主要的現(xiàn)病史描述。（2）有的有現(xiàn)病史描述，體現(xiàn)不出主訴來。

（3）診療計劃中沒有級別護理和飲食。各單位對自查中發(fā)現(xiàn)的各類問題立即進行整改，具體規(guī)范整改內(nèi)容如下：

1、加強對20**版《*省歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》和《抗生素使用規(guī)范》等醫(yī)療文件的學(xué)習(xí)，并以上述醫(yī)療文件為標準，嚴格病歷、處方書寫規(guī)范，合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2、帶領(lǐng)和督促臨床科室醫(yī)生學(xué)習(xí)和自學(xué)《*省病案書寫規(guī)范》，提高醫(yī)生病案書寫水平。

3、建立病歷月檢查通報制度，每月抽查在院病歷和出院病歷，檢查情況下發(fā)病案質(zhì)量檢查通報，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題科主任、護士長要加強對本科室醫(yī)療文書書寫的督促和檢查，以便進一步提高書寫質(zhì)量5、加強全體醫(yī)護人員醫(yī)療安全觀念，工作嚴肅、認真，加強與患者的溝通，溝通記錄書寫要求及時，認真負責任，科主任及責任主治醫(yī)全程監(jiān)督，并做好記錄。 6、醫(yī)院各相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員要加強醫(yī)療質(zhì)量的提高意識，嚴格遵守醫(yī)療相關(guān)制度和操作常規(guī)，查找醫(yī)療隱患，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通過此次自查，各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療工作存在許多不足之處，今后將加強此方面專業(yè)人員的培訓(xùn)，更新專業(yè)知識、積累經(jīng)驗、提高應(yīng)急情況的應(yīng)對能力，不斷加強醫(yī)療管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)，排除醫(yī)療隱患、杜絕醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全。20**年11月25日

病歷質(zhì)量整改措施

20**年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20**年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：存在問題:病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象。 2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位； 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；(轉(zhuǎn)載于:.zaidian.在點網(wǎng))5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

6、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：

1、切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。 3、各科要加強交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。篇2：20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施

20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20**年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：存在問題:病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

1、應(yīng)標識頁碼部分空項多。

2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認； 3、主訴不規(guī)范，不精練；

4、皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標示； 5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。整改措施：

1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。 3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

5、要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。 篇3：醫(yī)務(wù)科對病歷質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價 四子王旗人民醫(yī)務(wù)科對外科病歷質(zhì)量整改措施追蹤與評價

終末病歷檢查探尋護理問題篇六

一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.輔助檢查不全、未及時進行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。 3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。

二、原因分析： 病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫(yī)師書寫不認真、上級醫(yī)師要求不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。

三、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。 2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時對疑難病例進行討論。

3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月共抽查33份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到90.9%，乙級病歷率9.1%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計劃過于簡單。 2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。

4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。

二、原因分析： 住院醫(yī)師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關(guān)。 2.各科室要加強抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。3.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。

三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施

本月抽查31份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以g+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時內(nèi)（最好在半小時內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對g+菌的抗生素，使在手術(shù)時達到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會交班時間組織本科醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識。

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